Способ хирургической реконструкции полового члена при экстрофии и эписпадии Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к детской урологии и урологии, и может быть использовано для удлинения полового члена у пациентов с комплексом экстрофия-эписпадия.

Комплекс эписпадия-экстрофия - это аномалия развития полового члена, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и тазовых костей. Проявляется эписпадия наличием расщелины по верхней поверхности полового члена, искривлением его в сторону лобка, укорочением кавернозных тел, а также отсутствием передней стенки мочевого пузыря и патологически широким диастазом между лонными костями: от 4 см у новорожденных до 12-14 см у подростков. Тотальная эписпадия полового члена характерна для мальчиков с экстрофией и является сложным для хирургического лечения пороком развития полового члена. Анатомически кавернозные тела при данной патологии укорочены, изогнуты саблевидно в сторону лобка, создавая доральную курватуру, и широко расходятся в стороны, прикрепляясь к лобково-седалищным ветвям костей таза, а уретра не замкнута в трубку и лежит на кавернозных телах в виде уретральной пластины. Вогнутая дорсальная сторона кавернозных тел короткая, она содержит нерастяжимое утолщение белочной оболочки - хорду. Вентральная сторона кавернозных тел более длинная и растяжимая. Удлинение и коррекция искривления полового члена требуется всем пациента с эписпадией.

Известен способ хирургического лечения порока развития полового члена при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря, включающий циркулярное рассечение кожи полового члена по венечной борозде в проекции уретральной площадки по ее вентральной и боковым поверхностям, выкраивание лоскута, окаймляя наружное отверстие уретры у основания полового члена, продолжая разрезы на головке до ее вершины, на которой выполняют продольное рассечение ткани в области предполагаемого формирования меатуса, ткань головки сшивают в поперечном направлении внутренними вворачивающими швами, затем устраняют деформацию кавернозных тел, для чего их выделяют от уретральной площадки на дорсальной поверхности, освобождают на всем протяжении от основания вплоть до вершины без отделения от головки, иссекают хорду по дорзальной поверхности полового члена, из кожи внутреннего листка препуциального мешка выкраивают четыре свободных лоскута кожи, на дорсальной поверхности обоих кавернозных тел в верхней и средней трети выполняют последовательно по два Н-образных разреза белочной оболочки, увеличивая таким образом длину его дорсальной части, после Н-образных разрезов мобилизуют края белочной оболочки до формирования квадратных дефектов, свободные лоскуты кожи очищают от эпителия, перемещают в зону дефекта рассеченной белочной оболочки и фиксируют к ее краям непрерывным обвивным швом в виде четырех ауто-дермальных вставок, лоскут кожи на дорсальной поверхности полового члена формируют в трубку на уретральном катетере, установленном в мочевой пузырь, созданную неоуретру опускают вниз между разделенными кавернозными телами, которые затем сшивают над неоуретрой узловыми швами, рану на стволе послойно ушивают вворачивающими швами (Патент RU 2429790).

Недостатками способа является наличие остаточного искривление кавернозных тел за счет рубцевания трансплантата. Риск фиброза кавернозных тел, так как вскрывается белочная оболочка кавернозных тел. Не проводится сближение кавернозных тел в головчатом отделе, что приводит к сохранению искривления в дистальном отделе и формированию полового члена S-образной формы.

Известен способ хирургического лечения порока развития полового члена при эписпадии и экстрофии у мальчиков, включающий мобилизацию кавернозных тел на всем протяжении, формирование уретральной трубки и погружение ее под кавернозные тела, с рассечением кожи полового члена по венечной борозде, по ее вентральной и боковым поверхностям, выкраивают двумя продольными разрезами лоскут слизистой в области уретральной площадки по дорсальной поверхности ствола полового члена, окаймляя наружное отверстие уретры, выполняют продольное рассечение ткани головки на вершине, в месте, где предполагают сформировать наружное отверстие будущего мочеиспускательного канала, ткань головки стягивают в поперечном направлении внутренним вворачивающим швом, выделяют лоскут слизистой уретральной площадки от кавернозных тел на дорсальной поверхности, элементы сосудисто-нервного пучка идентифицируют, кавернозные тела освобождают на всем протяжении от основания вплоть до вершины, иссекают соединительнотканные рубцы по дорсальной поверхности полового члена, затем на дорсальной поверхности обоих кавернозных тел полового члена в верхней и средней трети выполняют последовательно по 10-15 поверхностных поперечных надрезов белочной оболочки на каждом кавернозном теле, далее лоскут слизистой мобилизованной уретральной площадки по дорсальной поверхности полового члена формируют в трубку непрерывным швом PDS 6/0, созданную неоуретру (уретральную трубку) опускают вниз между разделенными кавернозными телами, которые затем сшивают между собой узловыми швами, сшивают края рассеченной головки полового члена, далее кожу ствола полового члена и крайнюю плоть равномерно распределяют вворачивающими швами вокруг кавернозных тел, рану на стволе полового члена послойно ушивают (Патент RU 2650200).

Недостатками способа является сохранение вентральной деформации кавернозных тел, так как проведенные насечки на короткой части кавернозных тел не позволяют уравнять длину короткой и длинной части. Сведение костей лона никак не будет влиять на длину кавернозных тел, если выполнена операция по Kelly с отсечением последних от лонных костей. Также отмечается большой риск нарушения кровоснабжения полового члена при операции Kelly. Данная методика приводит к удлинению кавернозных тел, но при этом уретральную пластинку с губчатым телом необходимо перемещать под кавернозные тела, что приводит к мошоночной гипоспадии.

Наиболее близким к заявленному способу является способ реконструкции полового члена при эписпадии при экстрофии по Cantwell-Ransley, включающий выделение уретральной пластины двумя продольными разрезами, создание из нее уретры путем сшивания краев уретральной пластины между собой, перемещение ее под мобилизованные кавернозные тела, формирование головки полового члена, с сохранением соединения кавернозных тел и уретры с головкой, с вращением кавернозных тел так, чтобы выпуклые и вогнутые поверхности кавернозных тел противопоставлялись друг другу (Kajbafzadeh А.М., Duffy P.G., Ransley P.G. The evolution of penile reconstruction in epispadias repair: a report of 180 cases // The Journal of urology. - 1995. - T. 154. -№. 2. - C. 858-861).

Недостатком способа является сохранение вентрального искривления полового члена из-за сшивания короткой части кавернозных тел. Возможно S-образное искривление кавернозных тел, так как сближение кавернозных тел, путем внутренней ротации происходит только в стволовой части. Способ позволяет переместить кавернозные тела над уретрой в стволовой части, но это не приводит к удлинению и полному покрытию уретры кавернозными телами, что может привести к формированию фистулы.

Задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, заключается в разработке способа реконструкции полового члена у пациентов с комплексом экстрофия-эписпадия с целью формирования полового члена, устранения его дорсального искривления, восстановления нормальной Г-образной формы кавернозных тел, удлинения и восстановления цилиндрической формы ствола.

Техническим результатом осуществления поставленной задачи является удлинение ствола полового члена и выпрямление кавернозных тел.

Сущность способа удлинения кавернозных тел заключается в проксимальной и ди-стальной мобилизации кавернозных тел, транслокации с наружной ротацией длинной части пещеристых тел над уретрой и сшиванием между собой.

Новизной и особенностью предлагаемого способа является то, что операцию начинают с разреза кожи вдоль краев уретральной пластинки с очерчиванием меатуса и далее вдоль короны, диссекцию корпор выполняют субфасциально через продольные вентральные разрезы фасции Бака от середины головки пениса до поперечной мышцы промежности. Сосудисто-нервные пучки и уретральная пластина со спонгиозным телом оставляют соединенной с фасцией Бака, что позволяет избежать их повреждения и упрощает технику. На (Фиг. 1) представлен вид после выделения кавернозных тел (1) от фасции Бака. Фасция Бака разделена вентральным разрезом, где (2) - край разреза с дорсальным разрезом, (3) - край разреза на 2 лоскута - наружный, соединенный с сосудисто-нервным пучком и внутренний - соединенный с губчатым телом уретры. (5) - вершина дорсального разреза фасции Бака, через который кавернозные тела перемещают поверх уретры, направление перемещения по линии (6), (4) - межсимфизарный рубцовый тяж. Важный этап - диссекция корпор от задней части бульба, где между ними имеется плотное сращение, ограничивающее подвижность кавернозных тел. Эту связка пересекают остро без заметного кровотечения. Дорзальные разрезы проводят по краю уретральной пластинки от края головки до неомеатуса, отделяют нейроваскулярные почки и одновременно рассекают фасцию Бака вплоть до тазового дна, образуют длинные прорези. Тубуляризацию уретральной пластинки выполняют на катетере №8 Ch непрерывным швом. Кавернозные тела, отделенные от фасции Бака, при отгибании члена каудально образуют мобильные петли, которые перемещают дорсально через прорези между нейроваскулярными пучками и уретрой. Выпуклые стороны кавернозных тел в основании члена поворачиваются друг к другу, вращая наружу. Далее проводят сшивание кавернозных тел. Первый шов накладывается между выпуклыми сторонами кавернозных тел поверх уретры. Второй шов накладывается между кавернозными телами над уретрой в середине головки без натяжения. Апикальные участки кавернозных тел не сшивают для предотвращения нарушения кровообращения в головке и дистальной части уретры. По линии, соединяющий эти два шва, корпоры сшивают между собой узловыми швами, образуя ствол полового члена. В результате выпуклые стороны кавернозных тел в основании члена полностью покрывают швы уретры и находятся в оппозиции друг к другу. На Фиг. 2 Представлен внешний вид после сшивания кавернозных тел. Кавернозные тела полностью покрывают шов уретры, предотвращая развитие уретро-кожных свищей. Хорды (6) в основании ствола полового члена располагаются снаружи, что позволяет устранить дорсальную кривизну и восстановить нормальную Г-образную форму полового члена. Сосудисто-нервный пучок отделен от кавернозных тел и уретральной пластины с губчатым телом (7). Затем выполняют гландулопластику по общей методике. Восстановление фасциального футляра полового члена проводят без натяжения во избежание искривления. Кожную пластику выполняют с использованием параскротальных лоскутов и кожи члена.

Клинический пример осуществления способа.

Пример 1. Мальчик М. 1.5 года, поступил в клинику с диагнозом: тотальная эписпадия, состояние после первичного закрытия мочевого пузыря по поводу экстрофии. Операция проведена по предложенному способу, под интубационным наркозом в положении больного на спине с разведенными ногами. Разрез кожи выполнен вдоль краев уретральной пластинки с очерчиванием меатуса и далее вдоль короны. Далее выполняли диссекцию корпор. Сосудисто-нервные пучки и уретральную пластину со спонгиозным телом оставляли соединенненной с фасцией Бака. Кавернозные тела оставались зависимыми - прикрепленными к головке и лонно-седалищным ветвям. Уретральная пластина не отсекалась от головки члена. Далее выполняли диссекцию корпор от задней части бульба путем пересечения связки. Проводили дорсальные разрезы по краю уретральной пластинки от края головки до неомеатуса, отделяли нейроваскулярные пучки и одновременно рассекали фасцию Бака вплоть до тазового дна. Тубуляризацию уретральной пластинки выполняли на катетере №8 Ch непрерывным внеслизистым швом PDS 6/0. Кавернозные тела перемещали дорсально через прорези между нейроваскулярными пучками и уретрой. Хорды истончали поперечными насечками для некоторого увеличения длины и эластичности. Выпуклые стороны кавернозных тел в основании члена поворачивали друг к другу. Для корректного устранения отклонения ствола в процессе сборки выполняли несколько Гиттес тестов. Кавернозные тела сшивали между собой по принятой методике. Далее выполняли гландулопластику. Восстановление фасциального футляра ствола члена проводили без натяжения во избежание тетеринга. Выполняли срединное закрытие только поверхностной фасции и вентролатеральной фиксации краев фасции Бака к альбугинии. Также проводили аппроксимацию лонных костей. Если половой член начинал погружаться, сближение костей прекращали. Кожную пластику выполняли с использованием парас-кротальных лоскутов и кожи члена. Операцию заканчивали фиксацией катетера и накладыванием циркулярной повязки с левомеколем. Послеоперационный период протекал без осложнений. Уретральный катетер удален на 12 сутки. Выполнено 3 перевязки, швы не снимались. При контрольных осмотрах через 1-3-6-12 месяцев свищей нет, искривление полового члена отсутствует. Сохранена спонтанная эрекция в утренние часы.

Использование способа хирургической реконструкции полового члена при экстрофии и эписпадии позволяет удлинить ствол полового члена и выпрямить кавернозные тела, придать нормально Г-образную форму, улучшить косметический результат.

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной и детской урологии. Осуществляют выделение уретральной пластины, создание из нее уретры, перемещение ее под мобилизованные кавернозные тела, формирование головки полового члена с сохранением соединения кавернозных тел и уретры с головкой и вращением кавернозных тел. При этом кавернозные тела выделяют через вентральные продольные разрезы фасции Бака, которые наносят от ишиокавернозных мышц до края головки, продолжая их проксимальнее слияния фасции Бака с уретральной пластиной. Кавернозные тела отделяют от задней части бульбуса уретры, перемещают поверх уретры через дорсальные разрезы фасции Бака между краями уретральной пластины и сосудисто-нервными пучками. Поворачивают кавернозные тела над уретрой выпуклыми сторонами друг к другу и сшивают между собой. При этом первый - проксимальный шов - накладывают между выпуклыми сторонами кавернозных тел над уретрой. Второй шов - между кавернозными телами над уретрой в середине головки, при этом апикальные участки кавернозных тел не сшивают далее по линии, соединяющей эти два шва, кавернозные тела сшивают, формируя ствол полового члена. Способ позволяет удлинить ствол полового члена и выпрямить кавернозные тела, придать нормально Г-образную форму, улучшить косметический результат. 2 ил., 1 пр.

Способ хирургической реконструкции полового члена при экстрофии и эписпадии, включающий выделение уретральной пластины, создание из нее уретры, перемещение ее под мобилизованные кавернозные тела, формирование головки полового члена с сохранением соединения кавернозных тел и уретры с головкой и вращением кавернозных тел, отличающийся тем, что кавернозные тела выделяют через вентральные продольные разрезы фасции Бака, которые наносят от ишиокавернозных мышц до края головки, продолжая их проксимальнее слияния фасции Бака с уретральной пластиной, кавернозные тела отделяют от задней части бульбуса уретры, перемещают поверх уретры через дорсальные разрезы фасции Бака между краями уретральной пластины и сосудисто-нервными пучками, поворачивают кавернозные тела над уретрой выпуклыми сторонами друг к другу и сшивают между собой, при этом первый - проксимальный шов - накладывают между выпуклыми сторонами кавернозных тел над уретрой; второй шов - между кавернозными телами над уретрой в середине головки, при этом апикальные участки кавернозных тел не сшивают далее по линии, соединяющей эти два шва, кавернозные тела сшивают, формируя ствол полового члена.