СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Российский патент 2024 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к области медицины, а именно к общей хирургии, и может быть использовано для прогнозирования развития раневой инфекции в раннем послеоперационном периоде в абдоминальной хирургии.

При временной трактовке послеоперационного периода использовали классификацию B.C. Савельева (2010 г.), согласно которой ранним считается период от выполнения операции до выписки больного из стационара (в среднем 2-3 недели).

Известен способ (аналог) (Способ раннего прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений после операций на органах брюшной полости, Ханина Ю.С. с соавт., 2009) прогнозирования развития осложнений после операций на органах брюшной полости, при котором проводят исследование свертывающей системы крови с помощью определения Международного нормализованного отношения (MHO) и исследование кровотока. Проводят исследование методом лазерной доплеровской флоуметрии на передней поверхности в средней трети голени, с помощью которого определяют максимальную амплитуду колебаний миогенного, нейрогенного и дыхательного компонентов. Рассчитывают показатель Т по формуле с учетом значений MHO и максимальных амплитуд вышеуказанных компонентов, полученных до и после оперативного вмешательства. Рассчитывают показатель Т по формуле: T=(MHOp/MHOd)*((AmaxN*AmaxM/AmaxD)p/(AmaxN*AmaxM/AmaxD)d), где AmaxN - максимальная амплитуда нейрогенного компонента, AmaxM - максимальная амплитуда миогенного компонента, AmaxD - максимальная амплитуда дыхательного компонента, р - указывает на значения после операции, d - на показатели до оперативного вмешательства. При значении Т<0,40 прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений. Способ позволяет прогнозировать развитие тромбоэмболических осложнений после операций на органах брюшной полости и выделить группу больных, которым требуется раннее проведение профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, направленной на улучшение микрокровотока.

Указанный способ имеет ряд недостатков: учтены лишь данные исследования системной микроциркуляции, способ дает возможность прогнозировать лишь тромбоэмболические осложнения, не рассматривая проблемы со стороны раны. С появлением актуальных клинических рекомендаций по ведению пациентов после операций на органах брюшной полости, в которых раннее проведение профилактики тромбоэмболических осложнений показано всем пациентам в послеоперационном периоде, актуальность способа становится меньше.

Известен способ (аналог) прогнозирования отторжения трансплантата в пластической офтальмохирургии (Способ прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкции века, Филатова И.А., 2012). После реконструкции века с 4 по 7 сутки ежедневно определяют градиент капиллярного кровотока между здоровыми окружающими аутотрансплантат тканями или симметричными участками противоположного или симметричного здорового века и пересаженным аутотрансплантатом по данным лазерной допплеровской флоуметрии. При величине градиента, равной и ниже 15%, и отсутствии тенденции к увеличению градиента прогнозируют риск отторжения аутотранслантата. Способ позволяет обоснованно прогнозировать риск отторжения трансплантата, что способствует своевременному назначению адекватного лечения и в результате полноценному приживлению лоскута и соответствующему косметическому эффекту.

Указанный способ имеет ряд недостатков: способ предложен только для одного типа пластической операции в офтальмохирургии и предполагает анализ только одного показателя флоуметрии - капиллярного кровотока.

Цель предлагаемого способа - повышение точности и объективности прогноза развития раневой инфекции в раннем послеоперационном периоде в абдоминальной хирургии.

Поставленная цель достигается тем, что пациенту выполняют лазерную допплеровскую флоуметрию до операции и после операции на 1-3 сутки; определяют следующие показатели локальной микроциркуляции крови: показатель микроциркуляции до операции (ПМ₁) и после операции (ПМ₂), показатель нутритивного кровотока до операции (Мнутр₁) и после операции (Мнутр₂), нормированную амплитуду колебаний сердечного фактора контроля микроциркуляции до операции (Ac₁) и после операции (Ас₂), а затем сравнивают значения этих показателей, и, если одновременно ПМ₂ меньше ПМ₁ на 10% и более, Мнутр₂ меньше Мнутр₁ на 18% и более, а Ас₂ меньше Ac₁ на 10% и более, то прогнозируют высокий риск развития раневой инфекции.

Предлагаемый способ не является инвазивным (датчик располагают на поверхности кожи пациента). По времени продолжительность записи одной ЛДФ-граммы составляет 5-8 минут (определяется минимальным временем для регистрации колебаний самого низкочастотного - эндотелиального диапазона).

Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».

При разработке способа выборка включала 152 человека. Из них: группа контроля - 26 практически здоровых человек и 126 пациентов хирургического отделения клинической больницы им. Н.А. Семашко г. Ярославля с диагнозом: острый аппендицит, грыжа передней брюшной стенки. Возраст респондентов составлял от 18 до 74 лет, в среднем - 42,52±17,8 лет. Структурной особенностью выборки по половому признаку является преобладание пациентов женского пола - 38 (57,6%). Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программного пакета STATISTICA 10.

Послеоперационные осложнения со стороны раны зарегистрированы у 10 (15,2%) пациентов. В 6 (9,1%) наблюдениях выявлена серома, что потребовало инструментальной ревизии и дополнительного дренирования раны. У 4 (6,1%) развилось нагноение раны, по поводу чего выполняли хирургическую обработку и назначали дополнительную антибактериальную терапию.

При остром аппендиците локальная микроциркуляция крови у пациентов с неосложненным течением раневого процесса менялась следующим образом: на 1-3 сутки после операции общий кровоток в области раны возрастал до 5,3±0,18 перфузионных единиц (п.е.) (р=0,013), но определяли этот подъем только пассивные факторы регуляции. Их нормированные амплитуды возросли до 12,97±4,8 для дыхательного и до 14,9±2,39 для сердечного диапазона колебаний. Амплитуды активных факторов находились на физиологическом уровне (табл. 1). Смысл таких изменений становится понятным при анализе вейвлет-спектров. На них в 1 сутки эндотелиальные пики максимальных амплитуд находятся в равновесии с пульсовой волной, а далее в связи с нормализацией работы мышечного слоя сосудистой стенки активность эндотелия идет на спад. Суммарный локальный кровоток при этом оставался сравнительно высоким - 4,89±0,97 п.е. при достоверном росте нутритивного показателя до 2,37±0,9 п.е. (р=0,04).

При осложненном течении раневого процесса уже в ближайшие сутки после операции в силу прогрессирования локального отека выраженно снижался приток крови в микроциркуляторное русло. Это проявилось снижением нормированной амплитуды сердечного фактора до 9,69±2,56 п.е. (р=0,025) и уменьшением показателя микроциркуляции до 3,69±0,36 п.е. (р=0,0012; табл. 2). Спектральный анализ локальной микроциркуляции у этих больных позволили также выявить признаки ишемии со снижением доли нутритивного кровотока.

Для оценки прогностической значимости показателей локальной микроциркуляции на послеоперационном этапе исследования выполнен ROC-анализ с определением чувствительности, специфичности и площади под ROC-кривой. Для вычислений использовали Индекс Юдена, критерий Делонга с соавторами и биноминальный точный критерий. Из всех измеренных микроциркуляционных компонентов выбраны те, изменения которых в 1-3 сутки после аппендэктомии были статистически значимы по сравнению с нормой (р<0,05). Ими стали показатель общей микроциркуляции (ПМ), уровень нутритивного кровотока (Мнутр) и амплитуда колебаний сердечного фактора контроля микроциркуляции (см. фиг. 1, 2, 3).

При оценке исходных показателей локальной микроциркуляции у пациентов с грыжей передней брюшной стенки выявлено, что есть достоверные различия в числовых показателях локальной микроциркуляции в каждой из перечисленных областей, поэтому их оценивали по отдельности. В каждом варианте общей оказалась следующая тенденция: в случае развития гнойных осложнений в области хирургического вмешательства уже на 1-3 сутки после операции показатель микроциркуляции снижался на 10% и более, уровень нутритивного кровотока - на 18% и более, амплитуда сердечного фактора контроля микроциркуляции - на 10% и более. Конкретные результаты измерений представлены в таблицах №№3-8.

Предлагаемый способ прогнозирования развития раневой инфекции в абдоминальной хирургии осуществляют следующим образом.

При поступлении пациента в стационар проводят лазерно-допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) в области планируемой операции и определяют следующие показатели микроциркуляции крови: показатель микроциркуляции (ПМ₁), показатель нутритивного кровотока (Мнутр₁, нормированную амплитуду колебаний сердечного фактора контроля микроциркуляции (Ac₁). Затем повторяют лазерно-допплеровскую флоуметрию в вульнарной области на 1-3 сутки после операции и вновь определяют величину перечисленных показателей (ПМ₂, Мнутр₂, Ас₂). После этого сравнивают полученные показатели. И если одновременно ПМ₂ меньше ПМ₁ на 10% и более, Мнутр₂ меньше Мнутр₁ на 18% и более, а Ас₂ меньше Ac₁ на 10% и более, то прогнозируют высокий риск развития раневой инфекции в раннем послеоперационном периоде.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами клинического использования:

Пример 1: Пациентке Б., 27 лет, поступившей в стационар по поводу острого аппендицита, выполнили лазерно-допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) в области планируемой операции. Определены следующие показатели микроциркуляции крови: показатель микроциркуляции крови ПМ₁=5,76 п.е., показатель нутритивного кровотока Мнутр₁=2,95 п.е. и нормированная амплитуда колебаний сердечного фактора контроля микроциркуляции Ac₁=14,8 п.е. Выполнена операция, при ревизии брюшной полости выявлен флегмонозно измененный червеобразный отросток. На 1-е сутки после операции повторно выполнена ЛДФ в вульнарной области. Определены показатели микроциркуляции крови: ПМ₂=5,72 п.е., Мнутр₂=2,93 п.е., Ас₂=15,7 п.е. При сравнении показателей выявлено, что ПМ₂<ПМ₁ на 0,69%; Мнутр₂<Мнутр₁ на 1,36%, Ас₂<Ac₁ на 6,08%). Следовательно, развития раневой инфекции в послеоперационном периоде не должно быть.

И действительно, у пациентки в послеоперационном периоде не выявлена раневая инфекция, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 7 сутки после вмешательства, больная выписана в удовлетворительном состоянии в день снятия швов.

Пример 2: Пациенту К., 24 года, поступившему по поводу острого флегмонозного аппендицита, выполнили лазерно-допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) в области планируемой операции. Определили следующие показатели микроциркуляции крови: показатель микроциркуляции крови ПМ₁=4,86 п.е., показатель нутритивного кровотока Мнутр₁=1,72 п.е. и нормированную амплитуду колебаний сердечного фактора контроля микроциркуляции Ac₁=9,77 п.е. Выполнена операция, при ревизии брюшной полости выявлен флегмонозно измененный червеобразный отросток. На 2-е сутки после операции повторно выполнена ЛДФ в вульнарной области. Определены показатели микроциркуляции крови: ПМ₂=3,90 пф.ед., Мнутр₂=1,29 пф.ед., Ас₂=7,33 пф.ед. Выполнено сравнение показателей до и после операции: ПМ₂<ПМ₁ на 20%; Мнутр₂<Мнутр₁ на 25%, Ас₂<Ac₁ на 25%. Таким образом, сделали вывод, что у пациента высокий риск развития раневой инфекции в послеоперационном периоде.

И действительно, у пациента на 6 сутки после операции выявлено нагноение раны. Произведено микробиологическое исследование раневого экссудата, по результатам которого выявлен рост золотистого стафилококка. Выполнена хирургическая обработка гнойного очага, назначена антибиотикотерапия. Длительность госпитализации составила 14 койко-дней. Рана зажила вторичным натяжением.

Пример 3: Пациентке З., 36 лет, поступившей в плановом порядке по поводу пупочной грыжи, выполнили лазерно-допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) в области планируемой операции. Определили следующие показатели микроциркуляции крови: показатель микроциркуляции крови ПМ₁=6,5 п.е., показатель нутритивного кровотока Мнутр₁=3,1 пф.ед., нормированную амплитуду колебаний сердечного фактора контроля микроциркуляции Ac₁=7,3 п.е. Выполнена операция - грыжесечение с аллопластикой. На 3-й сутки после операции повторно выполнена ЛДФ в вульнарной области. Определены показатели микроциркуляции крови: ПМ₂=6,2 п.е., Мнутр₂=2,9 п.е., Ас₂=6,9 п.е. При сравнении показателей выявлено, что ПМ₂<ПМ₁ на 4,6%; Мнутр₂<Мнутр₁ на 6,5%, Ас₂<Ac₁ на 5,5%. Следовательно, развития раневой инфекции в послеоперационном периоде не должно быть.

У пациентки в послеоперационном периоде раневая инфекция не наблюдалась, заживление произошло первичным натяжением, швы сняты на 7 сутки после оперативного вмешательства, больная выписана из стационара в тот же день в удовлетворительном состоянии.

Пример 4: Пациенту К., 54 года, поступившему по поводу паховой грыжи слева, выполнили лазерно-допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) в области планируемой операции. Определили следующие показатели микроциркуляции крови: показатель микроциркуляции крови ПМ₁=12,4 п.е., показатель нутритивного кровотока Мнутр₁=4,8 п.е., нормированную амплитуду колебаний сердечного фактора контроля микроциркуляции Ac₁=5,8 п.е. Выполнена операция грыжесечение с аллопластикой. На 1-е сутки после операции повторно выполнена ЛДФ, Определены показатели микроциркуляции крови: ПМ₂=10,91 п.е., Мнутр₂=3,79 п.е., Ас₂=4,69 п.е. При сравнении показателей выявлено, что ПМ₂<ПМ₁ на 12%; Мнутр₂<Мнутр₁ на 19%, Ас₂<Ac₁ на 19%. Было сделано предположение, что у пациента в послеоперационном периоде возможно развитие раневой инфекции.

Действительно, на 7 сутки после операции у пациента выявлено нагноение раны. Произведено микробиологическое исследование раневого экссудата, по результатам которого выявлен рост эпидермального стафилококка. Выполнена хирургическая обработка гнойного очага, назначена антибиотикотерапия. Рана зажила вторичным натяжением. Длительность госпитализации составила 15 койко-дней.

Предлагаемый способ прогнозирования развития раневой инфекции в раннем послеоперационном периоде в абдоминальной хирургии применен в хирургическом отделении №2 ГБУЗ ЯО «Клиническая больница им. Н.А. Семашко».

Изобретение относится к области медицины, а именно к общей хирургии, и может быть использовано для прогнозирования развития раневой инфекции в раннем послеоперационном периоде. Выполняют лазерную допплеровскую флоуметрию до операции и после операции на 1-3 сутки. Определяют следующие показатели локальной микроциркуляции крови: показатель микроциркуляции до операции (ПМ₁) и после операции (ПМ₂), показатель нутритивного кровотока до операции (Мнутр₁) и после операции (Мнутр₂), нормированную амплитуду колебаний сердечного фактора контроля микроциркуляции до операции (Ac₁) и после операции (Ас₂). Затем сравнивают значения этих показателей. Если одновременно ПМ₂ меньше ПМ₁ на 10% и более, Мнутр₂ меньше Мнутр₁ на 18% и более, а Ас₂ меньше Ac₁ на 10% и более, то прогнозируют высокий риск развития раневой инфекции. Способ позволяет повысить точность и объективность прогноза развития раневой инфекции в раннем послеоперационном периоде в абдоминальной хирургии. 4 пр., 8 табл., 3 ил.

Способ прогнозирования развития раневой инфекции в раннем послеоперационном периоде в абдоминальной хирургии с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), отличающийся тем, что пациенту выполняют лазерную допплеровскую флоуметрию до операции и после операции на 1-3 сутки; определяют следующие показатели локальной микроциркуляции крови: показатель микроциркуляции до операции (ПМ₁) и после операции (ПМ₂), показатель нутритивного кровотока до операции (Мнутр₁) и после операции (Мнутр₂), нормированную амплитуду колебаний сердечного фактора контроля микроциркуляции до операции (Ac₁) и после операции (Ас₂), а затем сравнивают значения этих показателей, и, если одновременно ПМ₂ меньше ПМ₁ на 10% и более, Мнутр₂ меньше Мнутр₁ на 18% и более, а Ас₂ меньше Ac₁ на 10% и более, то прогнозируют высокий риск развития раневой инфекции.