Способ проведения сквозной кератопластики после реконструкции глазной поверхности у пациентов с синдромом лимбальной недостаточности Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61B3/125 

Способ проведения сквозной кератопластики после реконструкции глазной поверхности у пациентов с синдромом лимбальной недостаточности.

Изобретение относится к медицине, а более конкретно - к офтальмологии, и может быть использовано для восстановления прозрачности роговицы у пациентов, оперированных по технологии бесклеевой простой лимбальной эпителиальной трансплантации Glueless Simple Limbal Epithelial Transplantation (GSLET), по поводу одностороннего синдрома лимбальной недостаточности (СЛН) [1. Malyugin, M. Glueless Simple Limbal Epithelial Transplantation: The Report of the First 2 Cases / B.E. Malyugin, M.Y. Gerasimov, S.A. Borzenok. – DOI: 10.1097/ICO.0000000000002467. – Text : electronic // Cornea. – 2020. – Vol. 39, N 12. – Р. 1588-1591. – URL: https://journals.lww.com/corneajrnl/Abstract/2020/12000/Glue (date of treatment : 07.04.2023). 2. Diagnostic Algorithm for Surgical Management of Limbal Stem Cell Deficiency / B. Malyugin; S. Kalinnikova; R. Isabekov [et al.]. –. DOI: 10.3390/ diagnostics13020199. – Text : electronic // Diagnostics. – 2023. N 13. – P. 199. 3. Malyugin, B.; Kalinnikova, S.; Knyazer, B.; Gerasimov, M. Midterm outcomes of autologous glueless simple limbal epithelial transplantation for unilateral limbal stem cell deficiency. – Сornea. - 2023. №4. – doi: 10.1097/ICO.0000000000003279].

Известно, что развитие СЛН связано с повреждением и/или гибелью лимбальных стволовых клеток (ЛСК), расположенных в зоне лимба по периферии роговицы. Этиологический СЛН является следствием ожогов, травм, кератитов, системных аутоиммунных и воспалительных заболеваний. При утратите функциональной активности ЛСК, отвечающих за регенерацию и восстановление эпителиального слоя, происходит нарастание конъюнктивального эпителия с новообразованными сосудами на поверхность роговицы, формируется фиброз Боуменовой мембраны, вследствие этого изменяется толщина и прозрачность роговицы. Технология GSLET, заключающаяся в аутологичной трансплантации ЛСК со здорового глаза в туннели, расположенные по периферии роговицы пораженного глаза – позволяет восстанавливать утраченную функцию ЛСК, что способствует стойкой ре-эпителизации роговицы. Однако, из-за наличия глубоких стромальных помутнений роговицы у таких пациентов наблюдается низкий функциональный результат, что не дает возможности получить высокую остроту зрения.

Известен способ проведения сквозной кератопластики (СКП) у пациентов после реконструкции глазной поверхности по технологии простой лимбальной эпителиальной трансплантации (с англ. Simple Limbal Epithelial Transplantation, SLET) [3.Sangwan VS, Basu S, MacNeil S, Balasubramanian D. Simple limbal epithelial transplantation (SLET): a novel surgical technique for the treatment of unilateral limbal stem cell deficiency. Br J Ophthalmol. 2012;96(7):931-934. doi:10.1136/bjophthalmol-2011-301164. 4.Gupta N, Farooqui JH, Patel N, Mathur U. Early Results of Penetrating Keratoplasty in Patients With Unilateral Chemical Injury After Simple Limbal Epithelial Transplantation. Cornea. 2018;37(10):1249-1254. doi:10.1097/ICO.0000000000001681], при котором роговицу реципиента иссекают с помощью одноразового ручного трепана, затем донорскую роговицу размером 0,50 мм пришивают к роговице реципиента узловыми швами (нейлон 10-0). Данный способ является ближайшим аналогом заявленного изобретения.

Недостатком данного способа является то, что он не учитывает наличие ранее имплантированных ЛСК в карманы, расположенные на периферии роговицы, соответственно не подходит для пациентов после реконструкции глазной поверхности по технологии GSLET. Первоначально используемая в данном случае техника SLET подразумевает приклеивание амниотической мембраны на поверхность роговицы пораженного глаза, с последующей клеевой фиксацией на ее поверхности хаотично расположенных лимбальных аутотрансплантатов, затем надевается мягкая контактная линза (МКЛ).

Используя данную методику СКП после GSLET, существует большой риск повреждения туннелей на этапе трепанирования роговицы и травматизации депо ЛСК, расположенных в них. Это также может привести к дезадаптации роговичного трансплантата и ложа реципиента.

Известен также способ реконструкции эпителиального слоя роговицы при СЛН у пациентов с истонченной роговицей, заключающийся в поверхностной кератэктомии роговицы и отслаивании поверхностных слоев стромы от глубоких. Затем выполняют радиальные надрезы в паралимбальной зоне роговицы, в каждом разрезе расслаивателем формируют косой или горизонтальный туннель длиной до 1,0 мм, и в каждый туннель помещают по одному микрофрагменту лимба, взятого со здорового глаза (n=8). В качестве защитного покрытия накладывают на всю поверхность роговицы амниотическую мембрану и фиксируют ее непрерывным швом за пределами лимба (Патент РФ на изобретение № 2766166).

Недостатком данного способа является то, что он подразумевает одномоментную трансплантацию фрагментов лимба по технологии GSLET и выполнение передней послойной кератопластики роговицы. То есть данная технология не подходит пациентам с глубокими помутнениями роговицы, которым необходима СКП.

Задачей данного изобретения является создание безопасного и эффективного способа проведения СКП у пациентов, перенесших реконструкцию эпителия по технологии GSLET, путем механического или лазерного (с помощью низкоэнергетического фемтосекундного лазера, ФСЛ) иссечения пораженной роговицы минимальным диаметром, не затрагивающим туннели с лимбальными микро-трансплантатами.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение числа интра- и послеоперационных осложнений вследствие иссечения пораженной роговицы меньшего (относительно лимбальных микротрансплантатов) диаметра и обеспечения дозированной работы лазера на этапе выкраивания роговицы, а также возможности контроля глубины реза благодаря встроенной в лазер интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ). Это в свою очередь обеспечивает безопасное иссечение роговицы и последующую эпителизацию трансплантата.

Технический результат достигается тем, что перед операцией проводят ретробульбарную анестезию глаза, далее производят обработку операционного поля глаза-реципиента 0,5% раствором хлоргексидина или 5% раствором повидон-йода. На роговице пациента маркером отмечают места расположения лимбальных микротрансплантатов, далее отступя от них в пределах 1-2 мм к центру роговицы делают отметку диаметром от 6,0 до 8,5 мм, в зависимости от исходного размера роговицы. При помощи трепана фирмы Moria (Франция) или аналогичного выполняют сквозную трепанацию роговицы до появления влаги из передней камеры, затем микрохирургическими ножницами роговица дорезается по всей окружности и удаляется. При умеренном нарушении прозрачности роговицы, при котором визуализируются детали радужной оболочки, возможно выполнение данного этапа при помощи ФСЛ. Для этого выполняют фиксацию вакуумного кольца к поверхности глаза и присоединяют к нему головку ФСЛ. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается по всей площади аппланации, диаметр которой составляет от 6 - 8,5 мм. После чего производят сканирование роговицы с помощью встроенного в рукоятку лазера ОКТ, уточняют места расположения микротрансплантатов, конфигурацию и глубину сквозного реза. Задают диаметр сквозного циркулярного реза в пределах 6 - 8,5 мм. Активируют лазер и выполняют циркулярный рез. Время работы лазера составляет в среднем 1,5-2,0 мин. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. В подготовленное операционное ложе укладывают донорскую роговицу, накладывают 4 фиксирующих шва «шелк 8-0», а затем непрерывный или 12-18 узловой шов «нейлон 10-0», избегая зоны лимбальных микротрансплантатов. В завершении накладывают МКЛ.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

СКП роговицы является единственным способом восстановления зрения у пациентов с СЛН и глубокими помутнениями роговицы. Наличие лимбальных микротрансплантатов в роговичных туннелях по периферии роговицы создает риски дополнительной перфорации в проекции туннеля и повреждение ЛСК. Использование ФСЛ и безопасное иссечение роговицы в пределах, не затрагивающих стволовые клетки сводит интраоперационные риски до минимальных значений. Таким образом, благодаря ЛСК происходит эпителизация трансплантата, что является одним из главных условий его прозрачного приживления и возможности получить высокие клинико-функциональные результаты.

Способ поясняется клиническими примерами

Пример 1

Пациент А., 27 лет, диагноз: OD Дегенерация роговицы (состояние после бесклеевой простой лимбальной эпителиальной трансплантации).

При обследовании: Vis OS 1,0. Vis OD 0,1, не корригирует.

ОКТ роговицы: OS без патологии. OD - регулярный эпителий, глубокие фиброзные изменения стромы, по периферии роговицы в стромальных карманах визуализируются гиперрефлективные образования лимбальные трансплантаты.

Была проведена операция сквозной кератопластики согласно предложенному способу, при этом отмечают места расположения лимбальных микротрансплантатов в пределах 8,0 мм, далее отступя от них в пределах 2 мм к центру роговицы делают отметку диаметром 6,0 мм. При помощи трепана выполняют сквозную трепанацию роговицы до появления влаги из передней камеры. В подготовленное операционное ложе укладывают предварительно выкроенную донорскую роговицу диаметром 6,0 мм, накладывают 4 фиксирующих шва «шелк 8-0», а затем непрерывный шов «нейлон 10-0», избегая зоны лимбальных микротрансплантатов. Далее накладывают МКЛ.

Спустя 6 дней МКЛ снята, трансплантат адаптирован, швы состоятельны, эпителизация полная, эпителий рыхлый.

Спустя 12 месяцев швы сняты, трансплантат прозрачный, рубец состоятелен, эпителизация полная, эпителий регулярный.

Пример 2

Пациентка В., 43 лет, госпитализирована в стационар с диагнозом:

OS Дегенерация роговицы (состояние после бесклеевой простой лимбальной эпителиальной трансплантации).

При обследовании: Vis OD 1,0. Vis OS 0,04.

ОКТ роговицы: OD без патологии. OS - регулярный эпителий, глубокие фиброзные изменения стромы, по периферии роговицы в стромальных карманах визуализируются гиперрефлективные образования лимбальные трансплантаты.

Была проведена операция сквозной кератопластики согласно предложенному способу, при этом отмечают места расположения лимбальных микротрансплантатов в пределах 8,0 мм, далее отступя от них в пределах 1 мм к центру роговицы делают отметку диаметром 7,0 мм. Затем на роговице выполняют фиксацию вакуумного кольца к поверхности глаза и присоединяют к нему головку ФСЛ. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается по всей площади аппланации, диаметр которой составляет 7,0 мм. После чего производят сканирование роговицы с помощью встроенного в рукоятку лазера ОКТ, уточняют места расположения микротрансплантатов, конфигурацию и глубину сквозного реза. Задают диаметр сквозного циркулярного реза в пределах 7,0 мм. Активируют лазер и выполняют циркулярный рез. Время работы лазера составляет 2,0 мин. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. В подготовленное операционное ложе укладывают донорскую роговицу, накладывают 4 фиксирующих шва «шелк 8-0», а затем 12 узловых шов «нейлон 10-0», избегая зоны лимбальных микротрансплантатов. Далее накладывают МКЛ.

Спустя 4 дня МКЛ снята, трансплантат адаптирован, швы состоятельны, эпителизация полная, эпителий рыхлый.

Спустя 12 месяцев швы сняты, трансплантат прозрачный, рубец состоятелен, эпителизация полная, эпителий регулярный.

Пример 3

Пациент Л., 37 лет, госпитализирован в стационар с диагнозом:

OS Дегенерация роговицы (состояние после бесклеевой простой лимбальной эпителиальной трансплантации).

При обследовании: Vis OD 1,0. Vis OS 0,05.

ОКТ роговицы: OD без патологии. OS - регулярный эпителий, глубокие фиброзные изменения стромы, по периферии роговицы в стромальных карманах визуализируются гиперрефлективные образования лимбальные трансплантаты.

Была проведена операция сквозной кератопластики согласно предложенному способу, при этом отмечают места расположения лимбальных микротрансплантатов в пределах 9,5 мм, далее отступя от них в пределах 1 мм к центру роговицы делают отметку диаметром 8,5 мм. Затем на роговице выполняют фиксацию вакуумного кольца к поверхности глаза и присоединяют к нему головку ФСЛ. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается по всей площади аппланации, диаметр которой составляет 8,5 мм. После чего производят сканирование роговицы с помощью встроенного в рукоятку лазера ОКТ, уточняют места расположения микротрансплантатов, конфигурацию и глубину сквозного реза. Задают диаметр сквозного циркулярного реза в пределах 8,5 мм. Активируют лазер и выполняют циркулярный рез. Время работы лазера составляет 1,5 мин. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. В подготовленное операционное ложе укладывают донорскую роговицу, накладывают 4 фиксирующих шва «шелк 8-0», а затем 18 узловых шов «нейлон 10-0», избегая зоны лимбальных микротрансплантатов. Далее накладывают МКЛ.

Спустя 5 дней МКЛ снята, трансплантат адаптирован, швы состоятельны, эпителизация полная, эпителий рыхлый.

Спустя 12 швы сняты, трансплантат прозрачный, рубец состоятелен, эпителизация полная, эпителий регулярный.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения сквозной кератопластики после реконструкции глазной поверхности у пациентов с синдромом лимбальной недостаточности по поводу одностороннего синдрома лимбальной недостаточности, СЛН. Для этого на роговице пациента маркером отмечают места расположения лимбальных микротрансплантатов. Отступя от них в пределах 1-2 мм к центру роговицы, делают отметку диаметром от 6,0 до 8,5 мм. Выполняют сквозную трепанацию роговицы до появления влаги из передней камеры. При умеренном нарушении прозрачности роговицы, при котором визуализируются детали радужной оболочки, удаление роговицы осуществляют при помощи фемтосекундного лазера, ФСЛ. Для этого выполняют фиксацию вакуумного кольца к поверхности глаза и присоединяют к нему головку ФСЛ. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается по всей площади аппланации, диаметр которой составляет 6-8,5 мм. После чего производят сканирование роговицы с помощью встроенного в рукоятку лазера ОКТ, уточняют места расположения микротрансплантатов, конфигурацию и глубину сквозного реза. Задают диаметр сквозного циркулярного реза в пределах 6-8,5 мм. Активируют лазер и выполняют циркулярный рез. Время работы лазера составляет 1,5-2,0 мин. Далее дезактивируют вакуум и отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. В подготовленное операционное ложе укладывают донорскую роговицу, накладывают 4 фиксирующих шва, шелк 8-0, а затем непрерывный или 12-18-узловой шов, нейлон 10-0, избегая зоны лимбальных микротрансплантатов. В завершение накладывают мягкую контактную линзу. Изобретение обеспечивает снижение числа интра- и послеоперационных осложнений за счет иссечения пораженной роговицы меньшего диаметра, относительно лимбальных микротрансплантатов, что, в свою очередь, обеспечивает безопасное иссечение роговицы и последующую эпителизацию микротрансплантатов и, как следствие, возможность получить высокие клинико-функциональные результаты. 2 з.п. ф-лы, 3 пр.

1. Способ проведения сквозной кератопластики после реконструкции глазной поверхности у пациентов с синдромом лимбальной недостаточности, характеризующийся проведением сквозной кератопластики, отличающийся тем, что на роговице пациента маркером отмечают места расположения лимбальных микротрансплантатов, далее, отступя от них в пределах 1-2 мм к центру роговицы, делают отметку диаметром от 6,0 до 8,5 мм, далее выполняют сквозную трепанацию роговицы до появления влаги из передней камеры, в завершение операции в подготовленное операционное ложе укладывают донорскую роговицу, накладывают 4 фиксирующих шва, шелк 8-0, а затем непрерывный или 12-18-узловой шов, нейлон 10-0, избегая зоны лимбальных микротрансплантатов, далее накладывают мягкую контактную линзу.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что роговицу удаляют при помощи трепана и микрохирургических ножниц.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при умеренном нарушении прозрачности роговицы ее удаление выполняют при помощи фемтосекундного лазера (ФСЛ), для этого фиксируют вакуумное кольцо к поверхности глаза и присоединяют к нему головку ФСЛ, после чего производят сканирование роговицы с помощью встроенной в рукоятку лазера оптической когерентной томографии, уточняют места расположения микротрансплантатов, конфигурацию и глубину сквозного реза, задают диаметр сквозного циркулярного реза в пределах 6-8,5 мм, активируют лазер и выполняют циркулярный рез, при этом время работы лазера составляет 1,5-2,0 мин.