СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРОКА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ПРИ ЭПИСПАДИИ И ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Российский патент 2011 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии-андрологии детского возраста, и может быть использовано для хирургического лечения порока полового члена у мальчиков с венечными, стволовыми, субтотальными, тотальными формами эписпадии и экстрофией мочевого пузыря.

Эписпадия и экстрофия мочевого пузыря относится к редким порокам развития мочеиспускательного канала, встречается в среднем 1:100000 и 1:40000 мальчиков. Данная врожденная патология характеризуется локальной (20-50 градусов) деформацией полового члена по дорсальной поверхности. Длина полового члена короче за счет расхождения лонных костей. Наружное отверстие уретры при этих формах порока имеет аномальное положение - на венечной борозде, стволе полового члена или у основания полового члена.

Существующие методы коррекции эписпадии и экстрофии не всегда позволяют добиться хорошего косметического результата. Очень сложно полностью устранить деформацию полового члена при малых размерах кавернозных тел. По данным E.JAUREGUIZAR, R.LOBATO, O.SUAREZ (2007 г.) средняя длина полового члена у мужчины с экстрофией и эписпадией после оперативной коррекции в два раза короче размеров члена в норме. У большинства мужчин сохраняется остаточная деформация полового члена, не устраненная полностью в детском возрасте.

Известен способ хирургического лечения эписпадии и экстрофии мочевого пузыря по Dupley (Аномалии мочеполовой системы, Н.А.Лопаткин, А.В.Люлько, Киев. Здоровье, 1987. с.331-332), включающий формирование уретры из кожи уретральной площадки дорсальной поверхности полового члена. Коррекцию деформации кавернозных тел при этой методике осуществляют путем поверхностного иссечения соединительнотканной хорды.

Недостатком способа являются наличие остаточной деформации кавернозных тел, в отдаленном послеоперационном периоде. Это связано с тем, что при коррекции не проводят мобилизацию кожи ствола полового члена, рассечения фасций и выделения кавернозных тел.

Известен также распространенный способ хирургического лечения эпипадии и экстрофии мочевого пузыря у мальчиков по Young (Оперативная урология. Руководство, под ред. Н.А.Лопаткина, И.П.Швецова, Москва, Медицина, 1986, с.288-289). Мочеиспускательный канал формируют из продольного лоскута кожи дорсальной поверхности ствола полового члена - уретральной площадки. Лоскут мобилизуют на протяжении от основания члена до головки и укладывают между кавернозными телами, которые сшивают между собой. Перемещение уретры с дорсальной поверхности на вентральную позволяет сократить образование свищей. Коррекцию деформаций кавернозных осуществляют только с помощью иссечения рубцовой ткани по дорсальной поверхности.

Однако данный способ не позволяет получить выраженный клинический и косметический эффект, о чем свидетельствуют отдаленные результаты. Для полного расправления кавернозных тел при эписпадии и экстрофии иссечения только хорды недостаточно.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения эписпадии и экстрофии мочевого пузыря по Ransley-Cantwell. (Детская хирургия, К.У.Ашкрафт, Т.М.Холдер. Руководство СПб., ООО «Раритет-М», 1999, с.19-20).

Способ заключается в том, что для устранения деформации кавернозные тела в средней трети ствола рассекают в поперечном направлении по дорсальной поверхности. Путем мобилизации поперечный дефект белочной оболочки преобразуют в ромбовидный. Затем кавернозные тела ротируют внутрь, сшивают края рассеченной белочной оболочки между собой.

Недостатком известного способа является сохранение вентральной деформации у половины больных. Кроме того, у части больных - 5% в отдаленные сроки после операции развивается S-образное искривление кавернозных тел «изгиб кобры», как следствие избыточной ротации не полностью расправленных кавернозных тел внутрь.

Довольно частым (8-35%) послеоперационным осложнением является образование мочевых свищей уретры, что может быть связано с дефицитом пластического материала и проблемами заживления тканей.

Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения порока полового члена при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря, позволяющего снизить число послеоперационных осложнений и получить надежный и выраженный клинический и косметический результат.

Сущность изобретения состоит в том, что способ хирургического лечения эписпадии и экстрофии мочевого пузыря характеризуется тем, что операцию начинают с циркулярного рассечения кожи полового члена по венечной борозде в проекции уретральной площадки по ее вентральной и боковым поверхностям, выкраивают лоскут, окаймляя наружное отверстие уретры у основания полового члена, продолжая разрезы на головке до ее вершины, на которой выполняют продольное рассечение ткани в области предполагаемого формирования меатуса, ткань головки сшивают в поперечном направлении внутренними вворачивающими швами, на следующем этапе устраняют деформацию кавернозных тел, для чего их выделяют от уретральной площадки на дорсальной поверхности, освобождают на всем протяжении от основания вплоть до вершины без отделения от головки, иссекают соединительнотканные рубцы, из кожи внутреннего листка препуциального мешка выкраивают четыре свободных лоскута кожи размерами от 10×10 мм или 15×15 мм в зависимости от возраста пациента, на дорсальной поверхности обоих кавернозных тел в верхней и средней трети выполняют последовательно по два Н-образных разреза белочной оболочки, увеличивая таким образом длину его дорсальной части, в области разреза мобилизуют края белочной оболочки, преобразуя таким образом Н-образные разрезы в квадратные, свободные лоскуты кожи очищают от эпителия, перемещают в зону дефекта рассеченной белочной оболочки и фиксируют к ее краям непрерывным обвивным швом в виде четырех аутодермальных вставок, лоскут кожи на дорсальной поверхности полового члена формируют в трубку на уретральном катетере, установленном в мочевой пузырь, созданную неоуретру опускают вниз между разделенными кавернозными телами, которые затем сшивают над неоуретрой узловыми швами, рану на стволе послойно ушивают вворачивающими швами.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является эффективным, обеспечивает высокий косметический и функциональный результат. За счет надежного устранения вентральной деформации полового члена и увеличения длины дорсальной порции кавернозных тел достигается анатомически правильное положение полового члена с вертикально направленным меатусом.

Сводится до минимума количество послеоперационных осложнений, в том числе таких, как стеноз уретры и мочевые свищи.

Технический результат достигается за счет того, что в предлагаемом способе выполнение продольной меатотомии с поперечным ушиванием тканей позволяет несколько увеличить поперечный размер дистального отдела головки полового члена. Этот прием помогает предупредить сужение уретры в послеоперационном периоде, при этом наружное отверстие мочеиспускательного канала имеет естественный вид с продольно направленным меатусом.

При разработке способа авторы руководствовались следующими фактами. Исследованиями патоморфологов определена причина сохранения деформации: доказано, что дорсальная порция кавернозных тел у больных с экстрофией и эписпадией отстает в развитии (гипоплазирована), при этом длина белочной оболочки вентральной поверхности превосходит длину белочной оболочки кавернозных тел по дорсальной поверхности.

Именно поэтому по мнению авторов эффективным способом устранения вентральной деформации и реального удлинения дорсальной порции кавернозных тел может быть только «графтинг» - заместительная пластика белочной оболочки путем рассечения кавернозных тел в области деформации и увеличение его длины за счет имплантации свободных лоскутов кожи.

Предложенный метод выпрямления полового члена с использованием «графтинга» - рассечения кавернозных тел и замещения дефекта вставками деэпителизированной кожи позволяет надежно устранить деформацию кавернозных тел и за счет увеличения длины белочной оболочки по дорсальной поверхности удлинить половой члена на 15-30%.

Кроме того, с помощью данной операции удается достичь анатомически правильного положения полового члена. У больных с экстрофией и эписпадией даже вне эрекции половой член прижат к передней брюшной стенке и головка члена всегда направлена вверх. Предложенный метод операции позволяет опустить кавернозные тела вне эрекции вниз и придать члену физиологическое положение.

Методика мобилизации кавернозных тел от уретральной площадки с деликатным выделением сосудисто-нервного пучка позволяет предупредить повреждение сосудов головки полового члена и n.penialis. Подобные осложнения особо опасны, поскольку приводят к склерозу головки полового члена или к импотенции.

Выполнение Н-образных разрезов с последующим преобразованием в квадратные позволяет устранить дефицит длины белочной оболочки по дорсальной поверхности.

Способ осуществляют следующим образом (Фиг.1-5).

Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом, положение ребенка на спине с валиком под ягодицами.

Операцию начинают с установки уретрального катетера.

Выполняют цикулярное рассечение кожи по венечной борозде в проекции уретральной площадки по ее вентральной и боковым поверхностям, выкраивают лоскут кожи по дорсальной поверхности ствола полового члена, окаймляя наружное отверстие уретры у его основания (Фиг.1). Разрезы продолжают на головке полового члена до ее вершины. Далее выполняют продольное рассечение ткани головки на вершине, в области предполагаемого формирования наружного отверстия нового мочеиспускательного канала - меатуса. Ткань головки сшивают в поперечном направлении внутренним вворачивающим швом монофиламентной нитью 6/0.

На следующем этапе устраняют деформацию кавернозных тел. С особой осторожностью выделяют кавернозные тела от уретральной площадки на дорсальной поверхности. Элементы сосудисто-нервного пучка идентифицируют и берут на резиновую держалку. Кавернозные тела освобождают на всем протяжении от основания вплоть до вершины, однако отделения кавернозных тел от головки не проводят. Далее иссекают соединительнотканные рубцы (хорду) по дорсальной поверхности полового члена.

Из кожи внутреннего листка препуциального мешка выкраивают четыре свободных лоскута кожи размерами от 10×10 мм или 15×15 мм в зависимости от возраста ребенка.

Затем на дорсальной поверхности обоих кавернозных тел полового члена в верхней и средней трети выполняют последовательно по два Н- образных разреза белочной оболочки на каждом кавернозном теле, увеличивая таким образом длину его дорсальной части (Фиг.2). В области разреза мобилизуют края белочной оболочки, преобразуя таким образом Н-образный разрез в квадратный, при этом возникает дефект белочной оболочки, длина кавернозного тела увеличивается. Свободные лоскуты кожи очищают от эпителия скальпелем и перемещают в зону дефекта белочной оболочки.

Следующим этапом свободные лоскуты фиксируют к краям рассеченной белочной оболочки непрерывным обвивным швом PDS 6/0 (Фиг.3). Таким образом создают четыре аутодермальные «вставки» белочной оболочки.

Следующим этапом уретральную площадку (лоскут кожи по дорсальной поверхности полового члена) формируют в трубку непрерывным швом PDS 6/0, на уретральном катетере, установленном в мочевой пузырь.

Созданную неоуретру опускают вниз между разделенными кавернозными телами, которые затем сшивают между собой узловыми швами PDS 6/0 (Фиг.4). Сшивают края рассеченной головки полового члена. Далее кожу ствола полового члена и крайнюю плоть равномерно распределяют вокруг кавернозных тел.

Рану на стволе полового члена послойно ушивают вворачивающими швами (Фиг.5). Уретральный катетер фиксируют узловым швом к головке полового члена. Операцию заканчивают накладыванием циркулярной повязки с левомиколем, которую пропитывают глицерином.

Клинические испытания проведены на кафедре детской хирургии РМАПО, в урологическом отделении Детской городской клинической больницы Святого Владимира Предложенным способом оперировано 25 мальчиков в возрасте от 9 мес. до 14 лет. Осложнений в виде вторичной деформации полового члена или импотенции не наблюдалось. Образование мочевого свища отмечено у троих детей (12%). Причиной осложнения считаем дефицит тканей в области симфиза и недостаточность шейки мочевого пузыря у больных с экстрофией мочевого пузыря. Данные осложнения успешно устранены во время последующих операций по формированию шейки мочевого пузыря. Результаты прослежены в сроки от 5 мес. до 5 лет после операции. У всех больных достигнут хороший функциональный и косметический результат. Снижения потока мочи по данным урофлоуметрии не выявлено.

Пример. Больной Алексей В., 5 лет, поступил в клинику 20.04.2007 с диагнозом: гипоспадия стволовая форма. 23.04.2007 проведена операция по предложенному способу, под интубационным наркозом в положении больного на спине с валиком под ягодицами.

Операцию начали с выполнения цикулярного рассечения кожи по венечной борозде в проекции уретральной площадки по ее вентральной и боковым поверхностям, выкроен лоскут кожи по дорсальной поверхности ствола полового члена, окаймляя наружное отверстие уретры у основания полового члена. Разрезы продолжены на головке полового члена до ее вершины, выполнено продольное рассечение ткани головки на вершине, в области предполагаемого формирования наружного отверстия нового мочеиспускательного канала - меатуса. Ткань головки сшита в поперечном направлении внутренним вворачивающим швом монофиламентной нитью 6/0.

На следующем этапе устранена деформация кавернозных тел, для чего они выделены на дорсальной поверхности, освобождены на всем протяжении от основания вплоть до вершины, иссечена хорда по дорсальной поверхности полового члена, из кожи внутреннего листка препуциального мешка выкроены четыре свободных лоскута кожи размерами от 10×10 мм, на дорсальной поверхности обоих кавернозных тел полового члена в верхней и средней трети выполнено последовательно по два Н-образных разреза белочной оболочки на каждом кавернозном теле, что увеличило длину его дорсальной части, в области разреза мобилизованы края белочной оболочки и преобразованы в квадратные. Возникающий дефект увеличил длину кавернозных тел. Свободные лоскуты кожи перемещены в зону дефекта белочной оболочки и фиксированы к краям рассеченной белочной оболочки непрерывным обвивным швом в виде четырех аутодермальных вставок. Лоскут кожи по дорсальной поверхности полового члена сформирован в трубку на уретральном катетере, установленном в мочевой пузырь, созданная неоуретра опущена вниз между разделенными кавернозными телами, которые затем сшиты над неоуретрой узловыми швами. Уретру создали непрерывным вворачивающим швом 6/0 PDS на катетере 10 СН.

Рана на стволе полового члена послойно ушита вворачивающими швами. Рана на коже ушита отдельными узловыми швами моносил 6/0. Уретральный катетер фиксировали узловым швом к головке полового члена. Операция закончена накладыванием циркулярной повязки с левомиколем и пропитаная глицерином.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Уретральный катетер удален на 10 сутки. Повязка менялась 1 раз в 3 дня, снята на 14 сутки, швы не снимали (самостоятельно рассасывающиеся шовный материал). Проведен дважды курс профилактической противорубцовой терапии контрактубексом.

При контрольных осмотрах через 1-2-4 недели, через 6 и 12 мес.: свищей нет, деформации полового члена нет. Послеоперационный рубец мягкий, мочится свободно широкой струей. Результат операции признан как хороший.

Клинические испытания показали, что предлагаемый способ лечения эписпадии и экстрофии мочевого пузыря позволяет надежно устранить вентральную деформацию и увеличить длину полового члена на 15-30% за счет увеличения дорсальной порции белочной оболочки, используя метод «графтинга».

Хорошие функциональные и косметические результаты позволяют считать данный способ операции методом выбора при лечении эписпадии и экстрофии.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Выполняют циркулярное рассечение кожи по вентральной и боковым поверхностям венечной борозды, выкраивают лоскут, окаймляя наружное отверстие уретры у основания полового члена, продолжая разрезы на головке до ее вершины, на которой выполняют продольное рассечение ткани и сшивают в поперечном направлении. Затем устраняют деформацию кавернозных тел, выделяют их на дорсальной поверхности, освобождают от основания вплоть до вершины. Иссекают хорду. Из кожи внутреннего листка препуциального мешка выкраивают четыре свободных лоскута кожи: на дорсальной поверхности обоих кавернозных тел выполняют по два Н-образных разреза белочной оболочки. В области разреза мобилизуют края белочной оболочки, преобразуя разрезы в квадратные. Свободные лоскуты кожи перемещают в зону дефекта белочной оболочки и фиксируют к ее краям непрерывным обвивным швом в виде четырех аутодермальных вставок. Лоскут кожи по дорсальной поверхности полового члена формируют в трубку на уретральном катетере, установленном в мочевой пузырь. Созданную неоуретру опускают вниз между разделенными кавернозными телами, которые затем сшивают над неоуретрой узловыми швами. Рану на стволе послойно ушивают. Способ является эффективным, обеспечивает высокий косметический и функциональный результат. За счет увеличения длины дорсальной порции кавернозных тел и устранения вентральной деформации полового члена достигается его анатомически правильное положение с вертикально направленным меатусом. Сводится до минимума количество послеоперационных осложнений, 5 ил.

Способ хирургического лечения порока развития полового члена при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря, характеризующийся тем, что операцию начинают с циркулярного рассечения кожи полового члена по венечной борозде в проекции уретральной площадки по ее вентральной и боковым поверхностям, выкраивают лоскут, окаймляя наружное отверстие уретры у основания полового члена, продолжая разрезы на головке до ее вершины, на которой выполняют продольное рассечение ткани в области предполагаемого формирования меатуса, ткань головки сшивают в поперечном направлении внутренними вворачивающими швами, на следующем этапе устраняют деформацию кавернозных тел, для чего их выделяют от уретральной площадки на дорсальной поверхности, освобождают на всем протяжении от основания вплоть до вершины без отделения от головки, иссекают хорду по дорзальной поверхности полового члена, из кожи внутреннего листка препуциального мешка выкраивают четыре свободных лоскута кожи размерами от 10×10 или 15×15 мм в зависимости от возраста пациента, на дорсальной поверхности обоих кавернозных тел в верхней и средней трети выполняют последовательно по два Н-образных разреза белочной оболочки, увеличивая таким образом длину его дорсальной части, после Н-образных разрезов мобилизуют края белочной оболочки до формирования квадратных дефектов, свободные лоскуты кожи очищают от эпителия, перемещают в зону дефекта рассеченной белочной оболочки и фиксируют к ее краям непрерывным обвивным швом в виде четырех аутодермальных вставок, лоскут кожи на дорсальной поверхности полового члена формируют в трубку на уретральном катетере, установленном в мочевой пузырь, созданную неоуретру опускают вниз между разделенными кавернозными телами, которые затем сшивают над неоуретрой узловыми швами, рану на стволе послойно ушивают вворачивающими швами.