Способ лечения кератоконуса, в том числе у пациентов с толщиной роговицы менее 450 микрон, методом ультрафиолетового кросслинкинга коллагена роговицы в сочетании с персонализированной трансэпителиальной фоторефракционной кератэктомией Российский патент 2024 года по МПК A61F9/08 A61N5/06 A61K31/525 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для улучшения рефракционных показателей глаза на фоне стабилизации кератэктазии.

Известен способ лечения кератоконуса [Патент RU2146119C1, 2000 год, авторы Куренков В.В., Каспарова Е.А.], заключающийся в том, что пациенту с кератоконусом I-II стадии проводят фоторефракцинный кератомилез. Операцию проводят в два этапа сначала выполняют фоторефракционную кератэктомию с зоной абляции 5,8-7,0 мм и с недокоррекцией 1-2 дптр по сферическому компоненту и до 0,5-1,0дптр по цилиндрическому компоненту. Вторым этапом проводят фототерапевтическую кератэктомию с зоной абляции диаметром 8 мм и переходной зоной диаметром 9 мм. Недостатками способа являются отсутствие персонализированного кератопографически ориентированного алгоритма абляции, что приводит к сохранению нерегулярности и асимметричности роговицы, а также отсутствие этапа ультрафиолетового кросслинкинга коллагена роговицы, что приводит к прогрессированию эктазии роговицы.

Также известен способ комбинированного лечения кератоконуса, заключающийся в выполнении эксимерлазерной фототерапевтической кератэктомии с последующим ультрафиолетовым кросслинкингом, именуемый Критским протоколом [автор George D Kymionis, Cataract Refract Surg. 2014 Sep;40(9): 1439-45. doi: 10.1016/j.jcrs.2014.01.040. Long-term results of combined transepithelial phototherapeutic keratectomy and corneal collagen crosslinking for keratoconus: Cretan protocol]. Операцию выполняют в два этапа, сначала выполняют снятие эпителия методом фототерапевтической кератэктомии, затем выполняют ультрафиолетовый кросслинкинг коллагена роговицы. Недостатком способа является отсутствие персонализированного кератопографически ориентированного алгоритма абляции, что приводит к сохранению нерегулярности и асимметричности роговицы.

Прототипом изобретения является Афинский протокол ультрафиолетового кросслинкинга роговицы [A.J. Kanellopoulos, J. Refract Surg. 2009 Sep;25(9):S812-8. doi: 10.3928/1081597X-20090813-10. Epub 2009 Sep 11. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. PMID: 19772257 DOI: 10.3928/1081597X-20090813-10]. Роговицу деэпителизируют с помощью 20% спиртового раствора. Абляцию роговицы выполняют на эксимерном лазере Alcon Allegretto. Расчет алгоритма абляции проводят с помощью платформы WaveLight customized platform с использованием кератопографа Topolyzer. Выполняется фоторефракционный кератомилез с топографическим контролем и зоной эксимерлазерной абляции 5,5 мм для исправления роговицы, уменьшения нерегулярного астигматизма и частичного устранения аномалии рефракции. Переходная зона составляет 1,5 мм, таким образом общий диаметр зоны абляции составляет 7,0 мм. При планировании абляции учитывают субъективную рефракцию пациента, для этого из субъективной рефракции пациента берут 70% от силы цилиндра и 70% от силы сферы, чтобы не превышать 50 мкм абляции. Затем в течение 10 минут насыщают строму роговицы 0,1% раствором рибофлавина путем капельного орошения каждые 2 минуты. После насыщения проводят ультрафиолетовый кросслинкинг по следующим параметрам: длина волны 370 нм, мощность облучения 3 мВт/см², 6 сетов по 5 минут с закапыванием раствора рибофлавина между сетами. Недостатками данного способа являются: деэпителизация роговицы с помощью спиртового раствора, что повышает риск развития субэпителиальной фиброплазии, невозможность выполнения протокола на роговицах с предоперационной толщиной менее 450 микрон, отсутствие учета роговичных аберраций при планировании операции, маленькая зона абляции в 7,0 мм способствует развитию дополнительных аберраций в мезопических и скотопических условиях.

Задачей изобретения является разработка персонализированного протокола проведения комбинированной операции эксимерлазерной фоторефракционной кератэктомии на отечественном лазере Микроскан Визум и ультрафиолетового кросслинкинга.

Технический результат при использовании изобретения - получение более сферичной роговицы, улучшение данных кератометрии, улучшение роговичных индексов эктазии, повышение остроты зрения без потери эффективности укрепления роговицы.

Предлагаемый способ лечения кератоконуса I-II стадии, в том числе и у пациентов с толщиной роговицы менее 450 микрон, осуществляется следующим образом. Роговицу деэпителизируют с помощью лазерной фототерапевтической кератэктомии на эксимерном лазере Микроскан Визум. Для получения необходимого профиля абляции на эксимерном лазере Микроскан Визум с помощью программного обеспечения Кераскан проводят расчет алгоритма персонализированной абляции. Для уменьшения количества роговичных аберраций после лечения при планировании абляции выбирают тип операции "Аберрации Высокого Порядка по Корнеальному Волновому Фронту" (АВП/КВФ). Диаметр оптической зоны выбирают 4,0-4,5 мм, диаметр зоны абляции - в пределах 7,9-8,9 мм. В графы «sph», «cyl» и «ах» вносят данные субъективной коррекции пациента. Максимальная глубина абляции не должна превышать 50 микрон. Для этого глубину абляции регулируют с помощью параметра "неполная абляция" путем внесения в окно ввода необходимого значения от 100% до 33%. Минимальная толщина остаточной стромы после абляции должна составлять не менее 350 микрон. После лазерной абляции в течение 30 минут выполняют насыщение стромы 0,25% гипоосмолярным раствором рибофлавина, который за счет отека стромы позволяет получить безопасные для эндотелия роговицы 400 микрон перед ультрафиолетовым облучением. После насыщения стромы раствором рибофлавина проводят ультрафиолетовое облучение с помощью прибора УФалинк по следующим параметрам: длина волны 370 нм, мощность облучения 3 мВт/см², 6 сетов по 5 минут с закапыванием 0,25% гипоосмолярного раствора рибофлавина между сетами. Длительность паузы между сетами 1 минута для восстановления уровня кислорода в строме роговицы. Операцию заканчивают наложением мягкой контактной линзы. В раннем послеоперационном периоде назначается инсталляция антибактериальных препаратов, корнеорепарантов, препаратов искусственной слезы и противовоспалительных средств.

Отличительные признаки предлагаемого способа обеспечивают следующее:

- при проведении абляции оптическая зона уменьшается до 4 мм для получения правильного профиля абляции,

- широкая зона абляции снижает вероятность снижения зрения в мезопических и скотопических условиях,

- учитываются аберрации высокого порядка, что позволяет делать максимально персонализированную абляцию роговицы,

- для защиты эндотелия при тонких роговицах используется 0,25% гипоосмолярный раствор рибофлавина для получения интраоперационного индуцированного отека,

- методика позволяет оперировать пациентов с тонкой роговицей - 350 микрон после абляции,

- деэпителизация роговицы с помощью фототерапевтической кератэктомии уменьшает время восстановления эпителия и снижает риск развития субэпителиальной фиброплазии,

- впервые описана методика выполнения первичной комбинированной персонализированной операции на лазерной установке российского производства.

Все отличительные признаки обеспечивают повышение морфологических и функциональных показателей роговицы.

Разработанный способ был апробирован на 15 пациентах, оперированных по поводу кератоконуса I-II степени. Всем пациентам проведена комбинированная операция эксимерлазерной

фоторефракционной кератэктомии на отечественном лазере Микроскан Визум и ультрафиолетового кросслинкинга коллагена роговицы. Во всех случаях достигнут указанный технический результат.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент Ж. 1999 г.р.

Острота зрения левого глаза: 0,04 sph-4,25 cyl-1,25 ах 180=0,4

Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. Зрачок круглый, подвижный. Хрусталик прозрачный. Глазное дно - без патологии. Авторефрактометрия sph-4,25 cyl-1,25 ах 180, SE - 4,75 дптр, R1 44,75 дптр, R2 46,25 дптр, AVE 45,50 дптр CYL - 1,50 дптр, пахиметрия 441 микрон, KCI 95%, KSI 43%, ESI ant 91%, ESI post 69%, SAI 3,33, SRI 0,66.

Диагноз: Кератоконус II стадии левого глаза.

Операция: персонализированная трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия на эксимерном лазере Микроскан Визум в сочетании с ультрафиолетовым кросслинкингом коллагена роговицы по предлагаемому способу.

Роговицу деэпителизировали с помощью лазерной фототерапевтической кератэктомии на эксимерном лазере Микроскан Визум (диаметр зоны деэпителизации 8,0 мм). Для получения необходимого профиля абляции на эксимерном лазере Микроскан Визум с помощью программного обеспечения Кераскан проводили расчет алгоритма персонализированной абляции. Тип операции выбирали "Аберрации Высокого Порядка по Корнеальному Волновому Фронту" (АВП/КВФ). Диаметр оптической зоны выбрали 4,0 мм, диаметр зоны абляции - 7,9 мм. В графы «sph», «cyl» и «ах» вводили данные субъективной коррекции пациента. А именно sph-4,25 cyl-1,25 ах 180. Максимальная глубина абляции составляла 50 микрон. Для этого глубину абляции регулировали с помощью параметра "неполная абляция" - 67%. Минимальная толщина остаточной стромы после абляции составляла 350 микрон. После лазерной абляции выполняли насыщение стромы 0,25% гипоосмолярным раствором рибофлавина в течение 30 минут. После насыщения стромы раствором рибофлавина выполняли этап ультрафиолетового облучения по следующим параметрам: длина волны 370 нм, мощность облучения 3 мВт/см², 6 сетов по 5 минут с закапыванием 0,25% гипоосмолярного раствора рибофлавина между сетами. Операцию заканчивали наложением мягкой контактной линзы. В раннем послеоперационном периоде назначали инсталляция антибактериальных препаратов, корнеорепарантов, препаратов искусственной слезы и противовоспалительных средств.

Осмотр через 1 год после операции. Острота зрения левого глаза: 0,2 sph-2,0 cyl-1,0 ах 180=1,0. Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. Зрачок круглый, подвижный. Хрусталик прозрачный. Глазное дно - без патологии. Авторефрактометрия sph-2,0 cyl-1,0 ах 180, SE -2,5 дптр, R1 43,5 дптр, R2 44,5 дптр, AVE 44,0 дптр CYL -1,0 дптр, пахиметрия 393 микрон, KCI 0%, KSI 26,5%, ESI ant 41%, ESI post 69%, SAI 0,97, SRI 0,16. Пример 2. Пациент Л. 1995 г.р.

Острота зрения левого глаза: 0,03 sph-5,75 cyl-2,25 ах 165=0,4

Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. Зрачок круглый, подвижный. Хрусталик прозрачный. Глазное дно - без патологии. Авторефрактометрия sph-5,75 cyl-2,25 ах 165, SE -7,0 дптр, R1 48,50 дптр, R2 51,75 дптр, AVE 50,25 дптр CYL -3,25 дптр, пахиметрия 477 микрон, KCI 76,7%, KSI 88,3%, ESI ant 60%, ESI post 29%, SAI 0,92, SRI 1,03.

Диагноз: Кератоконус II стадии левого глаза.

Операция: персонализированная трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия на эксимерном лазере Микроскан Визум в сочетании с ультрафиолетовым кросслинкингом коллагена роговицы по предлагаемому способу.

Роговицу деэпителизировали с помощью лазерной фототерапевтической кератэктомии на эксимерном лазере Микроскан Визум (диаметр зоны деэпителизации 9,0 мм). Для получения необходимого профиля абляции на эксимерном лазере Микроскан Визум с помощью программного обеспечения Кераскан проводили расчет алгоритма персонализированной абляции. Тип операции выбирали "Аберрации Высокого Порядка по Корнеальному Волновому Фронту" (АВП/КВФ). Диаметр оптической зоны выбрали 4,5 мм, диаметр зоны абляции - 8,9 мм. В графы «sph», «cyl» и «ах» вводили данные субъективной коррекции пациента. А именно sph-5,75 cyl-2,25 ах 165. Максимальная глубина абляции составляла 50 микрон. Для этого глубину абляции регулировали с помощью параметра "неполная абляция" - 33%.

Минимальная толщина остаточной стромы после абляции составляла 377 микрон. После лазерной абляции выполняли насыщение стромы 0,25% гипоосмолярным раствором рибофлавина в течение 30 минут. После насыщения стромы раствором рибофлавина выполняли этап ультрафиолетового облучения по следующим параметрам: длина волны 370 нм, мощность облучения 3 мВт/см², 6 сетов по 5 минут с закапыванием 0,25% гипоосмолярного раствора рибофлавина между сетами. Операцию заканчивали наложением мягкой контактной линзы. В раннем послеоперационном периоде назначали инсталляция антибактериальных препаратов, корнеорепарантов, препаратов искусственной слезы и противовоспалительных средств.

Осмотр через 1 год после операции. Острота зрения левого глаза: 0,1 sph-1,5 cyl-1,75 ах 165=0,7. Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. Зрачок круглый, подвижный. Хрусталик прозрачный. Глазное дно - без патологии. Авторефрактометрия sph-1,5 cyl-1,75 ах 165, SE -2,5 дптр, R1 45,0 дптр, R2 47,25 дптр, AVE 46,25 дптр CYL -2,25 дптр, пахиметрия 422 микрон, KCI 41,4%, KSI 63,8%, ESI ant 27%, ESI post 31%, SAI 0,75, SRI 0,61.

Пример 3. Пациент Б. 1997 г. р.

Острота зрения правого глаза: 0,1 sph-3,0 cyl-1,0 ах 5=0,6

Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. Зрачок круглый, подвижный. Хрусталик прозрачный. Глазное дно - без патологии. Авторефрактометрия sph-3,0 cyl-1,0 ах 5, SE -3,5 дптр, R1 45,25 дптр, R2 45,75 дптр, AVE 45,5 дптр CYL -0,5 дптр, пахиметрия 472 микрон, KCI 90,2%, KSI 37,0%, ESI ant 59%, ESI post 45%, SAI 2,75, SRI 1,04.

Диагноз: Кератоконус I стадии правого глаза.

Операция: персонализированная трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия на эксимерном лазере Микроскан Визум в сочетании с ультрафиолетовым кросслинкингом коллагена роговицы по предлагаемому способу.

Роговицу деэпителизировали с помощью лазерной фототерапевтической кератэктомии на эксимерном лазере Микроскан Визум (диаметр зоны деэпителизации 9,0 мм). Для получения необходимого профиля абляции на эксимерном лазере Микроскан Визум с помощью программного обеспечения Кераскан проводили расчет алгоритма персонализированной абляции. Тип операции выбирали "Аберрации Высокого Порядка по Корнеальному Волновому Фронту" (АВП/КВФ). Диаметр оптической зоны выбрали 4,0 мм, диаметр зоны абляции - 8,9 мм. В графы «sph», «cyl» и «ах» вводили данные субъективной коррекции пациента. А именно sph-3,0 cyl-1,0 ах 5. Максимальная глубина абляции не превышала 50 микрон. Для этого глубину абляции с помощью параметра "неполная абляция" оставляли без изменений - 100%. Минимальная толщина остаточной стромы после абляции составляла 372 микрон. После лазерной абляции выполняли насыщение стромы 0,25% гипоосмолярным раствором рибофлавина в течение 30 минут.После насыщения стромы раствором рибофлавина выполняли этап ультрафиолетового облучения по следующим параметрам: длина волны 370 нм, мощность облучения 3 мВт/см², 6 сетов по 5 минут с закапыванием 0,25% гипоосмолярного раствора рибофлавина между сетами. Операцию заканчивали наложением мягкой контактной линзы. В раннем послеоперационном периоде назначали инсталляция антибактериальных препаратов, корнеорепарантов, препаратов искусственной слезы и противовоспалительных средств.

Осмотр через 1 год после операции. Острота зрения правого глаза: 1,0. Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. Зрачок круглый, подвижный. Хрусталик прозрачный. Глазное дно - без патологии. Авторефрактометрия sph-1,0 cyl-0,0 ах 0, SE -1,0 дптр, R1 42,75 дптр, R2 43,25 дптр, AVE 43,0 дптр CYL -0,5 дптр, пахиметрия 424 микрон, KCI 0,0%, KSI 0,0%, ESI ant 6%, ESI post 43%, SAI 1,13, SRI 0,31.

Таким образом, во всех клинических примерах продемонстрировано улучшение показателей офтальмометрии, сферического и цилиндрического компонентов рефракции, снижение сфероэквивалента рефракции, улучшение значений роговичных индексов, повышение некоррегируемой и коррегируемой остроты зрения, что позволяет констатировать улучшение оптических свойств роговицы. Так же во всех случаях у пациентов, пролеченных по предлагаемому способу, через несколько месяцев после операции по данным ОКТ диагностировали появление классической интрастромальной демаркационной линии -маркер эффективности кросслинкинга. Отсутствие ухудшения роговичных показателей к году после операции позволяет говорить о биомеханической стабилизации кератоконуса с хорошим рефракционным эффектом.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения кератоконуса I-II стадий, в том числе пациентам с толщиной роговицы менее 450 микрон. Для этого роговицу деэпителизируют с помощью лазерной фототерапевтической кератэктомии на эксимерном лазере Микроскан Визум. На эксимерном лазере Микроскан Визум с помощью программного обеспечения Кераскан проводят расчет алгоритма персонализированной абляции. Выбирают тип операции "Аберрации Высокого Порядка по Корнеальному Волновому Фронту", диаметр оптической зоны 4,0-4,5 мм, диаметр зоны абляции - 7,9-8,9 мм. В графы «sph», «cyl» и «ах» вносят данные субъективной коррекции пациента. Глубину абляции регулируют с помощью параметра "неполная абляция" от 100 до 33%. После лазерной абляции в течение 30 минут выполняют насыщение стромы 0,25% гипоосмолярным раствором рибофлавина. Затем проводят ультрафиолетовое облучение с параметрами: длина волны 370 нм, мощность облучения 3 мВт/см². Выполняют 6 сетов по 5 минут с закапыванием раствора рибофлавина между сетами. Операцию заканчивают наложением мягкой контактной линзы. Изобретение обеспечивает получение более сферичной роговицы, улучшение данных кератометрии, улучшение роговичных индексов эктазии, повышение остроты зрения без потери эффективности укрепления роговицы. 3 пр.

Способ лечения кератоконуса I-II стадий, в том числе и у пациентов с толщиной роговицы менее 450 микрон, включающий деэпителизацию роговицы, трансэпителиальную фоторефракционную кератэктомию с максимальной глубиной абляции не более 50 микрон и последующий ультрафиолетовый кросслинкинг коллагена роговицы, включающий насыщение стромы роговицы рибофлавина в течение 30 минут, затем ультрафиолетовое облучение по следующим параметрам: длина волны 370 нм, мощность облучения 3 мВт/см², 6 сетов по 5 минут с закапыванием раствора рибофлавина между сетами, отличающийся тем, что деэпителизацию роговицы выполняют с помощью эксимерного лазера Микроскан Визум, затем проводят персонализированную фоторефракционную кератоэктомию на эксимерном лазере Микроскан Визум, выбирают тип операции "Аберрации Высокого Порядка по Корнеальному Волновому Фронту", диаметр оптической зоны указывают 4,0-4,5 мм, диаметр зоны абляции указывают 7,9-8,9 мм, в графы «sph» «cyl» и «ах» вносят данные субъективной коррекции пациента, глубину абляции регулируют с помощью параметра «неполная абляция» от 100 до 33%, а для насыщения стромы роговицы и закапывания между сетами используют 0,25% гипоосмолярный раствор рибофлавина.