Способ лечения флегмон шеи в послеоперационном периоде Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61K33/08 A61P31/04 A61F13/05 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для комплексного лечения флегмон шеи.

Флегмона шеи - острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств шеи. Флегмоны шеи встречаются в 10-12% среди всех гнойно-воспалительных оториноларингологических заболеваний. Среди них отмечается высокий удельный вес тонзиллогенных флегмон, которые развиваются вследствие осложнений у больных с острым тонзиллитом, паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом (О.А. Парамонова, Ю.П. Савченко, Т.В. Гербова, А.Г. Уварова. Современные аспекты лечения флегмон лица и шеи. Кубанский научный медицинский вестник. 2018; 25(5): 58-64. DOI: 10.25207/1608-6228-2018-25-5-58-642018 год). - раскройте библиографию.

Лечение флегмон шеи является междисциплинарной проблемой, как для хирургов, так и для оториноларингологов, торакальных и челюстно-лицевых хирургов.

Разнообразие причин возникновения флегмон и особенности топографо-анатомического взаимоотношения межфасциальных клетчаточных пространств, обусловливает сложность своевременной клинической и топической диагностики, адекватного оперативного лечения и прогноза заболевания (BeckerS., RidderG. Severe deep neck space infections and mediastinitis of odontogenic origin: clinical relevance and implications for diagnosis and treatment. Acta Otolaryngol. 2009; 129(1): 62-70) - раскройте библиографию.

Число новых случаев остается на высоком уровне и имеет тенденцию к увеличению, что обусловлено рядом причин: изменилась патогенность и вирулентность микроорганизмов, возросла их резистентность к антибиотикам, в значительной мере изменилась иммунологическая реактивность макроорганизма. Кроме того, большую роль в развитии воспалительных заболеваний лица и шеи играет низкий уровень профилактики ЛОР-заболеваний и своевременная санация полости рта, позднее обращение за медицинской помощью (М.Н. Астафьева, В.А. Руднов, В.В. Кулабухов и др., Использование шкалы QSOFA в диагностике сепсиса. Результаты российского многоцентрового исследования РИСЭС/ // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2018. - Т. 15. - №4. - С.14-22) - раскройте библиографию

Основное количество пациентов приходится на многопрофильные стационары, где имеются челюстно-лицевая хирургия и ЛОР-служба, отсутствие данных специалистов затрудняет адекватную диагностику и лечение данной патологии в районных больницах.

Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями парафарингеальной и паратонзиллярной областей предполагает оперативное вмешательство, местное лечение гнойной раны, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, иммунокоррекцию и физиолечение.

Тактика хирургического лечения в настоящее время определена достаточно полно и подразумевает вскрытие гнойно-воспалительного очага и дренирование операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата (А.А. Дрегалкина, И.Н. Костина. Структура заболеваний челюстно-лицевой области среди жителей Свердловской области/Проблемы стоматологии. - 2018. - Т. 14. - №2. - С. 68-73) - раскройте библиографию.

Однако хорошие результаты лечения пациентов с флегмонами лица и шеи зависят не только от хирургического, но и от последующего местного адекватного лечения гнойной раны (О.В. Нестеров, Е.Е. Нестерова. Использование сорбента «Целоформ» для ранней профилактики возникновения патологических рубцов у пациентов с одонтогенными флегмонами/Практическая медицина. - 2018. - №5. - С. 101-103) - раскройте библиографию. На сегодняшний день, послеоперационное лечение данных пациентов остается одной из основных проблем в практике врачей оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов. Неадекватное ведение раны в послеоперационном периоде может приводить к прогрессированию воспалительного процесса и необходимости повторных операций, вторичное внутрибольничное инфицирование, отсутствие бактериологического контроля за отделяемым из раны, неадекватная антибактериальная терапия также удлиняют сроки стационарного лечения (Парамонова О.А. Эффективность применения современных раневых покрытий в комплексном лечении больных флегмонами лица и шеи: диссертация кандидата мед. наук. Краснодар, 2020-5 с) - раскройте библиографию. В связи с этим поиск оптимальных способов послеоперационного ведения больных с флегмонами лица и шеи является актуальной проблемой современного хирурга.

Так, в уровне техник, помимо стандартной антисептической послеоперационной обработки, существуют способы дополнительного лекарственного воздействия в лечении флегмон шеи в послеоперационном периоде (напр., Савченко Ю.П. и др., Оптимизация местного лечения больных флегмонами лица и шеи с использованием современных антисептических средств, РМЖ. Медицинское обозрение. Т. 2, №2(11), 2018, с. 47-51). Способ включает послеоперационную обработку раневой поверхности мазью Аргосульфан. Недостатками данного способа являются: невозможность введения данного препарата в глубокие пространства шеи, технически недоступно ее введение по силиконовым дренажам, то есть, возможность ее применения ограничивается раневой поверхностью. Также данный препарат имеет побочные действия в виде аллергических реакций, местных реакций (жжение, зуд, гиперемия кожи), при длительном применении возможны лейкопения, дескваматозный дерматит. Препарат имеет ряд противопоказаний: повышенная чувствительность к сульфатиазолу и другим сульфаниламидам или к любому вспомогательному веществу, входящему в состав препарата; врожденная недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; недоношенность, грудной возраст до 2 месяцев (в связи с риском развития "ядерной" желтухи).

В последние годы, в клинической практике все большее внимание уделяется немедикаментозным методам лечения больных с воспалительными заболеваниями, особое место среди которых занимают методы физического воздействия. Однако применение физических факторов, даже таких современных, как магнитолазерная терапия, ультразвук, озонотерапия и др. для лечения больных, не всегда ощутимо сказывается на достижении желаемого результата.

Так, одним из методов физического воздействия на рану в послеоперационном периоде, как вариант физиолечения, известен гипербарическая оксигенация, которая оказывает биоэнергетический, репаративный, антиацидотический, антибактериальный эффекты, снижает острую воспалительную реакцию, способствует образованию коллагена, что снижает процент формирования грубых рубцов (Свистушкин В.М., и др., Гнойно-воспалительные заболевания шеи: современный взгляд на ведение пациентов, Инфекции в оториноларингологии г. Москва, 2016, с. 58-63), включающий традиционные местные лечебные воздействия на рану (промывание раны раствором антисептика по дренажам, антибактериальные мазевые повязки) и системную антибактериальную терапию, метронидазол. Данный метод имеет ряд недостатков: ГБО требует больших материальных затрат (высокая стоимость барокамер, их оборудования, большое количество обслуживающего медицинского персонала); отсутствие полной гарантии безопасности в условиях повышенного давления кислорода; затруднение использования метода у больных с патологией дыхательной системы; при проведении метода больной помещается в камеру, контроль за ним затруднен, сложно осуществить контакт врача и больного во время сеанса; способ не может применяться пациентам, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Также, как метод физиологического воздействия на рану в послеоперационном периоде, известна лазеротерапия, которая при локальном применении оказывает противовоспалительное действие, уменьшается отек ткани и нормализуется нарушенная микроциркуляция, определенное значение имеет бактериостатический эффект, оказывает обезболивающее действие, стимулирование регенерации нервной ткани (Тулеуов К.Т. и др., Оптимизация диагностики, клиники и тактики лечения одонтогенных флегмон Вестник КазНМУ №2(2)-2014, г. Алматы 2014, с. 127-130), включающий традиционные местные лечебные воздействия на рану (промывание раны раствором антисептика по дренажам, антибактериальные мазевые повязки) и системную антибактериальную терапию. Способ может быть использован при лечении гнойно-воспалительных процессов в мягких тканях: фурункулы, флегмоны, абсцессы, только при наличии дренажа. Также он имеет ряд противопоказаний: общее тяжелое состояние организма пациента; наличие гнойных воспалений (без дренажа); болезни крови; психические заболевания; тиреотоксикоз; судороги; активная фаза туберкулеза; лихорадочные состояния; злокачественные опухоли.

Так, разработана методика гидропрессивной обработки ран, которую осуществляют с помощью специального устройства, позволяющего при высоком давлении (250-300 атм.) формировать микродисперсный поток антисептической жидкости (Глухов А.А., Региональная гидропрессивно-сорбционная терапия в комплексе лечения больных с гнойными ранами, Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2016, Т. 1, №1. с. 30). Эффективность такого воздействия повышается при использовании озонированных растворов в качестве антисептика. Авторы применяли гидропрессивный метод и озонотерапию при лечении больных с острой гнойной местной инфекцией. После вскрытия флегмоны, согласно принципам гнойной хирургии, производили гидропрессивную озоновую санацию гнойной раны. Такая обработка проводилась 1-2 раза в сутки в зависимости от тяжести гнойного процесса в первой фазе. После некролиза применяли более щадящий режим работы - озоновое орошение раневой поверхности под давлением. Клинические исследования показали, что комбинированное применение гидропрессивной озонотерапии создает благоприятные условия для быстрого очищения ран от тканевого распада и микробных тел, оптимизирует регенераторные процессы. Это позволяет накладывать швы в ранние сроки и сокращать процесс заживления ран. Однако во время проведения гидропрессивной техники существует опасность распространения капель отработанного раствора, фрагментов удаляемых некротизированных тканей и раневой микрофлоры за пределы воздействия. Поэтому предотвращение диссеминации брызг требует дополнительного защитного оборудования, а от хирурга - наличия определенных навыков в технике выполнения. Согласны.

Еще одним способом повышения эффективности хирургической обработки гнойной раны является использование вакуума (Asher S.A. et al, Negative pressure wound therapy in head and neck surgery, JAMA Facial Plast. Surg., 2014, Vol. 16(2), p. 120-126. Механизм вакуумного воздействия на ткани заключается в следующем: под влиянием вакуума слабофиксированные частицы попадают в вакуум-аппарат и происходит очищение тканей и полости раны от крови, детрита и микробных тел. Данный метод не нашел широкого применения в челюстно-лицевой хирургии. У больных с уровнем бактериальной обсемененности ран, превышающим 10¹¹, хирургическая обработка снижает количество микробов до 10⁸, а дополнительное вакуум-воздействие - до 10⁴ в одном грамме ткани. Кроме того, вакуумная терапия улучшает кровообращение и лимфоотток в ране, что способствует оптимизации ее заживления (Монаков В.А., Вакуум-терапия в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области, дисс., Самара, 2017, 170 с.). Биологически оправданным считают заживление ран в условиях вакуумного дренирования при р=0,1-0,15 атмосфер в сочетании с глухим швом. Внедрение активной аспирации экссудата позволяет ограничить хирургические вмешательства небольшими разрезами. После вскрытия гнойного очага разрезом длиной 1,5-2,0 см производят в течение 10 минут аспирацию гнойного экссудата слюноотсосом. Однако при обширных и глубоких флегмонах положительный эффект достигается не во всех случаях. Для повышения эффективности методики у больных с одонтогенными флегмонами используют длительную прерывистую аспирацию экссудата или постоянную аспирацию. Вакуум-аспирацию проводят каждые 3-4 часа по 2-3 минуты через сдвоенные трубки. В подводящую трубку фракционно вводят лекарственный препарат. Вакуум сохраняют от 3 до 5 дней. Эта методика позволяет проводить диализ гнойной полости антисептиками, подводить медикаменты, не меняя повязок. Недостатками данного способа является то, что данный метод противопоказан в послеоперационном лечении глубоких клетчаточных пространств шеи в виду угрозы развития аррозивного кровотечения, невозможности элиминации детрита и микробных тел из дальних отделов раневого канала.

В современной медицине для лечения раневой инфекции достаточно широко применяются ультразвуковые технологии. В настоящее время существует несколько видов ультразвуковых воздействий, используемых для обработки гнойно-воспалительных очагов. Основным видом является санация ран ультразвуковым ножом и с помощью ультразвуковой кавитации, так называемый аэрозольно-ультразвуковой метод (Абдуллаев, Ш.Ю. и др., Использование низкочастотного ультразвука и актовегина в лечении одонтогенной флегмоны челюстно-лицевой области, Врач-аспирант, 2011, Т.46, №3.3, с. 454-459). Сущность метода заключается в том, что рана подвергается воздействию ультразвуковых колебаний посредством среды озвучивания. В качестве такой среды применяют различные медикаментозные средства (физиологический раствор, фурацилин, перекись водорода, хлоргексидин, диоксидин, озонированные растворы, антибиотики). Лечебный эффект достигается одномоментным совместным воздействием низкочастотными ультразвуковыми колебаниями и антибактериальными препаратами. Недостатком метода является трудоемкость проведения процедуры: трудно контролировать расстояние от конца волновода до поверхности тканей. Кроме этого, обработка больших по площади ран требует значительного времени - до 20 минут и более, не считая перерывов, необходимых для охлаждения волноводов. Мы согласны с данными недостатками.

Также в уровне техники известен способ лечения флегмон шеи в послеоперационном периоде (Мальцев П.А., Монооксид азота в лечении абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области, Автореф. Дисс., С.-Пб, 2009 г., с. 13-14), принятый нами за прототип.Способ включает воздействие на полость флегмоны через дренажную систему, а также на послеоперационную рану экзогенным оксидом азота (NO) с помощью аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии. Производили дренирование раны двумя полихлорвиниловыми (ПХВ) - трубочными дренажами диаметром 0,4 см, причем дренажи устанавливали по типу проточно - промывной системы. Начиная с первых 12 часов после операции на перевязках после стандартной санационной обработки послеоперационной зоны и полости флегмоны через дренажную систему производилась ежедневная аэрация патологического очага охлажденным плазменным потоком монооксида азота с кратностью 2 раза в сутки в течение первых 4 суток, затем - 1 раз в сутки. Использовали режим максимальной дозы NO (экспозиция 9-15 сек на 1 см² поверхности). Следом производилась обработка линии швов и зоны перифокальной инфильтрации плазменным потоком NO с концентрацией оксида азота в зоне контакта с кожей 1500 рргп, среднее время воздействия NO на рану 9-15 сек на 1 см² поверхности. Швы снимали на 10 сутки. Всего за курс лечения выполняли от 13 до 15 сеансов NO терапии, в зависимости от характера течения раневого процесса. Существует вероятность формирования свищевого хода, в связи с поздним удалением широкопросветных силиконовых дренажей, продолжительность экспозиции на рану минимальна.

Таким образом, существует потребность в способе лечения флегмон шеи в послеоперационном периоде, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет последовательного воздействия на послеоперационную рану водных антисептиков, местных антибиотиков и обдува монооксидом азота по дренажам и на рану, который ускоряет купирование гнойного процесса, оказывая противовоспалительное действие, стимулирует репаративные процессы, обладает анальгезирующим эффектом. Нельзя не отметить экономический эффект, т.к. NO-терапия ускоряет сроки выздоровления больных, а значит и сокращается период нетрудоспособности, а также отсутствие абсолютных противопоказаний к применению.

Для достижения указанного технического результата в способе лечения флегмон шеи в послеоперационном периоде, включающем воздействие на полость флегмоны через дренажную систему, а также на послеоперационную рану экзогенным оксидом азота (NO) с помощью аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии, начиная со следующих суток после операции, предлагается предварительно промывать раны по силиконовым дренажам 0,9% раствором натрия хлорида, при этом воздействие осуществляют в режиме подачи охлажденного NO-содержащего газового потока при максимальном расходе воздуха в течение 60 секунд по каждому дренажу и в течение 60 секунд на послеоперационную рану в течение 3-4 дней, после прекращения поступления гнойного отделяемого удаляют силиконовые дренажи, на их место по раневому каналу устанавливают латексные дренажи с антибактериальной мазью, в течение 2-3 дней проводят воздействие экзогенным NO по ходу латексных дренажей при помощи биологически инертного стерильного катетера с закрытым вакуум-контроллером также в режиме подачи охлажденного NO-содержащего газового потока при максимальном расходе воздуха в течение 60 секунд по каждому дренажу и в течение 60 секунд на послеоперационную рану, после чего рану промывают по каждому дренажу водным раствором антисептика и 3% раствором перекиси водорода в соотношении 2:1 и накладывают повязку с антибактериальной мазью.

При использовании на начальном этапе двухпросветного силиконового дренажа поток экзогенного NO в полость флегмоны направляют по узкому каналу дренажа, в который устанавливают иглу, соединенную с наконечником аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии, газ из полости выводят пассивно через широкий канал дренажа.

При использовании на начальном этапе однопросветного силиконового дренажа поток экзогенного NO в полость флегмоны направляют по предварительно введенному до конца в дренаж биологически инертному стерильному катетеру с закрытым вакуум-контроллером, к канюле катетера присоединяют наконечник аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии, газ из полости выводят пассивно через основной канал дренажа.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе проводится хирургическое вмешательство в объеме вскрытия флегмоны шеи и дренирования гнойной полости двухпросветными или однопросветными дренажами. Общее лечение включает в себя парантеральное введение антибиотиков и метронидазола, которые назначают в день поступления больного в стационар. В послеоперационном периоде, на следующие сутки после операции, проводят ежедневные перевязки и воздействие экзогенным оксидом азота (NO) на послеоперационную рану. Для начала проводится промывание раны по дренажам 0,9% раствором натрия хлорида, после чего с помощью аппарата «Плазон» для NO-терапии и плазменной хирургии производится воздействие на рану монооксидом азота (NO) в максимальном режиме (при максимальном расходе воздуха) в течение 60 секунд по каждому дренажу и 60 секунд на рану. Если в ране установлен двухпросветный силиконовый дренаж, то NO поступает в гнойную полость по узкому каналу дренажа, в который установлена игла, соединенная с металлическим наконечником аппарата «Плазон». Выход газа пассивный, через широкий канал дренажа. В случае установки однопросветного силиконового дренажа в рану, монооксид азота поступает в полость через введенный до упора в дренаж прозрачный нетоксичный поливинилхлоридный термопластичный катетер аспирационный с вакуум-контролем, диаметром 3.33 мм. Контролер аспирационного катетера закрывают, металлический наконечник аппарата «Плазон» подсоединяют к канюле санационного катетера, а пассивный выход газа производится помимо катетера для санации через канал дренажа. После того, как по дренажам прекращает поступать гнойное отделяемое, силиконовые дренажи (одно- или двухпросветные) удаляют, на их место по раневому каналу устанавливают латексные перчаточные дренажи с левомицетиновой мазью. Тогда в течение 2-3 дней проводят NO-терапию по ходу латексных дренажей при помощи прозрачного нетоксичного поливинилхлоридного термопластичного катетера аспирационного с вакуум-контролем, диаметром 4.7 мм, контролер закрывают, металлический наконечник аппарата «Плазон» подсоединяют к канюле санационного катетера, а пассивный выход газа производится по латексным дренажам, такое же воздействие, в течение 60 секунд, проводится на остальные участки раны. После курса NO-терапии, рана промывается по каждому дренажу раствором водного антисептика Хлоргексидина 0,05% и 3% раствором перекиси водорода в соотношении 2:1. По окончанию накладывается повязка с левомицетиновой мазью. Экспериментальные исследования показали, что NO, генерируемый плазмохимическим способом из атмосферного воздуха, нормализует микроциркуляцию, ускоряет рост грануляционной ткани и эпителизации, подача газа по дренажам позволяет воздействовать на все стенки гнойной полости, оказывая антибактериальное действие, способствует удалению патологических жидкостей, ускоряет заживление раны, тем самым сокращает сроки пребывания в стационаре.

Высокая эффективность предлагаемого способа подтверждена нижеприведенными клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка С, 46 лет.

Доставлена бригадой СМП в приемное отделение в октябре 2021 года с жалобами на лихорадку до 38,5С, боль в горле при глотании, слабость. Вышеуказанные жалобы появились за 2 недели до госпитализации. Тогда обратилась в поликлинику по м/ж, назначена симптоматическая терапия, антибактериальная терапия (амоксиклав 1000 мг по 1 т 2 раза в день) - без положительного эффекта. Самостоятельно обратилась в приемное отделение. На рентгенограмме органов шеи в боковой проекции по Земцову выявлено расширение превертебральных мягких тканей на уровне С1-С5 позвонков. Воздушный столб гортаноглотки значимо не изменен.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Т тела 37,9 С. Форма шеи не изменена, кожные покровы физиологической окраски. Фарингоскопия - открывание рта не затруднено, слизистая мягкого неба, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, незначительная асимметрия за счет выбухания правой половины. Небные миндалины не выступают за небные дужки, не гиперемированы.

Выполнено КТ шеи и ОГК с контрастированием: отмечается неравномерное уплотнение и отечность мягких тканей шеи по ходу окологлоточного пространства справа (с некоторой компрессией ретрофарингеального пространства справа) с наличием на этом фоне дополнительного образования пониженной плотности, размерами 13х21х42 мм (переднезадний × поперечный × краниокаудальный), накапливающего контрастный препарат по контуру. На уровне нижнего полюса образования визуализируется дополнительная структура овальной формы размерами 7х5 мм, накапливающая контрастный препарат аналогично венозным сосудам (расширенная вена?). На остальном протяжении клетчаточные пространства шеи хорошо контурируются, пузырьков газа на их фоне не визуализируется.

Выставлен диагноз: Флегмона шеи.

Проведено клинико-лабораторное дообследование:

1. Клинический анализ крови: лейкоциты 10.42* 109/л

2. Биохимический анализ крови: СРБ 4.47 мг/л

3. Прокальцитонин 0.04 нг/мл

4. РНК SARS-CoV-2 мазок - отрицательный

5. ВИЧ, Геп. В, С, RW – отрицательные.

Назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон 2,0 в/м 1р/д, метронидазол 500 мг - 100 мл 2р/д в/в). Проведено хирургическое лечение: вскрытие флегмоны шеи под наркозом. Получено 15 мл гнойного отделяемого, взят мазок на посев. Установлены двухпросветные дренажи. Ежедневно проводилось лечение в послеоперационном периоде с NO-терапией. Для начала проводилось промывание раны по дренажам 0,9% раствором натрия хлорида, после чего с помощью аппарата для NO-терапии производилось воздействие на рану монооксидом азота (NO) при максимальном расходе воздуха (2500 ppm молекул NO в потоке) в течение 60 секунд по каждому дренажу и 60 секунд на рану. NO поступал в гнойную полость по узкому каналу дренажа, в который была установлена игла, соединенная с металлическим наконечником аппарата «Плазон». Выход газа осуществлялся пассивно, через широкий канал дренажа. После курса NO-терапии, рана промывалась по каждому дренажу раствором водного антисептика и 3% раствором перекиси водорода в соотношении 2:1. По окончанию накладывалась повязка с левомицетиновой мазью.

Микробиологическое исследование:

Исследования на флору и чувствительность (Таблица 1).

Динамика клинико-лабораторных данных за 6 дней: лейкоциты снизились с 10.42* 109/л до 5.0*109/л, СРБ снизился с 4.47 мг/л до 1.82 мг/л.

На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде нормализации температуры тела, улучшения показателей маркеров воспаления, в виде отсутствия гнойного отделяемого по дренажам. Силиконовые дренажи заменены на латексные на 3-е сутки и на протяжении 3 дней проводилось послеоперационное лечение с NO-терапией по латексным дренажам. Вначале рана промывалась по дренажам 0,9% раствором натрия хлорида, после чего производилось воздействие на рану монооксидом азота (NO) при максимальном расходе воздуха (2500 ppm молекул NO в потоке) в течение 60 секунд по каждому дренажу и 60 секунд на рану по ходу латексных дренажей при помощи прозрачного нетоксичного поливинилхлоридного термопластичного катетера аспирационного с вакуум контролем диаметром 4.7 мм, контролер закрывался, металлический наконечник аппарата «ПЛАЗОН» подсоединялся к канюле санационного катетера, а пассивный выход газа производился по латексным дренажам. После чего рана промывалась по каждому дренажу раствором водного антисептика и 3% раствором перекиси водорода в соотношении 2:1. По окончанию накладывалась повязка с левомицетиновой мазью.

На 7-е сутки пациентке было выполнено наложение вторичных швов на рану шеи под местной анестезией. Пациентка была выписана на 9-е сутки пребывания в стационаре.

Пример 2. Пациент М., 46 лет.

Доставлен бригадой СМП в приемное отделение в декабре 2023 года с жалобами на отек на передней поверхности шеи справа, повышение температуры тела до 38,5 С. Считает себя больным на протяжении недели, когда появилась припухлость на шее. Был консультирован ЛОР врачом, рекомендована системная антибактериальная терапия, получал (название не помнит) - без положительного эффекта. Проведено УЗИ шеи, заключение: абсцесс мышц шеи справа.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Т тела 37,8С. Конфигурация шеи изменена за счет умеренного отека на передней поверхности шеи справа. При пальпации безболезненно. Кожный покров физиологической окраски, без видимых патологических изменений.

Выполнено КТ шеи и ОГК с контрастированием: КТ картина лимфаденита шеи справа с формированием абсцесса на уровне парафарингеального пространства справа. КТ-данных за наличие очаговых и инфильтративных уплотнений в легочной ткани с обеих сторон, а также внутригрудную лимфаденопатию, не получено.

Выставлен диагноз: Флегмона шеи.

Проведено клинико-лабораторное дообследование:

1. Клинический анализ крови: лейкоциты 9.62*109/л

2. Биохимический анализ крови: СРБ 14.45 мг/л

3. РНК SARS-CoV-2 мазок - отрицательный

4. ВИЧ, Геп. В,С, RW – отрицательные.

Назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон 2,0 в/м 1р/д, метронидазол 500 мг - 100 мл 3р/д в/в). Проведено хирургическое лечение: вскрытие флегмоны шеи под наркозом. Получено 15 мл мутного серозно-гнойного отделяемого с неприятным запахом, взят мазок на посев. Установлены однопросветные дренажи. Ежедневно проводилось лечение в послеоперационном периоде с NO-терапией. Для начала проводилось промывание раны по дренажам 0,9% раствором натрия хлорида. После чего, при помощи прозрачного нетоксичного поливинилхлоридного термопластичного катетера аспирационного с вакуум контролем диаметром 2.0 мм, введенного в силиконовый катетер до упора, контролер которого закрывался, а металлический наконечник аппарата «Плазон» подсоединялся к канюле санационного катетера, проводилась NO-терапия, а пассивный выход газа производился помимо катетера через канал дренажа. Такое воздействие монооксида азота на рану происходило при максимальном расходе воздуха (2500 ppm молекул NO в потоке) в течение 60 секунд по каждому дренажу и 60 секунд на рану. Далее рана промывалась по каждому дренажу раствором водного антисептика и 3% раствором перекиси водорода в соотношении 2:1. В конце накладывалась повязка с левомицетиновой мазью.

Микробиологическое исследование:

Исследования на флору и чувствительность (Таблица 2).

Динамика клинико-лабораторных данных за 5 дней: лейкоциты снизились с 9.62*109/л до 6.5*109/л, СРБ снизился с 14.45 мг/л до 8.30 мг/л.

На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде нормализации температуры тела, улучшения показателей маркеров воспаления, в виде отсутствия гнойного отделяемого по дренажам. Силиконовые дренажи заменены на латексные на 3-е сутки и на протяжении 2 дней проводилось послеоперационное лечение с NO- терапией по латексным дренажам. В начале рана промывалась по дренажам 0,9% раствором натрия хлорида, после чего производилось воздействие на рану монооксидом азота (NO) при максимальном расходе воздуха (2500 ppm молекул NO в потоке) в течение 60 секунд по каждому дренажу и 60 секунд на рану по ходу латексных дренажей при помощи прозрачного нетоксичного поливинилхлоридного термопластичного катетера аспирационного с вакуум контролем диаметром 4.0 мм, контролер закрывался, металлический наконечник аппарата «ПЛАЗОН» подсоединялся к канюле санационного катетера, а пассивный выход газа производил по латексным дренажам. После чего рана промывалась по каждому дренажу раствором водного антисептика и 3% раствором перекиси водорода в соотношении 2:1. По окончанию накладывалась повязка с левомицетиновой мазью.

На 6-е сутки пациенту было выполнено наложение вторичных швов на рану шеи под местной анестезией. Пациент была выписана на 10-е сутки пребывания в стационаре.

Пример 3. Пациентка Д., 47 лет.

Доставлена бригадой СМП в приемное отделение в январе 2024 года с жалобами на дискомфорт в области шеи, боль в горле, дискомфорт при глотании, повышение температуры тела до 40С. Данные жалобы беспокоят в течение 5 дней. Сутки отмечает изменение формы шеи. Проводилась консервативная терапия - без положительного эффекта (антибактериальную терапию не получала).

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Т тела 39,6С. Конфигурация шеи изменена за счет умеренного отека на боковой поверхности шеи слева. В подчелюстной области слева пальпируется уплотнение, с неизмененным кожным покровом, болезненное при пальпации.

Выполнено КТ шеи и ОГК с контрастированием: РКТ картина отечно-инфильтративных изменений шеи, преимущественно слева, с формированием отграниченного скопления жидкости - абсцесса - проекционно на уровне лимфатических узлов II а группы слева. Уплотнение клетчатки средостения.

Выставлен диагноз: Флегмона шеи.

Проведено клинико-лабораторное дообследование:

1. Клинический анализ крови: лейкоциты 18.14* 109/л

2. Биохимический анализ крови: СРБ 177.82 мг/л

3. РНК SARS-CoV-2 мазок - отрицательный

4. ВИЧ, Геп. В, С, RW – отрицательные.

Назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон 2,0 в/м 1р/д, метронидазол 500 мг - 100 мл 3р/д в/в). Проведено хирургическое лечение: вскрытие флегмоны шеи под наркозом. Получено 10 мл гнойного отделяемого, взят мазок на посев. Установлены однопросветные дренажи. Ежедневно проводилось лечение в послеоперационном периоде с NO-терапией. Сначала проводилось промывание раны по дренажам 0,9% раствором натрия хлорида. При помощи прозрачного нетоксичного поливинилхлоридного термопластичного катетера аспирационного с вакуум контролем диаметром 4.0 мм, введенного в силиконовый катетер до упора, контролер которого закрывался, а металлический наконечник аппарата «ПЛАЗОН» подсоединялся к канюле санационного катетера, проводилась NO-терапия, а пассивный выход газа производился помимо катетера через канал дренажа. Такое воздействие монооксида азота на рану происходило при максимальном расходе воздуха (2500 ppm молекул NO в потоке) в течение 60 секунд по каждому дренажу и 60 секунд на рану. Далее рана промывалась по каждому дренажу раствором водного антисептика и 3% раствором перекиси водорода в соотношении 2:1. В конце накладывалась повязка с левомицетиновой мазью.

Микробиологическое исследование:

Исследования на флору и чувствительность во время операции (Таблица 3).

Динамика клинико-лабораторных данных за 5 дней: лейкоциты снизились с 18.14*109/л до 7.1*109/л, СРБ снизился с 177.82 мг/л до 10.50 мг/л.

На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде нормализации температуры тела, снижения показателей маркеров воспаления, отсутствия гнойного отделяемого по дренажам. Силиконовые дренажи заменены на латексные на 4-е сутки и на протяжении 2 дней проводилось послеоперационное лечение с NO- терапией по латексным дренажам. В начале рана промывалась по дренажам 0,9% раствором натрия хлорида, после чего производилось воздействие на рану монооксидом азота (NO) при максимальном расходе воздуха (2500 ppm молекул NO в потоке) в течение 60 секунд по каждому дренажу и 60 секунд на рану по ходу латексных дренажей при помощи прозрачного нетоксичного поливинилхлоридного термопластичного катетера аспирационного с вакуум контролем диаметром 2.0 мм, контролер закрывался, металлический наконечник аппарата «ПЛАЗОН» подсоединялся к канюле санационного катетера, а пассивный выход газа производил по латексным дренажам. После чего рана промывалась по каждому дренажу раствором водного антисептика и 3% раствором перекиси водорода в соотношении 2:1. По окончанию накладывалась повязка с левомицетиновой мазью.

На 6-е сутки пациентке было выполнено наложение вторичных швов на рану шеи под местной анестезией. Пациентка была выписана на 11-е сутки пребывания в стационаре.

Пример 4. Пациентка А., 39 лет.

Доставлена бригадой СМП в приемное отделение в октябре 2021 года с жалобами на боль в горле слева, припухлость в области шеи слева, невозможность принимать пишу и пить воду, повышение температуры тела до 38С. Данные жалобы беспокоили пациентку на протяжении 3 дней. Вначале появилась боль в горле. Лечилась самостоятельно (местными антисептиками, антибактериальную терапию не получала), без эффекта, когда появилась припухлость в области шеи слева, вызвала БСМП.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Т тела 37,5С. Форма шеи изменена за счет наличия инфильтрата на боковой поверхности шеи слева, кожа над ним незначительно гиперемирована, при пальпации умеренно болезненный. Фарингоскопия - Открывание рта на 2/3. Мягкое небо асимметрично за счет значительного выбухания боковой поверхности глотки слева. Слизистая оболочка ротоглотки влажная, розовая, чистая.

Выполнено КТ шеи и ОГК с контрастированием, заключение: Перитонзилярный абсцесс слева, осложненный флегмоной шеи. Лимфаденопатия шеи с обеих сторон, более выраженная слева. РКТ данных за распространение гнойно-воспалительного процесса в средостение не получено.

Выставлен диагноз: Перитонзиллярный абсцесс слева. Флегмона шеи

слева.

Проведено клинико-лабораторное дообследование:

1. Клинический анализ крови: лейкоциты 31,26* 10^9/л

2. Биохимический анализ крови: СРБ 401.37 мг/л

3. Прокальцитонин 3,1 нг/мл

4. РНК SARS-CoV-2 мазок - отрицательный

5. ВИЧ, Гепатит В, С, RW – отрицательные.

Назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон 2,0 в/в 1р/д), метронидазол (500 мг Зр/д в/в). Проведено хирургическое лечение: вскрытие флегмоны шеи и перитонзиллярного абсцесса под общей анестезией. Получено гнойное отделяемое с неприятным запахом. Взят посев из раны на флору и чувствительность к антибиотикам. Установлены двухпросветные дренажи. Ежедневно проводилось лечение в послеоперационном периоде без NO-терапии: промывание раны по дренажам 0,9% раствором натрия хлорида, затем рана промывалась по каждому дренажу раствором водного антисептика и 3% раствором перекиси водорода в соотношении 2:1. По окончанию накладывалась повязка с левомицетиновой мазью.

Микробиологическое исследование:

Исследования на флору и чувствительность во время операции (Таблица 4).

После получение результата посева отделяемого из раны, была откорректирована антибактериальная терапия с учетом чувствительности на амикацин 1,0 в/в капельно 1р/д, метронидазол продолжался в той же дозировке.

Динамика клинико-лабораторных данных за неделю: лейкоциты снизились с 31,26*10^9/л до 20,60* 10^9/л, СРБ с 401.37 мг/л до 45.61 мг/л, прокальцитонин с 3,1 нг/мл до 0,14 нг/мл.

В течение недели проведения местного и системного лечения у пациентки сохранялась гипертермия до 38°С, гнойное отделяемое по дренажам, повышение маркеров воспаления, в связи с чем было выполнено повторное КТ шеи с контрастированием, заключение: состояние после вскрытия и дренирования клетчаточных пространств шеи. Визуализируются неправильной формы (сливающихся между собой) жидкостные скопления на шее слева, а также множественные пузырьки воздуха на этом фоне. Изменение структуры левой кивательной мышцы с формированием дополнительного скопления пониженной плотности с признаками отграничения. Лимфаденопатия шеи (более выраженная слева). РКТ данных за распространение гнойно-воспалительного процесса в средостение не получено.

Учитывая полученные данные, пациентке была проведена ревизия послеоперационной раны под наркозом. Получено обильное гнойное отделяемое с неприятным запахом. Взят мазок на флору и чувствительность к антибиотикам. После операции пациентке было продолжено ежедневное местное и системное антибактериальное лечение.

По микробиологическим данным посева из раны, взятого при повторной операции, была проведена замена системной антибактериальной терапии на левофлоксацин 500 мг 2р/д в/в, цефоперазон + сульбактам 1 г + 1 г 2р/д в/в капельно, тигециклин 100 мг 1р/д в/в капельно 1 день, далее 50 мг 2р/д в/в капельно.

Исследования на флору и чувствительность (Таблица 5).

На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде отсутствия гнойного отделяемого из раны (силиконовые дренажи были заменены на латексные на 17-е сутки), нормализации температуры тела, нормализации маркеров воспаления по клинико-лабораторным данным: лейкоциты 8,60*10^9/л, СРБ 1,90 мг/л, прокальцитонин 0,09 нг/мл.

По данным заключительного КТ шеи с контрастированием в динамике, заключение: Состояние после вскрытия и дренирования клетчаточных пространств шеи, ревизии послеоперационной раны. РКТ картина дренированной флегмоны шеи. Достоверно недренированных отграниченных жидкостных структур на шее не определяется. Лимфаденопатия шеи (более выраженная слева).

По данным микробиологического исследования контрольного мазка из раны:

Контрольное исследование на флору и чувствительность (Таблица 6).

На фоне проводимого комплексного лечения флегмоны шеи (местное послеоперационное и системная антибактериальная терапия) без NO-терапии по предлагаемому способу, пациентке дважды проводили хирургическое лечение, силиконовые дренажи были заменены на латексные на 17-е сутки, латексные дренажи были удалены на 22-е сутки, пациентка была выписана на 24-е сутки. Учитывая длительный воспалительный процесс, долгое заживление раны на фоне массивной антибактериальной терапии широкого спектра действия, наложение вторичных швов пациентке не проводилось, заживление раны вторичным натяжением с ежедневными перевязками по месту жительства, чтобы избежать рецидива гнойно-воспалительного процесса.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. После вскрытия флегмоны шеи в послеоперационную рану устанавливают силиконовые дренажи и промывают послеоперационную рану по силиконовым дренажам 0,9% раствором натрия хлорида. Начиная со следующих суток после операции, воздействуют на полость флегмоны шеи через дренажную систему с помощью аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии в режиме подачи охлажденного NO-содержащего газового потока при максимальном расходе воздуха в течение 60 секунд по каждому дренажу и в течение 60 секунд на послеоперационную рану в течение 3-4 дней. При использовании двухпросветного силиконового дренажа поток газа в полость направляют по узкому каналу дренажа, в который устанавливают иглу, соединенную с наконечником аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии. При использовании однопросветного силиконового дренажа поток газа в полость направляют по предварительно введенному до конца в дренаж катетеру. Газ из полости выводят пассивно через канал дренажа. После прекращения поступления гнойного отделяемого удаляют силиконовые дренажи, на их место по раневому каналу устанавливают латексные дренажи с антибактериальной мазью. В течение 2-3 дней проводят воздействие экзогенным NO по ходу латексных дренажей при помощи биологически инертного стерильного катетера с закрытым вакуум-контроллером также в режиме подачи охлажденного NO-содержащего газового потока при максимальном расходе воздуха в течение 60 секунд по каждому дренажу и в течение 60 секунд на послеоперационную рану. Промывают рану по каждому дренажу водным раствором антисептика и 3% раствором перекиси водорода в соотношении 2:1. Накладывают повязку с антибактериальной мазью. Способ позволяет повысить эффективность лечения флегмон шеи в послеоперационном периоде, ускорить сроки выздоровления больных. 2 з.п. ф-лы, 6 табл., 4 пр.

1. Способ лечения флегмон шеи в послеоперационном периоде, включающий воздействие на полость флегмоны через дренажную систему, а также на послеоперационную рану экзогенным оксидом азота (NO) с помощью аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии, начиная со следующих суток после операции, отличающийся тем, что предварительно промывают раны по силиконовым дренажам 0,9% раствором натрия хлорида, воздействие осуществляют в режиме подачи охлажденного NO-содержащего газового потока при максимальном расходе воздуха в течение 60 секунд по каждому дренажу и в течение 60 секунд на послеоперационную рану в течение 3-4 дней, после прекращения поступления гнойного отделяемого удаляют силиконовые дренажи, на их место по раневому каналу устанавливают латексные дренажи с антибактериальной мазью, в течение 2-3 дней проводят воздействие экзогенным NO по ходу латексных дренажей при помощи биологически инертного стерильного катетера с закрытым вакуум-контроллером также в режиме подачи охлажденного NO-содержащего газового потока при максимальном расходе воздуха в течение 60 секунд по каждому дренажу и в течение 60 секунд на послеоперационную рану, после чего рану промывают по каждому дренажу водным раствором антисептика и 3% раствором перекиси водорода в соотношении 2:1 и накладывают повязку с антибактериальной мазью.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при использовании на начальном этапе двухпросветного силиконового дренажа поток экзогенного NO в полость флегмоны направляют по узкому каналу дренажа, в который устанавливают иглу, соединенную с наконечником аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии, газ из полости выводят пассивно через широкий канал дренажа.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при использовании на начальном этапе однопросветного силиконового дренажа поток экзогенного NO в полость флегмоны направляют по предварительно введенному до конца в дренаж биологически инертному стерильному катетеру с закрытым вакуум-контроллером, к канюле катетера присоединяют наконечник аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии, газ из полости выводят пассивно через основной канал дренажа.