СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БУЛЛЕЗНОЙ КЕРАТОПАТИИ Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61F2/14 A61N5/06 A61K35/16 A61K31/196 A61K31/573 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в лечении буллезной кератопатии (БК).

Известен способ лечения БК роговицы (Кросслинкинг + рибофлавин в лечении буллезной кератопатии.Бикбова Г.М., Бикбов М.М., Халимов А.Р.ВЕСТНИК ОГУ №12, 2008г. С. 24-26) заключающийся в кросслинкинге роговичного коллагена пациентам с буллезной кератопатией.

Недостатком данного метода является регресс лечебного эффекта до окончания сроков наблюдения и не высокий положительный лечебный эффект в буллезную стадию.

Задача изобретения – повышение эффективности и стабильности лечебного эффекта у пациентов с буллезной кератопатией, путем одномоментной фототерапевтической кератстромэктомии.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что лечение буллезной кератопатии, включает деэпителизацию, обработку роговицы микротупферами атравматическими однократного применения, инстилляцию 0,1% раствором рибофлавина с 20%-ным раствором декстрана, ультрафиолетовое облучение роговицы при помощи UV-светодиодов, а после проведения кросслинкинга роговичного коллагена фототерапевтическую кератостромэктомию с использованием эксимерлазерной установки «Nidek EC-5000» с длинной волны 193 нм (Япония). Затем роговицу покрывают плазмой богатой тромбоцитами путем ее инстилляции. После хирургического вмешательства до полного завершения эпителизации роговицы на оперированный глаз накладывают лечебную контактную линзу. Дополнительно, в послеоперационный период, в конъюнктивальную полость 4 раза в день инстиллируют растворы тобромицина 0,3%, диклофенака 0,1%, дексаметазона 0,1%, баларпана.

Выполнение фототерапевтической кератостромэктомии позволяет сформировать фиброцеллюлярную мембрану, которая эффективно выполняет функцию биологического барьера, позволяющего приостановить прогрессирование буллезной кератопатии (В.В. Егоров, В.Д. Посвалюк, Е.Л. Сорокин. Офтальмология, 2008 г. Том 5, № 3 С. 38-39).

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию проводят под эпибульбарной анестезией раствором оксибупрокаина 0,4%.

После полной деэпителизации роговицы шпателем, ее поверхность тщательно обрабатывают микротупферами атравматическими однократного применения (Регистрационное удостоверение: № ФСР 2008/02438 от 20.11.2018) производимыми ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, с целью максимального удаления эпителия и адсорбции жидкости (операционных растворов). Затем производят инстилляцию 0,1% раствором рибофлавина с 20%-ным раствором декстрана в течение 15-20 мин. Далее на аппарате «Уфалинк» проводят ультрафиолетовое облучение роговицы при помощи UV-светодиодов, обеспечивающих ультрафиолетовое излучение (370 nm, 3 mW/cm2). Общее время экспозиции ультрафиолетового излучения составляет 30 мин при одновременной инстилляции раствором «Декстралинк» по формуле: 6 облучений по 5 мин с интервалом 1 мин.

После проведения кросслинкинга выполняют фототерапевтическую кератостромэктомию с использованием эксимерлазерной установки «Nidek EC-5000» с длинной волны 193 нм (Япония). Операция выполняется под эпибульбарной анестезией раствором оксибупрокаина 0,4%. Предварительно проводят тщательное промывание поверхности роговицы раствором BSS (Сбалансированный солевой раствор) с целью удаления продуктов воздействия ультрафиолетового облучения и выполняют адсорбцию жидкости микротупферами атравматическими однократного применения для повышения эффективности эксимерлазерного воздействия. Испаряют всю переднюю поверхность стромы отступая от лимба 1,0 мм на глубину 80-120 мкм. При этом применяют программу плоской абляции без рефракционного компонента при энергии импульса 305 мДж, частотой импульсов 100 Гц. Затем на поверхность роговицы наносят путем инстилляции плазму богатую тромбоцитами. Методика приготовления богатой тромбоцитами плазмы включает забор крови пациента из кубитальной вены, средний объем 13,5 мл в сочетании с антикоагулянтом (Декстроза + Цитрат натрия) – 1,35 мл., сбор крови в пробирку, двухэтапное центрифугирование, 4 мин., 3500 об/мин (Современные технологии в офтальмологии № 4 2016 г. Майчук Н.В.) .

После выполнения хирургического вмешательства до полного завершения эпителизации роговицы на оперированный глаз накладывают лечебную контактную линзу. Дополнительно после операции в конъюнктивальную полость 4 раза в день инстиллируют раствор тобромицина 0,3%, раствор диклофенака 0,1%, раствор дексаметазона 0,1%, раствор баларпана.

Выраженный терапевтический эффект, проявившийся в купировании признаков ЭЭД (роговичного синдрома, исчезновение перикорнеальной инъекции, буллезных изменений роговицы, отека роговичной ткани и повышение ее прозрачности, повышения остроты зрения) объясняется формированием перекрестных связей между волокнами коллагена, эффектом «стягивания» роговицы, возникающего в результате кросслинкинга посредством уменьшения площади роговицы на количество существующих эндотелиальных клеток, позволяющий повысить барьерные функции эндотелия. Кроме того, уплотнение имеющихся молекул коллагена и появление между ними новых связей, препятствует проникновению влаги передней камеры в строму роговицы (Кросслинкинг + рибофлавин в лечении буллезной кератопатии.Бикбова Г.М., Бикбов М.М., Халимов А.Р.ВЕСТНИК ОГУ №12, 2008г. С. 24-26). Сформированная фиброцеллюлярная мембрана, после фототерапевтической кератостромэктомии эффективно выполняет функцию биологического барьера, позволяющего приостановить прогрессирование буллезной кератопатии.

В тромбацитах находятся α-гранулы с большим количеством факторов роста (FGF, EGF, PDGF, изоформы АА, АВ, ВВ, TGF β, IGF и др.), стимулирующие процесс репарации роговицы. При контакте тромбоцитов с поврежденной тканью происходит их дегрануляция и выделение в окружающую микросреду ростовых/трофических факторов, которые вступают во взаимодействие с фибробластами лимбальной зоны и эпителиальными клетками и запускают каскад регенеративных реакций. Увеличение концентрации тромбоцитов способствует увеличению концентрации факторов роста, ускоряющих эпителизацию роговицы. Многочисленными исследованиями доказан антибактериальный, противовоспалительный и репаративный эффект богатой тромбоцитами плазмы (PRP) (Современные технологии в офтальмологии № 4 2016 г. Майчук Н.В.).

Клинический пример.

Пациент Х. 66 лет, обратился в клинику с диагнозом: OS - вторичная эндотелиально - эпителиальная дистрофия роговицы III стадии. Роговичный рубец, интраокулярная линза зрачковой фиксации.

На момент поступления у пациента был выраженный болевой и роговичный синдром, гидратация всех слоев роговицы, буллезные изменения эпителия, рецидивирующие эрозии роговицы (Рис. 16). Из анамнеза известно, что 2 года назад был прооперирован по поводу роговичного ранения и посттравматической катаракты левого глаза. После операции постоянно беспокоили светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, значительно сниженное зрение левого глаза. Неоднократно находился на стационарном лечении по поводу эндотелиально - эпителиальной дистрофии роговицы левого глаза. Постоянно закапывает кератопластические (раствор баларпана, тауфона - 4%) и противовоспалительные (раствор диклофенак 0,1%) препараты. При поступлении: острота зрения OS =0,005 н/к, пахиметрия 1024 мкм, внутриглазное давление 22 мм рт.ст.

По данным оптической когерентной томографии (ОСТ): профиль роговицы неправильной формы за счет фиброзных изменений в наружных слоях стромы, эпителий утолщен, обширные отслойки эпителия от боуменовой мембраны, заполненные гипорефлективным содержимым (буллы). Строма утолщенна и гиперрефлективна, архитектоника ее нарушенна, щелевидные пространства между слоями стромы (места деструкции коллагеновых волокон), гиперрефлективные нитевидные тени в поверхностных слоях стромы (новообразованные сосуды), десцеметова мембрана (Д.М.) утолщена, очаговые отслойки Д.М. Средний показатель пахиметрии 1024 мкм.

Пациенту было выполнено предлагаемое комбинированное вмешательство: кросслинкинг роговичного коллагена и фототерапевтическая кератостромэктомия роговицы левого глаза. Предварительно провели тщательное промывание поверхности роговицы раствором BSS и выполнили адсорбцию жидкости микротупферами атравматическими однократного применения. Затем произвели инстилляцию богатой тромбоцитами плазмы (PRP). После выполнения хирургических вмешательств до полного завершения эпителизации роговицы на оперированный глаз была помещена контактная линза. В послеоперационном периоде пациент получал стандартную местную антибактериальную (раствор тобрамицина - 0,3%, 4 раза в день- 2 недели), противовоспалительную (раствор диклофенака - 0,1%, раствор дексаметазона - 0,1% - 4 недели), кератопластическую (раствор баларпана - 4 недели) терапии.

Через 7 дней после операции значительно уменьшился роговичный синдром, эпителизация роговицы частичная, в центральной зоне сохранялась эрозия до 2 мм в диаметре, гидратация роговицы значительно уменьшилась. Острота зрения OS=0,1н/к, пахиметрия 712 мкм, внутриглазное давление 21 мм рт.ст.

По данным ОСТ роговицы через 7 дней после кросслинкинга и фототерапевтической кератостромэктомии левого глаза. Неравномерное утолщение эпителия, локальные отслойки эпителия от боуменовой мембраны, в центральной области эпителий отсутствует. Строма утолщенна и гиперрефлективна. Архитектоника ее нарушена за счет отека и фиброза. Д.М. утолщена (складки, дубликатуры). Уменьшение среднего показателя пахиметрии до 712 мкм.

Через 1 месяц после кросслинкинга и фототерапевтической кератостромэктомии левого глаза периодически беспокоили жалобы на чувство инородного тела в глазу, эпителий покрывал всю поверхность роговицы, значительно улучшилось зрение. Более четко детализировались глубжележащие структуры. Острота зрения OD = 0,2 н/к, толщина роговицы 676 мкм. Внутриглазное давление 22 мм рт.ст.

По данным ОСТ роговицы через 1 месяц после кросслинкинга и фототерапевтической кератстромэктомии левого глаза. Неравномерное утолщение эпителия, локальные отслойки эпителия от боуменовой мембраны. Строма гиперрефлективна, архитектоника ее нарушенна за счет фиброза. Д.М. имеет складчатый профиль. Уменьшение гидратации всех слоев роговицы и среднего показателя пахиметрии до 676 мкм.

Через 6 месяцев после операции роговичный синдром отсутствовал. Роговица покрыта полноценным эпителием без признаков буллезной дистрофии и избыточной гидратации. Острота зрения составила OD = 0,25 н/к, толщина роговицы 613 мкм. Внутриглазное давление 22 мм рт.ст.

При контрольном осмотре через 12 и 24 месяца пациент не предъявлял жалоб на чувство инородного тела, светобоязнь, слезотечение. Степень прозрачности роговой оболочки соответствовала данным шестимесячной давности. Острота зрения OD = 0,25 н/к, толщина роговицы 610 мкм. Внутриглазное давление 21 мм рт.ст. (Рис. 24).

Таким образом, после кросслинкинга и фототерапевтической кератстромэктомии с инстилляцией PRP плазмы в ранние и отдаленные сроки наблюдения отмечался более ранний и стойкий лечебный эффект, который проявился отсутствием роговичного синдрома, уменьшением толщины роговицы, повышением остроты зрения.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в лечении буллезной кератопатии. Для этого выполняют кросслинкинг роговичного коллагена и фототерапевтическую кератостромэктомию последовательно за одно хирургическое вмешательство. Предварительно проводят промывание поверхности роговицы раствором BSS и выполняют адсорбцию жидкости микротупферами атравматическими однократного применения. Затем на поверхность роговицы наносят путем инстилляции PRP плазму и до полного завершения эпителизации роговицы на оперированный глаз накладывают мягкую контактную линзу. В послеоперационном периоде в конъюнктивальную полость 4 раза в день инстиллируют растворы тобромицина 0,3% - 2 недели, диклофенака 0,1%, дексаметазона 0,1% и баларпана - 4 недели. Изобретение обеспечивает повышение эффективности и стабильности лечебного эффекта у данной категории пациентов за счет формирования перекрестных связей между волокнами коллагена и уплотнения имеющихся молекул коллагена, что препятствует проникновению влаги передней камеры в строму роговицы, кроме того, сформированная фиброцеллюлярная мембрана после фототерапевтической кератостромэктомии эффективно выполняет функцию биологического барьера, позволяющего приостановить прогрессирование буллезной кератопатии. 1 пр.

Способ лечения буллезной кератопатии, включающий выполнение кросслинкинга роговичного коллагена и фототерапевтическую кератстромэктомию, отличающийся тем, что кросслинкинг роговичного коллагена и фототерапевтическую кератостромэктомию выполняют последовательно за одно хирургическое вмешательство, предварительно проводят промывание поверхности роговицы раствором BSS и выполняют адсорбцию жидкости микротупферами атравматическими однократного применения, затем на поверхность роговицы наносят путем инстилляции PRP плазму, до полного завершения эпителизации роговицы на оперированный глаз накладывают мягкую контактную линзу и проводят послеоперационную инстилляцию в конъюнктивальную полость растворами тобромицина 0,3%, диклофенака 0,1%, дексаметазона 0,1%, баларпана.