Способ лечения пациентов с острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени в ранней фазе заболевания и признаками разобщения главного панкреатического протока в проксимальных и дистальных отделах поджелудочной железы Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B8/00 A61B1/273 

Изобретение относится к медицине и хирургии. Способ позволяет рационально использовать современный минимально травматичный подход к лечению пациентов с острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени и признаками разобщения протоковой системы поджелудочной железы путем проведения минимально травматичного эндоскопического вмешательства в виде стентирования главного панкреатического протока (ГПП).

По данным современной литературы и клинических рекомендаций в лечении пациентов с острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени оптимальным является комплексный подход, включающий как консервативное, так и хирургическое лечение, в зависимости от фазы заболевания [1]. В ряде работ появились данные о применении различных вариантов эндоскопических вмешательств на протоковой системе поджелудочной железы. Определенное распространение получила методика эндоскопического транспапиллярного стентирования главного панкреатического протока [2]. Однако на сегодняшний день отсутствуют четко сформулированные показания к ее применению у пациентов с острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени, а также сроки установки и удаления стентов панкреатического протока [3].

Как известно, острый панкреатит тяжелой степени – заболевание, характеризующееся значительным количеством послеоперационных осложнений (до 95%) и высокими показателями летальности (до 39% при инфицированной форме) [4]. Основными причинами столь неудовлетворительных показателей являются: особенности развития и течения заболевания с наличием нескольких фаз, вариабельность патоморфологических изменений, происходящих в паренхиме поджелудочной железы и забрюшинных клетчаточных пространствах, несвоевременное применение хирургического этапа лечения [5]. Несмотря на отработанный и общепринятый лечебно-диагностический алгоритм, часто перед хирургом встает вопрос о выборе стратегии в раннюю фазу развития заболевания с целью недопущения дальнейшего развития патологического процесса и присоединения инфицирования, в случае которого оперативное лечение станет единственным вариантом.

Одной из возможных методик, направленной на «обрыв» развития патологического процесса и улучшение прогноза выживаемости, является эндоскопическое транспапиллярное стентирование ГПП [6].

Основой терапии острого деструктивного панкреатита в раннюю фазу развития заболевания является комплексное консервативное лечение. Важным звеном, позволяющим улучшить результаты у данных больных, стало применение по строго обоснованным показаниями минимально-травматичных методов лечения (в том числе чрескожного дренирования под УЗ-наведением и эндоскопического стентирования ГПП) [7].

При анализе подходов лечения синдрома разобщения ГПП и методики транспапиллярного эндоскопического стентирования ГПП у пациентов с острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени, значимого числа работ, с достаточной выборкой пациентов, в отечественной и зарубежной литературе не обнаружено.

При этом синдром разобщенного панкреатического протока может быть диагностирован в ходе выполнения компьютерной томографии (КТ), либо магнитной резонансной томографии (МРТ) с контрастированием. В дальнейшем, выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) подтверждает выявленные ранее инструментальные данные. Наличие протяженных дефектов требует применения стентирующих вмешательств [8]. Существуют данные об успешном использовании хирургических клеев с целью восстановления целостности Вирсунгова протока (J. Bang, 2020) [9]. Однако наиболее распространенным и часто применяемым способом является транспапиллярное прямое стентирование ГПП в ходе выполнения ЭРХПГ (С.Г. Шаповальянц, 2014) [10, 11].

Таким образом, считаем, что применяемая лечебная стратегия у пациентов с острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени на ранней фазе заболевания, не в полной мере отвечает современным потребностям в экстренной хирургии болезней поджелудочной железы. Строго обоснованное использование методики эндоскопического транспапиллярного стентирования ГПП в комплексе с уточнением срока установки и удаления стентов, с персонифицированным выбором подходящего стента пациенту с панкреонекрозом на ранней фазе заболевания позволяют достичь лучших результатов, за счет снижения числа осложнений и летальности, а также, в ряде случаев, предотвратить развитие инфицирования зон некроза.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является улучшение результатов лечения больных острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени с признаками разобщения главного панкреатического протока в проксимальных и дистальных отделах поджелудочной железы за счет применения стентирования ГПП в комплексной терапии.

Предлагаемый способ лечения осуществляется следующим образом.

Всем пациентам на дооперационном этапе проводят точную топическую инструментальную диагностику с применением разработанного в хирургической клинике Боткинской больницы принципа диагностического «моделирования» деструктивного панкреатита, который подразумевает подразделение всех пациентов в зависимости от диагностированного объема поражения паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки на 4 «модели» деструктивного панкреатита:

«Модель-1» характеризуется наличием мелкоочагового некроза ткани поджелудочной железы с формированием парапанкреатического инфильтрата,

«Модель-2» - некроз дистальных отделов поджелудочной железы с формированием парапанкреатического инфильтрата,

«Модель-3» - некроз проксимальных отделов поджелудочной железы с формированием парапанкреатического инфильтрата и признаками разобщения панкреатической протоковой системы,

«Модель-4», при которой наблюдается крупноочаговый некроз проксимальных, центральных и дистальных отделов поджелудочной железы, с массивным инфильтратом забрюшинной клетчатки.

На этапе планирования вмешательства проводят коллегиальное обсуждение процедуры на хирургическом, с учетом результатов предварительно выполненной компьютерной томографии и определения «модели» деструктивного панкреатита.

При диагностированной «Модели-3» деструктивного панкреатита с патологическими изменениями, локализованными в проксимальных отделах поджелудочной железы, с признаками разобщения панкреатической протоковой системы и ранних сроках от начала заболевания, в первые 72 ч, производят эндоскопическое вмешательство, совмещенное с эндоультрасонографией (ЭУС) и панкреатографией. Для проведения эндоскопического транспапиллярного стентирования ГПП необходимо строгое соблюдение временного интервала, поскольку именно в указанный промежуток времени происходит формирование необратимых очагов некротических изменений.

Видеодуоденоскопию, ЭУС и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ) со стентированием ГПП (Вирсунгова протока) выполняют в условиях специально-оборудованной рентгеноперационной под комбинированным эндотрахеальным наркозом. ЭУС проводят, в том числе, для выявления и определения необходимости возможного дренирования жидкостных парапанкреатических скоплений, после чего приступают непосредственно к транспапиллярному вмешательству на ГПП.

После видеодуоденоскопии и ретроградной селективной канюляции устья ГПП выполняют эндоскопическую ретроградную панкреатикографию с оценкой топографической локализации дефекта стенки ГПП, а также его протяженности и размеров затеков контрастного вещества. После ориентации проводящей струны в дистальных отделах поджелудочной железы выше области нарушения целостности ГПП устанавливают пластиковый эндопротез для закрытия дефекта его стенки. Формируя каркас «восстановленного» ГПП, достигают его максимального просвета пластиковым мультиперфорированным эндопротезом диаметром 5Fr или 7Fr, прямой или изогнутой конструкции (с изгибом), что напрямую зависит от анатомической/топографической локализации дефекта стенки ГПП и сохранённого диаметра его просвета. Длина пластикового панкреатического эндопротеза зависит от протяжённости дефекта стенки ГПП. При выявлении деструктивных изменений, ориентированных в проекции головки и перешейка поджелудочной железы и с признаками разобщения протоковой системы, производят установку короткого «классического» прямого или изогнутого (при нелинейности протоков) панкреатического мультиперфорированного эндопротеза диаметром 5Fr, длиной 4-7 см. В случае диагностирования некроза в области головки, перешейка и тела поджелудочной железы ГП, последний стентируется длинным прямым панкреатическим мультиперфорированным эндопротезом диаметром 5Fr или 7Fr, длиной 12-15 см. Персонифицированный выбор определенного эндопротеза в каждом конкретном случае определяют с помощью точной топической дооперационной диагностики и использования комбинированной инструментальной интраоперационной навигации.

В последующем выполняют инструментальный (УЗИ, КТ с внутривенным контрастированием) и лабораторный контроль. КТ с внутривенным контрастированием проводилась в динамике каждые 7-10 дней.

Для оценки полученных результатов после проведения стентирования главного панкреатического протока анализировались показатели среднего койко-дня, числа развития инфицированных форм заболевания, а также летальности.

Таблица 1. Полученные результаты

Показатель Группа 1 – Контрольная (консервативная терапия без стентирования ГПП) Группа 2 – Основная (консервативная терапия+стентирование ГПП) р Средний койко-день 29±4,5 21±3,8 < 0,05 Развитие инфицирования 10 (33,3%) 11 (27,5%) < 0,05 Летальный исход 5 (16,7%) 4 (10%) < 0,05

Таким образом, возможность проведения эндоскопического транспапиллярного стентирования главного панкреатического протока определяется на дооперационном этапе за счет точной топической диагностики с применением принципа диагностического «моделирования» деструктивного панкреатита, а также комбинированной интраоперационной навигации (эндоультрасонографической, рентгенологической), позволяющей в том числе подобрать оптимальный по форме и протяженности мультиперфорированный эндопротез.

Новизна описанного способа заключается в сочетании разработанного в хирургической клинике Боткинской больницы принципа диагностического «моделирования» деструктивного панкреатита, определении точных сроков выполнения эндоскопического стентирования, а также проведении самого эндоскопического пособия под комбинированным эндоультрасонографическим (ЭУС) и рентгенологическим (панкреатография) контролем с персонифицированным выбором мультиперфорированного эндопротеза в зависимости от диагностированных патологических изменений в паренхиме поджелудочной железе, парапанкреатической клетчатки, а также анатомических особенностях.

Сущность предлагаемого изобретения пояснена примерами осуществления способа.

Примеры осуществления способа

Пример 1. Пациентка К., 54 года

Анамнез: поступила в экстренном порядке с болевым абдоминальным синдромом, возникшим на фоне погрешности в диете (срок заболевания менее 72 часов). В ходе проведенного обследования (в т.ч. выполнения КТ ОБП с внутривенным контрастированием) были выявлены признаки, характерные для острого деструктивного панкреатита с локализацией множественных мелкоочаговых участков некроза в проекции головки, перешейка и тела поджелудочной железы, а также признаками разобщения ее протоковой системы и расширением дистального отдела главного панкреатического протока; при этом инфильтративные изменения парапанкреатической клетчатки были локализованы преимущественно в правых отделах забрюшинного пространства. Таким образом, на основании полученных данных была диагностирована «Модель-3» деструктивного панкреатита.

Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации, начата комплексная многокомпонентная терапия по протоколу лечения острого деструктивного панкреатита тяжелой степени, в соответствие с национальными клиническими рекомендациями. После коллегиального обсуждения, принято решение о проведении попытки эндоскопического стентирования главного панкреатического протока.

В специально-оборудованной рентгеноперационной, под комбинированным эндотрахеальным наркозом проведено эндоскопическое вмешательство. Выполнена видеодуоденоскопия, эндоультрасонографическая навигация; произведена транспапиллярная канюляция общего желчного протока с последующим рентгенологическим контролем с введением контраста. Далее параллельно струнному проводнику, также под рентгенологическим и эндоультрасонографическим контролем выполнена канюляция Вирсунгова протока с дозированным введением контраста, после чего визуализирован затек контрастного препарата в парапанкреатическую клетчатку. Выявленная протяженность дефекта стенки ГПП составила до 5-6 см, диаметр Вирсунгова протока до 6 мм. Все это послужило основанием для использования мультиперфорированного прямого пластикового стента. По струнному проводнику произведено стентирование главного панкреатического протока мультиперфорированным пластиковым стентом 7Fr – 12 см, фиксация стента удовлетворительная. Доставка и установка стента корректировались в ходе эндоультрасонографической навигации.

Таким образом, все этапы эндоскопического стентирования протоковой системы поджелудочной железы осуществлялись под эндоскопическим, эндоультрасонографическим и рентгенологическим контролем и навигацией, что позволило осуществить установку стента.

Неосложненное течение послеоперационного периода. Регресс показателей лейкоцитоза наблюдался к 3-м суткам после проведения вмешательства; нормализация показателей амилазы крови отмечена к 4-м суткам. За время наблюдения эпизоды гипертермии (до фебрильных значений) у пациентки отмечены в первые 72 часа нахождения в стационаре с последующей стабильной нормотермией.

В динамике выполнены контрольные инструментальные исследования (УЗ-контроль на первые сутки после выполнения стентирования, КТ с внутривенным контрастированием на 7 сутки). По данным КТ отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров паренхимы поджелудочной железы, выраженного регресса инфильтративных изменений парапанкреатической клетчатки, отсутствия жидкостных скоплений; положение установленного стента удовлетворительное, признаков панкреатической гипертензии не было. При контрольной КТ, выполненной на 14 сутки после стентирования констатирован субтотальный регресс инфильтративных изменений парапанкреатической клетчатки, нормализация размеров поджелудочной железы.

По стабилизации состояния пациентка для продолжения лечения была переведена в хирургическое отделение. На фоне положительной динамики пациентка выписана под амбулаторное наблюдение, развития инфицирования зон некроза не последовало.

Предлагаемый минимально-травматичный современный способ лечения позволил достичь лучшего результата и избежать необходимости проведения последующего оперативного лечения.

Пример 2. Пациент Б., 79 лет

Анамнез: пациент госпитализирован в экстренном порядке в связи с явлениями болевого абдоминального синдрома, тошнотой и рвотой, которые появились накануне обращения, после приема пищи (срок заболевания менее 72 часов). При поступлении был комплексно обследован, осмотрен хирургом, диагностирована клинико-инструментальная картина холедохолитиаза (не исключался папиллолитиаз), острого билиарного деструктивного панкреатита (с локализацией очага некроза в проекции перешейка поджелудочной железы и признаками разобщения протоковой системы и расширением дистального отдела главного панкреатического протока), парапанкреатического инфильтрата, локализованного в проксимальных и частично центральных отделах забрюшинного пространства («Модель-3» деструктивного панкреатита).

После коллегиального обсуждения, принято решение провести экстренное эндоскопическое оперативное лечение (с решением вопроса о возможности стентирования главного панкреатического протока). В эндоскопической рентгеноперационной, под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнено эндоскопическое вмешательство: видеодуоденоскопия с последующей эндоультрасонографической навигацией. Большой дуоденальный сосок шаровидной формы, размеры до 2,0 см, располагается по передней полуокружности дивертикула диаметром до 1 см, слизистая в его области с явлениями стекловидного отёка, контактно ранима, устье округлое, желчь не оттекает. Попытки транспапиллярной канюляции холедоха не предпринимались; неканюляционная папиллотомия. На разрезе инструментально удалён конкремент диаметром до 4-5 мм; кровоточивость умеренно-выраженная, остановлена дополнительной коагуляцией; под рентгенологическим контролем введён контраст. При контрастировании: главный панкреатический проток с нечеткими неровными контурами, имеющий прямолинейный ход, диаметром около 1-2 мм в проксимальном отделе, в дистальном – до 5 мм; в проекции перешейка поджелудочной железы выявлен дефект его стенки, протяженностью до 1-2 см с затеком контрастного препарата в парапанкреатическую клетчатку. С учетом интраоперационных данных, произведено стентирование главного панкреатического протока прямым мультиперфорированным пластиковым стентом 5Fr – 7 см, с удовлетворительной фиксацией; получен отток панкреатического сока. Доставка и установка стента корректировались в ходе эндоультрасонографической и рентгенографической навигации. Далее выполнена холангиография: холедох с ровными чёткими контурами, расширен до 12-14 мм, в просвете содержит несколько конкрементов диаметром до 12 мм; контрастирование долевых и сегментарных протоков не достигалось, пузырный проток не контрастировался. Произведена ревизия холедоха корзинкой-экстрактором эвакуирован сладж, а также 2 конкремента диаметром 4 и 6 мм. Желчевыводящие пути санированы. Далее выполнено стентирование холедоха пластиковым стентом типа "Амстердам" 10Fr – 9 см, по которому отмечен сброс прозрачной желчи.

После проведения вмешательства пациент был госпитализирован в отделение реанимации, где проводилась комплексная многокомпонентная терапия по протоколу лечения острого деструктивного панкреатита тяжелой степени, в соответствие с национальными клиническими рекомендациями.

Неосложненное течение послеоперационного периода. Регресс показателей лейкоцитоза отмечен к 4-м суткам после проведения вмешательства; нормализация показателей амилазы крови отмечена к 3-м суткам. За время наблюдения эпизодов гипертермии у пациента не отмечено. На фоне стабилизации состояния пациент был переведен в хирургическое отделение для продолжения лечения. Выполнены контрольные инструментальные исследования (УЗ-контроль на вторые сутки после выполнения стентирования, КТ с внутривенным контрастированием на 7 сутки). По данным КТ – положительная динамика: отмечен регресс отека паренхимы поджелудочной железы, уменьшения размеров парапанкреатического инфильтрата, отсутствие формирования жидкостных коллекторов; положение установленных стентов удовлетворительное, признаков билиарной и панкреатической гипертензии не выявлено.

На фоне положительной динамики пациент был выписана под дальнейшее амбулаторное наблюдение и лечение. При контрольной КТ, выполненной на 16 сутки после стентирования (амбулаторный этап лечения) отмечен тотальный регресс инфильтративных изменений парапанкреатической клетчатки, нормализация размеров поджелудочной железы.

Описанная проводимая лечебная стратегия позволила предотвратить развитие инфицированной формы заболевания и избежать последующего оперативного лечения.

Пример 3. Пациент Г., 53 года

Анамнез: пациент поступил в экстренном порядке в связи с жалобами на выраженный болевой абдоминальный синдром, тошноту, сопровождавшуюся многократной рвотой, которые появились спустя несколько часов после обильного приема пищи (срок заболевания менее 24 часов). В условиях приемного отделения проведено комплексное лабораторно-инструментальное обследован (в т.ч. выполнена КТ ОБП с внутривенным контрастированием), по данным которого диагностирована клинико-инструментальная картина острого деструктивного панкреатита с наличием множественных мелких очагов некроза, ориентированных на уровне головки и перешейка поджелудочной железы, а также признаками разобщения главного панкреатического протока на уровне перешейка поджелудочной железы («Модель-3» деструктивного панкреатита). Выставлены показания к экстренному эндоскопическому оперативному лечению (с определением возможности проведения эндоскопического стентирования главного панкреатического протока).

В эндоскопической рентгеноперационной, под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнено эндоскопическое вмешательство: видеодуоденоскопия с последующей эндоультрасонографической навигацией. Большой дуоденальный сосок округлой формы, продольно ориентирован, несколько увеличен в размерах за счет гиперемии и стекловидного отека слизистой, желчь поступает порционно. Произведена транспапиллярная канюляция главного панкреатического протока по струне-проводнику, далее выполнена аспирационная проба – получен панкреатический сок с примесью фибрина. Выполнено контрастирование: на панкреатограмме главный панкреатический проток имеет непрямолинейный ход, в проксимальной и средней трети - диаметром до 3 мм, в дистальной трети расширен до 5 мм, на границе средней и дистальной трети определяется дефект наполнения с признаками затека контраста в парапанкреатическую клетчатку (интраоперационная картина синдрома разобщения главного панкреатического протока). Произведена папиллосфинктеротомия, с дальнейшим выполнением стентирования главного панкреатического протока мультиперфорированным пластиковым стентом изогнутой конструкции 5Fr – 7 см; фиксация удовлетворительная, отмечается сброс сока поджелудочной железы (этапы доставки и установки стента осуществлялись и корректировались под эндоультрасонографическим и рентгенографическим контролем).

Течение послеоперационного периода гладкое, развития осложнений не отмечено. Для дальнейшего лечения пациент был госпитализирован в экстренное хирургическое отделение, где продолжилась комплексная многокомпонентная консервативная терапия. Болевой абдоминальный синдром полностью купирован к 4-м суткам от начала заболевания, эпизод гипертермии (до фебрильных значений) отмечался в первые 24 часа после проведения эндоскопического стентирования с последующей стабильной нормотермией, нормализация показателей лейкоцитоза отмечена к 3-м суткам от начала заболевания, нормализация амилазы крови – также к 3-м суткам.

Контрольные инструментальные исследования проведены на 2-е сутки после выполнения эндоскопического стентирования (УЗ-контроль: умеренная инфильтрация парапанкреатической клетчатки в проекции головки и перешейка поджелудочной железы без жидкостного компонента) и 8-е сутки (КТ с внутривенным контрастированием). По данным КТ – положительная динамика: отмечен регресс отека паренхимы поджелудочной железы, отсутствия формирования новых очагов некроза паренхимы поджелудочной железы, регресс размеров парапанкреатического инфильтрата, нормализация размеров поджелудочной железы, отсутствие формирования жидкостных коллекторов; положение установленного стента главного панкреатического протока удовлетворительное.

На фоне положительной динамики пациент был выписана под дальнейшее амбулаторное наблюдение и лечение. При контрольной КТ, выполненной на 18 сутки после стентирования (амбулаторный этап лечения) отмечен субтотальный регресс инфильтративных изменений парапанкреатической клетчатки.

Таким образом достигнут хороший клинический результат, без развития инфицированной формы заболевания и без показаний к дальнейшим оперативным вмешательствам.

Пример 4. Пациентка М., 39 лет

Анамнез: поступила в экстренном порядке с болевым абдоминальным синдромом, тошнотой, многократной рвотой, гипертермией до субфебрильных значений, срок заболевания – до 72 часов. Проведено комплексное обследование (в т.ч. выполнение КТ ОБП с внутривенным контрастированием), выявлены признаки, острого деструктивного панкреатита с локализацией участков некроза в проекции головки, перешейка и проксимальных отделах тела поджелудочной железы, а также признаками разобщения ее протоковой системы и расширением дистального отдела главного панкреатического протока; при этом инфильтративные изменения парапанкреатической клетчатки были локализованы преимущественно в правых отделах забрюшинного пространства. Таким образом, на основании полученных данных была диагностирована «Модель-3» деструктивного панкреатита.

Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации, начата комплексная многокомпонентная терапия по протоколу лечения острого деструктивного панкреатита тяжелой степени, в соответствие с национальными клиническими рекомендациями. После проведения мультидисциплинарного консилиума, принято решение о проведении попытки эндоскопического стентирования главного панкреатического протока.

В эндоскопической рентгеноперационной, под комбинированным эндотрахеальным наркозом проведено эндоскопическое вмешательство. Выполнена видеодуоденоскопия, эндоультрасонографическая навигация; произведена транспапиллярная канюляция общего желчного протока с последующим рентгенологическим контролем с введением контраста. Далее параллельно струнному проводнику, также под рентгенологическим и эндоультрасонографическим контролем выполнена канюляция Вирсунгова протока с дозированным введением контраста; на панкреатограмме главный панкреатический проток имеет прямолинейный ход, в проксимальной и средней трети – диаметром до 4 мм, в дистальной трети расширен до 5 мм, на границе головки и тела определяется дефект наполнения протяженностью 4-5см с признаками затека контраста в парапанкреатическую клетчатку (интраоперационная картина синдрома разобщения главного панкреатического протока). Произведена папиллосфинктеротомия, с дальнейшим выполнением стентирования главного панкреатического протока длинным прямым мультиперфорированным пластиковым стентом 5Fr – 15 см; фиксация удовлетворительная, отмечается сброс сока поджелудочной железы. Доставка и установка стента корректировались в ходе эндоультрасонографической навигации.

Неосложненное течение послеоперационного периода. Регресс показателей лейкоцитоза наблюдался к 5-м суткам после проведения вмешательства; нормализация показателей амилазы крови отмечена к 4-м суткам. За время наблюдения эпизоды гипертермии (до фебрильных значений) у пациентки отмечены в первые 48 часов нахождения в стационаре, с последующей стабильной нормотермией.

В динамике выполнены контрольные инструментальные исследования (УЗ-контроль на первые сутки после выполнения стентирования, КТ с внутривенным контрастированием на 7 сутки). По данным КТ отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров паренхимы поджелудочной железы, выраженного регресса инфильтративных изменений парапанкреатической клетчатки, отсутствия жидкостных скоплений; положение установленного стента удовлетворительное, признаков панкреатической гипертензии не было. При контрольной КТ, выполненной на 20 сутки после стентирования констатирован субтотальный регресс инфильтративных изменений парапанкреатической клетчатки, нормализация размеров поджелудочной железы.

На 3 сутки пациентка переведена из отделения реанимации в хирургическое отделение. На фоне положительной динамики пациентка выписана под амбулаторное наблюдение, развития инфицирования зон некроза не последовало.

Предлагаемый минимально-травматичный современный способ лечения позволил достичь лучшего результата и избежать необходимости проведения последующего оперативного лечения.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет проводить эндоскопическое вмешательство по строго-обоснованным показаниям с минимизацией рисков развития возможных осложнений в четко регламентированные сроки проведения вмешательства (первые 72 часа от начала заболевания), поскольку в указанный промежуток времени происходит формирование очагов некроза и проведение минимально-травматичного вмешательства, целью которого является «обрыв» прогрессирования патологического процесса в забрюшинном пространстве, а выбор персонифицированного мультиперфорированного панкреатического эндопротеза обеспечивает устранения диссоциации протоковой системы и нормализации эвакуации панкреатического сока, регрессии нарастания и прогрессирования парапанкреатического инфильтрата.

Перечень источников информации, использованных при составлении описания изобретения:

1. Sion, M.K. Step-up approach for the management of pancreatic necrosis: a review of the literature/M.K. Sion, K.A. Davis // Trauma Surgery and Acute Care Open. – 2019. – V.4. – P.e000308. doi:10.1136/tsaco-2019-000308;

2. Шабунин А.В., Бедин В.В., Тавобилов М.М., Шиков Д.В., Колотильщиков А.А., Маер Р.Ю. Эндоскопическое стентирование протока поджелудочной железы в лечении больных панкреонекрозом. Анналы хирургической гепатологии. 2021; 26(2): 32-38. https://doi.org/10.16931/10.16931/1995-5464.2021-2-32-38;

Shabunin А.V., Bedin V.V., Tavobilov M.M., Shikov D.V., Kolotilshchikov A.A., Maer R.Yu. Endoscopic transpapillary pancreatic duct stent placement in patients with necrotizing pancreatitis. Annalykhirurgicheskoygepatologii = Annals of HPB Surgery. 2021; 26(2): 32-38. (In Russ.) https://doi.org/10.16931/10.16931/1995-5464.2021-2-32-38;

3. Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A., Segovia-Lohse H., Gamberini E., Kirkpatrick A.W., Ball C.G., Parry N., Sartelli M., Wolbrink D., Goor H., Baiocchi G., Ansaloni L., Biffl W., Coccolini F., Saverio S.D., Kluger Y., Moore E., Catena F. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J. Emerg. Surg. 2019; 14(27). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0;

4. Maatman, T.K. Disconnected Pancreatic Duct Syndrome: Spectrum of Operative Management / T.K. Maatman, A.M. Roch, K.A. Lewellenet al. // Journal of Surgical Research. – 2020. – V. 247. – P. 297-303. doi 10.1016/j.jss.2019.09.068;

5. Wolbrink, D.R.J., Management of infected pancreatic necrosis in the intensive care unit: a narrative review/D.R.J. Wolbrink, E. Kolwijck, J.T. Oever, K.D. Horvath et al. // ClinicalMicrobiologyandInfection. – 2020 – V. 26(1). – P. 18-25. doi: 10.1016/j.cmi.2019.06.017;

6. Yang Y., Yao W., Lan Z., Zhao C., Peng B., Dong T., Shi J., Wang Z. Early endoscopic transpapillary drainage through the minor papilla in the treatment of acute pancreatitis. Gland Surg. 2022 Feb; 11(2): 442-450. doi: 10.21037/gs-22-38;

7. James T.W., Crockett S.D. Management of acute pancreatitis in the first 72 hours. Curr.Opin.Gastroenterol. 2018 Sep; 34(5): 330-335. doi: 10.1097/MOG.0000000000000456. PMID: 29957661;

8. Machado N.O. Disconnected Duct Syndrome: A Bridge to Nowhere. Pancreat. Disord. Ther. 2015; 5(2): 153. doi: 10.4172/2165-7092.1000153;

9. Bang, J.Y. Superiority of endoscopic interventions over minimally invasive surgery for infected necrotizing pancreatitis: meta-analysis of randomized trials / J.Y. Bang, C.M. Wilcox, J.P. Arnolettiet al. // Digestive Endoscopy. – 2020 – V. 32(3). - P. 298-308. doi. 10/1111/den.13470;

10. Будзинский С.А., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Мыльников А.Г., Бахтиозина Д.В. Современные возможности эндоскопического ретроградного протезирования желчных протоков в разрешении механической желтухи при злокачественных опухолях органов панкреатобилиарной зоны. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014; 24(6): 11-21. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2022-32-5-7-15;

Budzinsky S.A., Shapovalyants S.G., Fedorov Ye.D., Mylnikov A.G., Bakhtiozina D.V. Modern options of endoscopic retrograde stenting of bile ducts in treatment of obstructive jaundice at malignant pancreatobiliary tumors. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2014; 24(6): 11-21. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2022-32-5-7-15;

11. Taglieri E., Micelli-Neto O., Bonin E.A., Goldman S.M., Kemp R., Dos Santos J.S., Ardengh J.C. Analysis of risk factors associated with acute pancreatitis after endoscopic papillectomy. Sci. Rep. 2020; 10(1): 4132. doi.org/10.1038/s41598-020-60941-3.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. В течение первых 72 часов от начала заболевания проводят эндоскопическое вмешательство с использованием эндоультрасонографии и панкреатографии. Определяют локализацию дефекта стенки главного панкреатического протока (ГПП), протяженность дефекта стенки ГПП, а также область некроза поджелудочной железы. Выбирают мультиперфорированный панкреатический эндопротез, которым стентируют ГПП. При выявлении некроза в области головки и перешейка поджелудочной железы ГПП стентируют прямым или, при нелинейности хода протока, изогнутым панкреатическим мультиперфорированным эндопротезом диаметром 5Fr, длиной 4-7 см. При выявлении некроза в области головки, перешейка и проксимальных отделов тела поджелудочной железы ГПП стентируют прямым панкреатическим мультиперфорированным эндопротезом диаметром 5Fr или 7Fr, длиной 12-15 см. Способ позволяет проводить минимально травматичное эндоскопическое вмешательство у пациентов с острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени в ранней фазе заболевания и признаками разобщения главного панкреатического протока в проксимальных и дистальных отделах поджелудочной железы по обоснованным показаниям с минимизацией рисков развития осложнений в четко регламентированные сроки проведения вмешательства. 1 табл., 4 пр.

Способ лечения пациентов с острым деструктивным панкреатитом тяжелой степени в ранней фазе заболевания и признаками разобщения главного панкреатического протока (ГПП) в проксимальных и дистальных отделах поджелудочной железы, характеризующийся тем, что в течение первых 72 часов от начала заболевания проводят эндоскопическое вмешательство с использованием эндоультрасонографии и панкреатографии, определяют локализацию дефекта стенки ГПП, протяженность дефекта стенки ГПП, а также область некроза поджелудочной железы, и выбирают мультиперфорированный панкреатический эндопротез, которым стентируют ГПП:

- при выявлении некроза в области головки и перешейка поджелудочной железы ГПП стентируют прямым или, при нелинейности хода протока, изогнутым панкреатическим мультиперфорированным эндопротезом диаметром 5Fr, длиной 4-7 см;

- при выявлении некроза в области головки, перешейка и проксимальных отделов тела поджелудочной железы ГПП стентируют прямым панкреатическим мультиперфорированным эндопротезом диаметром 5Fr или 7Fr, длиной 12-15 см.