Способ реабилитации пациентов с неврологическими нарушениями после ишемического инсульта Российский патент 2024 года по МПК A61H1/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к восстановительной медицине, физической реабилитационной медицине, неврологии, и может быть использовано в комплексной реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ) в раннем и позднем восстановительном периодах.

Церебральный инсульт (ЦИ) является одной из ведущих причин нарушения функции руки, которое выявляется у 80% пациентов, перенесших инсульт. При этом полное функциональное восстановление к 6-му месяцу после ЦИ достигается лишь в 20% случаев [Nakayama Н, Jørgensen HS, Raaschou НО, Olsen TS. Compensation in recovery of upper extremity function after stroke: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(8):852-7. https://doi.org/10.1016/0003-9993(94)90108-2: Meyer S, Karttunen AH, Thijs V, Feys H, Verheyden G. How do somatosensory deficits in the arm and hand relate to upper limb impairment, activity and participation problems after stroke? A systematic review. Phys Ther. 2014;94(9):1220-31. https://doi.org/10.2522/ptj.20130271]. Даже при минимальных двигательных нарушениях в кисти пациенты испытывают значительные трудности при выполнении точных мануальных заданий. Кроме того, вследствие анатомических и функциональных связей, нарушение движений в кисти может сочетаться с речевыми и когнитивными расстройствами [Roby-Brami A, Jarrassé N, Parry R. Impairment and compensation in dexterous upper limb function after stroke. From the direct consequences of pyramidal tract lesions to behavioral involvement of both upper limbs in daily activities. Front Hum Neurosci. 2021;15:662006. https://doi.org/10.3389/fnhum.2021.662006].

В связи с этим в последние годы для восстановления сложных навыков, имеющих отношение к реальной жизни, изучаются возможности мультимодальной реабилитации с активным участием пациента. В данном контексте традиционные методики реабилитации дополняются технологиями с биологической обратной связью (БОС), информационно-коммуникативными технологиями (ИКТ), технологиями виртуальной реальности (BP) и пр. [Saposnik G, Cohen LG, Mamdani M, et al; Stroke Outcomes Research Canada. Efficacy and safety of non-immersive virtual reality exercising in stroke rehabilitation (EVREST): a randomised, multicentre, single-blind, controlled trial. Lancet Neurol. 2016;15(10):1019-27. https://doi.org/l0.10I6/S1474-4422(16)30121-1; Ambrosini E, Peri E, Nava C, et al. A multimodal training with visual biofeedback in subacute stroke survivors: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2020;56(l):24-33. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.19.05847-7.].

Одним из таких направлений является технология реабилитационных (сенсорных) перчаток (РП). Среди основных характеристик РП важна концепция степени свободы, которая обеспечивает основные движения кисти и пальцев. К настоящему времени разработаны различные РП, которые позволяют оценить положение кисти и пальцев, и на основании тактильной и кинестетической БОС тренировать основные движения руки [Caeiro-Rodríguez М, Otero-González I, Mikic-Fonte FA, Llamas-Nistal M. A systematic review of commercial smart gloves: current status and appli-cations. Sensors (Basel). 2021;21(8):2667. https://doi.org/10.3390/s21082667; Henderson J, Condell J, Connolly J, Kelly D, Curran K. Reliability and va-lidity of clinically accessible smart glove technologies to measure joint range of motion. Sensors (Basel). 2021;21(5):1555. https://doi.org/10.3390/s21051555.].

К настоящему времени установлено, что в остром и подостром периоде после ЦИ сочетание технологии РП со стандартными реабилитационными программами позволяет добиться более полного восстановления тонких движений паретичной кисти, чем применение только стандартных реабилитационных программ [Shin JH, Kim MY, Lee JY, et al. Effects of virtual reality-based rehabilita-tion on distal upper extremity function and health-related quality of life: a single-blinded, randomized controlled trial. J Neuroeng Rehabil. 2016;13:17. https://doi.org/l0.1186/s12984-016-0125-x: Park YS, An CS, Lim CG. Effects of a rehabilitation program using a wearable device on the upper limb function, performance of activities of daily living, and rehabilitation participation in patients with acute stroke. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(11):5524. https://doi.org/10.3390/ijerph18115524.]. Эффективность применения только технологии РП в процессе реабилитации изучена меньше. Так, Lee HS и соавт. установили лучшее восстановление силы в кисти, а также движений в предплечье и кисти при реабилитации с РП по сравнению со стандартной реабилитацией [Lee HS, Lim JH, Jeon BH, Song CS. Non-immersive virtual reality rehabilitation applied to a task-oriented approach for stroke patients: a randomized controlled trial. Restor Neurol Neurosci. 2020;38(2):165-172. https://doi.org/10.3233/RNN-190975]. В исследовании Thielbar KO и соавт. была показана не меньшая эффективность применения РП по сравнению со стандартной реабилитационной программой [Thielbar KO, Lord TJ, Fischer НС, et al. Training finger individuation with a mechatronic-virtual reality system leads to improved fine motor control post-stroke. J Neuroeng Rehabil. 2014;11:171. https://doi.org/10.1186/1743-0003-11-1711].

Главным отличием реабилитации с РП от реабилитации, направленной на коррекцию только нарушенного движения, является ориентация на восстановление навыка бытовой активности, а не единичного движения. В основе методики лежит нейросенсорное обучение и переобучение, позволяющее улучшить тонкие движения, а также когнитивное и эмоциональное состояние пациента [Saes М, Mohamed Refai MI, van Beijnum BJF, et al. Quantifying quality of reaching movements longitudinally post-stroke: a systematic review. Neurorehabil Neural Repair. 2022;36(3):183-207. https://doi.org/10.1177/15459683211062890; Ambrosini E, Peri E, Nava C, et al. A multimodal training with visual bio-feedback in subacute stroke survivors: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2020;56(l):24-33. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.19.05847-7]. Это способствует вовлечению других отделов головного мозга и приводит к более выраженному улучшению по сравнению с только силовой тренировкой.

Известна полезная модель «Психофизиологический комплекс для реабилитации мелкой моторики кисти» по патенту RU 120002 (опубликовано 10.09.2012 г.). Сущностью данной модели является психофизиологический комплекс для реабилитации мелкой моторики кисти, включающий последовательно соединенные вспомогательное средство, чувствительные элементы и персональный компьютер для сбора, обработки и хранения информации, отличающийся тем, что вспомогательное средство выполнено в виде гибкой оболочки в форме перчатки или части перчатки, при этом перчатка размещена и зафиксирована на руке пациента. Чувствительные элементы расположены на поверхности перчатки. На компьютере установлена адаптированная для пациента компьютерная игра, а программное обеспечение компьютера выполнено для распознавания сигналов от сенсоров сгиба и/или поворота, которыми оснащена перчатка. Устройство может быть выполнено в проводном или беспроводном варианте, используется на правую и на левую руку одним пациентом. Вспомогательное средство может быть осуществлено с разными вариантами исполнения гибкой оболочки и с разными вариантами размещения чувствительных элементов; комплекс снабжен блоком зрительной связи, расположенным напротив пациента и блоком звуковой связи.

Недостатком данной модели является невозможность использования ее в случае полной потери возможности движения пальцами - из-за отсутствия возможности модели сгибать/разгибать пальцы в заранее заданном угловом диапазоне в пассивном режиме, т.е. отсутствия возможности в процессе реабилитации управляемо дозировать нагрузку на пальцы путем задания угла сгибания пальцев, например, при повышении тонуса и силы мышц. Имеется существенная сложность в применении модели при нарушенных из-за болезни когнитивных способностей пациента в работе с программным обеспечением. Кроме того, данная модель сложна в управлении самим больным, что существенно ограничивает возможность применения по назначению.

Известно изобретение «Способ коррекции мелкой моторики с использованием сенсорных перчаток» по патенту RU 2494670 (опубликовано 10.10.2013 г.). Сущностью является способ коррекции мелкой моторики кисти, включающий помещение кисти руки больного в устройство, подключение устройства к компьютеру, загрузку и запуск программы компьютерной игры, и выполнение активных движений на сгибание-разгибание, отличающийся тем, что руку пациента размещают и фиксируют в устройстве в виде сенсорной перчатки; располагают и фиксируют относительно устройства чувствительные и токопроводящие элементы. При этом сенсорную перчатку используют в качестве манипулятора таким образом, что пациент выполняет активные движения сгибания-разгибания кисти и пальцев, обеспечивая этим соответствующие заданные движения объекта компьютерной игры на экране монитора и вызывая этим срабатывание чувствительных элементов и их регистрацию в компьютере. Курс коррекционных занятий составляет 28-30; режим занятий 1-2 раза в день 5 дней в неделю; длительность одного занятия определяется тяжестью общего состояния больного и составляет в среднем 30-40 мин.

Недостатками известного способа являются невозможность его использования в случае полной потери возможности движения пальцами, отсутствие возможности мониторинга динамики восстановления, коррекции хода процесса, например - с помощью биологической обратной связи. Другим недостатком является существенная сложность в применении способа ввиду необходимости использования нарушенных вследствие болезни когнитивных способностей пациента для работы с программным обеспечением.

Наиболее близким к заявленному изобретению способом по совокупности признаков и принятым нами в качестве прототипа по патенту RU 2770595 С1 (опубликован 18.04.2022 г.). При этом осуществляется выполнение пациентом упражнений из набора, в котором каждое упражнение основано на компьютерной игре, с помощью устройства для реабилитации, в качестве которого применяют комплекс для реабилитации опорно-двигательного аппарата с биологической обратной связью «АНИКА». Каждое упражнение из набора в составе компьютерной игры выполняют первой рукой, после этого осуществляют повтор выполнения этого упражнения второй рукой. Способ обеспечивает повышение функциональной активности нейрональных систем пораженного полушария головного мозга.

Недостатком данной модели является невозможность использования ее в случае полной потери пациентом возможности движения пальцами. Существенная сложность в применении наблюдается при выраженных когнитивных нарушениях у пациента. Кроме того, перчатка достаточна громоздка и имеет ограничения степеней свободы.

Технической проблемой, на решение которой направлено разработанное изобретение, является создание способа реабилитации, обеспечивающего повышение функциональной активности нейрональных систем пораженного полушария головного мозга за счет сенсомоторного переобучения, активацию процессов нейропластичности в коре головного мозга, увеличение площади возбуждения в двигательной коре с захватом соседних для проекции кисти зон.

Техническим результатом является повышение эффективности восстановления предметно-манипулятивной функции паретичной руки пациентов после перенесенного ЦИ.

Поставленная задача достигается тем, что в разработанном способе реабилитации предусмотрено выполнение пациентом с помощью устройства для реабилитации упражнений из набора, в котором каждое упражнение основано на компьютерной игре. Устройство для реабилитации подключают к компьютеру через беспроводное соединение WiFi, руку пациента помещают в тонкую тканевую перчатку «SensoRehab» (Регистрационное удостоверение на медицинское изделие РЗН 2020/10188) с датчиками устройства для реабилитации, при этом в ходе выполнения пациентом упражнений определяют положение и ориентацию частей руки пациента. На мониторе компьютера отображают изменения положения руки пациента путем соответствующего изменения положений на мониторе компьютера виртуальных объектов в соответствующей компьютерной игре.

Новым в разработанном способе реабилитации является возможность проведения тренировочных занятий с помощью индивидуально подобранного набора упражнений, направленного на восстановление тонких моторных функций: сгибания и разгибания пальцев, сгибания и разгибания запястья, пронации и супинации; а также выполнение сложных комплексных движений руки: шаровой, цилиндрический, щипковый захваты, удержание и перенос предметов. Тренировка с использованием технологии РП требует повторения реконструированной задачи. Тренажер РП «SensoRehab» может регулировать сложность заданий в соответствии с результатами пациента, позволяя выполнить задание до конца. В каждой игре имеется 4 уровня сложности выполнения задания. В случае, когда пациент выполняет упражнение с максимальной скоростью или при наборе максимального количества очков, отсутствии жалоб на утомление кисти при проведении тренинга, а также достижении 100% результата точности выполнения задания пациент переводится на следующий уровень сложности в данной игре или пациенту предъявляется упражнение более сложного уровня, что приводит к положительному подкреплению и мотивации пациента к продолжению реабилитации.

Способ восстановления тонкой функции кисти у пациентов, перенесших ЦИ с помощью тренажера с биологической обратной связью «SensoRehab» используется в реабилитации пациентов, перенесших ИИ, с легким или умеренным парезом кисти (балл по 6-ти балльной системе оценки двигательных нарушений Британского совета медицинских исследований не менее 3), отсутствием грубой спастичности мышц верхней конечности (балл по Шкале спастичности Эшворта не более 2), легкими и умеренными когнитивными нарушениями (балл по шкале МоСА 20 и более).

Способ восстановления тонкой функции кисти у пациентов, перенесших ЦИ с помощью тренажера с биологической обратной связью «SensoRehab» осуществляют следующим образом.

Первоначально производят подбор устройства подходящего пациенту размера, имеются РП разного размера на правую/левую кисть. Далее рука пациента размещается и фиксируется в РП со встроенными чувствительными элементами, обеспечивающими сверхточное управление. Сенсор отслеживает движение и положение дистальной части руки и распознает пронацию/супинацию предплечья, сгибание/разгибание запястья и радиально-локтевое отклонение запястья в вертикальной и горизонтальной плоскости, а также сгибание/разгибание пальцев и сложные движения. Датчик в устройстве определяет трехмерную ориентацию дистального отдела руки, а 5 датчиков оценивают степень сгибания пальцев. При тестировании определяется амплитуда движений в лучезапястном, пястно-фаланговых, межфаланговых суставах, выраженная в градусах. После базовой двигательной оценки кисти и обучения работе с игрой каждому пациенту проводится тренинг на системе РП. Инструкция по выполнению движения выводится на экран. Движения пациента отображаются на экране в режиме реального времени. После каждого тренинга также проводится тестирование амплитуды движений в указанных суставах (в градусах). Сравнение амплитуд движений до и после каждого занятия, в динамике через несколько занятий, позволяет судить об эффективности/неэффективности проводимых реабилитационных сессий (фигуры 1-5).

Для системы РП разработаны обучающие приложения для тренировки различных движений, на разных уровнях сложности. Распределение и скорость появляющихся объектов индивидуально настраиваются после предварительного тестирования пациентов. Движения кисти пациента могут быть усилены или модулированы для коррекции уровня сложности игры. Сложность тренируемого движения корректируется искусственным интеллектом системы в соответствии с достижениями пациентов. Уровень сложности может быть положением цели, эффективностью цели, продолжительностью, скоростью перемещения в зависимости от игры. Алгоритм постепенно увеличивает уровень сложности до тех пор, пока текущая результативность не станет ниже эталонной производительности, и система продолжает модулировать уровень сложности, чтобы результативность пациента оставалась близкой к эталонной производительности.

Упражнения предназначены для отработки естественных произвольных движений руки, в которых совместно участвуют межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные суставы, при этом задействован весь комплекс скелетно-мышечных структур руки пациента. Упражнения предусматривают следующие произвольные акты частей руки с участием большого и одного или нескольких других пальцев кисти: удерживание положения пальцев и других частей руки относительно друг друга, движение кисти и запястья при удерживании определенного положения частей руки, сгибание пальцев так, как это необходимо сделать, чтобы взять и поднять предмет, а также разгибание пальцев так, как это необходимо сделать, чтобы выпустить предмет. Сгибание и разгибание, так же, как и другие движения пальцев, могут быть как плавными, как например, в игре «Садовод», так и резкими, как например, в игре «Яблочный тир», при этом пациент не держит в руках никаких предметов, и усилия сжатия не тренируются.

Набор заданий включает четырнадцать упражнений, каждое из которых представлено в виде компьютерной игры. Пациенту предлагается индивидуально составленный комплекс 3-5 упражнений, направленных на восстановление конкретно нарушенной у данного пациента тонкой моторной функции. Одновременно осуществляется когнитивный тренинг (предъявление двойной-тройной задачи). Упражнения выполняются в порядке повышения уровня сложности, до достижения заявленного результата.

В тренажере РП «SensoRehab» предусмотрены следующие игры-упражнения:

1. «Самолетик» - упражнение, в котором нужно пролетать сквозь кольца и набирать очки. При движениях частей руки виртуальный самолет на экране монитора передвигается вверх и вниз.

2. «Птичка» - упражнение, в котором нужно пролетать через вертикальные препятствия и набирать очки. При движениях частей руки птичка на экране монитора передвигается вверх и вниз.

3. «Осьминог» - упражнение, в котором нужно собирать алмазы щупальцами осьминога и одновременно уворачиваться от падающих предметов.

4. «Пин» - упражнение, в котором нужно закатывать красные шарики в красные лунки, синие шарики - в синие.

5. «Блоки» - упражнение, в котором требуется управлять виртуальным краном, строя здания из блоков одного цвета. Управление краном осуществляется горизонтальными (вперед/назад) или вертикальными (вверх/вниз) движениями.

6. «Яблочный тир» - упражнение, в котором требуется перемещать прицел и попадать стрелами в цель. При этом виртуальный прицел вращается вправо-влево. Управление стрелами осуществляется движениями, не задействованных в управлении перемещением прицела.

7. «Хлопни крота» - упражнение, в котором требуется быстро осуществлять движения вверх-вниз выпрямленной ладонью, имитируя удары по кротам.

8. «Рыбалка» - упражнение, в котором требуется выловить удочкой как можно больше передвигающихся рыб за определенное время.

9. «Космолет» - упражнение, в котором необходимо управлять движущимся виртуальным космическим аппаратом по заданной трассе, набирая как можно больше скорости. При движениях частей руки виртуальный космический аппарат на экране монитора компьютера перемещается вправо и влево.

10. «Мосты» - упражнение, в котором требуется устанавливать мосты так, чтобы машина могла проехать.

11. «Автопутешествие» - упражнение, в котором требуется управлять машиной, следуя правилам дорожного движения.

12. «Серфер» - упражнение, в котором необходимо перепрыгивать с линии на линию, собирать звезды и избегать встречи со скалой.

13. «Попугай» - упражнение, в котором попугай ловит фрукты, которые кидают с разных сторон обезьяны.

14. «Садовод» - упражнение, в котором необходимо поливать цветы, стараясь не залить их.

Подбор упражнений для пациента проводят индивидуально в зависимости от диагностированной нарушенной функции. В таблице 1 представлено соответствие игр тренирующему движению.

Проводится 15 сеансов продолжительностью 30-40 минут каждый (в зависимости от выраженности пареза и состояния пациента), 2-3 раза в неделю.

На первом занятии проводят упражнения 1 уровня сложности (самый легкий). После второго сеанса обучения на РП пациенты тестируют индивидуально подобранные 5 упражнений движений пальцев и/или кисти и выбирают уровень сложности (искусственный интеллект автоматически в зависимости от скорости и точности выполнения заданий, получения максимального балла, достижений пороговой величины).

У пациентов с легким парезом кисти (4 балла по 6-ти балльной системе оценки двигательных нарушений Британского совета медицинских исследований), отсутствием грубой спастичности мышц верхней конечности (0-1 балл по Шкале спастичности Эшворта), набор упражнений формируется исходя из основных нарушенных функций согласно представленному в таблице алгоритму.

Для пациентов с умеренным парезом кисти (3 балла по 6-ти балльной системе оценки двигательных нарушений Британского совета медицинских исследований не менее 3) и/или спастичностью мышц верхней конечности 2 балла по Шкале спастичности Эшворта, начинают тренировки с упражнений Самолетик, Попугай, Автопутешествие как с наиболее легко воспроизводимых, не вызывающих переутомление кисти и включающие основные движения кисти.

При выполнении пациентом упражнения до времени окончания игры или достижения максимального балла, меняется уровень сложности. На оставшихся 9 сеансах индивидуально подбирается сложность тренировочных приложений для каждого треннинга, адаптированная к потребностям пациента. На 11-15 занятии проводят закрепление результата с использованием максимальной для пациента сложности выполнения заданий.

После выполнения пациентом упражнений возможно проанализировать их результаты по формируемым на компьютере отчетам, предназначенным для просмотра результатов для каждой части верхней конечности (пальцев, запястья) в графическом виде (фигуры 1-5). Реабилитация оценивается как успешная, когда пациент способен выполнить все упражнения из набора. В случае, если в начале реабилитации выполнение некоторых упражнений из набора для пациента было затруднительно или недоступно, положительная динамика устанавливается по выполнению пациентом тех упражнений, которые ранее были для него недоступны или по скорости и точности выполнения доступных упражнений.

К преимуществам разработанного способа можно отнести: обучение конкретной задаче, соответствие пациента контексту выполняемой задачи, персонификация в зависимости от степени тяжести пареза, наличия спастичности, состояния когнитивной функции, эмоционального статуса, толерантности к когнитивно-двигательной нагрузке; последовательность в выполнении действий, повторение, реконструкция задачи и положительное подкрепление за счет кинестетической, проприоцептивной, зрительной и слуховой обратной связи; возможность оценить динамику по скорости выполнения и точности выполнения заданий.

В отличие от терапии, направленной на коррекцию только нарушенного движения, использование РП предполагает ориентацию на задачу, сенсомоторное переобучение. Это приводит к восстановлению не единичного движения, а навыка бытовой активности. Ценность тренировки с помощью РП является в обучении конкретным задачам как нейромоторному вмешательству в реабилитации.

Перечень фигур.

Фиг. 1. Экранное изображение амплитуды движений суставов кисти пациента (в градусах) до проведения реабилитационной сессии

Фиг. 2. Экранное изображение динамики амплитуды движений суставов большого и указательного пальцев кисти пациента (в градусах) до и после проведения курса реабилитации

Фиг. 3. Экранное изображение динамики амплитуды сведения-разведения суставов пальцев кисти пациента (в градусах) до и после проведения курса реабилитации

Фиг. 4. Экранное изображение динамики объема движений в предплечье пациента (в градусах) до и после проведения курса реабилитации

Фиг. 5. Экранное изображение динамики амплитуды движений разгибания пальцев кисти пациента (в градусах) до и после проведения курса реабилитации

Пример реабилитации по разработанному способу.

Пациент Качур С.В, 55 лет, поступил на реабилитацию с жалобами на слабость и ограничение движений в правых конечностях, онемение правой половины тела, затруднение ходьбы и передвижения. Диагноз при поступлении: Инфаркт головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии (от 22.07.2021 г.), атеротромботический подтип по TOAST, с правосторонним гемипарезом, умеренным в руке и легким в ноге, поздний восстановительный период. Фоновое заболевание: Церебральный атеросклероз. Стеноз левой ВСА до 50%. Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 степ, риск 4. ХСН 1, ФК 2.

В неврологическом статусе: центральный парез VII пары черепных нервов справа; правосторонний гемипарез: выраженный в руке, умеренный в ноге. Мышечная сила снижена в правой руке проксимально до 4,0 баллов, дистально до 3,5 баллов, в правой ноге до 4,0 баллов. Мышечный тонус повышен в правых конечностях по пирамидному типу до 1 балла по шкале Эшфорта. Походка - гемипаретическая, вспомогательными средствами не пользуется. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей D>S, (+) симптом Бабинского справа. Гемигипестезия болевой чувствительности справа.

Оценка выраженности неврологического дефекта: Тест Индекс мобильности Ривермид - 12/15. Оценка тонкой функции кисти: шкала ARAT 42 балла, Fugl-Meyer dist 20 баллов. Тест Ходьбы на 10 м - скорость ходьбы 1 м/с; индекс Бартел - 90; оценка качества жизни по шкале ВАШ - 46 баллов.

При исследовании когнитивного статуса, эмоционально-личностной сферы с применением нейропсихологического обследования было выявлено следующее: тревожность (11 баллов); отсутствие депрессии по шкале HADS (9 баллов); 26 баллов по МоСА-тесту.

Пациенту назначен курс реабилитации с использованием РП из 15 сеансов с кратностью посещения 3 раза в неделю.

Пациенту подобран тренинг из 5 упражнений в следующем порядке: «Рыбалка», «Птичка», «Крот», «Пин», «Блоки». Данный комплекс упражнений направлен на восстановление следующих движений: раскрытие и удержание пальцев кисти, супинация и пронация предплечья, смыкание и размыкание указательного и большого пальцев кисти, сведение и разведение пальцев кисти; сгибание и разгибание кисти в лучезапястном суставе.

На первом занятии проводилась оценка амплитуды движений суставов. Осуществлялась тестовая игра, затем непосредственно тренинг. Каждое упражнение длилось 2-3 минуты. На 3-ем занятии в связи с достижением пациентом пороговых величин при выполнении задания, уровень сложности в каждой игре увеличили до 2-го. С 8-го занятия уровень сложности выполнения заданий составил 3, с 12-го занятия - выставлен максимальный уровень сложности 4. Увеличилась продолжительность сессии от 12 минут на первом занятии до 25 минут на 15-м сеансе. Жалоб на утомление кисти пациент не предъявлял, ухудшения общесоматического статуса не было. Точность выполнения заданий на 15 сеансе составила 100%.

После курса реабилитации улучшилось общее самочувствие, настроение; стал более активным, мышечная сила в верхней конечности наросла до 4 баллов; улучшились показатели предметно-манипулятивной функции кисти. Оценка тонкой функции кисти: шкала ARAT 53 балла, Fugl-Meyer дистально - 24 балла; улучшилась независимость в повседневной жизни (индекс Бартел - 100). Уменьшились показатели по шкале HADS: депрессии - до 5 баллов, регрессировала тревожность (7 баллов). Улучшились показатели качества жизни по шкале EQ-5D-5L: оценка качества жизни по шкале ВАШ 70 баллов. Улучшились показатели когнитивной функции - МоСА 27 баллов.

В филиале 7 ГАУЗ МНПЦ МРВиСМ ДЗМ проведено лечение 56 больных с ИИ, из них в раннем восстановительном периоде 30 пациентов (возраст 58,6±4,8 лет) и 26 пациентов в поздний восстановительный период (возраст 61,3±3,7 лет). В комплексном обследовании всем пациентам было проведено тестирование когнитивных и двигательных нарушений с оценкой шкал и опросников, представленных в таблице 2.

В результате проведенной реабилитации по предлагаемому способу уже через 2 недели у больных отмечалось увеличение движения в паретичной конечности, что подтверждалось увеличением баллов по шкалам FMA-UE и ARAT, более четким выполнением координаторных проб (табл. 2). Улучшения в оценках FMA-UE и ARAT сохранялись в течение 1 месяца наблюдения. Кроме того, пациенты более эффективно могли контролировать верхнюю конечность во время достижения и взаимодействия руки с целью, о чем свидетельствует улучшенная проксимальная стабильность, плавность и эффективность пути движения. Улучшение плавности хода свидетельствует об уменьшении количества дополнительных перемещений, необходимых для завершения движения.

Средняя продолжительность тренингов увеличилась с 10 мин (IQR: 1,5 до 22,0) на первом занятии до 25 мин на последнем занятии (IQR: 4,5 до 35; незначимая тенденция, р=0.074; r=0.377). Общее время тренировки на всех 15 занятиях составило 303 минуты (IQR: от 246 до 329). Среднее эффективное время тренировки за сеанс увеличилось с 7.5 мин (IQR: 4.5 до 12.1) на первом занятии до 18.1 мин на последнем занятии (IQR: 13.9 до 27,7; Z=2.701; р=0.007; r=0.604). Общее эффективное время тренировки, проведенное в течение 15 сеансов, составило 320 минут (IQR: от 181 до 405).

В проведенном исследовании было показано стойкое улучшение нейропсихологических показателей по шкалам МоСА и HADS на фоне проводимых тренингов на РП. Это подчеркивает возможность комплексного подхода к восстановлению когнитивных нарушений и тонкой моторики кисти после инсульта при использовании тренажера РП «SensoRehab». Кроме того, повышалась активность в повседневной деятельности и показатели качества жизни пациентов.

Нужно отметить, что сенсомоторное обучение/переобучение для формирования правильного тонкого движения кисти требует определенного промежутка времени. В исследовании было показано, что после 10-го тренинга лишь 25% пациентов достигли 100-% правильного выполнения предъявленных заданий. К 15-му занятию процент пациентов, достигших максимального результата, что свидетельствует о формировании и закреплении правильной тонкой функции кисти, составил 80%. При наращивании количества тренировок до 20 занятий, темп прироста правильно осуществляемых упражнений наблюдался у 5% пациентов. Остальные пациенты не демонстрировали должной динамики. Таким образом, низкий процент пациентов с достижением максимальных показателей до 10-го тренинга и отсутствие последующей положительной динамики тонкой функции кисти у большинства пациентов при проведении более 15 сеансов, делают обоснованным проведение 15 занятий на тренажере РП.

Обобщая вышеизложенное, можно сделать вывод, что использование РП «SensoRehab» в программе реабилитации позволяет эффективно решать многие сложные вопросы лечения пациентов, перенесших ЦИ, путем целенаправленной коррекции двигательных нарушений, а также когнитивных, эмоционально-волевых расстройств. В глобальном смысле предложенный способ позволит решить задачу, интеграции больных в социально-полезную среду, возвращению к привычной трудовой деятельности.

Заявленный способ может быть использован в неврологических и реабилитационных отделениях клиник, санаториев, профилакториев для больных, перенесших церебральный инсульт. Также возможно воспроизведение тренировок в домашних условиях, что сохраняет принцип непрерывности реабилитационного процесса.

Изобретение относится к медицине, в частности к восстановительной медицине, физической реабилитационной медицине, неврологии, и может быть использовано в комплексной реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ) в раннем и позднем восстановительных периодах. Проводят упражнения из набора, в котором каждое упражнение основано на компьютерной игре. При этом устройство для реабилитации дистанционно подключают к компьютеру, пораженная рука пациента размещается и фиксируется в устройстве для реабилитации - тренажере для восстановления предметно-манипулятивной функции кисти с биологической обратной связью «SensoRehab» со встроенными чувствительными элементами, обеспечивающими сверхточное управление. Пациенту проводят тренинг, инструкция по выполнению движения выводится на экран; при этом движения пациента отображаются на экране в режиме реального времени; пациент меняет положение виртуальных объектов в соответствии с задачей в конкретной компьютерной игре. После каждого тренинга проводится тестирование амплитуды движений в указанных суставах, выраженное в градусах; сравнение амплитуд движений до и после каждого занятия, в динамике через несколько занятий, позволяет судить об эффективности/неэффективности проводимых реабилитационных сессий. Способ обеспечивает повышение эффективности восстановления предметно-манипулятивной функции паретичной руки пациентов после перенесенного церебрального инсульта. 2 з.п. ф-лы, 5 ил., 3 табл., 1 пр.

1. Способ реабилитации пациентов с неврологическими нарушениями после ишемического инсульта, заключающийся в том, что с помощью устройства для реабилитации осуществляются упражнения из набора, в котором каждое упражнение основано на компьютерной игре, при этом устройство для реабилитации дистанционно подключают к компьютеру, пораженную руку пациента размещают и фиксируют в устройстве для реабилитации - тренажере для восстановления предметно-манипулятивной функции кисти с биологической обратной связью «SensoRehab» со встроенными чувствительными элементами; сенсор отслеживает движение и положение дистальной части руки и распознает пронацию/супинацию предплечья, сгибание/разгибание запястья и радиально-локтевое отклонение запястья в вертикальной и горизонтальной плоскостях, а также сгибание/разгибание пальцев и сложные движения; датчик в устройстве определяет трехмерную ориентацию дистального отдела руки, а пять датчиков оценивают степень сгибания пальцев; при тестировании определяют амплитуду движений в лучезапястном, пястно-фаланговых, межфаланговых суставах, выраженную в градусах; после базовой двигательной оценки кисти и обучения работе с игрой каждому пациенту проводится тренинг, инструкция по выполнению движения выводится на экран; при этом движения пациента отображают на экране в режиме реального времени; пациент меняет положение виртуальных объектов в соответствии с задачей в конкретной компьютерной игре; после каждого тренинга проводится тестирование амплитуды движений в указанных суставах в градусах; сравнение амплитуд движений осуществляется до и после каждого занятия; в динамике повышают сложность каждого упражнения в зависимости от индивидуальных возможностей и переносимости пациентом; курс реабилитации больных после ишемического инсульта с помощью перчатки-тренажера «SensoRehab» включает 15 посещений, кратностью 3 раза в неделю через день, продолжительностью 30-40 минут; при этом в зависимости от типа выявленных нарушений движений выполняют следующие блоки упражнений:

1) при нарушении раскрытия и удержания пальцев кисти - комбинацию игр Самолетик, Рыбалка, Попугай, Автопутешествие;

2) при нарушении супинации-пронации предплечья - комбинацию игр Блоки, Яблочный тир, Хлопни крота, Попугай, Автопутешествие;

3) при нарушении смыкания-размыкания указательного и большого пальца - комбинацию игр Птичка, Лыжник, Космолет, Садовод, Попугай, Автопутешествие;

4) при нарушении сведения-разведения пальцев - комбинацию игр Осьминог, Хлопни крота, Блоки, Попугай, Автопутешествие;

5) при нарушении сгибания-разгибания кисти - комбинацию игр Пин, Космическая станция, Серфер, Мосты, Попугай, Автопутешествие;

6) при нарушении сгибания пальцев - щипковый захват - игру Садовод.

2. Способ реабилитации по п. 1, отличающийся тем, что указывают скорость выполнения заданий, процент правильно выполненных заданий и точность выполненного упражнения.

3. Способ реабилитации по п. 1, отличающийся тем, что в процессе тренировочных занятий в зависимости от процента правильно выполненных заданий и точности выполнения заданий возможно повышение уровня сложности выполнения упражнения.