Способ комбинированного миниинвазивного гемостаза в тощей или подвздошной кишке Российский патент 2024 года по МПК A61B17/122 A61B1/273 A61B17/128 A61B17/94 A61B6/02 A61B6/50 

Изобретение относится к медицине, а именно к миниинвазивной хирургии, и может быть использовано с целью проведения комбинированного гемостаза при развитии кровотечений в тощей или подвздошной кишке.

Успехи развития в области эндоскопии привели к расширению возможностей терапевтических эндоскопических методик в тощей и подвздошной кишке.

Неясные желудочно-кишечные кровотечения (постоянные или рецидивирующие) с отрицательными результатами рутинной эндоскопии верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта составляют около 5% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. (А.В. Будыкина, Е.В. Тихомирова и др. «Формализация знаний о желудочно-кишечном кровотечении неясного генеза для использования в интеллектуальных системах поддержки принятия врачебных решений» Вестник новых медицинских технологий – 2020 - Т. 27, №4 - С. 98-101). Одной из основных причин кровотечений неясной этиологии являются аномалии сосудов стенки желудочно-кишечного тракта, а именно ангиодисплазии, составляющие от 20 до 45% неуточненных кровотечений (Кащенко В.А. и др. «Кровотечение из очагов ангиодисплазий желудочно-кишечного тракта: диагностика и лечение» // Вестник хирургии – 2018 - С. 91-94), преобладая в возрастной группе старше 40 лет. В связи с несвоевременной диагностикой данная патология характеризуются высоким уровнем летальности (Земляной В.П. и др. «Редкий случай кровотечения из острых язв культи тонкой кишки» Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» 2016; (4):84-86.). Хотя ангиоэктазии тонкой кишки ранее считались редко встречающейся патологией, после появления видеокапсульной эндоскопии и баллонно-ассистированной энтероскопии данная нозологическая форма стала чаще диагносцироваться в клинической практике. С развитием эндоскопических диагностических методик так же значительно расширились и возможности миниинвазивного лечения пациентов с данной патологией (основными методами лечения являются: клипирование, электрокоагуляция, АПК). Однако, имеются данные об относительно высокой частоте повторных кровотечений у пациентов с ангиоэктазиями тонкой кишки (Тихомирова Е.В. автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Оценка результатов эндоскопической диагностики у пациентов с подозрением на тонкокишечное кровотечение» 2022 г.), и предикторы рецидива кровотечения окончательно не определены.

Другой причиной кровотечений из глубоких отделов тонкой кишки являются осложнения после лечебных эндоскопических вмешательств. Эндоскопическая полипэктомия является одним из основных методов удаления новообразований пищеварительной системы. Однако, как после любого оперативного вмешательства, при выполнении данной манипуляции возможно развитие осложнений, требующих как можно более быстрой коррекции. В статье «Осложнения эндоскопического удаления новообразований желудочно-кишечного тракта и методы их коррекции» (Крекотень А.А. и др. 2011. №4 (46) при проведении ретроспективного анализа результатов проведения 765 эндоскопических полипэктомий, осложнения наблюдались у 13% пациентов (0,4% составили отсроченные кровотечения). Очевидно, что максимально быстрое выполнение дополнительного вмешательства для достижения гемостаза и снижения риска развития рецидива кровотечения из постполипэктомической раны является важным шагом, а основную роль играют временной фактор и определение локализации источника. Сложности проведения эндоскопического гемостаза в тощей и подвздошной кишке в послеоперационном периоде могут быть связаны не только с длиной и подвижностью органа, но и, например, с фиксацией петель тонкой кишки, «глубокой» локализацией источника. Отсроченное постполипэктомическое кровотечение является наиболее распространенным осложнением, возникающим в течение 30 дней, частота повторных или продолжающихся кровотечений после эндоскопического лечения составляет примерно 15-20% (Лу У, Чжоу X и др. (2022) «Создание модели для прогнозирования отсроченного постполипэктомического кровотечения: реальное ретроспективное исследование». Front. Med. 9:1035646.).

Аналогом предлагаемого способа является раздельное применение методик эндоскопического клипирования при баллонно-ассистированной энтероскопии и эндоваскулряная эмболизаиця сосудов тонкой кишки. Однакоданные методики обладают определенными недостатками. При баллонно-ассистированной энтероскопии основной сложностью является доступ к источнику кровотечения в случае рецидива. Если же говорить о применении рентгенэндоваскулярных методов гемостаза, то в виду «нецелевой эмболизации» (при отсутствии экстравазации сосуда) существует высокий риск развития ишемии органа (Мусинов И.М., Чикин А.Е. и др. «Таргетная артериальная эмболизация в лечении пациентов с желудочно-кишечными язвенными кровотечениями» // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2022. №3.)

Еще одним аналогом предложенного нами способа является способ фиксации петель толстой и тонкой кишки при выполнении лечебных эндоскопических вмешательств в толстой и тонкой кишке, отличием является то, что данный способ используется для фиксации петель тонкой и толстой кишки с целью быстрого возврата к зоне проведения лечебного вмешательства с целью извлечения удаленного новообразования («Способ фиксации петель кишечника при выполнении лечебных вмешательства в толстой и тонкой кишке» Патент №2805342, дата 16.10.2023 г.).

Предлагаемый комбинированный способ гемостаза применяется с целью оптимизации алгоритма ведения пациентов после лечебных вмешательств в тощей и подвздошной кишке, выполненных в ходе энтероскопии. Очевидно, что в случае рецидива кровотечения из тощей или подвздошной кишки, задача по повторному эндоскопическому гемостазу может стать невыполнимой в силу необходимости повторной подготовки и сложностей по достижению «зоны интереса» на фоне кровотечения. Альтернативой повторному применению энтероскопии может стать рентгенэндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда. Маркировка возможного источника рецидивного кровотечения дает возможность наиболее быстрого и эффективного рентгенэндоваскулярного гемостаза с минимизацией риска осложнений (ишемия тонкой кишки).

Целью данного изобретения является разработка способа миниинвазивного гемостаза, позволяющего добиться остановки кровотечения в случае его развития после выполнения лечебного эндоскопического вмешательства в тощей или подвздошной кишке с минимальной травмой для пациента.

Техническим результатом является быстрая верификация источника кровотечения при помощи рентгенэндоваскулярных методик, за счет проведения превентивной маркировки источника кровотечения после лечебного эндоскопического вмешательства через энтероскоп, а также, минимизация риска развития осложнений, связанных развитием ишемии органа в связи с «нецелевой эмболизацией».

Анатомическое расположение тонкой кишки в глубоких отделах пищеварительной системы, а также длина тонкой кишки (около 3-х метров у живого человека) значительно осложняют поиск источника кровотечения, особенно если он расположен в дистальных отделах, а именно в тощей и подвздошной кишке. Как известно, активное кровотечение чревато развитием геморрагического шока, и, как следствие, иногда и летального исхода. Длительный поиск источника во время проведения баллонной энтероскопии может ухудшить состояние пациента, так как кровотечение может быть струйным. Количество источников может достигать до нескольких, к примеру, ангиоэктазии, они могут образоваться во всех отделах тонкой кишки, экстренное хирургическое вмешательство со временем снизит качество жизни пациента. Преимуществом данного изобретения для дистальных отделов тонкой кишки является быстрый доступ к источнику рецидивного кровотечения за счет маркировки источника во время баллонной энтероскопии с применением рентгенэндоваскулярных методов лечения.

Технический результат достигается за счет следующих приемов: на первом этапе проводят баллонно-ассистированную энтероскопию, при этом используют силиконовую трубку с силиконовым баллоном на дистальном конце, надевают трубку на эндоскоп, который проводят к зоне локализации источника кровотечения, к нему относят сосуд в дне язвы, ангиоэктазии, опухоль, пролежни от инородного тела, дивертикулы, постполипэктомические раны; при этом баллон раздувают, подтягивая петли кишечника; накладывают рентгеноконтрастные эндоклипсы при помощи клипаппликатора, маркируя зону источника, эндоскоп извлекают; на втором этапе трансрадиальным доступом выполняют ангиографию, и по расположению ренттеноконтрастных клипс выявляют сосуд, являющийся источником кровотечения, и выполняют его окклюзию и затем проводят контрольную ангиографию.

Сущность данного способа заключается в следующем:

Пациент проходит стандартную подготовку к баллонно-ассистированной энтероскопии (чаще, после предварительно проведенной видеокапсульной энтероскопии в ходе которой обнаруживается патология тощей или подвздошной кишки). Для реализации предлагаемого способа используется стандартный набор оборудования, применяемый для баллонно-ассистированной энтероскопии, и включающий в себя силиконовую трубку с силиконовым баллоном по дистальному краю шинирующей трубки. Диаметр баллона в раздутом состоянии 40 мм, общей длиной устройства 1450 мм, внутренним диаметром 11 мм, и внешним диаметром 13,2 мм, эндоскопические петли, клипаппликатор, клипсы. Также, интродьюсер различные типы эмболов, контрастный препарат, катетер.

После соответствующей подготовки пациента, в условиях операционной надевают шинирующую трубку на эндоскоп, который проводят к зоне расположения источника кровотечения (фиг. 1, элемент 1), при этом баллон раздувают, подтягивая петли кишечника. После определения источника кровотечения выполняют наложение рентгеноконтрастных эндоклипс (фиг. 2, элемент 2) на потенциальный источник кровотечения, при помощи клипаппликатора заводят клипсу через инструментальный канал энтероскопа, браншами клипсы захватывают и сдавливают сосуд. На втором этапе трансрадиальным доступом, в рентгеноперационной в асептических условиях, после обработки операционного поля под местной анестезией проводят пункцию правой или левой лучевой артерии, устанавливают интродьюсер. Через установленный интродьюсер на диагностическом проводнике проводят катетер через лучевой доступ до устьев висцеральных ветвей органов желудочно-кишечного тракта. При выявлении прямых или косвенных признаков кровотечения (фиг. 3 элемент 4) в области наложенных клипс на тот или иной участок тонкого кишечника, которые четко визуализируются во время данного исследования, ангиография переходит в лечебную процедуру, а именно рентгенэндоваскулярную окклюзию причинного сосуда различными типами эмболов (фиг. 4, элемент 5). В завершение выполняют ангиографический контроль, который подтверждает эффективность проведенной эмболизации - полная редукция кровотока только в причинном сосуде и сохранение неизмененных артериальных ветвей. Оперативное вмешательство заканчивают поочередным удалением проводника, микрокатетера, катетера и интродьюсера. Производят мануальный гемостаз места пункции пальцевым прижатием, после чего накладывают давящую асептическая повязку на 24 часа.

Пример

Пациент М. 1955 г. р. поступил в больницу ГБУЗ «ККБ№2» г. Краснодара 29.05.2023 г. с жалобами на боли в эпигастрии натощак, периодические выделения крови из прямой кишки, бледность кожных покровов, «черный стул». Анамнез болезни: считает себя больным с августа 2022 г., когда появились жалобы на рвоту «кофейной гущей», мелену. Был доставлен 22.08.2022 г. в приемное отделение центральной районной больницы по месту жительства с диагнозом: Острый геморрагический гастрит. По данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), выполненной по месту жительства, выставлено заключение, эрозивно-геморрагическая гастропатия, осложненная кровотечением (источник кровотечения не выявлен). Также по месту жительства выполнена колоноскопия (КС), патологии не выявлено. Обращался к гематологу- патология исключена. После проведения гемотрансфузии выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки.

26.05.2023 г. по направлению врача-гематолога амбулаторно выполнена видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) по данным которой выявлены множественные сосудистые мальформации (ангиоэктазии) тощей кишки и единичные эрозии, без признаков кровотечения на момент осмотра. 04.06.23 г. пациент поступил в плановом порядке в ГБУЗ «ККБ№2» для выполнения БАЭ. Инструментальные исследования: по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) на уровне верхнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки отмечается поступление сгустков «старой» крови из дистальных отделов тонкой кишки, источник кровотечения не визуализируется. В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом выполнена пероральная баллонно-ассистированная энтероскопия (БАЭ). При БАЭ тонкая кишка осмотрена до уровня средней трети тощей кишки. На всем осмотренном протяжении выявлены единичные ангиоэктазии тощей кишки. На источники кровотечения наложены ренгеноконтрастные эндоклипсы, эндоскопический гемостаз достигнут. На вторые сутки после вмешательства отмечается появление клинических и лабораторных признаков кровотечения. В анализах крови обращала на себя внимание выраженная анемия тяжелой степени тяжести: Er-2,0 г/л; Hb 70 г/л. Учитывая динамическое ухудшение состояния пациента от подготовки к повторной энтероскопии и ее проведения решено воздержаться. Принято решение о проведении рентгенэндоваскулярной эмболизации. Пациент подан в рентгеноперационную, где врач, рентгенэндоваскулярный хирург, ориентируясь на ранее наложенные эндоскопические клипсы, выполнял селективную эмболизацию. Трансрадиальным доступом в условиях рентгеноперационной на ангиографических комплексах при помощи контрастного препарата и использовании лучевой артерии для рентгенэндоваскулярного доступа проводили пробу Аллена с целью изучения компенсации артериального кровотока за счет локтевой артерии в случае тромбоза лучевой артерии. В асептических условиях, после обработки операционного поля под местной анестезией производили пункцию правой или левой лучевой артерии устанавливали интродьюсер. Через установленный интродьюсер на диагностическом проводнике проводили катетер через лучевой доступ до устьев висцеральных ветвей органов желудочно-кишечного тракта. При осмотре определяется активное пульсирующее кровотечение из-под ранее наложенных клипс тощей кишки, которые четко визуализируются во время данного исследования, ангиография перешла в лечебную процедуру, а именно рентгенэндоваскулярную окклюзию причинного сосуда различными типами эмболов. В завершение выполняли ангиографический контроль, который подтверждал эффективность проведенной эмболизации - полная редукция кровотока только в причинном сосуде и сохранение неизмененных артериальных ветвей. Оперативное вмешательство заканчивали поочередным удалением проводника, микрокатетера, катетера и интродьюсера. Производили мануальный гемостаз места пункции пальцевым прижатием, после чего накладывали давящую асептическая повязку на 24 часа.

Пример 2.

Больной С. 64 лет, впервые поступил в ХО «ГБУЗ ККБ №2» в сентябре 2017 г. переводом из района, где лечился после состоявшегося ЖКК. Из анамнеза: считает себя больным в течение месяца, когда впервые отметил эпизод желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) с потерей сознания. В ЦРБ по месту жительства фоне проводимой инфузионной, гемостатической терапии достигнута положительная динамика. На 5-е сутки пациент был выписан в удовлетворительном состоянии (из данных выписки). Пациент поступает в приемное отделение ГБУЗ «ККБ№2» 26.09.2017 г. с жалобами на примесь крови в стуле, анализы при поступлении, Эр. -2,2x10¹²/л; Hb. 6,5 г/л; Л-8,1х10⁹/л. АД 80/60 мм рт. ст. ЧСС 130 уд/мин. Общее состояние при поступлении тяжелое. Кожные покровы бледные. По данным ЭГДС: Катаральный гастрит. Признаки анемии. Рубцовая деформация л ДИК.

При видеоколоноскопии: Катаральный колит. Признаки анемии. Дивертикулы толстой кишки. Учитывая прогрессирующее снижение лабораторных показателей крови и наличие по данным ВКЭ полипа подвздошной кишки (выполненной амбулаторно), решено выполнить баллонно-ассистированную энтереоскопию трансанальным доступом с одновременным выполнением эндоскопической полиэпктомии. По данным БАЭ, в просвете подвздошной кишки визуализируется большое количество сгустков свежей крови, затрудняющих осмотр. На расстоянии 50 см от Баугиниевой заслонки визуализируется полип на более узком основании Д головки до 20 мм, верхушка полипа изъязвлена, также, визуализируется активное подтекание свежей крови из полипа. При помощи электроножа, инъектора и эндоскопической петли выполнена эндоскопическая полипэктомия в подвздошной кишке. На постполипэктомическую ранку наложены 3 эндоклипсы, гемостаз достигнут.После эндоскопического лечения пациент консультирован гематологом. Назначены гемотрансфузионная и гемостатическая терапии, показатели «красной крови» нормализовались.

На 2-е сутки у пациента отмечается ухудшение состояния и гемодинамические нарушения, а именно: Эр. -2.9х10¹²/л; Hb. 7,4 г/л; Л-9,2х10⁹/л. АД 80/60 мм рт. ст., ЧСС 110 уд/мин. Принято решение о проведении рентгенэндоваскулярной эмболизации. Пациент в экстренном порядке подан в рентгеноперационную, где врач, рентгенэндоваскулярный хирург, ориентируясь на ранее наложенные эндоскопические клипсы, выполнял селективную эмболизацию. Трансрадиальным доступом в условиях рентгеноперационной на ангиографических комплексах при помощи контрастного препарата и использовании лучевой или артерии для рентгенэндоваскулярного доступа проводили пробу Аллена с целью изучения компенсации артериального кровотока за счет локтевой артерии в случае тромбоза лучевой артерии. В асептических условиях, после обработки операционного поля под местной анестезией производили пункцию правой лучевой артерии устанавливали интродьюсер. Через установленный интродьюсер на диагностическом проводнике проводили катетер через лучевой доступ до устьев висцеральных ветвей органов желудочно-кишечного тракта. При осмотре определяется кровотечение из-под ранее наложенных рентгеноконтрастных клипс в области подвздошной кишки, которые четко визуализируются во время данного исследования. В связи с четкой визуализацией маркируемой зоны и подтеканием свежей крови из-под клипс выполнена рентгенэндоваскулярная окклюзия причинного сосуда различными типами эмболов. В завершение выполнили ангиографический контроль, который подтвердил эффективность проведенной эмболизации - полная редукция кровотока только в причинном сосуде и сохранение неизмененных артериальных ветвей. Оперативное вмешательство заканчивали поочередным удалением проводника, микрокатетера, катетера и интродьюсера. Производили мануальный гемостаз места пункции пальцевым прижатием, после чего накладывали давящую асептическая повязку на 24 часа.

Изобретение относится к медицине, а именно к миниинвазивной хирургии, гастроэнтерологии, эндоскопии, и может быть использовано для проведения комбинированного гемостаза при развитии кровотечений в тощей или подвздошной кишке. На первом этапе проводят баллонно-ассистированную энтероскопию. Надевают трубку на эндоскоп, который проводят к зоне локализации источника кровотечения. На источник кровотечения накладывают рентгеноконтрастные эндоклипсы при помощи клипаппликатора, одновременно маркируя зону источника кровотечения. Эндоскоп извлекают. На втором этапе трансрадиальным доступом выполняют ангиографию. По расположению рентгеноконтрастных клипс выявляют сосуд, являющийся источником кровотечения, и выполняют его окклюзию и затем проводят контрольную ангиографию. Способ эффективен, позволяет быстро выявить источник кровотечения в дистальных отделах тонкой кишки, минимизировать риск развития осложнений, связанных с развитием ишемии органа из-за нецелевой эмболизации, за счет предварительной маркировки источника кровотечения с дальнейшим проведением рентгенэндоваскулярного гемостаза. 4 ил., 2 пр.

Способ комбинированного миниинвазивного гемостаза в тощей или подвздошной кишке, включающий обнаружение и устранение источника кровотечения, отличающийся тем, что на первом этапе проводят баллонно-ассистированную энтероскопию, при этом используют силиконовую трубку с силиконовым баллоном на дистальном конце, общая длина трубки составляет 1450 мм, внутренний диаметр 11 мм, внешний диаметр 13,2 мм, диаметр баллона в раздутом состоянии 40 мм, надевают трубку на эндоскоп, который проводят к зоне локализации источника кровотечения, при этом баллон раздувают, подтягивая петли кишечника, на источник кровотечения накладывают рентгеноконтрастные эндоклипсы при помощи клипаппликатора, одновременно маркируя зону источника кровотечения, эндоскоп извлекают, на втором этапе трансрадиальным доступом выполняют ангиографию, по расположению рентгеноконтрастных клипс выявляют сосуд, являющийся источником кровотечения, и выполняют его окклюзию и затем проводят контрольную ангиографию.