СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА НА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ УРОВНЕ Российский патент 2025 года по МПК A61B17/70 A61F2/44 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к нейрохирургии, а именно к способам хирургического лечения спондилолистеза на пояснично-крестцовом уровне.

Уровень техники

Спондилолистез - это смещение одного позвонка по отношению к другому, вызывающее комплекс изменений в сегменте позвоночника и опорно-двигательном аппарате, которое может сопровождаться выраженными клиническими проявлениями: грубый корешковый болевой синдром, выпадение чувствительности, слабость в конечностях и т.д.

Известен способ хирургического лечения спондилодеза на поясничном уровне - так называемая TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion) - включающий позиционирование пациента лежа на животе, выполнение срединного разреза мягких тканей в пояснично-крестцовой области, выполнение доступа к межтеловому пространству пораженного уровня, выполнение декомпрессии спинномозговых корешков на стороне локализации боли, установку стабилизирующих винтов в дужки выше- и нижележащего позвонков, установку межтелового импланта и зашивание раны [1].

Данный способ характеризуется следующими недостатками.

Во-первых, для доступа к дужкам выше- и нижележащего позвонков выполняют относительно длинный разрез мягких тканей, что повышает травматичность и объем кровопотери, увеличивает интенсивность и продолжительность послеоперационного болевого синдрома.

Во-вторых, при срединном разрезе траектория введения стабилизирующих винтов располагается в сагиттальной плоскости (винты практически параллельны друг другу), что ограничивает надежность стабилизации.

В-третьих, для контроля объема резекции костных структур и положения стабилизирующей системы и импланта необходимо многократное выполнение интраоперационной рентгенографии - при использовании стандартной С-дуги установка четырех стабилизирующих винтов требует около 60-70 сеансов облучения, не считая обязательного КТ-контроля после операции, что существенно увеличивает время операции и лучевую нагрузку.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом является оптимизация хирургического лечения спондилолистеза на пояснично-крестцовом уровне, включающая уменьшение травматичности и лучевой нагрузки, а также улучшение стабилизации.

Для достижения указанного технического результата разработан способ, заключающийся в том, что пациента позиционируют лежа на животе; под рентген-контролем определяют и размечают пораженный уровень позвонков; пальпаторно определяют и размечают остистый отросток нижележащего позвонка; располагают на коже самоклеящиеся рентгеноконтрастные навигационные маркеры вокруг зон предполагаемых разрезов; в стерильных условиях выполняют линейный разрез мягких тканей размером до 1,5 см над остистым отростком нижележащего позвонка и поднадкостничную диссекцию остистого отростка; устанавливают на данный остистый отросток референсную рамку навигационной системы при помощи наконечника, содержащего зажим с зубчатыми браншами; выполняют интраоперационную компьютерную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника; загружают томографические изображения в навигационную систему; регистрируют в навигационной системе рентгеноконтрастные маркеры, референсную рамку и хирургические инструменты; с помощью навигационной станции определяют оптимальное направление введения стабилизирующих винтов таким образом, чтобы каждый винт проходил через ножку дуги позвонка, в аксиальной плоскости угол между осью винта и средней линией позвонка составлял от 18 до 35 градусов и дистальный конец винта располагался на треть от вентрального края тела позвонка, в сагиттальной плоскости дистальный конец винта располагался на отдалении от лежащего со стороны межпозвонкового диска края тела позвонка не менее чем на диаметр винта; с учетом рассчитанной траектории введения винтов размечают два парамедианных разреза мягких тканей длиной до 1,5 см; на стороне, противоположной локализации боли, выполняют разрез мягких тканей и скелетирование дужек позвонков пораженного уровня и под контролем навигационной станции устанавливают винты через ножки дужек позвонков по заданной траектории и глубине; на стороне локализации боли выполняют разрез мягких тканей, скелетирование дужек позвонков пораженного уровня, фасетэктомию, флавэктомию, декомпрессию выходящего и проходящего нервного корешка; вскрывают межпозвонковый диск, при помощи конхотома и кюреток выполняют дискэктомию, проводят полный кюретаж пульпозного ядра и хрящевых краевых пластин; далее с помощью навигационной системы определяют оптимальное положение импланта межпозвонкового диска таким образом, чтобы в аксиальной плоскости имплант был выровнен по средней линии позвонка, в сагиттальной плоскости имплант не выходил за передний и задний края тела позвонка; в полость межпозвонкового диска вводят до 2 мл остеогенного материала, который способствует образованию спондилодеза; также сам имплант межпозвонкового диска заполняют остеогенным материалом до 1 мл; под контролем навигационной станции устанавливают имплант межпозвонкового диска и стабилизирующие винты по заданной траектории и глубине; редукцию спондилолистеза за счет расширения межпозвонкового промежутка путем установки импланта межпозвонкового диска высотой на 2 мм больше высоты межпозвонкового диска и подтягивания смещенного позвонка вверх с помощью транспедикулярных винтов, которые устанавливают на смещенный позвонок; выполняют интраоперационную компьютерную томографию для контроля положения импланта и винтов; выполняют гемостаз; удаляют головки гаек на транспедикулярных винтах и стержнях; удаляют референсную рамку; послойно герметично ушивают раны с накладыванием внутрикожных швов; удаляют навигационные маркеры.

Для осуществления способа можно использовать оптическую навигационную систему.

Поднадкостничную диссекцию остистого отростка можно выполнять на глубину до 2 см, достаточную для установки зубчатых бранш наконечника референсной рамки.

В навигационной системе можно регистрировать следующие хирургические инструменты: навигационная указка, костное шило для разметки области введения винта, костный зонд для формирования начального отдела канала введения винта, метчик для формирования резьбы в канале введения винта, отвертка для введения винта, инструмент для установки импланта межпозвонкового диска.

При сочетании спондилолистез с циркулярным стенозом позвоночного канала можно выполнять двустороннюю декомпрессию через односторонний «over-the-top» доступ.

Использование навигационной станции позволяет запланировать и обеспечить контроль установки стабилизирующих винтов; за счет этого появляется возможность минимизации длины разрезов мягких тканей, которые выполняются только там, где необходимо.

Установка стабилизирующих винтов с учетом описанных ориентиров и углов введения обеспечивает конвергенцию винтов в дужках позвонка, тем образом усиливая стабилизирующий эффект.

Указанный порядок установки винтов - сначала на стороне, противоположной стороне локализации боли (до резекции костных структур), а затем на стороне локализации боли (после декомпрессии и стабилизации) - позволяет добиться отсутствия изменения анатомии вследствие резекции костных структур и тем самым предотвращает необходимость повторять КТ и регистрацию хирургических инструментов в навигационной станции, чем достигается сокращение времени вмешательства и лучевой нагрузки.

Установка референсной рамки на остистом отростке нижележащего позвонка позволяет комфортно выполнить основной этап операции, т.к. рамка не мешает хирургическим манипуляциям. Также остистый отросток является оптимальным объектом для установки референсной рамки, т.к. его легко пальпировать и скелетировать - установка рамки происходит под прямым визуальным контролем.

Введение остеогенного материала в межпозвонковый диск и в имплант межпозвонкового диска позволяет ускорить восстановление костной ткани в короткие сроки.

Установка импланта межпозвонкового диска избыточного размера (высотой на 2 мм больше высоты межпозвонкового диска) и подтягивание смещенного позвонка с помощью транспедикулярных винтов позволяет обеспечить редукцию спондилолистеза с восстановлением нормальных анатомических отношений спинальных структур.

Выполнение интраоперационной КТ до закрытия ран позволяет вовремя оценить правильность установки транспедикулярных винтов и при необходимости выполнить их переустановку без повторной ревизующей операции.

Описание чертежей

Фиг. 1. Положение пациента на животе.

Фиг. 2. Первый сеанс компьютерной томографии. На кожу в поясничном отделе наклеены навигационные маркеры.

Фиг. 3. Установка референсной рамки на остистый отросток нижележащего позвонка.

Фиг. 4. Планирование траектории введения винтов и импланта с помощью оптической нейронавигации. В руке хирурга - навигационная указка.

Фиг. 5. Ориентиры для введения винтов в аксиальной плоскости. Пунктиром обозначены средняя линия и граница между передней и средней третью тела позвонка; стрелкой - ось винта. Угол между осью винта и средней линией составляет от 18 до 35 градусов; траектория оканчивается по достижении границы между передней и средней третью тела позвонка.

Фиг. 6. Два парамедианных разреза мягких тканей с учетом выполненных расчетов. В правой руке хирурга монополярный электрод. Обратите внимание: навигационные маркеры и референсная рамка расположены вне области разрезов и не препятствуют действиям хирурга.

Фиг. 7. Скелетирование мягких тканей; в операционную рану установлен тубулярный ранорасширитель Caspar.

Фиг. 8. Установка транспедикулярных винтов. Сверху - вид на действия хирурга. Снизу - экран навигационной станции. Синим обозначена отвертка для введения транспедикулярного винта; розовым - транспедикулярный винт.

Фиг. 9. Установка импланта межпозвонкового диска. Вид с экрана навигационной станции. Синим обозначен инструмент для установки импланта межпозвонкового диска; розовым - имплант межпозвонкового диска.

Фиг. 10. Второй - контрольный сеанс комьютерной томографии. Винты и имплант стоят удовлетворительно, в состоянии с предложенными критериями.

Фиг. 11. Зашитые раны.

Осуществление изобретения

Предлагаемый способ используется при наличии у пациента спондилолистеза на пояснично-крестцовом уровне. Способ выполняют следующим образом.

Пациент вводят в общий наркоз (внутривенно-эндотрахеальный) и позиционируют лежа на животе на рентгенпрозрачной раме Wilson. Пораженный уровень позвонков определяется с помощью интраоперационной КТ в режиме флюороскопии.

На кожу на предполагаемом уровне позвонков кладут рентгенконтрастный металлический предмет (например, скрепка) и делают снимок, определяя правильность выбора уровня. Пораженный уровень размечают хирургическим маркером. Пальпаторно определяют и размечают остистый отросток нижележащего позвонка. На коже располагают самоклеящиеся рентгенконтрастные навигационные маркеры вокруг зон предполагаемых разрезов. Достаточно 8-10 маркеров. Для осуществления способа можно использовать оптическую навигационную систему.

После антисептической обработки кожи в стерильных условиях выполняют линейный разрез мягких тканей длиной до 1,5 см над остистым отростком нижележащего позвонка и поднадкостничную диссекцию остистого отростка. Поднадкостничную диссекцию остистого отростка можно выполнять на глубину до 2 см, достаточную для установки зубчатых бранш наконечника референсной рамки. На данный остистый отросток устанавливают референсную рамку навигационной системы при помощи наконечника, содержащего зажим с зубчатыми браншами.

Далее выполняют интраоперационную компьютерную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника и загружают полученные томографические изображения в навигационную систему. В данной навигационной системе регистрируют рентгенконтрастные маркеры с целью выстраивания трехмерной модели зоны оперативного вмешательства, референсную рамку и хирургические инструменты, а именно:

• Навигационная указка

• Костное шило для разметки области введения винта

• Костный зонд для формирования начального отдела канала введения винта

• Метчик для формирования резьбы в канале введения винта

• Отвертка для введения винта

• Инструмент для установки импланта межпозвонкового диска

С помощью навигационной станции определяют оптимальное направление введения стабилизирующих винтов таким образом, чтобы:

• Каждый винт проходил через ножку дуги позвонка

• В аксиальной плоскости угол между осью винта и средней линией позвонка составлял от 18 до 35 градусов

• Дистальный конец винта располагался на треть от вентрального края тела позвонка

• В сагиттальной плоскости дистальный конец винта располагался на отдалении от лежащего со стороны межпозвонкового диска края тела позвонка не менее чем на диаметр винта

С учетом рассчитанной траектории введения винтов и импланта размечают два парамедианных разреза мягких тканей, не более 3 см каждый. Для расширения ран можно использовать тубулярные ретракторы (Caspar, MAST Quadrant или др.).

На стороне, противоположной локализации боли, выполняют разрез мягких тканей и скелетирование задних структур (дужки позвонков, междужковые промежутки и фасеточные суставы оперируемого позвоночно-двигательного сегмента, скелетирование точек ввода транспедикулярных винтов) и под контролем навигационной станции устанавливают винты через ножки дужек позвонков по заданной траектории и глубине.

На стороне локализации боли выполняют разрез мягких тканей, скелетирование дужек позвонков пораженного уровня, фасетэктомию, флавэктомию, декомпрессию выходящего и проходящего нервного корешка с помощью высокоскоростного бора и костных кусачек Смита-Керрисона. Вскрывают межпозвонковый диск микрохирургическим скальпелем, при помощи конхотома и кюретек выполняют дискэктомию, далее проводят полный кюретаж пульпозного ядра и хрящевых краевых пластин.

Если спондилолистез сочетается с циркулярным стенозом, то выполняют двустороннюю декомпрессию через односторонний «over-the-top» доступ. Для этого выполняют наклон стола вместе с пациентом в сторону, противоположную от хирурга, на 15-20°, разворачивают ранорасширитель, меняя таким образом угол хирургической атаки на противоположную сторону для выполнения декомпрессии на контралатеральной стороне. Последовательно шаг за шагом с помощью высокоскоростного бора с алмазным наконечником и кусачками Керрисона производят подпиливание и резекцию основания остистого отростка с последующим удалением гипертрофированной желтой связки на противоположной стороне. После этого открывают латеральную часть позвоночного канала с контралатеральной стороны, выполняют декомпрессию, удаляют часть гипертрофированного фасеточного сустава и желтой связки на противоположной стороне. Декомпрессия латеральных отделов позвоночного канала противоположной стороны и межпозвонкового отверстия достигается при прямом визуальном контроле.

Далее с помощью навигационной системы определяют оптимальное положение импланта межпозвонкового диска таким образом, чтобы:

• В аксиальной плоскости имплант был выровнен по средней линии позвонка

• В сагиттальной плоскости имплант не выходил за передний и задний края тела позвонка

В полость межпозвонкового диска вводится до 2 мл остеогенного материала, который способствует скорейшему образованию спондилодеза. Также сам имплант межпозвонкового диска заполняется остеогенным материалом до 1 мл. Затем под контролем навигационной станции устанавливают имплант межпозвонкового диска и стабилизирующие винты по заданной траектории и глубине.

Осуществляют редукцию спондилолистеза за счет расширения межпозвонкового промежутка путем установки импланта межпозвонкового диска высотой на 2 мм больше высоты межпозвонкового диска и подтягивания смещенного позвонка вверх с помощью транспедикулярных винтов, которые устанавливают на смещенный позвонок.

Выполняют интраоперационную компьютерную томографию с ЗВдля контроля положения импланта и винтов.

В случае корректного положения импланта и винтов выполняют окончательный гемостаз, удаляют головки гаек на транспедикулярных винтах и стержнях, удаляют референсную рамку, послойно герметично ушивают раны с накладыванием внутрикожных швов и удаляют навигационные маркеры.

Список использованной литературы

1. Mobbs R.J., Phan K., Malham G., Seex K., Rao P.J. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 2015 Dec; 1(1): 2-18. doi: 10.3978/j.issn.2414-469X.2015.10.05

Изобретение относится к медицине, а именно кнейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения спондилолистеза на пояснично-крестцовом уровне. Пациента позиционируют лежа на животе. Под рентген-контролем определяют и размечают пораженный уровень позвонков. Пальпаторно определяют и размечают остистый отросток нижележащего позвонка. Располагают на коже самоклеящиеся рентгеноконтрастные навигационные маркеры вокруг зон предполагаемых разрезов. Выполняют линейный разрез мягких тканей размером до 1,5 см над остистым отростком нижележащего позвонка и поднадкостничную диссекцию остистого отростка. Устанавливают на данный остистый отросток референсную рамку навигационной системы. Выполняют компьютерную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника. Регистрируют в навигационной системе рентгеноконтрастные маркеры, референсную рамку и хирургические инструменты. С помощью навигационной станции определяют оптимальное направление введения стабилизирующих винтов таким образом, чтобы каждый винт проходил через ножку дуги позвонка, в аксиальной плоскости угол между осью винта и средней линией позвонка составлял от 18 до 35 градусов, и дистальный конец винта располагался на треть от вентрального края тела позвонка, в сагиттальной плоскости дистальный конец винта располагался от лежащего со стороны межпозвонкового диска края тела позвонка не менее чем на диаметр винта. Размечают два парамедианных разреза мягких тканей длиной до 1,5 см. На стороне, противоположной локализации боли, выполняют разрез мягких тканей и скелетирование дужек позвонков пораженного уровня и под контролем навигационной станции устанавливают винты через ножки дужек позвонков по заданной траектории и глубине. На стороне локализации боли выполняют разрез мягких тканей, скелетирование дужек позвонков пораженного уровня, фасетэктомию, флавэктомию, декомпрессию выходящего и проходящего нервного корешка. Вскрывают межпозвонковый диск, при помощи конхотома и кюреток выполняют дискэктомию, проводят кюретаж пульпозного ядра и хрящевых краевых пластин. Определяют оптимальное положение импланта межпозвонкового диска таким образом, чтобы в аксиальной плоскости имплант был выровнен по средней линии позвонка, в сагиттальной плоскости имплант не выходил за передний и задний края тела позвонка. В полость межпозвонкового диска вводят до 2 мл остеогенного материала, способствующего образованию спондилодеза. Имплант межпозвонкового диска заполняют остеогенным материалом до 1 мл. Устанавливают имплант межпозвонкового диска и стабилизирующие винты по заданной траектории и глубине. Осуществляют редукцию спондилолистеза, расширяя межпозвонковый промежуток путем установки импланта межпозвонкового диска высотой на 2 мм больше высоты межпозвонкового диска и подтягивания смещенного позвонка вверх с помощью транспедикулярных винтов, которые устанавливают на смещенный позвонок. Выполняют интраоперационную компьютерную томографию для контроля положения импланта и винтов. Выполняют гемостаз. Удаляют головки гаек на транспедикулярных винтах и стержнях; удаляют референсную рамку. Послойно герметично ушивают раны с накладыванием внутрикожных швов; удаляют навигационные маркеры. Способ обеспечивает снижение травматичности и лучевой нагрузки, а также улучшает стабилизацию позвонков за счет порядка установки винтов с учетом описанных ориентиров и углов введения обеспечивает конвергенцию винтов в дужках позвонка. 4 з.п. ф-лы, 11 ил.

1. Способ хирургического лечения спондилолистеза на пояснично-крестцовом уровне, заключающийся в том, что пациента позиционируют лежа на животе; под рентген-контролем определяют и размечают пораженный уровень позвонков; пальпаторно определяют и размечают остистый отросток нижележащего позвонка; располагают на коже самоклеящиеся рентгеноконтрастные навигационные маркеры вокруг зон предполагаемых разрезов; в стерильных условиях выполняют линейный разрез мягких тканей размером до 1,5 см над остистым отростком нижележащего позвонка и поднадкостничную диссекцию остистого отростка; устанавливают на данный остистый отросток референсную рамку навигационной системы при помощи наконечника, содержащего зажим с зубчатыми браншами; выполняют интраоперационную компьютерную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника; загружают томографические изображения в навигационную систему; регистрируют в навигационной системе рентгеноконтрастные маркеры, референсную рамку и хирургические инструменты; с помощью навигационной станции определяют оптимальное направление введения стабилизирующих винтов таким образом, чтобы каждый винт проходил через ножку дуги позвонка, в аксиальной плоскости угол между осью винта и средней линией позвонка составлял от 18 до 35 градусов, и дистальный конец винта располагался на треть от вентрального края тела позвонка, в сагиттальной плоскости дистальный конец винта располагался от лежащего со стороны межпозвонкового диска края тела позвонка не менее чем на диаметр винта; с учетом рассчитанной траектории введения винтов размечают два парамедианных разреза мягких тканей длиной до 1,5 см; на стороне, противоположной локализации боли, выполняют разрез мягких тканей и скелетирование дужек позвонков пораженного уровня, и под контролем навигационной станции устанавливают винты через ножки дужек позвонков по заданной траектории и глубине; на стороне локализации боли выполняют разрез мягких тканей, скелетирование дужек позвонков пораженного уровня, фасетэктомию, флавэктомию, декомпрессию выходящего и проходящего нервного корешка; вскрывают межпозвонковый диск, при помощи конхотома и кюреток выполняют дискэктомию, проводят кюретаж пульпозного ядра и хрящевых краевых пластин; далее с помощью навигационной системы определяют оптимальное положение импланта межпозвонкового диска таким образом, чтобы в аксиальной плоскости имплант был выровнен по средней линии позвонка, в сагиттальной плоскости имплант не выходил за передний и задний края тела позвонка; в полость межпозвонкового диска вводят до 2 мл остеогенного материала, способствующего образованию спондилодеза; имплант межпозвонкового диска заполняют остеогенным материалом до 1 мл; под контролем навигационной станции устанавливают имплант межпозвонкового диска и стабилизирующие винты по заданной траектории и глубине; осуществляют редукцию спондилолистеза, расширяя межпозвонковый промежуток путем установки импланта межпозвонкового диска высотой на 2 мм больше высоты межпозвонкового диска и подтягивания смещенного позвонка вверх с помощью транспедикулярных винтов, которые устанавливают на смещенный позвонок; выполняют интраоперационную компьютерную томографию для контроля положения импланта и винтов; выполняют гемостаз; удаляют головки гаек на транспедикулярных винтах и стержнях; удаляют референсную рамку; послойно герметично ушивают раны с накладыванием внутрикожных швов; удаляют навигационные маркеры.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют оптическую навигационную систему.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что поднадкостничную диссекцию остистого отростка выполняют на глубину до 2 см, достаточную для установки зубчатых бранш наконечника референсной рамки.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в навигационной системе регистрируют хирургические инструменты: навигационная указка, костное шило для разметки области введения винта, костный зонд для формирования начального отдела канала введения винта, метчик для формирования резьбы в канале введения винта, отвертка для введения винта, инструмент для установки импланта межпозвонкового диска.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что, если спондилолистез сочетается с циркулярным стенозом позвоночного канала, выполняют двустороннюю декомпрессию через односторонний «over-the-top» доступ.