СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЕТЕРОТОПИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА В ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА Российский патент 2024 года по МПК A61B18/12 A61B1/273 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и может быть использовано в лечении пациентов с гетеротопией слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода.

В настоящее время не существует методических указаний, клинических рекомендаций по ведению данной группы пациентов. Известен способ лечения пациентов с симптомной гетеротопией слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода, основанный на применении ингибиторов протонной помпы, прокинетиков, антидепрессантов [Chong V.H. Clinical significance of heterotopic gastric mucosal patch of the proximal esophagus. World J Gastroenterol. 2013;19(3):331-8. DOI: 10.3748/wjg.v19.i3.331]. В большинстве случаев консервативное лечение не эффективно или обеспечивает кратковременный эффект. Данный способ принят за аналог.

Известно ограниченное число случаев эндоскопического способа лечения пациентов с симптомной гетеротопией слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода путем аргоноплазменной коагуляции, направленных на эрадикацию очагов [Meining A., Bajbouj M. Gastric inlet patches in the cervical esophagus: what they are, what they cause, and how they can be treated. Gastrointest Endosc., 2016, № 84(6), pp. 1027–1029]. Метод сопровождается неполной эрадикацией локусов гетеротопии и требует повторного сеанса.

Существенным недостатком аргоноплазменной коагуляции является потенциальный риск возникновения рубцовых стриктур, обусловленный неравномерной операторозависимой подачей энергии к очагу, а также необходимость выполнения гидролифтинга слизистой оболочки перед проведением коагуляции, которая может сопровождаться техническими трудностями в области тонически закрытого верхнего пищеводного сфинктера, образованного поперечнополосатой мускулатурой. Данный способ принят за аналог.

В Российской Федерации не представлен опыт применения эндоскопических аблационных методов при желудочной гетеротопии в шейном отделе пищевода.

Известен способ лечения цилиндроклеточной метаплазии пищевода путем эндоскопической радиочастотной аблации. Стандартный протокол включает двухкратное аблационное воздействие на метаплазированную ткань с настраиваемой мощностью 12-14 Дж/см2. Данный способ применяется исключительно для лечения цилиндроклеточной метаплазии пищевода, соответствующей критериям пищевода Баррета. Данный способ взят за прототип. В основу изобретения положена задача, заключающаяся в разработке способа лечения пациентов с гетеротопией слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода. Указанная задача решается тем, что в качестве воздействия на гетеротопию слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода применяют радиочастотную аблацию с установленной регулируемой плотностью энергии 12-14 Дж/см2 при помощи радиочастотного генератора BarrX, внутриканальных и фокальных катетеров с прямоугольной рабочей поверхностью. Катетеры BarrX, как правило, сопоставимы с размерами гетеротопии, что обеспечивает прецизионное воздействие в пределах очага, захватывая не более 5 мм окружающей слизистой оболочки пищевода, выстланной многослойным плоским эпителием. Доставка радиочастотной энергии с равномерным распределением к локусам гетеротопии начинается с дистального края с перемещением на проксимальный. Трехкратное аблационное воздействие на очаг путем приложения катетера повторяется дважды, между циклами выполняется чистка коагулированного эпителия для плотного контакта рабочей поверхности катетера и очага гетеротопии. За полный сеанс аблации обрабатывается полная площадь поверхности, занятой гетеротопией слизистой желудка в шейном отделе пищевода.

Заявляемый способ позволяет добиться эрадикации гетеротопии слизистой желудка в пищеводе в среднем за 1-2 сеанса за счет деструкции гетеротопированной слизистой оболочки желудка и реэпителизации многослойным плоским неороговевающим эпителием.

В практике зарубежной медицины известные немногочисленные серии случаев применения данного метода при симптомной гетеротопии слизистой желудка в шейном отделе пищевода с успешными результатами [Dunn J.M., Sui G., Anggiansah A., Wong T. Radiofrequency ablation of symptomatic cervical inlet patch using a through-the-scope device: a pilot study. Gastrointest Endosc., 2016, № 84(6), pp. 1022–1026]. Однако, применение стандарного протокола с двухкратным воздействием на очаг оказывается неэффективным для полной эрадикации гетеротопии и может потребоваться до 4 сеансов радиочастотной аблации.

В предлагаемом способе при лечении гетеротопии слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода впервые используется протокол трехкратного радиочастотного воздействия на гетеротопию слизистой оболочки желудка в пищеводе с повторением воздействия. Для решения вышеуказанной задачи было исследовано количество сеансов по предлагаемому протоколу трехкратного радиочастотного воздействия, способствующее достижению эффективной эрадикации очагов гетеротопии. Зафиксировано сокращение количества сеансов радиочастотной аблации в достижении эрадикации гетеротопии в группе трехкратного воздействия, состоящей из 6 пациентов, по сравнению с методикой двукратного воздействия у 5 пациентов в среднем с 2,4 до 1,4 (табл.1). Уменьшение числа сеансов воздействия сокращает количество госпитализаций в стационар, обеспечивая экономическую эффективность при использовании аблационных катетеров однократного применения.

Применение способа лечения гетеротопии слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода методом радиочастотной абляции с трехкратным воздействием позволит добиться увеличения безопасности и эффективности эндоскопического лечения, ускорения реабилитации (появление многослойного плоского эпителия в течение нескольких недель, полное заживление в течение 3 месяцев) и получения благоприятных отдаленных результатов (стойкое купирование клинических симптомов, отсутствие резидуальных очагов в зоне аблации, что исключит необходимость повторной госпитализации).

Способ осуществляют следующим образом.

Операция выполняется в эндоскопической операционной в условиях внутривенного или интубационного наркоза. Во время вмешательства пациент располагается на операционном столе на левом боку, левая нога прямая, правая согнута в колене, под голову уложена подушка. В полость рта устанавливается загубник. Для выполнения операции необходимо следующее оборудование: эндоскопическая стойка, эндоскоп, инсуффлятор углекислого газа, генератор для радиочастотной абляции мягких тканей Barrx, катетер для радиочастотной абляции мягких тканей - фокальный Barrx 90 или внутриканальный с дистальным колпачком для очистки коагулированного эпителия, раствор муколитика и пеногасителя, катетер для распыления растворов. Вначале выполняют диагностическую эзофагогастродуоденоскопию. Эндоскоп позиционируется в просвете шейного отдела пищевода, визуализируется очаг гетеротопии слизистой желудка, выполняется очищение слизистой оболочки раствором муколитика и пеногасителя с помощью распыляющего катетера, проводится уточнение локализация очагов гетеротопии и их макроскопическая оценка (фиг.1).

С учетом размеров и расположения очага гетеротопии выполняется подбор соизмеримых эндоскопических катетеров для аблации однократного применения. Фокальный катетер Barrx 60 размерами рабочей поверхности 15 мм х 10 мм и терапевтической площадью поверхности 150 мм2 и внутриканальный катетер Channel RFA Barrx размерами рабочей поверхности 15,7 мм х 7,5 мм и терапевтической площадью поверхности 117,75 мм2 применяются при различных размерах очагов гетеротопии. Для аблации участков, протяженность которых составляет более 1 см в продольном направлении, может применяться фокальный катетер Barrx 90 размерами рабочей поверхности 20мм х 13 мм и терапевтической площадью поверхности 260 мм2. Фокальные катетеры для аблации позиционируют на дистальном конце аппарата, соответствуя локализации очага, в то время как внутриканальный катетер проводится через инструментальный канал эндоскопа с установкой дистального колпачка для очищения коагулированного эпителия.

Эндоскопические аблационные катетеры Barrx при помощи кабеля подключают к радиочастотному биполярному генератору Barrx. На панели управления предустановлены настройки регулируемой мощности 12-14 Дж/см2, отражается готовность катетера к работе и количество возможных радиочастотных воздействий. Затем выполняют доставку радиочастотной энергии путем приложения катетера к дистальному краю поверхности очага гетеротопии, продвигаясь проксимально с последующим перемещением на пораженную слизистую оболочку на 1-2 мм перекрывая область предыдущего радиочастотного воздействия. Подачу энергии осуществляют путем нажатия на кнопку педали-активатора. Доставка энергии осуществляется однородно и поверхностно на глубине от 500 до 1000 микрометров, соответствуя глубине гетеротопированной слизистой. Глубина проникновения энергии автоматически контролируется при помощи системы обратной связи генератора и отображается звуковым сигналом. Оперирующий эндоскопист визуально оценивает адекватное аблационное воздействие на поверхность гетеротопии пищевода. В пределах слизистой оболочки образуется поверхностный, белый коагуляционный струп, который подвергается механическому очищению с помощью дистального колпачка или дистального края фокального катетера (фиг.2,3). Далее описанный цикл повторяется дважды. Между циклами может проводиться очистка рабочей части катетера в случае налипании коагуляционного струпа, которая осуществляется путем извлечения внутриканального катетера из канала эндоскопа или эндоскопа с фокальным катетером с последующим протиранием смоченной водой марлевой салфеткой в продольном направлении. После окончания манипуляции в посткоагуляционной области проводят оценку целостности стенки пищевода, гемостаза подлежащих тканей. Затем извлекают эндоскоп с катетером из просвета пищевода. Эндоскоп отправляют на стерилизацию, а катетер однократного использования подвергается утилизации. Механизм действия при данном способе заключается в деструкции гетеротопированной слизистой оболочки желудка применением физического воздействия высокой температурой на глубину до 1000 микрометров, передающегося через электрод при контакте со стенкой пищевода. Воздействие не сопровождается повреждением глубоких кровеносных сосудов, подслизистого слоя, в результате чего образуется поверхностный струп, заживление происходит путем эпителизации многослойным плоским эпителием (фиг.4).

Площадь и глубина воздействия электромагнитным полем на слизистую оболочку пищевода регулируется при помощи изменения силы и частоты тока, которые проводятся автоматически системой генератора и не зависят от хирурга. Энергия дозированно проникает внутрь ткани с точным контролем глубины и однородности аблации тканей. Однако, макроскопическая оценка слизистой данных очагов свидетельствует о большей толщине по сравнению очагами метапалазированного эпителия на фоне пищевода Баррета. Поэтому для эффективной деструкции желудочной гетеротопии в пищеводе более целесообразен протокол трехкратного воздействия.

Предлагаемый способ лечения гетеротопии слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода методом радиочастотной абляции заключается в том, что применяется трехкратное воздействие на очаг за один

сеанс, может использоваться как эффективный и безопасный метод у пациентов с симптомной гетеротопией.

Пример конкретного осуществления.

Пример 1.

Пациент С., 41 год, неоднократно обращался к гастроэнтерологу, оториноларингологу по поводу жалоб на ощущение «кома» в горле, першение, осиплость голоса. Консультирован оториноларинголом – структурной патологии ларингофарингеальной области не выявлено. При ЭГДС по месту жительства патологии верхних отделов ЖКТ не выявлено. В анамнезе длительная консервативная терапия с нестойким эффектом. По результатам суточной рН-импедансометрии исключена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Осмотрен эндокринологом, неврологом, проведено дообследование – сопутствующей патологии не выявлено. При выполнении эзофагогастродуоденоскопии в условиях диагностического центра Челябинской областной клинической больницы в шейном отделе пищевода по боковым стенкам выявлены два приподнятых очага гетеротопии слизистой желудка продольной направленности, размером до 15х7мм. При осмотре с улучшенной визуализацией (узкоспектральный режим и увеличительная эндоскопия) визуализирована регулярная церебральная архитектоника желудочных ямок. При хромоскопии с раствором 0,2% раствора конго красного не получено изменения окраски поверхности очагов гетеротопии, соответствующих очагам кислотопродукции. Выполнена биопсия. При гистологическом исследовании - фрагмент соответствует по структуре слизистой оболочке желудка, поверхность выстлана призматическим (покровноямочным) эпителием, содержит слизепродуцирующие железы с париетальными и главными клетками.

Oценка индекса рефлюксных симптомов (RSI) – 21 балл. При оценке качества жизни (SF-36) определяется снижение показателей за счет психической компоненты здоровья. При оценке качества жизни (SF-36) определяется снижение показателей за счет психической (51,5 при нормальном значении 63,6), физическая компонента здоровья составляет 55,0 при нормальном значении 55,0. Принято решение о выполнение РЧА гетеротопии слизистой оболочки желудка в пищеводе. Произведен 1 сеанс РЧА по разработанному протоколу доставки радиочастотной энергии тремя дозами радиочастотной энергии плотностью 12 Дж/см2 на участок гетеротопии слизистой оболочки желудка в пищеводе с помощью фокального катетера Barrx 60, на 1 мм перекрывая зону коагулированного желудочного эпителия. После очищения коагулированного эпителия воздействие повторяется. В 1 сутки после операции пациент отмечал ощущение дискомфорта, покалывания в горле, рекомендована жидкая диета. Со 2 суток разрешена механически и термически щадящая диета с последующим переходом на обычное питание. Послеоперационный период протекал без особенностей. Назначена терапия ИПП 40 мг в течение 1 месяца, антациды 4 раза в день после еды в течение 10 дней. Спустя 3 месяца на контрольной ЭГДС выявлена неполная эрадикация – единичные очаги гетеротопии размером до 0,5 см. Симптомы частично купированы. Oценка индекса рефлюксных симптомов (RSI) – 13 балла. Далее выполнен 2 сеанс РЧА по протоколу трехкратного воздействия с помощью фокального катетера Barrx 60. Послеоперационный период протекал аналогично предыдущему, рекомендации оставались прежними. Через 3 месяца зафиксирована полная эрадикация очагов с купированием клинических симптомов. Симптомы частично купированы. При дальнейшем наблюдении в течение 18 месяцев изменений не наблюдалось. Oценка индекса рефлюксных симптомов (RSI) – 4 балла.

Пример 2.

Пациент С., 30 лет, обратился к гастроэнтерологу с жалобами на дисфагию, поперхивание, кашель. Сопутствующие заболевания – язвенный колит с 2015 года, ремиссия. Консультирован оториноларингологом, пульмонологом, эндокринологом – патологии не выявлено. При выполнении эзофагогастродуоденоскопии в шейном отделе пищевода по правой стенке выявлен очаг гетеротопии слизистой желудка продольной направленности, размером до 25х15мм, приподнятый. При осмотре с улучшенной визуализацией (узкоспектральный режим и увеличительная эндоскопия) обнаружена регулярная церебральная архитектоника желудочных ямок. При хромоскопии с раствором 0,2% раствора конго красного не получено кислотопродуцирующих зон. Выполнена биопсия. При гистологическом исследовании - фрагмент слизистой оболочки покрыт призматическим эпителием желудочного типа, в собственной пластинке определяется диффузная умеренная лимфоплазмоклеточная инфильтрация, слизепродуцирующие железы. Oценка индекса рефлюксных симптомов (RSI) – 15 баллов. При оценке качества жизни (SF-36) определяется снижение показателей за счет психической (54,2 при нормальном значении 63,6) и физической компоненты здоровья (47,1 при нормальном значении 55,0). Произведено 2 сеанса РЧА по протоколу трехкратного воздействия плотностью 12 Дж/см2 на участок гетеротопии слизистой оболочки желудка на 2 мм перекрывая зону коагулированного эпителия с помощью фокального катетера Barrx 60, затем с помощью внутриканального катетера Channel RFA Barrx в связи с наличием резидуальных очагов гетеротопии при плотности 14 Дж/см2 на 1 мм перекрывая зону коагулированного желудочного эпителия. Послеоперационный период после первого и второго сеансов протекал без особенностей, назначалась терапия ИПП 40 мг в течение 1 месяца, антациды 4 раза в день после еды в течение 10 дней. При контрольном осмотре спустя 3 месяца зафиксирована эрадикация очагов с купированием клинических симптомов. Oценка индекса рефлюксных симптомов (RSI) – 3 балла. Осложнений в раннем послеоперационном периоде в виде кровотечения не отмечалось, в позднем послеоперационном периоде не зафиксировано рубцовой деформации шейного отдела пищевода.

Пример 3.

Пациентка Б., 66 лет, обратилась с жалобами на осиплость голоса, горечь во рту, першение в горле, ощущение кома в горле. В течение многих лет наблюдается у гастроэнтеролога по поводу данных жалоб, принимает консервативную терапию, отмечает нестойкий эффект. Консультирована оториноларинголом – структурной патологии ларингофарингеальной области не выявлено, назначалась симптоматическая терапия. Осмотрен эндокринологом, неврологом, проведено дообследование – сопутствующей патологии не выявлено. При выполнении эзофагогастродуоденоскопии в шейном отделе пищевода по левой и правой стенке выявлены очаги гетеротопии слизистой желудка продольной направленности, размером до 25х6мм, плоские. При хромоскопии с раствором 0,2% раствора конго красного выявлены очаги с изменением окраски поверхности слизистой оболочки, соответствующие очагам кислотопродукции. Выполнена биопсия. При гистологическом исследовании - фрагменты слизистой оболочки, покрытые многослойным плоским эпителием и призматическим эпителием желудочного типа и тонкокишечного типа (каемчатые клетки, бокаловидные клетки, клетки Панета), содержит преимущественно слизепродуцирующие железы с париетальными (10%) клетками, одиночные главные железы, в собственной пластинке определяется диффузная выраженная лимфоплазмоклеточная воспалительная инфильтрация. Oценка индекса рефлюксных симптомов (RSI) – 17 баллов. При оценке качества жизни (SF-36) определяется снижение показателей за счет психической (46,7 при нормальном значении 63,6) и физической компоненты здоровья (37,3 при нормальном значении 55,0). Произведен 1 сеанс РЧА по протоколу трехкратного воздействия плотностью энергии 12 Дж/см2 на 2 мм перекрывая зону коагулированного желудочного эпителия, при контрольном осмотре спустя 3 месяца зафиксирована эрадикация очагов с купированием части клинических симптомов. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечалось.

По предложенному способу проведено лечение 11 пациентов с гетеротопией слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода. Наблюдение в течение 2 лет не выявило осложнений. Результат лечения положительный, цель изобретения достигнута.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии. Выполняют трехкратное воздействие методом радиочастотной аблации плотностью энергии 12-14 Дж/см2 путем приложения катетера к дистальному краю поверхности гетеротопии слизистой оболочки желудка. Продвигаются проксимально на 1-2 мм, перекрывая область коагулированного желудочного эпителия с последующим его очищением. Повторяют трехкратную аблацию, в результате которой появляется деструкции ямочного рисунка эпителия. Способ позволяет увеличить безопасность и эффективность эндоскопического лечения при гетеротопии слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода, ускорить реабилитацию и получить более благоприятные отдаленные результаты. 4 ил., 1 табл., 3 пр.

Способ лечения гетеротопии слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода методом эндоскопической радиочастотной аблации, отличающийся тем, что выполняют трехкратное аблационное воздействие плотностью энергии 12-14 Дж/см2 путем приложения катетера к дистальному краю поверхности гетеротопии слизистой оболочки желудка продвигаясь проксимально на 1-2 мм перекрывая область коагулированного желудочного эпителия с последующим его очищением и повторением трехкратной аблации, в результате которой появляется деструкции ямочного рисунка эпителия.