СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВИРСУНГОЛИТИАЗА Российский патент 2024 года по МПК A61B18/26 A61B8/12 A61F2/04 A61B17/3209 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано в лечении вирсунголитиаза, характеризующегося наличием конкремента в главном панкреатическом протоке. Способ основан на антеградном хирургическом доступе к зоне расположения конкремента и эндоскопической вирсунголитотрипсии с последующей вирсунголитоэкстракцией при помощи аппарата SpyGlass.

Уровень техники

Хронический панкреатит – это группа хронических заболеваний ПЖ различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с изменениями в протоковой системе железы с образованием кист, кальцинатов и конкрементов с нарушением экзосекреторной и инкреторной функций различной степени (Определение хронического панкреатита, классификация / М.Л. Рогаль, Е.Ю. Гладкий, А.В. Макаренко, Г.С. Жуков // Хронический панкреатит (аспекты хирургического лечения и медикаментозной реабилитации) / В.И. Оноприев, М.Л. Рогаль, Г.Ф. Коротько, А.В. Макаренко. - Краснодар: Группа Б, 2007. – Гл. 2. – С. 16-18.). После перенесенного острого панкреатита, панкреонекроза у 50-60% больных наблюдается хронизация процесса с развитием различных осложнений, таких как вирсунголитиаз, стриктура различных отделов и нарушение непрерывности ГПП, ложные кисты и панкреатические свищи (Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии / под ред. Э.И. Гальперина, Т.Г. Дюжевой. – Москва: Видар, 2011. - 527с.: ил.). В большинстве случаев эти осложнения способствуют стойкой внутрипротоковой гипертензии ПЖ, являющейся основной причиной упорного болевого синдрома и инвалидизации пациентов.

Микро- и макролитиаз являются основной причиной нарушения проходимости протоков ПЖ. Хронический кальцифицирующий панкреатит составляет 49-95% среди всех хронических панкреатитов и является наиболее тяжелой формой. Особенно опасны большие конкременты, застрявшие в ГПП в области головки ПЖ, поскольку в ней наиболее развито артериальное кровообращение, и её рассечение для обнажения протока может привести к тяжелым последствиям. При операции необходимо тщательное удаление конкрементов из всех доступных участков ПЖ (Данилов, М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: руководство для врачей / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. - Москва: Медицина, 2003. – С. 93.). Существующие способы хирургического лечения сопровождаются многочисленными осложнениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности (Механическая желтуха. Хронический панкреатит / Р. М. Евтихов, В. А. Журавлев, А. М. Шулутко и др. – Москва; Иваново; Киров, 1999. – С. 172-173.), в связи с чем поиск более эффективных способов хирургического лечения вирсунголитиаза является актуальной задачей.

В виду мировой тенденции к снижению травматичности хирургических вмешательств, активно развиваются и внедряются минимально инвазивные технологии. Таким образом, многие патологии органов панкреато-билиарной зоны в настоящее время лечатся с применением эндоскопических методик или чрескожных дренирований под ультразвуковым контролем. Использование внутрипросветных эндоскопических методик в лечении патологии билиарного тракта широко используются по всему миру. В сложных клинических случаях, когда необходимо визуализировать проблему, применяют эндоскопические системы типа SpyGlass (ретроградное заведение).

Также известны способы литоэкстракции из ГПП при помощи корзинки типа Дормиа (ретроградное заведение). Однако ввиду того, что вирсунголит плотно фиксирован к стенке протока, а зачастую растет из нее, частота успешных механических литоэкстракций, по данным литературы, составляет 0,5-5%. Таким образом, в настоящее время после неудачных эндоскопических попыток удаления конкремента из ГПП выполняются открытые операции с формированием панкреатодигестивных анастомозов, что несет высокий риск послеоперационных осложнений.

Из уровня техники известен способ хирургического лечения при литиазе ГПП (RU 2303412 C2). После выполнения хирургического подхода к протоку ПЖ осуществляют продольное рассечение протока в области тела и хвоста за исключением участка, проходящего в головке поджелудочной железы. Через рану в просвет протока под контролем УЗИ вводят захватный инструмент. Под контролем ЭОП захватывают конкремент и извлекают из протока ПЖ. После литоэкстракции в проток ПЖ проводят рабочий конец эластичной трубки до места бывшего расположения конкремента и через нее вводят эмульсию перфторана в дозе, не превышающей объем полости протока, например, 5 мл. Далее операцию заканчивают по одной из общепринятых хирургических методик. Однако данный способ не осуществим при наличии рентгеннегативного вирсунголита. Кроме того, способ характеризуется выраженной травматизацией ГПП в связи с использованием металлических инструментов, а именно во время их раскрытия в просвете ГПП и механического воздействия на его стенку. В заявленном способе механические воздействия на стенку протока при литотрипсии и литоэкстракции отсутствуют, так как все манипуляции выполняются под визуальным эндоскопическим контролем.

Из уровня техники известен способ хирургического вмешательства при литиазе ГПП (Патент RU 2301029 C2). Под контролем УЗИ продольно рассекают проток в области тела и хвоста ПЖ. Удаляют из протока конкременты. При этом при локализации конкремента в нерассеченной части ГПП в головке ПЖ луч ЭОП направляют между двумя разведенными в протоке рабочими элементами захватного инструмента. Под контролем ЭОП осуществляют захват камня. После чего камень удаляют против направления тока панкреатического сока. Способ позволяет повысить качество хирургического лечения и снизить частоту осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности, надежности захвата и извлечения камня. Однако данный способ характеризуется невозможностью выполнения операции при рентгеннегативном вирсунголите, высокой травматичностью ГПП в связи с заведением металлических инструментов, а именно их раскрытия в просвете ГПП и механического воздействия на его стенку.

Наиболее близким к заявленному изобретению является способ эндоскопического лечения вирсунголитиаза (Патент RU 2707011 C1). Через инструментальный канал дуоденоскопа в просвет ГПП проводят проводник, по проводнику через инструментальный канал дуоденоскопа заводят пероральный эндоскоп, при помощи этого эндоскопа визуализируют вирсунголит, через инструментальный канал перорального эндоскопа под визуальным и рентгенологическим контролем заводят зонд для электрогидравлической литотрипсии, при постоянной подаче физиологического раствора в просвет ГПП зонд подводят к конкременту, производят периодическую подачу электрических разрядов с генератора под визуальным контролем, электрогидравлическую литотрипсию конкремента, далее фрагменты конкремента при помощи корзинчатого зонда механически извлекают в просвет двенадцатиперстной кишки. Однако данный способ является трудноосуществимым при выраженных изгибах либо сужениях ГПП, не позволяющих визуализировать вирсунголит. Кроме того, известный способ характеризуется высоким риском развития острого панкреатита.

Технической проблемой, решаемой заявленным изобретением, является разработка способа лечения вирсунголитиаза, который невозможно излечить при помощи ретгроградного заведения эндоскопических систем в главный панкреатический проток в виду его небольшого диаметра, а также сложной анатомической структуры.

Раскрытие сущности изобретения

Техническим результатом изобретения является излечение пациентов с вирсунголитиазом, осложненным выраженными изгибами либо сужениями ГПП, препятствующими ретроградному заведению эндоскопического инструмента, при снижении травматичности, количества послеоперационных осложнений.

Технический результат достигается способом лечения вирсунголитиаза, включающим формирование антеградного лапаротомного или лапароскопического доступа к главному панкреатическому протоку (ГПП), вскрытие сальниковой сумки и мобилизацию поджелудочной железы (ПЖ), после чего для выявления начальной точки панкреатикотомии под контролем ультразвукового исследования выполняют пункцию ГПП дистальнее конкремента, находящегося в протоке, затем выполняют продольное рассечение паренхимы ПЖ и ГПП длиной 1,5-2 см дистальнее пункционной иглы, в полученный дефект ГПП вводят рабочую часть эндоскопической системы SpyGlass, визуализируют конкремент, после чего выполняют лазерную литотрипсию и литоэкстракцию через рабочий канал эндоскопа SpyGlass; далее с использованием дуоденоскопии осуществляют ретроградное стентирование (канюляцию) ГПП с заведением проводника через большой дуоденальный сосочек за дефект протока и установкой по нему пластикового стента дистальнее дефекта на 2-3 см, после чего дефект ГПП ушивают узловыми швами.

Заявленный способ направлен на лечение вирсунголитиаза, осложненного выраженными изгибами либо сужениями ГПП. Кроме того, вирсунголит плотно фиксирован к стенке протока, а зачастую растет из нее, что не позволяет выполнить механическую экстракцию ретроградным путем. Известные из уровня техники способы антеградного доступа и механической литоэкстракции связаны с высокой травматичностью Вирсунгова протока в связи с использованием металлических инструментов, а именно их раскрытия в просвете Вирсунгова протока и механического воздействия на стенку главного панкреатического протока. В заявленном способе отсутствуют механические воздействия на стенку Вирсунгова протока при литотрипсии и литоэкстракции, так как все манипуляции выполняются под визуальным эндоскопическим контролем, при этом использование совокупности приемов, связанных с осуществлением доступа к конкременту, его антеградным извлечением с помощью системы SpyGlass и последующим панкреатикодуоденальным стентированием после литоэкстракции, направлены на снижение травматичности выполняемой операции и контроль результата успешной литоэкстракции, и, как следствие, на снижение риска послеоперационных осложнений, летальности, а также сроков госпитализации.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется схематичными чертежами, демонстрирующими этапы выполнения хирургического лечения. На фигуре 1 схематично показано выполнение пункции ГПП дистальнее конкремента, на фигуре 2 - продольное рассечение паренхимы ПЖ и ГПП длинной 1,5-2 см дистальнее пункционной иглы, на фигуре 3 – вирсунголитотрипсия с использованием эндоскопической системы SpyGlass, на фигуре 4 – установка стента в просвет ГПП с выведением дистального конца стента в разрез протока, на фигуре 5 - стентирование ГПП.

Осуществление изобретения

Первым этапом выполняют хирургический доступ (лапаротомия/лапароскопия), производят вскрытие сальниковой сумки и мобилизацию поджелудочной железы (ПЖ) (Мобилизация органов гастро-панкреато-дуоденальной зоны / В.И. Оноприев, М.Л. Рогаль, А.В. Оноприев, А.В. Макаренко, Е.Ю. Гладкий, И.Б. Уваров, А.А. Недушкин, Ю.Б. Шумакова, В.В. Николаев // Хронический панкреатит (аспекты хирургического лечения и медикаментозной реабилитации) / В.И. Оноприев, М.Л. Рогаль, Г.Ф. Коротько, А.В. Макаренко. - Краснодар: Группа Б, 2007. – Гл. 6, § 6.2.1. – С. 103-106.). Далее под контролем ультразвукового исследования выполняют пункцию ГПП на 2-3 см дистальнее вирсунголита (Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии / под ред. Ю. В. Кулезневой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – С. 8-9. - (Библиотека врача-специалиста. Хирургия. Рентгенология. Ультразвуковая диагностика)) (фиг. 1). Затем выполняют продольное рассечение паренхимы ПЖ и ГПП длинной 1,5-2 см дистальнее пункционной иглы, края дефекта берут на 4 лигатуры и разводят в разные стороны (фиг. 2).

Вторым этапом в полученный дефект ГПП вводят эндоскопическую систему SpyGlass, визуализируют конкремент, после чего выполняют лазерную литотрипсию, литоэкстракцию через рабочий канал эндоскопа SpyGlass (фиг. 3).

Третьим этапом пациенту выполняют дуоденоскопию, эндоскопическую канюляцию ГПП через большой дуоденальный сосочек, заведение проводника, который выводят через разрез ГПП. После этого по проводнику ретроградно заводят доставочное устройство с пластиковым стентом, имеющем сплошную гладкую поверхность. При этом выбирают стент диаметром, превышающим просвет протока в области стеноза ГПП в 1,5 – 2.0 раза, и длиной, необходимой для заведения дистального конца стента за разрез ГПП на 2-3 см с размещением проксимального конца стента в просвете ДПК. Для этого оперирующий хирург фиксирует дистальный конец доставочного устройства эндоскопической системы в руке и синхронно с врачом-эндоскопистом подтягивает его на себя, обеспечивая, таким образом, ретроградную тракцию стента. Одномоментно с ним врач-эндоскопист с помощью подъёмника эндоскопической системы на дистальном конце эндоскопа проталкивает доставочное устройство со стентом в просвет протока (фиг. 4). Такая синхронная работа позволяет выполнить бужирование зоны стеноза пластиковым стентом максимального диаметра. После чего дистальный конец стента, выведенный в разрез ГПП, хирургом мануально заправляется в просвет протока за зону разреза на расстояние 2-3 см (фиг. 5).

Последним этапом выполняют ушивание дефекта ГПП узловыми швами. Далее операцию заканчивают по одной из общепринятых хирургических методик. Способ позволяет расширить лечебные возможности при лечении вирсунголитиаза.

Заявленный способ лечения вирсунголитиаза основан на использовании эндоскопической вирсунголитотрипсии и вирсунголитоэкстракции при помощи аппарата SpyGlass через доступ, сформированный в дистальной части поджелудочной железы с антеградным проведением рабочего инструмента аппарата SpyGlass.

Преимуществами заявленного способа являются:

1. Низкая травматичность, ввиду литотрипсии и литоэкстракции под визуальным контролем, а также отсутствует травматизация ГПП в области конкремента и соприкасания рабочей части системы со стенками протока.

2. Высокая эффективность за счет полной экстракции конкремента из ГПП и с возможностью оценить результат экстракции визуально, а также заведения стента за область операции. При этом комбинация ретроградного и антеградного способа установки стента позволяет выполнить бужирование зоны стеноза и установить стент максимального диаметра в просвет ГПП.

3. Низкий риск послеоперационных осложнений, ввиду отсутствия вскрытия просвета полых органов, формирования панкреатикодигестивных и межкишечных анастомозов, отсутствия травматизация ГПП в области конкремента.

Изобретение поясняется клиническими примерами.

Пример 1.

Больной М., 39 лет. Анамнез: пациент длительное время страдает хроническим кальцифицирующим панкреатитом. В 2022 году госпитализирован в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с обострением хронического панкреатита, вирсунголитиазом. По результатам обследования (КТ живота, УЗИ органов брюшной полости) был выявлен вирсунголит в области головки поджелудочной железы до 12 мм в диаметре. Попытки эндоскопического разрешения вирсунголитиаза оказались безуспешными в связи с выраженным изгибом ГПП в 1,5 см от зоны БДС.

Операция: под ЭТН пациенту была выполнена лапаротомия, вскрытие сальниковой сумки, мобилизация ПЖ. Далее под контролем ультразвукового исследования выполнена пункция ГПП на 2 см дистальнее конкремента, после чего выполнено продольное рассечение паренхимы железы и ГПП длинной 1,5 см дистальнее пункционной иглы. Через полученный дефект ГПП введена эндоскопическая система SpyGlass, визуализирован конкремент, после чего выполнена лазерная литотрипсия, литоэкстракция через рабочий канал эндоскопа SpyGlass. После чего выполнена дуоденоскопия, эндоскопическая канюляция ГПП через большой дуоденальный сосочек, заведение проводника за дефект протока и установка пластикового стента дистальнее дефекта на 3 см. Выполнено ушивание дефекта ГПП узловыми швами, дренирование сальниковой сумки и ушивание п/о раны.

Послеоперационный период: на 4-е сутки дренажная трубка была удалена. Пациент был выписан на 10 сутки после операции. Послеоперационных осложнений не отмечалось.

Пример 2.

Больная К., 32 года. Анамнез: пациентка в 2023 году находилась на плановом стационарном лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по поводу вирсунголитиаза, постоянного болевого синдрома. По результатам обследования (КТ живота, УЗИ органов брюшной полости) был выявлен вирсунголит в области головки ПЖ до 9 мм в диаметре. Попытки эндоскопического разрешения вирсунголитиаза оказались безуспешными в связи с выраженным сужением ГПП в 1,5 см от зоны БДС и невозможностью визуализировать конкремент.

Операция: под ЭТН пациентке была выполнена видеолапароскопия, вскрытие сальниковой сумки, мобилизация ПЖ. Далее под контролем ультразвукового исследования выполнена пункция ГПП на 2 см дистальнее конкремента, находящегося в протоке, после чего выполнено продольное рассечение паренхимы железы и ГПП длинной 1,5 см дистальнее пункционной иглы. Через полученный дефект протока введена эндоскопическая система SpyGlass, визуализирован конкремент, после чего выполнена лазерная литотрипсия, литоэкстракция через рабочий канал эндоскопа SpyGlass. После чего выполнена дуоденоскопия, эндоскопическая канюляция ГПП через большой дуоденальный сосочек, заведение проводника за дефект протока и установка пластикового стента дистальнее дефекта протока на 2 см. Выполнено ушивание дефекта ГПП узловыми швами, дренирование сальниковой сумки и ушивание п/о ран.

Послеоперационный период: на 4-е сутки дренажная трубка была удалена. Пациентка была выписана на 7 сутки после операции. Послеоперационных осложнений не отмечалось.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Продольно рассекают главный панкреатический проток (ГПП) под контролем ультразвукового исследования. Формируют антеградный лапаротомный или лапароскопический доступ к ГПП. Вскрывают сальниковую сумку. Производят мобилизацию поджелудочной железы (ПЖ). Под контролем ультразвукового исследования выполняют пункцию ГПП дистальнее конкремента, находящегося в протоке, выявляя начальную точку панкреатикотомии. Выполняют продольное рассечение паренхимы ПЖ и ГПП длиной 1,5-2 см дистальнее пункционной иглы. В полученный дефект ГПП вводят рабочую часть эндоскопической системы SpyGlass. Визуализируют конкремент. Выполняют лазерную литотрипсию и литоэкстракцию через рабочий канал эндоскопа SpyGlass. Осуществляют ретроградное стентирование ГПП с заведением проводника через большой дуоденальный сосочек за дефект ГПП с использованием дуоденоскопии. Установливают по проводнику пластиковый стент с диаметром, превышающим просвет ГПП в области стеноза, дистальнее дефекта на 2-3 см. Дефект ГПП ушивают узловыми швами. Способ позволяет излечить пациентов с вирсунголитиазом, осложненным выраженными изгибами либо сужениями ГПП, препятствующими ретроградному заведению эндоскопического инструмента, снизить травматичность и количество послеоперационных осложнений. 1 з.п. ф-лы, 5 ил., 2 пр.

1. Способ хирургического лечения вирсунголитиаза, включающий продольное рассечение главного панкреатического протока (ГПП) под контролем ультразвукового исследования, отличающийся тем, что формируют антеградный лапаротомный или лапароскопический доступ к ГПП, вскрывают сальниковую сумку и производят мобилизацию поджелудочной железы (ПЖ), после чего под контролем ультразвукового исследования выполняют пункцию ГПП дистальнее конкремента, находящегося в протоке, выявляя начальную точку панкреатикотомии, затем выполняют продольное рассечение паренхимы ПЖ и ГПП длиной 1,5-2 см дистальнее пункционной иглы, в полученный дефект ГПП вводят рабочую часть эндоскопической системы SpyGlass, визуализируют конкремент, после чего выполняют лазерную литотрипсию и литоэкстракцию через рабочий канал эндоскопа SpyGlass; далее с использованием дуоденоскопии осуществляют ретроградное стентирование ГПП с заведением проводника через большой дуоденальный сосочек за дефект ГПП и установкой по нему пластикового стента с диаметром, превышающим просвет ГПП в области стеноза, дистальнее дефекта на 2-3 см, после чего дефект ГПП ушивают узловыми швами.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют пластиковый стент с диаметром, превышающим просвет ГПП в области стеноза в 1,5–2,0 раза.