СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ВИРТУАЛЬНОЙ ИЛЕОСТОМЫ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии.

С целью предотвращения тяжелых осложнений и уменьшения количества релапаротомий при несостоятельности низкого колоректального или колоанального анастомоза, путем отведения каловой струи, рекомендуется применять петлевую илеостому.

Известна методика формирования петлевой илеостомы по Торнболу [Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. / П.В. Воробьев, Г.И. Царьков, Стольный град:, 2002. 115-118 с.]. Сущность способа заключается в следующем: формирование илеостомы начинают с выбора петли ближайшей к слепой кишке. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки или соустья 15-20 см. Необходимым условием для выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3-4 см. Если это не удается, необходимо мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки в месте предполагаемой илеостомы, что позволит увеличить подвижность петли на 5-7 см. После выбора петли, через ее брыжейку проводят тесьму. Проксимальнее тесьмы на 3-4 см делают метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея формируют отверстие. Кожу захватывают зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекают до апоневроза круговым разрезом диаметром 3-4 см в зависимости от толщины тонкой кишки и ее брыжейки. Крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрывают брюшину. Сформированное отверстие должно свободно пропускать три пальца. Через отверстие, растянутое крючками Фарабефа, за тесьму выводят петлю тонкой кишки длиной 8-10 см так, чтобы проксимальное ее колено было сверху, а дистальное – снизу. Тесьма должна оставаться на уровне кожи, а приводящее колено с меткой – быть свободным без натяжения. При сохраненной восходящей кишке, перед выведением петли поворачивают ее на 180° так, что приводящее колено оказывается сверху. К следующему этапу формирования петлевой илеостомы приступают только после ушивания раны передней брюшной стенки. Вместо тесьмы вводят стеклянную палочку, помещенную в резиновой трубке, которую фиксируют за оба конца лавсановой или шелковой лигатурой через петлю кишки. После этого 13-15 кетгутовыми лигатурами на атравматичной игле подшивают кишку по кругу кожи так, чтобы на дистальном конце петли было 4-5 лигатур, на брыжейке с обеих сторон по 1-2 и на проксимальном конце петли 5-7. Лигатуры не срезают. На уровне 5-6 мм от кожи электроножом пересекают на 1/2-3/4 окружности отводящее колено петли тонкой кишки. Оба конца кишки дважды обрабатывают 1% раствором йодоната, осушают и подшивают оставленными кетгутовыми лигатурами. Завязывают только лигатуры на дистальной части кишки и на брыжейке. Лигатуры на проксимальном колене тонкой кишки прошивают и завязывают только после выворачивания кишки с помощью «рабочего» тупфера. Все лигатуры срезают.

Недостатком этого способа является возможность осложнений как со стороны стомы: некроз стомы, парастомальная грыжа, высокий дебит с развитием обезвоживания и ионными потерями, так и необходимость повторного хирургического вмешательства по закрытию илеостомы.

Из известных технических решений наиболее близким по назначению и технической сущности к заявляемому изобретению (прототипом) является классический способ формирования виртуальной илеостомы, описанной впервые в 2007 году – Sacchi M., Legge P.D., Picozzi P. et al. (2007) Virtual ileostomy following TME and primary sphincter-saving reconstruction for rectal cancer Hepatogastroenterology 54:1676-1678. С целью формирования виртуальной илеостомы проводят петлю мягкой трубки или лигатуры через бессосудистую зону брыжейки подвздошной кишки, отступая 20-30 см от илеоцекального угла. При помощи лигатуры или резиновой ленты кишка закрепляется под передней брюшной стенкой. В случае развития несостоятельности анастомоза, происходит формирования отверстия в передней брюшной стенке, виртуальная илеостома протягивается через брюшную стенку и превращается в петлевую илеостому. Вытянутая кишка фиксируется к коже. Путем прошивания брыжеечных краев противолежащей кишки формируется петлевая илеостома. Илеостома вскрывается путем поперечного ее пересечения посередине стомы на ½ окружности. Края стомы выворачиваются и фиксируются лигатурами к коже по всему периметру. Все лигатуры срезают. В случае благоприятного исхода, фиксирующий аппарат виртуальной стомы удаляется через 10-15 дней.

Недостатками прототипа являются: методика фиксации через одну точку, что приводит к возможности передавливания кишки и формирование кишечной непроходимости в послеоперационном периоде при перемене положения тела пациента, возможности заворота тонкой кишки вокруг фиксирующего устройства на 1800-7200 с развитием странгуляционной кишечной непроходимости, возможности формирования странгуляционной борозды в месте фиксации кишки с развитием некроза кишки и ее перфорацией. Данные осложнения встречаются у 15% больных и у 7% сопровождаются необходимостью релапаротомии. [McKechnie T., Lee J., Lee Y., Tessier L., Amin N., Doumouras A., Hong D., Eskicioglu C. Ghost Ileostomy Versus Loop Ileostomy Following Oncologic Resection for Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Surg Innov. 2023 Aug;30(4):501-516. doi: 10.1177/15533506231169066. Epub 2023 Apr 4. PMID: 37013791; PMCID: PMC10403968].

Цель изобретения: усовершенствовать технику формирования виртуальной илеостомы, которая позволит достоверно уменьшить вероятность послеоперационных осложнений, связанных с возможными нарушениями проходимости в точке фиксации.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа формирования виртуальной илеостомы, с целью избежать напрасного формирования петлевой илеостомы при низкой передней резекции прямой кишки.

После выполнения передней низкой резекции прямой кишки с формированием низкого анастомоза, над анастомозом ушивают тазовую брюшину. Фиг 1 (п. 1). Отступая 20-40 см проксимальнее от илеоцекального перехода в бессосудистой зоне брыжейки подвздошной кишки, прямо под кишкой проводят 2 удерживающие трубки малого диаметра, длиной 20-30 см расстояние между которыми 5-7 см. Фиг. 2 (п. 2). Концы этих трубок выводят через 2 раздельных прокола передней брюшной стенки, фиг 3. в правой подвздошной области, убеждаясь, что проксимальная часть кишки удерживается верхней трубкой (п. 3), дистальная – нижней (п. 4) Сегмент подвздошной кишки, обозначенный трубками, укладывается свободно в правую подвздошную область, таким образом, чтобы трубки не были в натяжении (фиг. 4, п. 5). Концы трубок со стороны кожи фиксируются (фиг. 5, п. 6). Послеоперационные раны ПБС ушиваются. На область трубок накладывается асептическая повязка.

При развитии признаков несостоятельности анастомоза в месте расположения концов трубок на коже под местной анестезией раствора Новокаина или другого анестетика или же при использовании общего наркоза производят трансформация виртуальной илеостомы в петлевую. Трубки захватываются мягкими зажимами за край и разрезаются фиксирующие швы. Производится рассечение кожи, подкожной клетчатки, листок апоневроза косой мышцы живота крестообразно рассекают, мышцы тупо раздвигают и вскрывают брюшину. Через отверстие, растянутое крючками Фарабефа, подтягивают трубки и выводят сегмент тонкой кишки на 6-8 см из раны, фиг. 6. Вытянутая кишка фиксируется к коже серозно-кожными швами в количестве 6-8 штук. Путем прошивания серо-серозными швами (фиг. 7, п. 7) брыжеечных краев противолежащей кишки формируется петлевая илеостома. Трубки удаляются. Илеостома вскрывается путем поперечного ее пересечения посередине стомы на ½ окружности. Края стомы выворачиваются и фиксируются лигатурами к коже по всему периметру. Все лигатуры срезают (фиг. 8).

При отсутствии признаков несостоятельности анастомоза, на 10-12 сутки послеоперационного периода, трубки удаляют. Трубки захватывают мягкими зажимами, фиксирующие швы удаляют, вытягивают за один из концов трубки и удаляют ее из брюшной полости. На место ранее находившихся трубок накладывают асептическую повязку.

В отличие от прототипа, который использует одну трубку для формирования виртуальной илеостомы в предложенном варианте используется 2 подобных элемента, на расстоянии от 5 до 7 см друг от друга. Наличие двух опорных точек предотвращается возможность перегиба кишки в месте ее фиксации, уменьшается частота развития кишечной непроходимости, уменьшается вероятность перекрута кишки вокруг единственной точки фиксации и развития заворота и странгуляционной кишечной непроходимости, уменьшается вероятность развития критического сдавления кишки с появлением странгуляционной борозды, формирование очага некроза и перфорации кишки. Кроме того, 2 трубки, выведенные в разных точках на передней брюшной стенке, уменьшают вероятность неверного расположения, приводящего и отводящего сегментов петлевой илеостомы при ее формировании.

Примеры конкретного выполнения

Пример № 1

Пациент М., 52 года, поступил в клинику с диагнозом Рак нижненеампулярного отдела прямой кишки. В предоперационном периоде пациент получил курс химиолучевой терапии. Через 11 недель после завершения химиолучевой терапии 18.04.2022 больному произведено оперативное вмешательство: Низкая передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией, с формированием сигморектального анастомоза конец в конец и формированием предложенной нами виртуальной илеостомы. После обработки операционного поля, разрезом по срединной линии живота, начиная на 5 см выше пупка, с обходом пупка слева до лобка длиной до 35,0 см, послойно вскрыта брюшная полость. С помощью электрокоагуляции по межфасциальным пространствам, прямая кишка мобилизована до диафрагмы таза по задней поверхности, боковым и, в последнюю очередь, по передней (тотальная мезоректумэктомия). Новообразование нижнеапулярного отдела прямой кишки, размерами до 4 см, прорастает все стенки прямой кишки, но не переходит на соседние структуры и органы. Отступая от дистального края опухоли 3 см, наложен линейный степлерный сшивающий аппарат. После прошивания и пересечения прямой кишки, макропрепарат удален единым блоком. Произведено экспресс-гистологическое исследование дистального края резекции - признаков опухолевых клеток в краях резекции не обнаружено. Культя прямой кишки вместе с анальным каналом составила 5 см. После мобилизации левого изгиба ободочной кишки, культя сигмовидной кишки свободно достигает культи прямой кишки. Через конец сигмовидной кишки, проведен шток наковальни степлерного циркулярного сшивающего аппарата, укреплен кисетным швом. С помощью ассистента произведена дивульсия анального сфинктера. Через анальное отверстие, в прямую кишку введен циркулярный сшивающий аппарат. Шток выдвинут через центр кисетного шва культи прямой кишки. Наковальня присоединена к штоку. Наковальня и головка сведены, наложен скрепочный шов. В результате сформирован циркулярный сигморектальный анастомоз конец в конец. Пресакральное пространство дренировано ПВХ дренажом, выведенным забрюшинно на переднюю брюшную стенку в левой мезогастральной области. Брюшина малого таза тщательно ушита. Таким образом область анастомоза в пресакральном пространстве полностью изолирован от свободной брюшной полости.

Отступая 25 см от илеоцекального перехода в бессосудистой зоне брыжейки подвздошной кишки, непосредственно около брыжеечного края кишки на расстоянии 6 см друг от друга, сформированы 2 отверстия шириной 0,3 см. В эти отверстия установлены 2 тонкие трубки, каждая длиной 25 см. Концы трубок сведены так, чтобы образовалось 2 петли. В правой подвздошной области, в точке Мак-Бурнея, в месте предполагаемой стомы через 2 разных отверстия трубки проведены через брюшную стенку таким образом, чтобы трубка приводящего отдела располагалась в верхнем отверстии, трубка отводящего отдела – в нижнем. Сегмент подвздошной кишки, ограниченный трубками, уложен в правую подвздошную область, произведен контроль отсутствия перекрутов кишки, отсутствия натяжения трубок. Трубки фиксированы к коже. Брюшная полость дренирована ПХВ дренажом, который выведен через дополнительное отверстие в правой подвздошной области. Срединная рана ушита послойно, наглухо. На область трубок на коже наложена асептическая повязка.

В послеоперационном периоде пациент находился под наблюдением. На 8 сутки послеоперационного периода отмечено повышение температуры тела до 39,10 С. Пациенту выполнена фиброколоноскопия по данным которой, установлена частичная несостоятельность колоректального анастомоза. Была выполнена трансформация виртуальной сегментарной илеостомы в петлевую илеостому. В условиях перевязочного кабинета, под МИА 0,5% раствора Новокаина трубки захвачены мягкими зажимами за край, удерживающие швы рассечены, между трубками произведен разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, апоневроз наружной косой мышцы живота крестообразно рассечен, мышцы тупо разведены, вскрыта брюшины. Сегмент кишки вытянут за трубки из брюшной полости на 6-8 см из раны. Вытянутая кишка прификсирована по кругу серозно-кожными швами в количестве 8 штук. Путем прошивания серо-серозными швами сформирована петлевая илеостома. Трубки удалены. Илеостома вскрыта путем поперечного ее пересечения посередине стомы на ½ окружности. Края стомы вывернуты и фиксированы трубками к коже по всему периметру.

На фоне проводимого медикаментозного лечения, состояние пациента быстро улучшалось. Явления воспаления регрессировали. На 16 сутки послеоперационного периода пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.

Через 7 месяцев 11.2022 пациент оперирован в объеме резекции сегмента подвздошной кишки, наложение тонко-тонкокишечного анастомоза бок в бок, с целью восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. Послеоперационный период протекал без осложнений на 10 сутки послеоперационного периода пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример № 2

Пациент C. 64 года, поступил в клинику с диагнозом: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. В предоперационном периоде пациент получил курс химиолучевой терапии. Через 10 недель после завершения химиолучевой терапии 11.08.2022 больному произведено оперативное вмешательство: низкая передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией с формированием сигморектального анастомоза конец в конец и формированием виртуальной сегментарной илеостомы. После обработки операционного поля разрезом по срединной линии живота, начиная на 5 см выше пупка, с обходом пупка слева до лобка длиной до 32,0 см послойно вскрыта брюшная полость. С помощью электрокоагуляции по межфасциальным пространствам прямая кишка мобилизована до диафрагмы таза по задней поверхности, боковым и, в последнюю очередь, по передней (тотальная мезоректумэктомия). Новообразование среднеапулярного отдела прямой кишки, размерами до 3 см, располагается в пределах мышечного слоя. Отступая от дистального края опухоли 5 см наложен линейный степлерный сшивающий аппарат. После прошивания и пересечения прямой кишки макропрепарат удален единым блоком. Произведено экспресс-гистологическое исследование дистального края резекции – признаков опухолевых клеток в краях резекции не обнаружено. Культя прямой кишки вместе с анальным каналом составила 6 см. После мобилизации левого изгиба ободочной кишки, культя сигмовидной кишки свободно достигает культи прямой кишки. Через конец сигмовидной кишки проведен шток наковальни степлерного циркулярного сшивающего аппарата, укреплен кисетным швом. С помощью ассистента выполнена дивульсия анального сфинктера. Через анальное отверстие в прямую кишку введен циркулярный сшивающий аппарат. Шток выдвинут через центр кисетного шва культи прямой кишки. Наковальня присоединена к штоку. Наковальня и головка сведены, скрепочный шов. В результате сформирован циркулярный сигморектальный анастомоз конец в конец. Пресакральное пространство дренировано ПВХ дренажом, выведенным забрюшинно на переднюю брюшную стенку в левой мезогастральной области. Брюшина малого таза тщательно ушита. Таким образом область анастомоза в пресакральном пространстве полностью изолирован от свободной брюшной полости.

Отступая 30 см от илеоцекального перехода, в бессосудистой зоне брыжейки подвздошной кишки, непосредственно около брыжеечного края кишки на расстоянии 7 см друг от друга сформированы 2 отверстия шириной 0,3 см. В эти отверстия установлены 2 тонкие трубки, каждая длиной 25 см. Концы трубок сведены так, чтобы образовалось 2 петли. В правой подвздошной области, в точке Мак-Бурнея, в месте предполагаемой стомы через 2 разных отверстия трубки проведены через брюшную стенку таким образом, чтобы трубка приводящего отдела располагалась в верхнем отверстии, трубка отводящего отдела – в нижнем. Сегмент подвздошной кишки, ограниченный трубками, уложен в правую подвздошную область, произведен контроль отсутствия перекрутов кишки, отсутствия натяжения трубок. Трубки фиксированы к коже. Брюшная полость дренирована ПХВ дренажом, который выведен через дополнительное отверстие в правой подвздошной области. Срединная рана ушита послойно, наглухо. На область трубок на коже наложена асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 12 сутки в условиях перевязочного кабинета виртуальная сегментарная илеостома удалена. Концы трубок взяты на зажимы, фиксирующие швы удалены. Протянув за один из концов трубки, по очереди удалены оба фиксирующих элемента. Наложена асептическая повязка. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 13 сутки послеоперационного периода.

На сегодняшний день мы имеем клинический опыт формирования виртуальной илеостомы у 35 пациентов: 18 – по известной технологии, у 17 – по разработанной нами. Данные о числе осложнений представлены ниже в таблице 1.

Таблица 1. Сравнение частоты осложнений при разных способах формирования виртуальной илеостомы

Вид виртуальной стомы Прототип (один фиксирующий элемент). Предложенный вариант.
(два фиксирующих элемента). Общее число наблюдений, n/% 18/100 17/100 Частота развития кишечной непроходимости 2/11,1 0 Потребность в релапаротомии 1/5,6 0

Клинический опыт демонстрирует отсутствие развития кишечной непроходимости в группе пациентов, у которых виртуальная илеостома была наложена по разработанной нами методики в сравнении с классической методикой формирование виртуальной илеостомы, где частота кишечной непроходимости составила 11,1% (n=2) наблюдений. Среди пациентов с явлениями кишечной непроходимости у одного кишечная непроходимость разрешилась на фоне консервативных мероприятий и удаления фиксирующего устройства (трубки) виртуальной илеостомы. Еще у одного потребовала релапартомии (5,6%). При проведении релапаротомии препятствием для пассажа по кишке являлся фиксирующий элемент виртуальной стомы (трубка), вокруг которого сформировалась «двустволка». Удаление фиксирующего элемента позволило разрешить явления кишечной непроходимости.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии. Отступя 20-40 см от илеоцекального перехода, в бессосудистой зоне брыжейки подвздошной кишки на расстоянии 5-7 см друг от друга проводят две трубки. В месте предполагаемой илеостомы на передней брюшной стенке формируют два прокола, через которые выводят концы трубок таким образом, чтобы трубка, удерживающая приводящую часть кишки, была расположена в верхнем отверстии, а трубка, удерживающая отводящий отдел, – в нижнем отверстии. Концы трубок фиксируют к коже. Способ позволяет усовершенствовать технику формирования виртуальной илеостомы, предотвращает возможность перегиба кишки в месте ее фиксации, уменьшает частоту развития кишечной непроходимости, уменьшает вероятность перекрута кишки вокруг точки фиксации и развития заворота и странгуляционной кишечной непроходимости, уменьшает вероятность развития критического сдавления кишки с появлением странгуляционной борозды, формирования очага некроза и перфорации кишки за счет использования двух трубок в качестве точек фиксации. 8 ил., 1 табл., 2 пр.

Способ формирования виртуальной илеостомы, включающий фиксацию кишки с помощью трубки под передней брюшной стенкой, выведение концов трубки на кожу, отличающийся тем, что, отступя 20-40 см от илеоцекального перехода, в бессосудистой зоне брыжейки подвздошной кишки на расстоянии 5-7 см друг от друга проводят две трубки; в месте предполагаемой илеостомы на передней брюшной стенке формируют два прокола, через которые выводят концы трубок таким образом, чтобы трубка, удерживающая приводящую часть кишки, была расположена в верхнем отверстии, а трубка, удерживающая отводящий отдел, – в нижнем отверстии, концы трубок фиксируют к коже.