СПОСОБ МУКОЗЭКТОМИИ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕМЕЙНОГО АДЕНОМАТОЗНОГО ПОЛИПОЗА ТОЛСТОЙ КИШКИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B17/00 A61B17/11 

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желудочно-кишечного тракта и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с семейный аденоматозным полипозом толстой кишки.

Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки (САПТК) - это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся образованием на слизистой оболочке толстой кишки множества полипов. Несмотря на то, что САПТК встречается, по различным источникам, от 1:6850 до 1:31250 человек, при несвоевременной диагностике или при неадекватном лечении, колоректальный рак развивается в 100% случаях. Согласно сведениям современной клинической литературы, данная патология является причиной развития рака толстого кишечника в 1% случаев (Kastrinos, F. Inherited colorectal cancer syndromes / F. Kastrinos, S. Syngal // Cancer J. - 2011. - №17 (6). - P. 405-415; Iwama, T. A clinical overview of familial adenomatous polyposis derived from the database of the Polyposis Registry of Japan / T. Iwama, K. Tamura, T. Morita [et al.] // Int. J. Clin. Oncol. - 2004. - №9. - P. 308-316; Scheuner, M. Population prevalence of familial cancer and common heredi- tary cancer syndromes. The 2005 California Health Interview Survey / M. Scheuner, T. McNeel, A. Freedman // Genet. Med. - 2010. - №12. - P. 726-735.

САПТК встречается одинаково у мужчин и женщин. Мутация ответственная за формирование САПТК происходит в хромосомах гена АРС и MutYH (Syngal, S. ACG clinical guideline: genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes / S. Syngal, R.E. Brand, J. M. Church [et al.] // The American Journal of Gastroenterology. - 2015. - Vol. 110. - P. 223-262; Tassan, N. Al. Inherited variants of MYH associated with somatic G:C/T: A mutations in colorectal tumors / N. Al. Tassan, N.H. Chmiel, J. Maynard [et al.] // Nature Genetics. - 2002. - Vol. 30. - P. 227-232). Большинство лиц с САПТК имеют отягощенный генетический анамнез, однако значительная часть случаев (около 20-30%) возникает в результате de novo мутации (Sammour Т, Hayes IP, Hill AG, Macrae FA, Winter DC. Familial colorectal cancer syndromes: an overview of clinical management. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015; 9(6):757-764.PMID:25779305).

Клинически САПТК, как правило, протекает бессимптомно, жалобы, такие как кровотечение из прямой кишки, вздутие живота, жидкий стул, имеют неспецифический характер и встречаются при многих патологиях желудочно-кишечного тракта.

В современной медицинской литературе САПТК подразделяют на два вида: это классический семейный аденоматозный полипоз толстой кишки (мутация в гене АРС) и ослабленный, MutYH-ассоциированный полипоз (в русскоязычной литературе "аттенуированный" полипоз). Аттенуированный семейный аденоматозный полипоз толстой кишки (АСАПТК) характеризуется меньшим числом полипов, в пределах 100 штук, поражает преимущественно правые отделы толстой кишки с меньшим риском озлокачествления по сравнению с классическим САПТК (Roncucci, L. Attenuated adenomatous polyposis of the large bowel: Present and future / L. Roncucci, M. Pedroni, F. Mariani // World J. Gastroenterol. - 2017 Jun 21. - №23. - P. 4135-1139).

Самым грозным осложнением САПТК является неизбежное озлокачествление доброкачественных образований в толстой, в результате отсутствия своевременной диагностики и правильного лечения, приблизительно, в четвертой декаде жизни пациента (Pezzi, A. Relative role of АРС and MUTYH mutations in the pathogenesis of familial adenomatous polyposis / A. Pezzi, L. Roncucci, P. Benatti [et al.] // Scandinavian Journal of Gastroenterology. - 2009. - №44 (9). - P. 1092-1100). Также для САПТК характерны внетолстокишечные проявления: остеомы, десмоидные опухоли, врожденные аномалии зубов и челюстей, врожденная гипертрофия эпителия сетчатки и т.д. Золотым стандартом диагностики САПТК является фиброколоноскопия. Во время исследования можно установить тяжесть поражения, выявить визуальные признаки озлокачествления и провести биопсию.

На сегодняшний день радикальное лечение САПТК только хирургическое и у медицинского сообщества нет единого мнения, какой из методов оперативного вмешательства выбрать за основу. В широком доступе достаточно клинических исследований, которые иллюстрируют результаты хирургического лечения САПТК. Выбор стоит между выполнением колэктомии с илеоректальным анастомозом (ИРА) и колпроктэктомии с илеоанальным резервуарным анастомозом (ПАРА). У этих способов есть свои плюсы и минусы. Так, например, если у пациента на всем протяжении прямой кишки или ее части отсутствуют полипы, то предпочтительнее выполнить колэктомию с ИРА. Преимуществом данного метода является более высокое качество жизни в послеоперационном периоде по сравнению с илеоанальным анастомозом: пассаж кишечного содержимого близок к естественному, кратность стула и анальная инконтиненция реже, отсутствует нарушение половой функции у мужчин и женщин, а также снижение риска осложнений не только хирургического характера, но и со стороны кожных покровов перианальной области (перианальные дерматиты за счет многократного неоформленного стула) (Gunther K. Patients with familial adenomatous polyposis experience better bowel function and quality of life after ileorectal anastomosis than after ileoanal pouch / K. Gunther, G. Braunrieder, B.R. Bittorf, W. Hohenberger, K.E. Matzel // Colorectal Dis. - 2003. - V. 5. - P. 38-44). Из минусов илеоректального анастомоза является риск повторного образования аденом, что в перспективе опасно трансформацией в колоректальный рак (Kazuhito Sasaki, Hiroaki Nozawa and etc., Risk of extracolonic malignancies and metachronous rectal cancer after colectomy and ileorectal anastomosis in familial adenomatous polyposis, Asian Journal of Surgery, V. 45, Is. 1, 2022, P. 396-400).

Метод ИАРА стали активно применять вначале 80-х годов прошлого века и заключается в тотальной колпроктэктомии с формированием илеоанального резервуарного анастомоза (J-образный резервуар и его варианты: S-образный, W-образный). Основным и главным достоинством ИАРА является полное удаление толстой кишки, что напрямую предотвращает озлокачествление полипов. Данный способ имеет ряд недостатков: сложность оперативного вмешательства, особенно при наличии спаечного процесса в малом тазу, формирование десмоидных опухолей малого таза в отдаленном послеоперационном периоде, высокий риск гнойно-септических осложнений сформированного резервуара (несостоятельность степлерного или ручного шва, стриктуры, резервуариты), частые позывы к дефекации, недостаточность анального жома, дерматиты перианальной области (Christos Christou, Theofilos Rosenberg, Aristotelis Chatziioannou, Theodoros Emmanouil, Efthymios Ladoukakis, Sotirios Baratsis; Long-Term Functional Outcome and Quality of Life After Restorative Proctocolectomy With Mucosectomy and Hand Suture IPAA: 20 Years' Experience in 326 Patients. Int Surg 1 May 2016; 101 (5-6): 202-211).

Все вышеуказанные положительные и отрицательные качества говорят о том, что в данный момент нет единого мнения в выборе оптимального способа восстановления кишечного пассажа при хирургическом лечении при полипозах толстой кишки, который бы удовлетворял не только радикальностью лечения, но и отдаленными функциональными результатами.

За ближайший аналог взято изобретение С.А. Фролова и соавт., «Способ отсроченной мукозэктомии дистальной части прямой кишки при хирургическом лечении семейного аденоматозного полипоза толстой кишки» от 2019 года, которые предлагают способ отсроченной эндоскопической мукозэктомии прямой кишки через 1-1.5 месяца после колэктомии с наложением илеоректального резервуарного анастомоза. После выполнения колэктомии с резекцией прямой кишки, приступают к формированию типичного J-образного резервуара при помощи аппаратного шва. Вторым этапом лечения, через 1-1.5 месяца после операции, выполняют удаление слизистой оболочки сохраненной части прямой кишки с помощью петлевого монострунного электрода или механической петли. Электрод (петлю) проводят через инструментальный канал эндоскопа, под контролем зрения захватывается фрагмент слизистой оболочки прямой кишки. Выполняют тракцию с целью отделения слизистой оболочки от подслизистого слоя в результате чего происходит отсечение участка слизистой оболочки. Последующее удаление слизистой оболочки производится с захватом края подслизистого слоя, обнажившегося при предыдущем захвате.

Недостатком данного способа является сложность формирования кишечного резервуара, высокий риск несостоятельности анастомозного шва и развития стриктур прямой кишки после мукозэктомии, резервуариты, снижение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде в связи с недержанием стула, что может привести к перианальным осложнениям, высокий риск развития сексуальной дисфункции у мужчин при повреждении тазовых нервов во время мобилизации прямой кишки, формирование рубцовой ткани у женщин вокруг яичников и фаллопиевых труб, что может привести к бесплодию, но на наш взгляд основным недостатком является то, что мукозэктомия выполняется через 1-1.5 месяцев после выполненной операции и, в случае обнаружения раковых клеток в слизистой культи прямой кишки, пациенту придется проводить повторное хирургическое лечение в объеме удаления культи прямой кишки, тем самым увеличивается риск пожизненного выведения концевой илеостомы, что неизбежно скажется на качестве жизни пациента. Также при возникновении в этот период злокачественного роста в слизистой оболочке сохраненной прямой кишки возрастает риск отдаленного метастазирования опухоли. Выполнение этапа мукозэктомии в области ранее наложенного илеоректального анастомоза (что может быть связано с Рубцовыми изменениями тканей в зоне сшивания кишок) технически является более сложным, в следствие чего может привести к неполному удалению слизистой прямой кишки.

Задачами, решаемыми в предложенном изобретении, является, прежде всего, снижение риска озлокачествления в стенке прямой кишки, а также в улучшении моторной и эвакуаторной функции оставшейся части прямой кишки, снижение риска послеоперационных осложнений в виде развития десмоидных опухолей малого таза, несостоятельности анастомозы швов, стриктур прямой кишки, гнойно-септических процессов в малом тазу, упрощение формирования анастомоза, снижения риска нарушения сексуальной функции у мужчин и репродуктивной функции у женщин, снижение риска развития недостаточности анального жома и частых позывов к дефекации, снижение риска развития перианальных осложнений.

Сущность изобретения

Предложен новый способ формирования илеоректального анастомоза с мукозэктомией у пациентов, которым по результатам колоноскопии установлен диагноз семейный аденоматозный полипоз, подтвержденный данными гистологического и молекулярно-генетического исследования, включающий на первом этапе эндоскопическую циркулярную диссекцию слизистой оболочки прямой кишки от уровня зубчатой линии до ректосигмоидного изгиба толстой кишки (до 20 см по аппарату) с установкой под эндоскопическим контролем стента Даниша на 7-10 дней, отправку препарата на гистологическое исследование, при отсутствии злокачественного роста приступают к второму этапу операции через 1-1.5 месяца, заключающийся в удалении ободочной кишки, формировании тонкопрямокишечного анастомоза по типу "конец в бок".

Техническим результатом является уменьшение объема хирургического вмешательства за счет упрощения формирования анастомоза между тонкой и прямой кишкой, что способствует снижению риска развития несостоятельности анастомоза. За отсутствием мобилизации прямой кишки снижается риск развития десмоидных опухолей малого таза, половой дисфункции у мужчин, репродуктивной функции у женщин. Формирование анастомоза "конец в бок" препятствует задержке кишечного содержимого в зоне анастомоза и улучшает эвакуаторную функцию. Выполнение первым этапом резекции слизистой оболочки прямой кишки исключает риск возникновения малигнизации при последующем формировании илеоректального анастомоза. Установка саморасширяющегося стента Даниша в прямую кишку под эндоскопическим контролем способствует адекватному гемостазу из области резекции слизистой оболочки, снижению раневого воспаления, появлению грануляций и к уменьшению риска возникновения стриктур прямой кишки.

Способ осуществляется следующим образом: пациентам, с подтвержденным диагнозом семейный аденоматозный полипоз толстой кишки по данным фиброколоноскопии, гистологического и молекулярно-генетического исследования, первым этапом выполняют эндоскопическую мукозэктомию прямой кишки на протяжении 20 см с гистологическим исследованием удаленного препарата.

Методика эндоскопической мукозэктомии: для большей маневренности применяют видеогастроскоп.Диссекцию выполняют следующим образом: на уровне зубчатой линии прямой кишки при помощи иглы создают гидравлическую подушку раствором гелофузина, подкрашенного метиленовым синим. После подслизистой инъекции выполняют линейный разрез слизистой оболочки до подслизистого слоя длинной на протяжении 20 мм. Эндоскоп с колпачком проводят в подслизистое пространство. Далее выполняют непосредственно диссекцию. Ее осуществляют с помощью режима «резания» и «коагуляции» эндоскопическим электроножом, используя электрохирургический блок. При помощи эндоскопического электроножа выполняют циркулярную диссекцию в подслизистом слое на протяжении 18-20 см от анального канала. Эффективность манипуляции и снижение риска перфорации зависят от адекватного введения раствора гелофузина в подслизистый слой. Отсеченную слизистую оболочку удаляют из просвета кишки при помощи эндоскопической петли, и отправляют на гистологическое исследование. При подозрении на повреждение мышечного слоя выполняют клипирование этой зоны одноразовыми эндоклипсами. В зону операции, под эндоскопическим контролем, устанавливают стент Даниша на 7-10 суток.

Вторым этапом, через 1-1.5 месяца при отсутствии злокачественного роста в удаленном препарате, выполняют срединную лапаротомию. Выполняют колэктомию. Далее скелетизируют дистальный край тонкой кишки на протяжении 1-1.5 см, в дальнейшем, для формирования тонкопрямокишечного анастомоза. Подобным образом, выполняют скелетизацию стенки прямой кишки на протяжении 1-1.5 см. С помощью отдельных серозно-мышечных швов нитью PDS 4.0 фиксируют серозно-мышечный слой подвздошной кишки к серозно-мышечному слою прямой кишки. В завершающем этапе устанавливают в прямую кишку интубатор на расстоянии 5 см от анального канала для декомпрессии.

В качестве клинического примера приводим историю заболевания пациента Б., 1986 г.р., который получал лечение в колопроктологическом отделении ГБУЗ ККБ №2 по поводу семейного аденоматозного полипоза толстой кишки. Первая госпитализация с 08.09.2018-24.09.2018 гг. Второй этап лечения с 11.10.2018 по 25.10.2018 гг.

Пациент обратился на хирургический приемный покой ГБУЗ ККБ №2 г. Краснодара с жалобами на выделение крови из прямой кишки во время дефекации в течение длительного времени. На физикальном обследовании были выявлены умеренно увеличенные наружные и внутренние геморроидальные узлы, данных за продолжающееся кровотечение не было. Также отмечалась выраженная бледность кожный покровов. По результатам общего анализа крови показатель гемоглобина составил 64 г/л. На экстренной фиброгастродуоденоскопии источников кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено. В связи с тяжелой анемией был госпитализирован в колопроктологическое отделение в экстренном порядке. После подготовки кишечника пациенту выполнена фиброколоноскопия: во всех участка толстой кишки, начиная с 16 см от анального канала, выявлены мелкие аденоматозные полипы диаметром от 0.5 до 3 см.

Пациенту установлен диагноз - семейный аденоматозный полипоз толстой кишки. По данным молекулярно-генетического тестирования у пациента имеется мутация c.3596dupA в гене АРС.

В связи с площадью поражения и достаточно длинного интактного участка прямой кишки рекомендовано выполнить оперативное лечение в объеме: эндоскопическая резекция слизистой оболочки прямой кишки с последующией колэктомией и формированием илеоректального анастомоза.

Первый этап операции, эндоскопическая мукозэктомия был осуществлен 11.09.2018 г.

С помощью иглы инъектора создана гидравлическая подушка раствором гелофузина с метиленовым синим на уровне зубчатой линии прямой кишки. До подслизистого слоя прямой кишки выполнен линейный разрез слизистой оболочки на протяжении 20 мм. В подслизистое пространство проведен эндоскоп с колпачком. Диссекция слизистой оболочки осуществляется при помощи режима "резания" и "коагуляции" эндоскопическим электроножом. Выполнена диссекция слизистой оболочки прямой кишки на протяжении 20 см с полипами. Отсеченный биоптат отправлен на гистологическое исследование. Контроль гемостаза выполнен эндоскопическим гемостатическим зажимом. Под эндоскопическим контролем в зоне операции установлен стент Даниша.

По результатам гистологического исследования злокачественного роста в отправленном препарате не выявлено. Стент Даниша эндоскопическим путем удален на 7 сутки после операции.

Второй этап операции выполнен 13.10.2018 г.

После срединной лапаротомии, выполнена колэктомия. Стенка прямой кишки скелетизирована на протяжении 1.5 см. Дистальный край тонкой кишки скелетезирован на расстоянии 1 см. Нитью PDS 4.0, отдельными, серозно-мышечными, узловыми швами, выполнена фиксация серозно-мышечного слоя тонкой кишки с серозно-мышечным слоем прямой кишки. В прямую кишку установлен интубатор на расстоянии 5 см от анального канала.

Пациент на 11 послеоперационные сутки был выписан в удовлетворительном состоянии из стационара. Спустя 3 месяца после выписки пациенту выполнено контрольное обследование. Перианальная область без особенностей, внутренние геморроидальные несколько увеличены, патологии анального канала и оперированной прямой кишки не выявлено, тонус сфинктера в норме. Результат колоноскопии: отмечаются участки роста слизистой оболочки в прямой кишке, зона илеоректального анастомоза свободна проходима, линия швов без признаков воспаления. Колоноскоп удалось провести на 10 см в подвздошную кишку - органической патологии осмотренных отделов прямой и тонкой кишки не выявлено. Со слов пациента: аппетит сохранен, частота стула до 2-3 раз в сутки, без болей и патологических примесей.

В качестве второго клинического примера приводим историю болезни пациентки В. 1979 г. рождения, которая находилась в ГБУЗ ККБ №2 по поводу семейного аденоматозного полипоза толстой кишки.

Пациентка выполнила диагностическую фиброколоноскопию в условиях коммерческой клиники города Краснодара в связи с периодическим выделение крови из прямой кишки во время стула. По данным колоноскопии во всех отделах толстой кишки определяются множественные полиповидные образования различного диаметра от 0.5 до 2.5 см. В прямой кишке на расстоянии в 6 см от анального канала имеются два полипа на ножке диаметром 0.4 см. На расстоянии 10 см от анального канала имеется сидячий полип размером 0.4 см. На расстоянии 16-18 см от анального визуализируются 4 полипа до 0.4 см в диаметре. По результатам патолого-морфологического исследования злокачественный рост в полипах не обнаружен. По итогам молекулярно-генетического исследования у пациентки имеется мутация гена АРС - c.l767_1777dell 1. Пациентка направлена в колопроктологическое отделение ГБУЗ ККБ №2.

Первая госпитализация 07.07.2021 по 18.07.2021 гг. Начальным этапом произведена эндоскопическая мукозэктомия с установкой стента Даниша 08.07.2021 г.

На уровне зубчатой линии прямой кишки, с помощью иглы инъектора создана гидравлическая подушка раствором Гелофузина с метиленовым синим. Слизистая оболочка рассечена линейным разрезом до 20 мм, до подслизистого слоя. Диссекция слизистой оболочки осуществляется при помощи режима "резания" и "коагуляции" эндоскопическим электроножом. Выполнена диссекция слизистой оболочки прямой кишки на протяжении 18 см с полипами. Отсеченный биоптат отправлен на гистологическое исследование. Участки повреждения мышечного слоя клипированы одноразовыми эндоклипсами. Под эндоскопическим контролем в зоне операции установлен стент Даниша. Стент Даниша удален под эндоскопическим контролем на 10 сутки после операции.

Второй этап операции выполнен 12.08.2021 г., период госпитализации с 10.08.2021 по 17.08.2021 гг.

После срединной лапаротомии, выполнена колэктомия. Стенка прямой кишки скелетизирована на протяжении 1 см. Дистальный край тонкой кишки скелетезирован на расстоянии 1.5 см. Нитью PDS 4.0, отдельными, серозно-мышечными, узловыми швами, выполнена фиксация серозно-мышечного слоя тонкой кишки с серозно-мышечным слоем прямой кишки. В прямую кишку установлен интубатор на расстоянии 5 см от анального канала.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка на 12 сутки в удовлетворительном состоянии выписана к хирургу по месту жительства. В течение полугода пациентка наблюдалась амбулаторно. На контрольной фиброколоноскопии роста полипов в зоне оставшейся прямой кишки не выявлено, отмечаются множественные грануляции по всему периметру прямой кишки. Илеоректальный анастомоз свободно проходим, без признаков воспаления.

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, онкологии. На первом этапе выполняют эндоскопическую резекцию слизистой оболочки прямой кишки. На уровне зубчатой линии создают гидравлическую подушку и выполняют линейный разрез слизистой оболочки до подслизистого слоя длиной до 20 мм. Эндоскоп с колпачком проводят в подслизистое пространство, выполняют циркулярную диссекцию в подслизистом слое на протяжении 18-20 см от анального канала. Удаляют отсеченную слизистую оболочку. В зону операции устанавливают стент Даниша на 7-10 суток. Вторым этапом через 1-1,5 месяца при отсутствии злокачественного роста в удаленном препарате выполняют колэктомию. Скелетизируют дистальный край подвздошной кишки и стенку прямой кишки на протяжении 1-1,5 см. С помощью отдельных серозно-мышечных швов фиксируют серозно-мышечный слой подвздошной кишки с серозно-мышечному слою прямой кишки. Устанавливают интубатор в прямую кишку на протяжении 5 см от анального канала. Способ обеспечивает снижение риска озлокачествления в стенке прямой кишки, улучшение моторной и эвакуаторной функции оставшейся части прямой кишки, снижение риска послеоперационных осложнений в виде развития десмоидных опухолей малого таза, несостоятельности анастомозов, стриктур прямой кишки, гнойно-септических процессов в малом тазу; позволяет упростить формирование анастомоза, снизить риск нарушения сексуальной функции у мужчин и репродуктивной функции у женщин, риск развития недостаточности анального жома и частых позывов к дефекации, риск развития перианальных осложнений. 2 пр.

Способ мукозэктомии прямой кишки при лечении семейного аденоматозного полипоза толстой кишки, включающий двухэтапное оперативное вмешательство, мукозэктомию прямой кишки, отличающийся тем, что первым этапом операции у пациентов с подтвержденным диагнозом семейный аденоматозный полипоз толстой кишки выполняют эндоскопическую резекцию слизистой оболочки прямой кишки, на уровне зубчатой линии создают гидравлическую подушку раствором гелофузина, подкрашенного метиленовым синим, выполняют линейный разрез слизистой оболочки до подслизистого слоя длиной до 20 мм, эндоскоп с колпачком проводят в подслизистое пространство, выполняют циркулярную диссекцию в подслизистом слое с помощью режима «резания» и «коагуляции» эндоскопическим электроножом на протяжении 18-20 см от анального канала, гемостаз осуществляют при помощи эндоскопического гемостатического зажима, отсеченную слизистую оболочку удаляют из просвета кишки при помощи эндоскопической петли, в зону операции под эндоскопическим контролем устанавливают стент Даниша на 7-10 суток, вторым этапом, через 1-1,5 месяца, при отсутствии злокачественного роста в удаленном препарате, выполняют колэктомию, скелетизируют дистальный край подвздошной кишки и стенку прямой кишки на протяжении 1-1,5 см, с помощью отдельных серозно-мышечных швов, нитью PDS 4.0 фиксируют серозно-мышечный слой подвздошной кишки с серозно-мышечному слою прямой кишки, устанавливают интубатор в прямую кишку на протяжении 5 см от анального канала.