Способ лечения застарелых нестабильных повреждений тазового кольца с вертикальным смещением при переломах боковой массы крестца и повреждениях крестцово-подвздошных сочленений Российский патент 2024 года по МПК A61B17/62 A61B17/68 

Изобретение относится к медицине, конкретно, к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении пострадавших с застарелыми нестабильными повреждениями тазового кольца с вертикальным смещением при переломах боковой массы крестца и повреждениях крестцово-подвздошных сочленений.

Таз, тазовое кольцо, рассматривают как структуру типа круга обруча, когда обруч разрывается в одном месте и фрагменты его смещаются, то это неизбежно приводит к перелому, или вывиху, другой его части. Исключением являются изолированные переломы костей переднего полукольца при прямом механизме травмы [1].

Возможно изолированное повреждение переднего полукольца, но повреждение заднего отдела таза сопровождается нарушением целостности других отделов таза [2].

Проведенные статистические исследования показали, что в общей структуре повреждений тазового кольца имеет место абсолютное увеличение анатомически наиболее тяжелых переломов костей таза, квалифицируемых по международной системе AO/ASIF как нестабильные повреждения типа В и С [3, 4].

При лечении нестабильных повреждений таза все шире используется комбинированный остеосинтез, сочетающий в себе достоинства обоих методов лечения, и минимизирующий их недостатки [5]. Использование комбинации чрескостного остеосинтеза и открытой репозиции позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, добиться анатомически правильной репозиции, через небольшие доступы в зоне наибольшей деформации таза, и достичь стабилизации отломков с помощью аппарата внешней фиксации. Такое сочетание позволяет раннюю активизацию пациента [6, 7].

Известен способ чрескостного остеосинтеза нестабильного повреждения таза с вертикальным переломом крестца, включающий раздельную поэтапную репозицию переднего и заднего полукольца таза аппаратом внешней фиксации, надежную стабилизацию отломков таза [8].

Конструкция громоздка, не эргономична и трудноуправляемая.

Известен способ лечения с применением устройства для репозиции нестабильных повреждений тазового кольца со смещением. Устройство содержит костные стержни и опоры, в виде сегментов кольца, с закрепленными на них элементами крепления опор между собой. Устройство имеет манипуляционные планки для вправления тазовых костей, установленные, и закрепленные, по две в периферических частях каждой опоры, во взаимно перпендикулярных плоскостях, равноудаленно от закрепленных на опоре костных стержней [9]. Конструкция устройства обеспечивает широкий диапазон возможностей для восстановления анатомических соотношений сместившихся отломков тазового кольца в трех плоскостях.

Однако и это устройство не позволяет достичь цели в случаях застарелых повреждений тазового кольца с вертикальным смещением из-за ретракции мышц пельвиоторакальной группы, усугубляемой ретракцией всех связок задних отделов таза.

Наиболее близким, по своему техническому решению к заявляемому способу, является способ фиксации при односторонних нестабильных переломах крестца, включающий двустороннее наложение фиксирующей пояснично-тазовой конструкции с использованием стягивающего элемента и опорой на каждую подвздошную кость в виде двух или более винтов [10].

При застарелых повреждениях тазового кольца с вертикальным смещением, низведение смещенной тазовой кости требует значительных усилий, передаваемых на транспедикулярные винты и на тела позвонков, соответственно. Присутствие в пояснично-тазовой конструкции одного стягивающего элемента - поперечной стяжки, не обеспечивает равномерное перераспределение нагрузок на все четыре транспедикулярных винта, что может быть критичным при остеопорозе. Более того, дезинтеграция в переднем полукольце таза требует коррекции остаточного смещения и надежной стабилизации тазового кольца, что и обеспечивает возможность ранней активизации пациента.

Цель изобретения состоит в улучшении результатов лечения застарелых нестабильных повреждений тазового кольца с вертикальным смещением при переломах боковой массы крестца и повреждениях крестцово-подвздошных сочленений, за счет более равномерного распределения нагрузок на транспедикулярные винты при монтаже тазовой опоры.

Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, который состоит в обеспечении возможности устранения, или уменьшения, застарелого вертикального смещения соответствующей половины таза, за счет надежной стабилизации пояснично-тазовых фиксаторов, и применения аппарата внешней фиксации, обеспечивающих восстановление стато-динамической функции таза.

Сущность способа лечения застарелых нестабильных повреждений тазового кольца с вертикальным смещением при переломах боковой массы крестца и повреждениях крестцово-подвздошных сочленений, включает двустороннее наложение пояснично-тазовых фиксаторов, в виде изогнутых балок-опор, с опорой на подвздошную кость, установку не менее 2-х винтов в тела позвонков и тела подвздошных костей с правой и левой стороны. Пациента укладывают на операционном столе на живот, с валиком под верхние отделы грудной клетки. Выполняют операционный срединный доступ по проекции остистых отростков поясничных и крестцовых позвонков на уровне LI-SIII. Вводят транспедикулярные винты с правой и левой стороны в тела двух поясничных позвонков, а также два транспедикулярных винта в задние ости смещенной подвздошной кости, а один винт - в интактную подвздошную кость. Устанавливают пояснично-тазовые фиксаторы с опорой на подвздошных костях: с интактной стороны изогнутую балку-опору блокируют на головках упомянутых транспедикулярных винтов, введенных в заднюю ость подвздошной кости в нейтральном положении. Со стороны смещения тазовой кости изогнутую балку-опору устанавливают на головках упомянутых транспедикулярных винтов, с блокировкой на винтах, введенных в заднюю ость подвздошной кости. Реклинирующими щипцами устраняют смещение, и производят блокировку винтов, введенных в тела позвонков. Изогнутые балки-опоры соединяют парой поперечных стяжек. Рану ушивают. Пациента укладывают на спину, с валиком под поясницу, выполняют рентгенконтроль. В крылья подвздошных костей устанавливают стержни, фиксируют их к полукольцам, на которых монтируют тазовую опору, после репозиции остаточных смещений переднего полукольца таза, упомянутую опору стабилизируют.

Укладку пациента на операционном столе на живот, с валиком под верхние отделы грудной клетки, осуществляют для поддержания, и формирования, поясничного лордоза, при котором угол наклона таза кпереди максимальный, и при этом, положение таза, как конструкции, самое устойчивое. [11]. Это обеспечивает минимализацию нагрузок на стабилизирующие конструкции (погружные, внешние).

Операционный срединный доступ по проекции остистых отростков поясничных и крестцовых позвонков на уровне LI-SIII позволяет создать возможность установки транспедикулярных винтов в тела позвонков и в крылья подвздошных костей.

Количество винтов, устанавливаемых в заднюю ость подвздошной кости с интактной стороны, зависит от физической формы пациента: при хорошей физической форме, и плотной установке винта, можно ограничиться одним винтом.

Со стороны смещения тазовой кости, изогнутую балку-опору устанавливают на головках транспедикулярных винтов с блокировкой на винтах, введенных в заднюю ость подвздошной кости. При помощи реклинирующих щипцов устраняют смещение, и производят блокировку винтов, введенных в тела позвонков. Такая последовательность определяется затруднением протаскивания при репозиции изогнутой балки-опоры на головках винтов, введенных в заднюю ость подвздошной кости. Балка-опора на уровне транспедикулярных винтов предварительно не изгибается.

Изогнутые балки-опоры соединяют парой поперечных стяжек для равномерного перераспределения нагрузок на все четыре транспедикулярных винта, установленных в тела позвонков.

После укладки пациента на спину, с валиком под поясницу, обзорную рентгенографию таза выполняют для выявления остаточного смещения.

Стабилизация тазовой опоры обеспечивает стабилизацию тазового кольца в целом.

Способ поясняют приведенные иллюстрации:

На Фиг. 1 - приведена схема двусторонней пояснично-подвздошной фиксации, где:

1 - транспедикулярные винты, введенные в тела позвонков;

2 - изогнутые балки-опоры;

3 - поперечные стяжки;

4 - транспедикулярные винты, введенные в задние ости подвздошных костей;

5 - стержни, установленные в крылья подвздошных костей;

6 - сегменты кольца;

7 - тазовая опора.

На Фиг. 2-3-D реконструкция RKT таза до оперативного вмешательства;

На Фиг. 3-3-D реконструкция RKT таза после оперативного вмешательства;

На Фиг. 4 - обзорная рентгенограмма таза после оперативного вмешательства.

Способ осуществляют следующим образом.

Укладывают пациента на операционном столе на живот, с валиком под верхние отделы грудной клетки. Производят срединный разрез кожи по проекции остистых отростков поясничных и крестцовых позвонков на уровне LI- SIII, обнажают задние отделы позвонков, крестца и задние ости подвздошных костей. Вводят транспедикулярные винты 1 в тела двух поясничных позвонков с правой и левой стороны. Вводят два транспедикулярных винта 4 в задние ости смещенной подвздошной кости, и один винт 4 в интактную подвздошную кость. Устанавливают пояснично-тазовые фиксаторы с опорой на подвздошных костях: с интактной стороны изогнутую балку-опору 2 блокируют на головках транспедикулярных винтов 1 и винта, или винтов 4, введенных в заднюю ость подвздошной кости, в нейтральном положении. Со стороны смещения тазовой кости изогнутую балку-опору 2 также устанавливают на головках транспедикулярных винтов 1, с блокировкой на винтах 4, введенных в заднюю ость подвздошной кости. При помощи реклинирующих щипцов устраняют смещение, и производят блокировку винтов 1, введенных в тела позвонков. Изогнутые балки-опоры 2 соединяются парой поперечных стяжек 3. Швы на рану. Пациент укладывается на спину с валиком под поясницу.

После обзорной рентгенографии таза, в крылья подвздошных костей устанавливают стержни 5, на них монтируют сегменты кольца 6, с закрепленными на них элементами крепления (не указаны) между собой, для дальнейшего монтажа тазовой опоры 7. Репозицию остаточного смещения в виде латерального, или контрлатерального, смещения осуществляют воздействием на сегменты колец 6, установленных на стержнях 5. Тазовую опору 7 стабилизируют. Рентгеновский контроль.

Клинический пример

Пациентка И., 39 лет - кататравма. Лечилась в ЦРБ - постельный режим в положении Волковича-Дьяконова. Через 4 месяца - самообращение с жалобами на укорочение правой нижней конечности на 2-2,5 см, боли в области лонного сочленения и в области крестца справа, усиливающиеся при перемене положения тела. После обследования поставлен д-з: Застарелое нестабильное повреждение тазового кольца. Несросшийся оскольчатый перелом боковой массы крестца справа, застарелый разрыв лонного сочленения, несросшийся оскольчатый перелом лонной и седалищной костей слева. Застарелое вертикальное смещение правой тазовой кости. Укорочение правой нижней конечности на 2,5 см.

Произведено: пациентка уложена на операционном столе на живот, с валиком под верхние отделы грудной клетки. Произведен срединный разрез кожи по проекции остистых отростков поясничных и крестцовых позвонков на уровне LI-SIII, обнажены задние отделы позвонков, крестца и задние ости подвздошных костей. В тела двух поясничных позвонков, с правой и левой стороны, ввели транспедикулярные винты. Установлены два транспедикулярных винта в задние ости смещенной правой подвздошной кости. С интактной левой стороны - один винт. Установлены пояснично-тазовые фиксаторы с опорой на подвздошных костях: с интактной левой стороны изогнутая балка-опора блокирована на головках транспедикулярных винтов и винта, введенного в заднюю ость подвздошной кости, в нейтральном положении, с правой стороны изогнутая балка-опора также установлена на головках транспедикулярных винтов с блокировкой на винтах, введенных в заднюю ость подвздошной кости. При помощи реклинирующих щипцов максимально уменьшено вертикальное смещение, и произведена блокировка винтов, введенных в тела позвонков. Изогнутые балки-опоры соединили парой поперечных стяжек 3. Швы на рану. Пациентка уложена на спину, с валиком под поясницу.

После обзорной рентгенографии таза в крыльях подвздошных костей установлены три стержня, на них смонтированы сегменты кольца, с закрепленными на них элементами крепления между собой, для монтажа тазовой опоры. Осуществлена репозиция остаточного смещения в виде незначительного контрлатерального смещения. Тазовая опора стабилизирована. Рентгеновский контроль: остаточное вертикальное смещение составляет до 8 мм, из 20 мм до операции, которое нивелируется за счет стелек и набоек на каблук обуви.

Стабилизация тазового кольца аппаратом внешней фиксации после низведения правой тазовой кости позволила вертикализировать пациентку на 2 сутки после операции.

Источники информации:

1. Tile М. Pelvic fractures: operative versus nonoperative treatment // Orthop. Clin. North Am. - 1980. - Vol. 11(3). - P. 423-446.

2. Лазарев А., Солод Э., Ахтямов И. Рациональный остеосинтез. - Казань: Скрипта, 2011. - 287 с.

3. Одынский Б. (ред.). Переломы тазового кольца. М.: Фолиум, 2003. - 206 с.

4. Черкес-Заде Д.И. Лечение застарелых повреждений таза. Алма-Ата, 1986.-136 с.

5. Стельмах К.К. Лечение нестабильных повреждений таза // Травматол. и ортопед. России. -2005. - №4. - С. 31-38.

6. Смирнов А.А. Оперативное лечение вертикально-нестабильных повреждений таза (тип С по классификации АО) // Травматол. и ортопед. России. - 2012. - №1. - С. 73-76.

7. Хабибьянов Р.Я., Галеев И.Г. Лечение переломов заднего края верт-лужной впадины мо смещением // Травматология и ортпедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - С. 640-641.

8. Патент РФ №2306896, А61В 17/62, Бюл. №27, 2007 г.

9. Патент РФ №2764501, А61В 17/66, Бюл. №2, 2022 г.

10. Патент РФ №2687870, А61В 17/56, Бюл. №14, 2019 г.

11. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция // Практическая медицина, Актуальные проблемы медицины. - 2012. - №8. Том 1 - С. 62-63.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения застарелых нестабильных повреждений тазового кольца с вертикальным смещением при переломах боковой массы крестца и повреждениях крестцово-подвздошных сочленений. Осуществляют укладку пациента на операционном столе на живот с валиком под верхние отделы грудной клетки. Выполняют операционный срединный доступ по проекции остистых отростков поясничных и крестцовых позвонков на уровне LI-SIII. Вводят транспедикулярные винты с правой и левой стороны в тела двух поясничных позвонков, а также два транспедикулярных винта в задние ости смещенной подвздошной кости и один винт в интактную подвздошную кость. Устанавливают пояснично-тазовые фиксаторы с опорой на подвздошных костях: с интактной стороны изогнутую балку-опору блокируют на головках упомянутых транспедикулярных винтов, введенных в заднюю ость подвздошной кости, в нейтральном положении, со стороны смещения тазовой кости изогнутую балку-опору устанавливают на головках упомянутых транспедикулярных винтов с блокировкой на винтах, введенных в заднюю ость подвздошной кости. Реклинирующими щипцами устраняют смещение и производят блокировку винтов, введенных в тела позвонков. Изогнутые балки-опоры соединяют парой поперечных стяжек. Рану ушивают. Пациента укладывают на спину с валиком под поясницу, выполняют рентгенконтроль. В крылья подвздошных костей устанавливают стержни, фиксируют их к полукольцам, на которых монтируют тазовую опору. После репозиции остаточных смещений переднего полукольца таза упомянутую опору стабилизируют. Способ обеспечивает устранение или уменьшение застарелого вертикального смещения соответствующей половины таза за счет надежной стабилизации пояснично-тазовых фиксаторов и применения аппарата внешней фиксации, обеспечивающих восстановление стато-динамической функции таза. 4 ил., 1 пр.

Способ лечения застарелых нестабильных повреждений тазового кольца с вертикальным смещением при переломах боковой массы крестца и повреждениях крестцово-подвздошных сочленений, включающий двустороннее наложение пояснично-тазовых фиксаторов в виде изогнутых балок-опор с опорой на подвздошную кость, установку не менее 2-х винтов в тела позвонков и тела подвздошных костей с правой и левой стороны, отличающийся тем, что осуществляют укладку пациента на операционном столе на живот с валиком под верхние отделы грудной клетки, выполняют операционный срединный доступ по проекции остистых отростков поясничных и крестцовых позвонков на уровне LI-SIII, вводят транспедикулярные винты с правой и левой стороны в тела двух поясничных позвонков, а также два транспедикулярных винта в задние ости смещенной подвздошной кости и один винт в интактную подвздошную кость, устанавливают пояснично-тазовые фиксаторы с опорой на подвздошных костях: с интактной стороны изогнутую балку-опору блокируют на головках упомянутых транспедикулярных винтов, введенных в заднюю ость подвздошной кости, в нейтральном положении, со стороны смещения тазовой кости изогнутую балку-опору устанавливают на головках упомянутых транспедикулярных винтов с блокировкой на винтах, введенных в заднюю ость подвздошной кости, реклинирующими щипцами устраняют смещение и производят блокировку винтов, введенных в тела позвонков, изогнутые балки-опоры соединяют парой поперечных стяжек, рану ушивают, пациента укладывают на спину с валиком под поясницу, выполняют рентгенконтроль, в крылья подвздошных костей устанавливают стержни, фиксируют их к полукольцам, на которых монтируют тазовую опору, после репозиции остаточных смещений переднего полукольца таза упомянутую опору стабилизируют.