Способ антенатального прогнозирования гипоксически-ишемических церебральных нарушений у доношенных новорожденных Российский патент 2024 года по МПК A61B5/00 A61B8/08 

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии, неонатологии, детской неврологии, педиатрии и может быть использовано для антенатального прогнозирования гипоксически-ишемических церебральных нарушений у новорожденного при сроке гестации плода 36-40 недель.

Проблема гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы (ГИЛ ЦНС) у новорожденных йе теряет своей актуальности, поскольку ежегодно эта патология затрагивает около одного миллиона младенцев по всему миру, ассоциируясь с длительными когнитивными, нейросенсорными и двигательными дефектами (Овсянников Д.Ю., Кршеминская И.В., Бойцова Е.В., 2018; Solevag A.L., Schmolzer G.M., Cheung P.Y., 2019). Согласно статистике Министерства здравоохранения России в период с 2000 года отмечается более чем двукратный рост энцефалопатии новорожденных, при этом перинатальная гипоксия является доминирующим фактором формирования патологии (Афанасьева Н.В., Стрижаков А.В., 2004; Красноруцкая О.Н., Леднева B.C., 2018).

На основании экспериментальных и клинических исследований, сформировалось мнение об антенатальном генезе гипоксии, основным этиологическим фактором которой является плацентарная недостаточность. Закономерно, что многие неврологические расстройства формируются в процессе развития плода и часто усугубляются в родах. Таким образом, на разных этапах гестации, при определенных неблагоприятных условиях, плод становится пациентом с формирующейся патологией головного мозга, проявляющейся остро уже в раннем неонатальном периоде или отсрочено.

Однозначно в этиопатогенезе гипоксически-ишемических церебральных нарушений определены антенатальные события, начиная с измененнойиммунно-эндокринной адаптации матери на беременность, инвазии клеток трофобласта и начальных этапов формирования плаценты, признанной временным, но незаменимым для продолжения гестации органом и, пожалуй вообще, самым значимым органом в жизни человека (Shallie P.D., Naicker Т., 2019; Rosenfeld C.S., 2021; Ortega М.А., Fraile-Martmez О., Garria-Montero С.et al.., 2022).

Интерес к плаценте повышался по мере накапливающихся знаний, открывающих новые проблемы и требующих более сложных ответов и решений. Последнее обусловлено полифункциональностью плаценты и развитием на фоне гипоксии изменений с выделением гемодинамических нарушений, приводящих к мальперфузии сосудов матери и плода, нейроиммунных взаимодействий и неинфекционного воспаления, недостаточности защитных функций плаценты и ряда других, создающих для плода условия пролонгированного стресса, хронической гипоксии, недостаточного питания и газообмена, что замедляет рост самой плаценты и развитие плода.

Большинство исследователей указывают, что основным фактором хронической антенатальной гипоксии плода является плацентарная недостаточность (Истомина Н.Г., Макаровская Е.А., Баранов А.Н., Ревако П.П., 2021; Павлова Н.Г., Беженарь В.Ф., Большакова М.В. и др., 2022; Wardinger, J.E., 2022). Она обусловлена патоморфологическими изменениями в материнской и/или плодовой части плаценты. Именно они отражаются на показателях гемодинамики маточно-плацентарно-плодового комплекса, которые на начальных этапах нивелируются за счет активации компенсаторных механизмов защиты. В то же время, возникающие вслед за ними и/или параллельно нарушения иных функциональных возможностей плаценты усугубляют степень выраженности ее недостаточности и снижают возможности защиты и компенсации последствий негативных факторов, к которым особую чувствительность проявляет головной мозг (Павлова Н.Г., Беженарь В.Ф., Большакова М.В. и др., 2022; Rosenfeld C.S., 2021; Ortega М.А., Fraile-Martmez О., Garcia-Montero С.et al., 2022).

На сегодняшний день исследование гемодинамики является неотъемлемой частью оценки состояния фетоплацентарной системы (Medjedovic, Е., 2021; S. АН, S. Heuving, M.G. Kawooya et al., 2021). Изменения допплерометрических показателей маточно-плацентарного и плодового кровотока предшествуют развитию выраженных гемодинамических нарушений и клинической манифестации, являясь ранними маркерами патологического процесса.

Во время беременности гипоксия, будучи одним из ведущих стрессов для живого организма, оказывает неблагоприятное воздействие на развитие плода, что может грозить осложнениями со стороны жизненно-важных органов в постнатальном периоде. Гипоксия плода возникает и нарастает вследствие прогрессирующего ухудшения функционирования плаценты, сопровождающегося снижением переноса кислорода и питательных веществ через нее, что приводит к декомпенсированной гипоксии и ацидозу и, следовательно, зависит от стадии плацентарной недостаточности (Кузнецов П.А., 2017; Новопашина Г.Н., Потапова Е.Н., Короленко Т.Г., Стремилова Т.А., 2018; Макаровская Е.А., Баранов А.Н., Истомина Н.Г., Ревако П.П., 2021). Таким образом, анатомические и физиологические изменения, происходящие в плацентарном ложе на ранних сроках гестации, создают условия для успешной беременности и, если они не оптимальны, могут влиять на функцию плаценты и рост плода на протяжении всей беременности.

Здоровье плаценты, обладающей удовлетворительной питательной, выделительной, эндокринной и противоинфекционной функцией, имеет решающее значение для оптимального развития растущего плода, поэтому не удивительно, что дисфункция плаценты является ведущейпричиной, преждевременных родов, задержки роста плода, нарушенийразвития нервной системы, включая двигательные, когнитивные, поведенческие и психические изменения. Несмотря на критическую роль функции плаценты для диады мать-плод, слишком часто плацентарное заболевание подозревается только после того, как мать и/или плод оказались под угрозой. С целью своевременной идентификации плацентарного состояния и дисфункции плода, на сегодняшний день, существуют высокотехнологичные методы, которые могут точно и неинвазивно определять состояние плаценты и ее дисфункцию и позволяют надежно наблюдать за беременностями с высоким риском в режиме реального времени. Таковыми являются достижения в области фетально-плацентарной магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые позволяют проводить неинвазивные количественные измерения развития плаценты, многие из которых показывают, что расширенные показатели морфологии плаценты, текстуры и диффузионно-взвешенной визуализации могут легко отличить здоровое состояние от состояний высокого риска. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/SO 143400421004914?via%3Dih ub). Нормативное строение плаценты при беременности с помощью количественной магнитно-резонансной томографии)). Однако МРТ, с помощью которого можно обнаружить гипоксически-ишемическую энцефалопатию, неприменима для плода, особенно, во время родов. МРТ также сложно получить у новорожденных в раннем неонатальном периоде, а порой и всего первого месяца жизни из-за трудностей при транспортировке новорожденных с тяжелой церебральной патологией, в том числе из отделения интенсивной терапии, и необходимости избегать использование металлического оборудование возле магнита.

Таким образом, на примере МРТ понятно, что на сегодняшний день существует ряд проблем и ограничений при использовании высоко технологичных современных стандартных методов по обнаружению гипоксии-ишемии в плаценте и головном мозге плода, в частности вопросыбезопасности для плода, высокой стоимости, сложности методов постобработки данных, существенно ограничивающих использование этих технологий у беременных женщин. В то же время остро стоит вопрос о поиске простого, быстрого, доступного и безопасного метода антенатального прогнозирования гипоксически-ишемических церебральных нарушений у новорожденных.

Из существующего уровня техники известен способ прогнозирования развития гипоксически-ишемической энцефалопатии у доношенных новорожденных. Путем клинического обследования беременной, с дополнительным проведением УЗИ маточных артерий, артерий пуповины и средней мозговой артерии плода, выявляют факторы риска, определяют их градации и числовые значения и рассчитывают прогностические коэффициенты F1 и F2 по формулам и при значении прогностического коэффициента F1≥F2 прогнозируют развитие гипоксически-ишемической энцефалопатии у доношенного новорожденного, который родится у обследованной женщины (патент РФ №2167608, публикация: 2001.05.27).

Способ имеет недостатки: нельзя заранее с точностью сказать доношенный ли родится ребенок у обследуемой женщины, а в случае преждевременных родов способ прогнозирования не применяется;

- расчеты производятся по сложным формулам, требующих дополнительного времени на приеме, чтобы оценить все факторы риска, их унифицировать в предложенную числовую градацию и провести расчет прогностических коэффициентов;

предложенный метод основывается на расчете систоло-диастолического соотношений маточных артерий, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода. Однако, при нулевой диастолической скорости и ретроградном кровотоке, свидетельствующем о выраженном вазоспазме мелких сосудов материнской и плодовой части плаценты, имеющим место при антенатальной гипоксии, этот индекс невозможноопределить и он теряет свой смысл, существенно ограничивая возможности прогноза.

Известен способ прогнозирования перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных путем иммунологического исследования периферической венозной крови беременной, отличающийся тем, что в 22 - 27 недель беременности, осложненной угрожающими преждевременными родами, определяют содержание sRAGE и при его значении, равном 659,5 пг/л или менее, прогнозируют развитие перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы. (Патент РФ №2542463, публикация: 2015.02.20).

Недостатки способа:

- способ позволяет прогнозировать перинатальные гипоксические поражения ЦНС только у детей, родившихся у матерей с угрожающими преждевременными родами в сроки гестации 22 - 27 недель, что ограничивает возможность его применения у женщин без данного осложнения беременности;

- растворимая форма рецептора для конечных продуктов гликозилирования (sRAGE) имеет широкий диапазон колебаний в зависимости от неспецифических причин, поскольку обильно экспрессируется в разных органах и тканях, в том числе скелетных мышцах, легких, сердце, что позволяет предположить о возможном колебании его значений не только при гипоксически-ишемическом поражении головного мозга;

- отсутствуют данные об однозначно плодовой специфичности указанного маркера.

Известен способ антенатального прогнозирования последствий перинатальных поражений нервной системы у детей, включающий клиническое обследование беременной, отличающийся тем, чтодополнительно проводят функциональные дыхательные пробы Штанге и Генча на сроках 11-19, 21-29, 31-39 недель гестационного периода, а также проводят определение в динамике в I и III триместре показателей гормонального спектра крови: Т4, ТТГ, Т3, кортизол, витамин Е, инсулин, показатели перекисного окисления липидов и антиокислительной активности крови, показатели крови: гемоглобин, тромбоциты, общий белок, фибриноген, проводят анализ факторов риска, определяют их градации и числовые значения и рассчитывают прогностические коэффициенты S1 и S2 по формулам:

S1=е1⋅9,02+е2Е⋅0,3 0+е3⋅3,13+е4⋅5,41+е5⋅0,59+е6⋅0,01+е7⋅11,63+е8⋅7,42+е9⋅(-5)+е10⋅8,35-91,

S2=e1⋅4,90+е2⋅1,21+е3⋅2,14+е4⋅9,42+е5⋅0,70+е6⋅0,02+е7⋅14,49+е8⋅4,60+е9⋅(-0.03)+е10⋅7,81-143,92,

где el - степень тяжести факторов риска перинатального периода в III триместре;

е2 - вит.Е, ммоль/мл в III триместре;

е3-инсулин, мкед/мл в III триместре;

е4 - оценка пробы Штанге 3П (31-39 недель);

е5 - Т4, нмоль/л в III триместре;

е6 - кортизол, нмоль/л в III триместре;

е7 - ТТГ, мМЕ/л в III триместре;

е8 - Т3, нмоль/л в III триместре;

е9 - посещение комплекса оздоровительных мероприятий (не посещала - 0);

е10 - оценка пробы Генча 2П (21-29 недель);

и при S1>S2 прогнозируют наличие средней либо тяжелой степени тяжести последствий поражения ЦНС у детей в возрасте 4 лет, а при S1<S2 прогнозируют наличие легкой степени тяжести либо отсутствие последствий поражения ЦНС у детей в возрасте 4 лет.(Патент РФ №2449287, публикация: 2012.04.27).

Недостатки способа:

- необходимость дополнительного обследования беременной, не включенного в стандартный план ведения беременности;

- потребность в пролонгированном строго регулярном (не менее двух раз) наблюдении и обследовании (с большим числом биохимических и гормональных исследований) беременной в установленные сроки гестации, так как исследуемые критерии являются преемственными и определяются, начиная с первого триместра беременности;

- трудоемкость способа, поскольку требует проведение расчетов по сложным математическим формулам с использованием большого количества показателей, регистрация которых требует дополнительных временных и материальных затрат;

- способ позволяет прогнозировать последствия перинатального поражения ЦНС у детей в возрасте 4-х лет, что существенно ограничивает лечебно-диагностическую тактику неонатолога и детского невролога на более ранних этапах жизни ребенка и создает предпосылки для несвоевременной диагностики и терапии, поскольку церебральные нарушения, особенно тяжелые, проявляются в периоде новорожденности, а их последствия до 1-1,5 лет и требуют не превентивной терапии, а конкретных терапевтических и пролонгированных реабилитационных мероприятий с учетом тяжести, объема и характера неврологических изменений в остром периоде и раннем возрасте.

Известен способ фотоакустической оценки головного мозга плода и плаценты, как метод неинвазивного предродового и интранатального мониторинга, основанный на неинвазивном мониторе для одновременной оценки состояния сагитального синуса плаценты и плода SO2 для предродового наблюдения в конце 2-го и 3-го триместров и для внутриутробного интранатального мониторинга (Photoacoustic assessment of the fetal brain and placenta as a method of non-invasive antepartum andintrapartum monitoring / J. Kang, R.C. Koehler, E.M. Graham, E.M. Boctor // Experimental Neurology. - 2022. - Vol. 347. - P. 113898. - DOI: 10.1016/i.expneurol.2021.113898).

Недостатки способа:

- проблема безопасности, связанная с воздействием световой энергии вблизи уязвимого плода, особенно, во время динамического внутриродового процесса, которым трудно управлять в режиме реального времени;

- необходимость специальной дорогостоящей аппаратуры для проведения исследования;

- отсутствие окончательного завершения этапа доклинических исследований; ограниченность публикаций по использованию метода в клинической акушерской практике.

Указанное еще раз подчеркивает, что на сегодняшний день существует ряд проблем и ограничений при использовании высоко технологичных современных стандартных методов по обнаружению гипоксии-ишемии в плаценте и головном мозге плода, в частности вопросы безопасности, высокой стоимости, которые существенно ограничивают использование этих технологий у беременных женщин. Отсутствует простой, быстрый, безопасный для плода, доступный для широкого клинического использования в акушерстве и перинатологии метода антенатального прогнозирования гипоксически-ишемических церебральных нарушений.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов с помощью комплексной оценки мозгового кровообращения, включающий проведение допплеровского исследования кровотока Плода в средней мозговой артерии (СМА), отличающийся тем, что допплеровское исследование проводят в начале третьего триместра беременности на сроке 28-32 недель и/или в конце третьего триместра- 37-40 недель, дополнительно исследуют кровоток в передней мозговой артерии (ПМА) и задней мозговойартерии (ЗМА), определяют индекс резистентности (ИР) в трех мозговых артериях: ПМА, СМА, 3МА, прогнозируют развитие неблагоприятных перинатальных исходов при выявлении снижения ИР хотя бы в одной артерии - СМА, 3МА, ПМА, а именно: на сроке 28-32 недель - менее 0,75 в ПМА, и/или менее 0,76 в СМА, и/или менее 0,75 в 3МА; на сроке 37-40 недель - менее 0,65 в ПМА, и/или менее 0,66 в СМА, и/или менее 0,66 в 3МА (Патент РФ №2674865, публикация: 2018.12.13).

Недостатками данного технического решения являются:

- определение предлагаемых параметров не входит в стандартный протокол ультразвукового скрининга беременной и требует дополнительных временных затрат, поскольку необходимо проведение расширенного протокола исследования мозговой гемодинамики плода;

- существуют определенные технические трудности в визуализации ПМА и ЗМА при обследовании;

- необходимость двукратного расширенного протокола обследования беременной при неоднозначности во временном аспекте;

- более длительный временной интервал для осуществления прогнозирования возникновения церебральных нарушений у новорожденных;

- невозможность дифференцированного прогнозирования степени тяжести неблагоприятного перинатального исхода, который варьирует от антенатальной гибели плода и постнатальной смерти до перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза без определения степени тяжести.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является разработка точного и менее трудоемкого способа антенатального прогнозирования возникновения и определения степени тяжести церебральных нарушений у новорожденных.

Данная задача решается за счет того, что заявленное изобретение включает оценку допплерометрических показателей функциональной системы «мать-плацента-плод» у беременной в 36-40 недель гестации, для чего осуществляют допплерометрию маточных артерий, определяют показатели: пульсационный индекс правой маточной артерии Pi AUD, пульсационный индекс левой маточной артерии Pi AUS, и показателя пульсационного индекса среднемозговой артерии Pi ACM, где:

Pi AUD - пульсационный индекс правой маточной артерии

Pi AUS - пульсационный индекс левой маточной артерии

Pi ACM - пульсационный индекс среднемозговой артерии

и при Pi AUD равном 0,695 или ниже, в совокупности с Pi ACM выше 1,755 прогнозируют средне-тяжелое гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, а при Pi AUD выше 0,425 но ниже 0,645 в совокупности с Pi AUS выше 0,860 прогнозируют тяжелое гипоксически-ишемическое поражение головного мозга.

Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является простота выполнения способа при отсутствии дополнительных материальных и временных затрат, расширение арсенала прогностических средств, повышение точности и достоверности прогноза средне-тяжелых и тяжелых перинатальных поражений головного мозга гипоксически-ишемического генеза у доношенных новорожденных, что позволит снизить частоту инвалидизирующей патологии у детей раннего возраста за счет осуществления своевременных лечебно-диагностических и реабилитационных стратегий.

Исходя из положения о том, что допплерометрическое исследование является основным методом изучения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод», позволяющим неинвазивно, объективно, наиболее точно иэкономически доступно оценить состояние кровотока в сосудах плаценты и плода, закономерно, что гемодинамическими показателями обусловлены патоморфологические изменения в материнской и/или плодовой частях плаценты, которые являются основным фактором хронической антенатальной гипоксии плода. Это подтверждено решающей ролью показателей пульсационного индекса правой (Pi AUD) и левой (Pi AUS) маточных артерий, как прогностических факторов гипоксически-ишемической церебральной патологии средней и тяжелой степени тяжести.

Установлена морфологическая асимметрия сосудистого русла матки, связанная с развитием органа из парных Мюллеровых протоков, в связи с чем у подавляющего большинства беременных обнаруживается правостороннее и амбилатеральное расположение плаценты (Васильева В.В., Боташева Т.Л., Хлопонина А.В. и соавт., 2018; Палиева Н.В., Боташева Т.Л., Хлопонина А.В. и соавт., 2018). Проведенные нами исследования и результаты статистической обработки полученных результатов, показывают необходимость получения и изучения кривых скоростей кровотока в обеих маточных артериях (МА), так как нарушения кровотока в них в большинстве случаев неоднозначно выражены и даже могут выявляться, или повышаться только с одной стороны.

Асимметричное нарушение гемодинамических показателей можно объяснить и анатомическим фактором - декстрапозицией увеличенной матки, что приводит к изменению угла отхождения правой маточной артерии и повышению резистентности в ней. При неосложненной беременности данные изменения несущественны и не приводят к ухудшению маточно-плацентарной перфузии, однако с ростом беременной матки угол отхождения маточной артерии увеличивается (Зеленюк Б.И., Адамян Л.В., Мурватов К.Д., Обельчак И.С., 2012; Каптильный В.А., 2015), приводя к повышению резистентности в ней и ухудшению маточно-плацентарной перфузии.

По данным предыдущих исследований, левая маточная артерия более чувствительна к факторам, нарушающим кровоток у матери, поэтому изменения чаще затрагивают именно эту артерию (Допплерография в акушерстве /Под ред. Медведева М.В., Курьяка А., Юдиной Е.В. М.: РАВУЗДПГ, Реальное Время, 1999; Степанова А.В., 2011).

Этим мы можем объяснить, что при изучении параметров антенатального прогнозирования гипоксически-ишемических церебральных нарушений у доношенных новорожденных, кровоток в левой маточной артерии оказался более чувствительным к факторам, нарушающим кровоток у матери, а повышение пульсационного индекса левой маточной артерии выше 0,860 явилось одним из определяющих факторов прогнозирования тяжелого гипоксически-ишемического поражения головного мозга.

Результаты наших исследований подтвердили, что нарушение мозгового кровотока плода находится в прямой зависимости от наличия нарушений маточно-плодового кровообращения, являющегося основой формирования хронической перинатальной гипоксии плода.

При плацентарной недостаточности и ее прогрессировании сопротивление кровотока в нисходящей ветви аорты увеличивается, в результате чего отводится больше крови через шунт перешейка аорты, и возникает патологический церебральный кровоток плода. Это явление отражается в уменьшении индекса пульсации средней мозговой артерии (Pi ACM), что делает его вторым, после маточных артерий, сосудистым маркером в каскаде плацентарной недостаточности. Однако, необходимо учитывать, что при нарастании тяжести плацентарной недостаточности до критических значений возможен феномен «псевдонормализации» церебрального кровотока, что, не позволяет в подобных ситуациях ориентироваться на среднюю мозговую артерию,- используя ее допплерометрические показатели для подтверждения тяжелого гипоксически-ишемического поражения головного мозга. В связи с этим, дляотражения формирования прогноза тяжелого поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза, необходимо, как показали наши исследования дополнительно определять пульсационные индексы правой и левой маточных артерий (Pi AUD и Pi AUS).

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.

Беременным в III триместре в 36-40 недель гестации осуществляют стандартное комплексное эхографическое исследование маточно-фето-плацентарного комплекса конвексным и объемным датчиками с частотой 2-6 мГц, 3,5-5,0 мГц на приборе Voluson E8Expert (GE System, США), которое включает:

1. Оценку фетометрии плода, соответствие размеров плода поставленному сроку беременности на основании измерения: бипариетальный размер плода, окружности головки плода, окружности живота плода, длины бедренной кости, определение предполагаемого веса плода.

2. Оценку анатомии плода, наличие маркеров хромосомных аномалий.

3. Оценку плаценты: толщины, структуры, места вхождения пуповины в плаценту.

4. Оценку количества околоплодных вод путем измерения свободного кармана околоплодных вод в четырех сегментах амниотической полости с расчетом индекса амниотической жидкости.

5. Оценку тонуса миометрия.

6. Допплерографическое исследование маточных, пу повинной и средней мозговой артерий: Pi AUD - пульсационный индекс правой маточной артерии; Pi AUS - пульсационный индекс левой маточной артерии; Pi ACM - пульсационный индекс среднемозговой артерии.

Затем, сопоставляют показатели пульсационных индексов маточных и мозговой артерий, и при Pi AUD равном 0,695 или ниже, Pi ACM выше 1,755прогнозируют средне-тяжелое гипоксически-ишемическое поражение головного мозга новорожденного, а при Pi AUD выше 0,425, но ниже 0,645, в совокупности с Pi AUS выше 0,860 прогнозируют тяжелое гипоксически-ишемические поражение головного мозга новорожденного.

Пример 1. Беременная Н-ая, 35 лет, переведена в родильное отделение из отделения патологии беременных ФГБОУ ВО НИИАП РостГМУ Минздрава России на сроке 37 недель 5 дней в связи с началом родовой деятельности.

Беременность 4 (1-медицинский аборт, 2-роды, ребенок здоров, 3-неразвивающаяся), протекала на фоне угрозы самоаборта в 9 недель (стационарное лечение), острого респираторного заболевания без повышения температуры в сроке 15 недель, анемии легкой степени, отеков беременной в 21-22 недели (стационарное лечение), нарушение маточно-плацентарной гемодинамики в сроке 28-29 недель (стационарное лечение), маловодия, плацентарной недостаточности в сроке 35-36 недель (стационарное лечение).

При проведении ультразвукового и допплерометрического исследования в сроке 37 недель 4 дня определены показатели кровотока: Pi AUD равен 0,426; Pi AUS равен 0,891, что согласно заявленному способу свидетельствовало о прогнозировании тяжелых церебральных нарушений у новорожденного.

Родился доношенный ребенок мужского пола через естественные родовые пути, массой 3000,0 г, длиной 49 см, с однократным обвитием пуповиной вокруг шеи плода в состоянии асфиксии с оценкой по шкале Апгар 4-6 баллов, в состоянии средней тяжести за счет неврологической симптоматики: крик слабый, «мраморный» рисунок кожи, периоральный, акроцианоз, мышечная гипотония, снижение спинальных автоматизмов, снижение объема спонтанной двигательной активности, тремор конечностей. Ухудшение состояния на 2-е сутки жизни потребовало перевода в палату интенсивной терапии отделения патологии новорожденных (ПИТ ОПН). Нанейросонограмме (НСГ) в 1-е сутки жизни выявлено: щелевидные боковые желудочки, сглаженность борозд и извилин (явления отечности головного мозга), повышение эхогенности паренхимы головного мозга, расцененные как диффузные гипоксически-ишемические изменения. В течение 4-х суток ребенок пребывал в ПИТ ОПН, получая респираторную поддержку -кислород через назальные канюли, с последующим выхаживанием в течение 15-ти суток в палате. На НСГ на 11-е сутки жизни определяется дилатация боковых желудочков, межполушарной щели, субарахноидального пространства, повышение эхогенности паренхимы мозга. Ребенок выписан в возрасте 3-х недель с диагнозом: Церебральная ишемия III степени, острый период, миатонический синдром, вегето-висцеральный синдром. В последующем на первом году жизни оставался под наблюдением невролога в условиях детской поликлиники; в возрасте 3-х и 7-и месяцев получал лечение в условиях педиатрического отделения №1 ФГБОУ ВО НИИАП РостГМУ Минздрава России по поводу резидуально-органического церебрального поражения с проявлениями атонически-астатического синдрома, задержки моторного и психоречевого развития, вегето-висцерального синдрома.

Пример 2. Беременная В-ая 34 лет, переведена в родильное отделение из отделения патологии беременных ФГБОУ ВО НИИАП РостГМУ Минздрава России на сроке 38 недель 2 дня в связи с. началом родовой деятельности.

Беременность 3-я (1-роды, ребенок здоров, 2-медицинский аборт), протекала на фоне угрозы самоаборта в 8 недель гестации (стационарное лечение), анемии легкой степени, отеков беременной в 21-22 недели (стационарное лечение), нарушение маточно-плацентарной гемодинамики в сроке 28-29 недель (стационарное лечение), маловодия, плацентарной недостаточности в сроке 35-36 недель (стационарное лечение).

По данным предоставленного в обменной карте беременной УЗИ-скрининга в сроке 36 недель 3 дня определены допплерометрическиепараметры: Pi AUD равен 0,644; Pi AUS равен 0,861, что согласно заявленному способу свидетельствовало о прогнозировании тяжелых церебральных нарушений у новорожденного.

Родился доношенный ребенок женского пола через естественные родовые пути, массой 3100,0 г, длиной 50 см, с однократным обвитием пуповиной вокруг шеи плода в состоянии асфиксии с оценкой по шкале Апгар 3-5 баллов, в тяжелом состоянии за счет неврологической симптоматики: крик слабый после реанимационных мероприятий, «мраморный» рисунок кожи, периоральный, акроцианоз, мышечная гипотония, снижение спинальных автоматизмов, снижение объема спонтанной двигательной активности. Последующее ухудшение состояния на 2-е сутки жизни потребовало перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии, где в течение 4-х суток находился на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). На 10-й день переведен в ПИТ ОПН. На НСГ в 1-е сутки жизни выявлено: щелевидные боковые желудочки, сглаженность борозд и извилин (явления отечности головного мозга), повышение эхогенности паренхимы головного мозга, расцененные как диффузные гипоксически-ишемические изменения. В течение 5-й суток ребенок пребывал в ПИТ ОПН, получая респираторную поддержку - увлажненный кислород через назальные канюли, с последующим выхаживанием в течение 17-ти суток в палате. На НСГ на 12-е сутки жизни определялась дилатация боковых желудочков, межполушарной щели, субарахноидального пространства, кистозные изменения в перивентрикулярной области. В неврологическом статусе сохранялось периодически беспокойство, пульсация большого родничка, запрокидывание головы назад, сходящееся косоглазие, непостоянно горизонтальный нистагм, легкая асимметрия носогубных складок, нарастание гипертонуса мышц, больше в нижних конечностях, повышение сухожильных рефлексов D>S.

Ребенок выписан с диагнозом: Церебральная ишемия III степени, острый период, синдром ликвородинамических нарушений, синдром пирамидной недостаточности, вегето-висцеральный синдром. В последующем на первом году жизни оставался под наблюдением невролога в условиях детской поликлиники; 3-х кратно получал обследование и лечение в педиатрическом отделении №1 и №2 ФГБОУ ВО НИИАП РостГМУ Минздрава России с отсутствием стабильной положительной динамики. В возрасте 1 году на фоне резидуально-органического поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза сформировался спастический тетрапарез, сочетавшийся с ликвородинамическим синдромом, вегето-висцеральным синдромом, задержкой психоречевого развития.

Пример 3. Беременная М-ва, 32 лет, поступила в родильное отделение ФГБОУ ВО НИИАП РостГМУ Минздрава России в сроке гестации 39 недель с началом родовой деятельности.

Беременность 1 у матери с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие 7 лет), протекала на фоне цервицита в 12-13 недель, латентного дефицита железа с 23-24 недель, субклинического гестационного гипотиреоза.

По данным предоставленного УЗИ-скрининга в сроке 36 недель 5 дней определены допплерометрические параметры: Pi AUD равен 0,695; Pi ACM равен 1,760, что согласно заявленному способу свидетельствовало о прогнозировании средне-тяжелых церебральных нарушений у новорожденного.

Роды 1, экстренные оперативные, при сроке гестации 39 недель, родился плод мужского пола с массой 3550 г, ростом-52 см, с оценкой по шкале Апгар 2-5-6 баллов, с мекониальными околоплодными водами, в тяжелом состоянии, за счет асфиксии тяжелой степени, дыхательной недостаточности на фоне легочного кровотечения, неврологической симптоматики, потребовавшей проведения реанимационных мероприятий(ИВЛ через интубационную трубку в течение суток). Находился в АРО в течение 7 суток, затем в ОПН в течение 11 дней. Состояние новорожденного было отягощено наслоением генерализованной бактериальной инфекции. В неврологическом статусе на фоне резидуально-органического церебрального поражения гипоксически-ишемического генеза имели место ишемия мозга II степени, синдром гемоликвородинамических расстройств, пирамидный синдромом, вегето-висцеральные нарушения.

НСГ на 7-е сутки жизни: повышение эхогенности паренхимы в перивентрикулярной зоне, нерезкая дилатация III желудочка и межполушарной щели, в каудоталамической области слева лоцируется субэпендимальная псевдокиста диаметром 2,1 мм, венозный отток не затруднен.

Выписан с диагнозом: Сепсис бактериальной этиологии, септицемия: двусторонняя пневмония. Легочное кровотечение. Ишемия мозга II степени, острый период, синдром вегето-висцеральных нарушений, синдром гемоликвородинамических расстройств, пирамидный синдром.

При госпитализации в возрасте 3,5 месяцев в педиатрическое отделение №2 ФГБОУ ВО НИИАП РостГМУ Минздрава России для повторного обследования и терапии выявлена тенденция к положительной динамике в соматическом и неврологическом статусе. Обращало на себя внимание сохранение пирамидного синдрома, грубее справа. При госпитализации в возрасте 11,5 месяцев пирамидный синдром слабо выражен, ребенок имел темповую задержку моторного и предречевого развития (сидел с 8 месяцев, вставал у опоры с 10,5 месяцев, пытался передвигаться у опоры после 11 месяцев, поздно, мало гулил, произносил немногочисленные слоги).

Пример 4. Беременная А-ва, 30 лет, поступила в родильное отделение ФГБОУ ВО НИИАП РостГМУ Минздрава России на сроке 40 недель 1 день в связи с началом родовой деятельности.

Беременность 3-я (1-медицинский аборт, 2-роды, ребенок здоров), протекала на фоне анемии, отеков беременной в 22-24 недели (стационарное лечение), маловодия, плацентарной недостаточности в сроке 34-36 недель (стационарное лечение).

При проведении ультразвукового и допплерометрического исследования в сроке 39 недель 4 дня определены показатели кровотока: Pi AUD равен 0,540; Pi ACM равен 1,756, что согласно заявленному способу свидетельствовало о прогнозировании у новорожденного церебральных нарушений средней степени тяжести.

Родился доношенный ребенок мужского пола через естественные родовые пути, массой 3250,0 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов, в состоянии средней тяжести за счет неврологической симптоматики: слабый крик, периоральный цаноз, мышечная гипотония, снижение спинальных автоматизмов, объема спонтанной двигательной активности. Ухудшение состояния на 2-е сутки жизни потребовало перевода в ПИТ ОПН. На НСГ в 1-е сутки жизни выявлено: щелевидные боковые желудочки, сглаженность борозд (явления отечности головного мозга), повышение эхогенности паренхимы головного мозга, расцененные как диффузные гипоксически-ишемические изменения. В течение 5-и суток ребенок пребывал в ПИТ ОПН, получая респираторную поддержку - кислород через назальные канюли, с последующим выхаживанием в течение 14-и суток в палате. На НСГ на 11-е сутки жизни определяется дилатация боковых желудочков, межполушарной щели, повышение эхогенности паренхимы мозга, слева в каудоталамической области лоцируется субэпендимальная псевдокиста диаметром 2,4 мм. В неврологическом статусе: периодически беспокойство, срыгивания, тремор кистей рук, мышечная дистония с превалированием повышения мышечного тонуса, гиперрефлексия, сходящееся косоглазие.

Ребенок выписан с диагнозом: Церебральная ишемия II степени, острый период, синдром гемоликвородинамических нарушений, синдром пирамидной недостаточности. В последующем на первом году жизни оставался под наблюдением невролога в условиях детской поликлиники; в возрасте 3-х, 6-и, 10-и месяцев стационарное лечение в педиатрическом отделения №1 и №2 Ростовского ФГБОУ ВО НИИАП РостГМУ Минздрава России по поводу последствий резидуально-органического поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза, синдрома гемоликвородинамических нарушений, синдрома пирамидной недостаточности, задержки психомоторного и предречевого развития, получал комплексное обследование и лечение с положительным результатом.

Пример 5. Беременная Д-ко, 26 лет, поступила в родильное отделение ФГБОУ ВО НИИАП РостГМУ Минздрава России в сроки 38 недель 5 дней с началом родовой деятельности для планового оперативного родоразрешения.

По данным из обменной карты беременной на УЗИ-скрининговом исследовании в 36 недель гестации выделены показатели допплерометрии: Pi AUD равен 0,786; Pi AUS равен 0,685; Pi ACM равно 1,755; что согласно заявленному способу свидетельствовало об отсутствии церебральных нарушений у новорожденного.

Ребенок женского пола родился от 1 беременности протекавшей на фоне острого респираторного заболевания с повышением температуры до субфебрильных цифр в сроке 12-13 и 23-24 недели, угрозы прерывания беременности в 30-32 недели (стационарное лечение), анемии легкой степени с 32 недели, срочных оперативных плановых родов в сроке 41 неделя (крупный плод, олигогидрамнион), в тазово-ножном предлежании, с массой тела 4000 г, длиной 54 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, в удовлетворительном состоянии. НСГ в возрасте 4-х суток: неоднородность сосудистых сплетений. В раннем неонатальном периоде определялась плавающая неврологическая симптоматика в виде «мраморного» рисункакожи, тремора конечностей, купировавшаяся к 6 дню жизни. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки жизни с диагнозом: Здоров. Поздний неонатальный период протекал без особенностей. Был передан под наблюдение невролога детской поликлиники. В консультативной поликлинике ФГБОУ ВО НИИАП РостГМУ Минздрава России обследован в 3 и 6 месяцев, неврологическая патология не выявлена, психомоторное развитие удовлетворительное. Диагноз: Здоров.

Пример 6. Беременная Л-ва, 24 лет, поступила в родильное отделение ФГБОУ ВО НИИАП РостГМУ Минздрава России в сроки 39 недель с началом родовой деятельности.

По данным из обменной карты беременной на УЗИ-скрининговом исследовании в 37 недель гестации выделены показатели допплерометрии: Pi AUD равен 0,704; Pi AUS равен 0,705; Pi ACM равен 1,580, что согласно заявленному способу свидетельствовало об отсутствии церебральных нарушений у новорожденного.

Ребенок женского пола родился от 1 беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в 9-10 и 11-12 недель гестации (стационарное лечение), железодефицитной анемии легкой степени на всем протяжении беременности, срочных родов в сроке 41 неделя через естественные родовые пути, в головном предлежании, массой 3550 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, в удовлетворительном состоянии. Выписана из родильного дома на 4-е сутки с диагнозом: Здоров. В динамике наблюдения ранний и поздний неонатальный период протекали без особенностей. По данным нейросонографического обследования в возрасте 2-х и 28-и суток: патологии не выявлено. На консультативном приеме в возрасте 3 и 6,5 месяцев неврологическая патология не выявлена, психомоторное развитие удовлетворительное, по данным НСГ в возрасте 5 месяцев не выявило патологических изменений. Диагноз: Здоров.

Выявленный в нашем исследовании высокий процент тяжелых церебральных нарушений и их последствий, в том числе инвалидизирующего характера, а в ряде случаев несоответствие тяжести поражения относительно «благоприятному» течению беременности и родов, определили целесообразность углубленного изучения нарушений гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» как одного из значимых антенатальных предикторов гипоксически-ишемического поражения ЦНС.Полученные данные обработаны и подтверждены путем многофакторного анализа «Деревья классификации». Максимальную важность в принятии решения разделения обследуемых групп по степени тяжести, начиная с 36 недели беременности имеет значение пульсационного индекса в правой маточной артерии (Pi AUD) (100,0%), что обусловлено декстрапозицией увеличенной матки, приводящей к изменению угла отхождения маточной артерии и повышению резистентности в ней (Зеленюк Б.И., Адамян Л.В., Мурватов К.Д., Обельчак И.С., 2012; Каптильный В.А., 2015). Роль показателей кровотока по левой маточной артерии (AUS) и среднемозговой артерии (АСМ) как модельных факторов для предсказания вероятности гипоксически-ишемического поражения мозга у обследуемого контингента детей снижены как минимум вдвое (49,1 и 40,2% соответственно).

Выделенные с помощью метода системы неравенств показатели маточно-плодового кровотока позволяют прогнозировать гипоксически-ишемическое поражение головного мозга с учетом степени тяжести уже внутриутробно на сроке 36 недель с высокой степенью чувствительности 92,0% и специфичности 90,5%.

Первоначально выявленные изменения гемодинамики при сроке 36 недель беременности свидетельствуют о гипоксии плаценты и ишемических церебральных нарушениях плода, которые сохраняются и/или нарастают при рождении ребенка, в связи, с чем результаты указанного многофакторного анализа позволяют представить «способ антенатального прогнозированиягипоксически-ишемических церебральных нарушений у доношенных новорожденных».

Заявленный способ прост в исполнении и позволяет с высокой точностью прогнозировать развитие и степень тяжести перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС у доношенных новорожденных, антенатально в сроке гестации 36-40 недель, что позволяет выбрать правильную тактику ведения беременных и способ родоразрешения. Своевременно принятые профилактические или лечебные мероприятия будут способствовать снижению частоты перинатальных поражений ЦНС у новорожденных детей и одновременно позволят снизить экономические затраты на их лечение.

Изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии, неонатологии, детской неврологии, педиатрии, и может быть использовано для антенатального прогнозирования гипоксически-ишемических церебральных нарушений у новорожденного при сроке гестации плода 36-40 недель. Осуществляется допплерометрия маточных артерий для определения показателей: Pi AUD - пульсационный индекс правой маточной артерии, Pi AUS - пульсационный индекс левой маточной артерии и Pi ACM - пульсационный индекс среднемозговой артерии. Если 0,645 ≤ Pi AUD ≤ 0,695 или Pi AUD ≤ 0,425, при этом Pi ACM > 1,755, то прогнозируют среднетяжелое гипоксически-ишемическое поражение головного мозга. Если 0,425 < Pi AUD < 0,645, при этом Pi AUS > 0,860, то прогнозируют тяжелое гипоксически-ишемическое поражение головного мозга. Способ позволяет с высокой точностью прогнозировать развитие и степень тяжести перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС, обеспечить раннюю диагностику церебральной паталогии и выбрать правильную тактику ведения беременных и родоразрешения, за счет оценки пульсационных индексов. 6 пр.

Способ антенатального прогнозирования гипоксически-ишемических церебральных нарушений у доношенных новорожденных, путем определения допплерометрических показателей функциональной системы мать-плацента-плод, отличающийся тем, что у беременной в 36-40 недель гестации осуществляют допплерометрию маточных артерий, определяют показатели: Pi AUD - пульсационный индекс правой маточной артерии, Pi AUS - пульсационный индекс левой маточной артерии и Pi ACM - пульсационный индекс среднемозговой артерии плода, и, если 0,645 ≤ Pi AUD ≤ 0,695 или Pi AUD ≤ 0,425, при этом Pi ACM > 1,755, прогнозируют среднетяжелое гипоксически-ишемическое поражение головного мозга; если 0,425 < Pi AUD < 0,645, при этом Pi AUS > 0,860, то прогнозируют тяжелое гипоксически-ишемическое поражение головного мозга.