Способ уретропластики Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и предназначено для двухэтапной уретропластики с целью профилактики формирования послеоперационной стриктуры уретры в области анастомоза.

Стриктура уретры (СУ) - сужение или рубцовая облитерация мочеиспускательного канала, имеющая множество причин, приводящая к затруднению или невозможности мочеиспускания.

Несмотря на существенные изменения, произошедшие в уретральной хирургии, доля послеоперационных стриктур среди послеоперационных осложнений и их рецидивов остается значительной. Одной из основных причин формирования стриктур уретры у мальчиков является осложнение лечения гипоспадии. Чаще стриктуры, которые требуют выполнения повторной уретропластики, возникают после операций по поводу проксимальных форм гипоспадии.

Основными причинами формирования стриктур после лечения гипоспадии является использование дисплазированных тканей для уретропластики, поражение неоуретры лихен склеротическим процессом.

В настоящее время для устранения стриктуры уретры отдается предпочтение заместительной уретропластике с использованием различных трансплантатов, среди которых: кожа внутреннего листка препуция, кожа внутренней поверхности бедра и заушной области, а также слизистые внутренней поверхности рта (щеки, губы, языка). Наибольшее предпочтение в последнее время отдается трансплантатам внутреннего листка препуция и слизистой внутренней поверхности щеки.

Впервые методику двухэтапной уретропластики с применением слизистой щеки описал хирург из Черниговской области Сапежко К.М. (Korneyev I., Ilyin D., Schultheiss D., Chappie C. The first oral mucosal graft urethroplasty was carried out in the 19th century: the pioneering experience of Kirill Sapezhko (1857-1928) Eur Urol. 2012;62:624-627). Но работа Сапежко К.М. не приобрела должной известности до тех пор, пока ни была переоткрыта Graham Humby спустя 50 лет (Humby G.A. One-stage operation for hypospadias. Br J Surg. 1941;29:84-92). И только в 1992 году, благодаря Bürger R.A. и Dessanti А. этот метод прочно обосновался в арсенале уретральных хирургов (Bürger R.A., Müller S.C., El-Damanhoury Н., Tschakaloff A., Riedmiller Н., Hohenfellner R. The buccal mucosal graft for urethral reconstruction: a preliminary report. J Urol. 1992;147:662-664. Dessanti A., Rigamonti W., Merulla V., Falchetti D., Caccia G. Autologous buccal mucosa graft for hypospadias repair: an initial report. J Urol. 1992;147:1081-1084).

Популяризатором методики считается Айвар Брака, который подробно описал методику двухэтапной уретропластики трансплататом. По данным автора, формирование стриктуры неоуретры происходило в 7% случаев (Bracka A. Hypospadias repair: The two-stage alternative. Br J Urol. 1995;76:31-41).

В результате проведенного патентно-информационного поиска этот способ выявлен как наиболее близкий по технической сущности к предлагаемому изобретению способ уретропластики (Bracka A. The role of two-stage repair in modern hypospadiology. Indian J Urol. 2008 Apr-Jun; 24(2): 210-218. doi: 10.4103/0970-1591.40618). Способ выполняется следующим образом. На первом этапе формируется неоуретральная пластинка. Для этого расщепляется головка полового члена, расширяется наружное отверстие уретры при необходимости, рассекается нативная уретральная пластинка и удаляются дисплазированные и рубцовые ткани с вентральной поверхности полового члена. По оригинальной методике используется кожа препуция, затем A. Bracka начал использовать также трансплантат слизистой щеки. Свободный трансплантат накладывается и фиксируется на вентральной поверхности полового члена множественными швами от верхнего края рассеченной головки до меатального отверстия таким образом, что проксимальный край трансплантата сшивается только с верхней полуокружностью меатуса. Второй этап выполняется не менее, чем через 6 месяцев. Технически второй этап аналогичен методике Duplay.

При осуществлении данного способа впоследствии возможно формирование осложнений в виде кожно-уретральный свищей, расхождение швов головки, псевдодивертикулов и стриктур неоуретры, что указано в приведенном источнике и ряде других, расхождение швов головки (Leslie В et al, Critical outcome analysis of staged buccal mucosa graft urethroplasty for prior failed hypospadias repair in children; J Urol 2011; 185: p.1077-1082; Snodgrass WT et al, Algorithm for comprehensive approach to hypospadias reopera- tion using 3 techniques. J Urol 2009; 182: p.2885-2891; Wang X et al, Reoperation methods and effectiveness of urethral stricture after urethroplasty of hypospadias, Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2019; Pankaj M. Joshi et al, A novel composite two-stage urethroplasty for complex penile strictures: A multicenter experience. Indian J Urol. 2017 Apr-Jun; 33(2): p.155-158; Matthew R Beamer et al, One or Two Stage Buccal Augmented Urethroplasty has a High Success Rate in Treating Post Phalloplasty Anastomotic Urethral Stricture. Urology. 2021 Oct; 156: p.271-278). Сшивание проксимального края трансплантата только с верхней полуокружностью проксимального отдела нативной уретры может приводить к образованию рубца в этой области. Так же при формировании уретральной трубки на втором этапе область анастомоза будет создаваться из кожи мошонки или препуция, что увеличивает риск поражения этой зоны лихен склеротическим процессом и может стать дополнительной причиной формирования стриктуры в зоне анастомоза.

Известен способ модификации методики Bracka, предложенный И.М. Каганцовым с соавторами [И.М. Каганцов, Р.В. Суров. Модификация двухэтапной методики Брака с сохранением и тубуляризацией уретральной пластинки для пластики проксимальной гипоспадии. Урология. 2018 декабрь; (5): 81-87]. Авторы не иссекали уретральную площадку, а пересекали непосредственно под головкой полового члена, затем мобилизовали сохраненную уретральную пластинку от кавернозных тел и тубуляризовали ее. Авторы сообщают о частоте послеоперационных осложнений 4,5% (1 пациент), однако не уточняют вид осложнения.

Также в уровне техники известен способ хирургического лечения гипоспадии, включающий уретропластику (патент RU 2738557 С1, опубл. 14.12.2020), также являющийся модификацией методики Bracka. Способ уретропластики состоит из выполнения продольного разреза на вентральной поверхности полового члена и уретротомии от вершины головки до уровня неизмененной уретры, рассечение головки по средней линии с мобилизацией крыльев головки, иссечение артифициальной уретры и фиксацию нативной уретры и меатуса узловыми швами к подлежащим тканям, забор буккального трансплантата с внутренней поверхности слизистой щеки, фиксацию трансплантата от вершины головки до меатуса множественными швами по всей поверхности к сформированному ранее ложу из лоскутов мясистой оболочки. Способ также обладает недостатками, свойственными методике Bracka, проксимальный край трансплантата (2) сшивается с верхней полуокружностью проксимального отдела нативной уретры (1) (Фиг. 1, область сшивания показана красными стрелками и красной пунктирной линией), что может привести к образованию рубца в этой области. Так же при формировании уретральной трубки на втором этапе, область анастомоза будет создаваться из кожи мошонки или препуция, что увеличивает риск поражения этой зоны лихен склеротическим процессом и может стать причиной формирования стриктуры в зоне анастомоза.

Таким образом, существует потребность в способе уретропластики, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности уретропластики при гипоспадии и послеоперационных стриктурах за счет значительного сокращения случаев возникновения стриктур и свищей артифициальной уретры и формирования полноценного микционного процесса и улучшения внешнего вида наружных половых органов у мальчиков.

Этот технический результат достигается тем, что в предлагаемом способе уретропластики, включающем на первом этапе выполнение продольного разреза на вентральной поверхности полового члена, уретротомии стриктурированного участка от вершины головки до уровня нативной уретры, и фиксацию проксимального отдела нативной уретры узловыми швами по окружности к белочной оболочке кавернозных тел, рассечение головки по средней линии с мобилизацией крыльев головки, забор буккального трансплантата с внутренней поверхности слизистой щеки, фиксацию трансплантата от вершины головки до проксимального отдела нативной уретры множественными швами по всей поверхности к белочной оболочке кавернозных тел с формированием уретральной пластинки, на втором этапе, после приживления слизистого лоскута, формируют артифициальную уретру путем тубуляризации созданной уретральной пластинки, формируют меатус, выполняют пластику головки, укрывают артифициальную уретру местными тканями, проводят кожную пластику, предлагается проксимальную часть трансплантата, расположенную ранее ближе к глотке, фиксировать в области головки полового члена, а дистальную часть, расположенную ранее ближе к углу рта, фиксировать к белочной оболочке кавернозных тел, а также по краям проксимального отдела нативной уретры, при этом выбирают размер трансплантата и размещают его таким образом, что трансплантат полностью окаймляет отверстие проксимального отдела нативной уретры, а край дистальной части трансплантата отстоит от края отверстия проксимального отдела нативной уретры на 5-7 мм.

В случае выполнения уретропластики по поводу постгипоспадической стриктуры уретры осуществляют фиксацию трансплантата к фрагментам губчатого тела уретры.

На фиг. 1 иллюстрировано сшивание проксимального края трансплантата только с верхней полуокружностью проксимального отдела нативной уретры в одной из модификаций методики Bracka.

На фиг. 2-8 иллюстрированы основные этапы предлагаемого способа.

Способ осуществляют следующим образом.

Под сочетанной анестезией пациенту выполняют продольный разрез на вентральной поверхности полового члена от вершины головки до уровня предполагаемой нативной уретры (Фиг. 2, показано красной пунктирной линией). Далее выполняют послойное рассечение тканей и передней стенки уретры от вершины головки до уровня нативной уретры. Глубина разреза достигает фасции Васка. Иссекают стриктурированный участок уретры (3) (Фиг. 3), который может быть представлен стриктурой артифициальной уретры при проведенной ранее уретропластике, или, при постгипоспадической стриктуры уретры, уретротомическое вмешательство проводят как пересечение губчатого тела уретры в поперечном направлении. При этом уретротомию проводят с оставлением подлежащих тканей, на которые в дальнейшем будет фиксироваться трансплантат (Фиг. 4).

Проксимальный отдел нативной уретры (1) частично мобилизуют и фиксируют в растянутом положении множественными узловыми швами к белочной оболочке кавернозных тел. (Фиг. 5). Головка рассекается по средней линии с мобилизацией крыльев головки (4) (Фиг. 6). Этот маневр позволяет создать в области головки на втором этапе уретру необходимого диаметра. На слизистой щеки выполняют разметку фрагмента слизистой необходимого размера (Фиг. 7). Лоскут слизистой - трансплантат (2) мобилизуют и отсекают. Трансплантат (2) подготавливают: очищают от жировой и мышечной ткани. Укладывают трансплантат (2) на подготовленное ложе на вентральной поверхности полового члена, осуществляют фиксацию трансплантата к белочной оболочке кавернозных тел. Проксимальную часть трансплантата (2), расположенную ранее ближе к глотке, фиксируют в области головки полового члена, а дистальную часть, расположенную ранее ближе к углу рта, фиксируют по краям проксимального отдела нативной уретры (1) таким образом, что трансплантат (2) полностью окаймляет отверстие проксимального отдела нативной уретры (1) на 360 градусов. При этом необходимо сформировать отверстие в трансплантате, совпадающее с отверстием проксимального отдела нативной уретры.

Край зафиксированной дистальной части трансплантата (2) (показан красной звездочкой) должен отстоять от края отверстия проксимального отдела нативной уретры (1) (от его самой проксимальной точки, показана также красной звездочкой) на 5-7 мм (Фиг. 8).

В случае выполнения уретропластики по поводу постгипоспадической стриктуры уретры осуществляют фиксацию трансплантата к фрагментам губчатого тела уретры.

Предлагаемый способ снижает риск появления стриктуры или свища неоуретры в области анастомоза с нативной уретрой. Пересечение дисплазированного губчатого тела уретры или рубцовых тканей на пальпации. На вентральной поверхности полового члена при пальпации определяется тубулярная структура от головки полового члена до члено-мошоночного перехода. На дорсальной поверхности пениса продольный разрез до перехода кожи на лобковую область. Половой член развит соответственно возрасту ребенка. Визуально при мочеиспускании у ребенка определялось наличие пседодивертикула, по результатам дообследования выявлена длинная постгипоспадическая стриктура уретры.

Диагноз: Постгипоспадическая длинная стриктура уретры. Псевдодивертикул уретры.

Пациент оперирован по предлагаемому способу.

Операцию начинали с выполнения продольного разреза на вентральной поверхности полового члена от вершины головки. Выполняли послойное рассечение тканей и уретротомию от неомеатуса до уровня неизмененной уретры. Иссекали полностью артифициальную уретру. Частично мобилизовали проксимальный конец нативной уретры и фиксировали узловыми швами по окружности к белочной оболочке кавернозных тел, растягивая при этом отверстие. Рассекали головку по средней линии с мобилизацией ее крыльев. На вентральной поверхности полового члена оставляли подлежащие ткани. Выполняли забор буккального трансплантата необходимого размера с внутренней поверхности левой щеки. Трансплантат очищали от оставшихся фрагментов жировой и мышечной ткани. Укладывали его от вершины головки до меатуса таким образом, чтобы меатус был окружен трансплантатом по всей окружности. Край зафиксированной дистальной части трансплантата отстоял от края отверстия проксимального отдела нативной уретры, от его самой проксимальной точки, на 5 мм. Проксимальная часть (расположенная ближе к глотке) трансплантата располагалась в области головки, а дистальная (расположенная ближе к углу рта) окаймляла отверстие проксимального отдела нативной уретры. Трансплантат фиксировали множественными швами через ткани на вентральной поверхности к белочной оболочке кавернозных тел.

Устанавливали небаллонированный уретральный катетер, вокруг которого предварительно формировали пелот из марлевой ткани. Катетер фиксировали к головке полового члена. На пенис накладывали эластичную повязку. После чего первый этап операции завершался.

Уретральный катетер, повязку и пелот удаляли на 7 сутки. Пациент выписан домой. Результатом операции являлась сформированная эластичная и широкая уретральная площадка, из которой в последующем на второй этапе формировалась неоуретра.

Пациент осмотрен через 2 года после операции. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, соответственно возрасту. Послеоперационные рубцы на половом члене и слизистой щеки нормотрофичные. Искривление при эрекции отсутствует. Струя мочи широкая, ровная.

Пример 2. Больной И., 7 лет, был направлен в клинику с жалобами на учащенное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Из анамнеза известно, что ребенок многократно оперирован по поводу гипоспадии и осложнений.

При осмотре: наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Мошонка развита правильно, яички равновеликие, безболезненные при пальпации. На вентральной поверхности полового члена при пальпации определяется тубулярная структура от головки полового члена до члено-мошоночного перехода. При эрекции половой член искривлен в вентральном направлении. На дорсальной поверхности пениса продольный разрез до перехода кожи на лобковую область. Половой член развит соответственно возрасту ребенка. Визуально при мочеиспускании у ребенка определялось наличие пседодивертикула, ребенок тужится, струя мочи вялая. На уретрограмме определяется сужение артифициальной уретры.

Диагноз: Постгипоспадическая длинная стриктура уретры. Пседодивертикул уретры.

Пациент оперирован по предложенному способу.

Операцию начинали с выполнения продольного разреза на вентральной поверхности полового члена от вершины головки. Выполняли послойное рассечение тканей и уретротомию от неомеатуса до уровня неизмененной уретры. Иссекали полностью артифициальную уретру. Частично мобилизовали нативную уретру и фиксировали узловыми швами по окружности к белочной оболочке кавернозных тел, растягивая при этом. Рассекали головку по средней линии с мобилизацией ее крыльев. На вентральной поверхности полового члена оставляли подлежащие ткани. Выполняли забор буккального трансплантата необходимого размера с внутренней поверхности левой щеки. Трансплантат очищали от оставшихся фрагментов жировой и мышечной ткани. Укладывали его от вершины головки до меатуса таким образом, чтобы меатус был окружен трансплантатом по всей окружности. Край зафиксированной дистальной части трансплантата отстоял от края отверстия проксимального отдела нативной уретры, от его самой проксимальной точки, на 7 мм. Проксимальная часть (расположенная ближе к глотке) трансплантата располагалась в области головки, а дистальная (расположенная ближе к углу рта) окаймляла отверстие проксимального отдела нативной уретры. Трансплантат фиксировали множественными швами через ткани на вентральной поверхности к белочной оболочке кавернозных тел.

Устанавливали небаллонированный уретральный катетер, вокруг которого предварительно формировали пелот из марлевой ткани. Катетер фиксировали к головке полового члена. На пенис накладывали эластичную повязку. После чего первый этап операции завершался.

Уретральный катетер, повязку и пелот удаляли на 7 сутки. Пациент выписан домой. Результатом операции являлась сформированная эластичная и широкая уретральная площадка, из которой в последующем на втором этапе формировалась неоуретра.

Пациент осмотрен через 8 месяцев после операции. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, соответственно возрасту. Послеоперационные рубцы на половом члене и слизистой щеки нормотрофичные. Искривление при эрекции отсутствует. Струя мочи широкая, ровная.

Таким образом, данный способ позволяет достичь хорошего функционального и косметического долгосрочного результата и может быть рекомендован к применению у пациентов с постгипоспадической стриктурой уретры.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной урологии. Выполняют уретротомию стриктурированного участка от вершины головки до уровня нативной уретры и фиксацию проксимального отдела нативной уретры. Проводят рассечение головки по средней линии с мобилизацией крыльев головки и забор буккального трансплантата с внутренней поверхности слизистой щеки. Фиксируют трансплантат к белочной оболочке кавернозных тел от вершины головки до проксимального отдела нативной уретры. Проксимальную часть трансплантата, расположенную ранее ближе к глотке, фиксируют в области головки полового члена, а дистальную часть, расположенную ранее ближе к углу рта, фиксируют по краям проксимального отдела нативной уретры. Трансплантат полностью окаймляет отверстие проксимального отдела нативной уретры, а край дистальной части трансплантата отстоит от края отверстия проксимального отдела нативной уретры на 5-7 мм. В случае выполнения уретропластики по поводу постгипоспадической стриктуры уретры осуществляют фиксацию трансплантата к фрагментам губчатого тела уретры. Способ позволяет повысить эффективность лечения стриктур уретры за счет значительного сокращения случаев возникновения стриктур анастомоза артифициальной и нативной уретры и свища, формирования полноценного микционного процесса и улучшения косметического результата. 2 з.п. ф-лы, 8 ил., 2 пр.

1. Способ уретропластики, включающий на первом этапе выполнение продольного разреза на вентральной поверхности полового члена, уретротомии стриктурированного участка от вершины головки до уровня нативной уретры и фиксации проксимального отдела нативной уретры узловыми швами по окружности к белочной оболочке кавернозных тел, рассечение головки по средней линии с мобилизацией крыльев головки, забор буккального трансплантата с внутренней поверхности слизистой щеки, фиксацию трансплантата от вершины головки до проксимального отдела нативной уретры швами по всей поверхности к белочной оболочке кавернозных тел с формированием уретральной пластинки, на втором этапе, после приживления слизистого лоскута, формируют артифициальную уретру путем тубуляризации созданной уретральной пластинки, формируют меатус, выполняют пластику головки, укрывают артифициальную уретру местными тканями, проводят кожную пластику, отличающийся тем, что проксимальную часть трансплантата, расположенную ранее ближе к глотке, фиксируют в области головки полового члена, а дистальную часть, расположенную ранее ближе к углу рта, фиксируют по краям проксимального отдела нативной уретры, при этом выбирают размер трансплантата и размещают его таким образом, что трансплантат полностью окаймляет отверстие проксимального отдела нативной уретры, а край дистальной части трансплантата отстоит от края отверстия проксимального отдела нативной уретры на 5-7 мм.

2. Способ уретропластики по п. 1, отличающийся тем, что осуществляют фиксацию трансплантата к белочной оболочке кавернозных тел.

3. Способ уретропластики по п. 1, отличающийся тем, что осуществляют фиксацию трансплантата к фрагментам губчатого тела уретры в случае выполнения уретропластики по поводу постгипоспадической стриктуры уретры.