Способ хирургического доступа к межпозвонковому диску при лечении дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника Российский патент 2018 года по МПК A61B17/00 

Описание патента на изобретение RU2644922C1

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных со спондилолистезом поясничного отдела позвоночника различной этиологии.

Известен способ доступа к межпозвонковому диску поясничного отдела позвоночника (Briggs Н, Milligan P. Chip fusion of the low back following exploration of the spinal canal. J Bone Joint Surg. 1944; 26:125-130), при котором рассекают кожу и подкожную клетчатку по линии остистых отростков, отсекают поверхностный листок грудопоясничной фасции от надостистой связки, скелетируют остистые отростки дужек позвонков, межпозвонковых суставов с последующей тракцией в латеральном направлении паравертебральных мышц. Доступ к межпозвонковому диску выполняют через позвоночный канал, после частичной или полной резекции дужек и удаления желтой связки. Визуализацию задней продольной связки и межпозвонкового диска обеспечивают тракцией корешка и дурального мешка в медиальном направлении.

Недостатками способа являются:

- необходимость скелетирования остистых отростков, дужек и дугоотростчатых суставов на оперируемом и смежных уровнях;

- нарушение биомеханики оперированного сегмента вследствие частичного разрушения элементов заднего опорного комплекса позвоночника, отсечения мышц от места их прикрепления, а также нарушение кровоснабжения и иннервации многораздельной мышцы и дугоотростчатых суставов. В послеоперационном периоде это проявляется локальным болевым синдромом, а также является одним из факторов прогрессирования дегенеративных изменений на смежных уровнях. Развитие указанных последствий, обусловленных техникой выполнения хирургического доступа, оказывает значительное влияние на качество жизни больного и в ряде случаев требует повторного хирургического лечения.

Наиболее близким к заявляемому является способ доступа к межпозвонковому диску поясничного отдела позвоночника (Wiltse L.L., Bateman J.G., Hutchinson R.H., Nelson W.E.: The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J. Bone Joint Surg Am. 50:919-926, 1968), принятый за прототип. В известном способе выполняют срединный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции оперируемого сегмента. Отступя латерально 2 см от остистого отростка, длинную мышцу спины разволокняют и разводят в стороны на протяжении, необходимом для визуализации основания верхнего суставного и поперечного отростков, суставов и латеральных отделов дужек оперируемого сегмента. При этом многораздельную мышцу отсекают от верхнего суставного отростка и нижнего края пластинчатой части дуги позвонка. Декомпрессию элементов позвоночного канала и доступ к межпозвонковому диску выполняют путем флавэктомии, фораминотомии или медиальной фасетэктомии с рассечением задней продольной связки после тракции корешка и дурального мешка медиально.

Недостатками прототипа являются:

- необходимость отсечения многораздельной мышцы и интенсивной ее тракции для обеспечения необходимого обзора, что увеличивает травматичность доступа, нуждаемость в послеоперационном обезболивании и затрудняет раннюю активизацию пациентов;

- риск осложнений, обусловленных прямой травмой невральных структур, а также тракционными и рубцовыми изменениями в зоне операции, так как основные манипуляции выполняют через позвоночный канал с тракцией корешка и дурального мешка медиально.

Предлагаемое изобретение решает задачу разработки способа хирургического доступа к межпозвонковому диску при лечении дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника.

Получаемый при использовании заявленного способа положительный эффект состоит в обеспечении широкого обзора в операционной ране, снижении травматичности и предупреждении осложнений, обусловленных прямой травмой невральных структур.

Техническая задача решается за счет того, что в заявленном способе, включающем выполнение срединного продольного разреза кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции остистых отростков оперируемых позвонков, обнажают латерально грудопоясничную фасцию и вскрывают ее продольным разрезом от задней ости подвздошной кости вверх вдоль наружного края длинной мышцы спины, через фасциальное пространство между квадратной мышцей спины и длинной мышцей спины выполняют доступ к поперечным отросткам L3, L4, L5, боковой массе крестца, суставам L3-L4, L4-L5, L5-S1, далее отсекают межпоперечные мышцы и фасцию от верхнего края поперечных отростков поясничных позвонков и боковой массы крестца и выполняют в треугольнике Камбина экстрафораминальный доступ к межпозвонковому диску.

Предлагаемый способ, в сравнении с прототипом, имеет ряд преимуществ:

- выполняемый в нем доступ к дугоотростчатым суставам и поперечным отросткам через заднюю группу мышц спины латерально от средней линии исключает отсечение многораздельной мышцы от мест прикрепления к кости и не нарушает ее функцию в послеоперационном периоде;

- исключается необходимость разволокнения длинной мышцы спины;

- доступ в межпозвонковый диск выполняется латеральнее дугоотростчатого сустава, что исключает необходимость резекции суставных фасеток и тракции нервных корешков в позвоночном канале;

- достигается возможность визуализации межпозвонковых суставов, поперечных отростков, латеральной половины дужек и желтых связок, а также межпозвонковых дисков.

Кроме того, предлагаемый способ доступа к межпозвонковым дискам, выполненный латеральнее дугоотростчатых суставов, без отсечения многораздельной мышцы спины от мест ее прикрепления к элементам заднего опорного комплекса, что не нарушает ее иннервацию и кровоснабжение, позволяет выполнить дискэктомию с устранением стеноза без необходимости манипуляций через позвоночный канал.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняют срединный продольный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции остистых отростков оперируемых позвонков. Грудопоясничную фасцию обнажают латерально и вскрывают ее продольным разрезом от задней ости подвздошной кости вверх вдоль наружного края длинной мышцы спины. Через фасциальное пространство между квадратной мышцей спины и длинной мышцей спины выполняют доступ к поперечным отросткам L3, L4, L5, боковой массе крестца, суставам L3-L4, L4-L5, L5-S1. Далее отсекают межпоперечные мышцы и фасцию от верхнего края поперечных отростков поясничных позвонков и боковой массы крестца. Таким образом визуализируют поясничные нервы на уровне выхода из корешковых отверстий. В треугольнике Камбина, образованном сверху поясничным нервом, снизу верхним краем нижележащего поперечного отростка, медиально нижней суставной фасеткой дугоотростчатого сустава, выполняют экстрафораминальный доступ к межпозвонковому диску. Доступ в межпозвонковый диск осуществляют через резекцию экстрафораминальной части фиброзного кольца.

Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе отделения нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ им В.А. Алмазова» Минздрава России при лечении 6 пациентов с многоуровневым дегенеративным спондилолистезом, сопровождавшимся фораминальным стенозом. У всех пациентов удалось добиться выполнения адекватной декомпрессии, редукции и стабилизации оперированных сегментов, у всех пациентов отмечен регресс корешкового и вертеброгенного болевого синдромов, увеличение объема ходьбы. Выполнение декомпримирующих и стабилизирующих манипуляций, минуя позвоночный канал, позволило избежать тракционных и прямых повреждений невральных структур - нарастания неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде не отмечено, ликвореи не было ни в одном наблюдении. Уменьшение операционной травмы позволило всех пациентов вертикализировать на первые сутки после операции, сократить длительность послеоперационного обезболивания до 1-3 дней. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 5-7 сутки после операции. Инфекционных осложнений не было ни в одном наблюдении. Клинические результаты прослежены на протяжении более чем двух лет. Ни у одного пациента за время наблюдения не было отмечено нестабильности фиксации, возобновления болевого синдрома и признаков прогрессирования дегенеративных изменений на смежном уровне.

Приводим пример - выписку из истории болезни.

Больная М., 1959 года рождения. Диагноз: Многоуровневый дегенеративный спондилолистез, двусторонний фораминальный стеноз L3-L4-L5-S1, нижний вялый парапарез, синдром нестабильности поясничного отдела позвоночника, вертеброгенный болевой синдром.

МРТ поясничного отдела позвоночника от 12.03.2014: многоуровневый спондилолистез L3 I степени, L4 I степени, L5 II степени, диффузные грыжи дисков L3-L4, L4-L5, L5-S1, вторичный стеноз корешковых каналов L3-L4, L4-L5, L5-S1. КТ поясничного отдела позвоночника от 23.03.2014: многоуровневый спондилолистез. Тело L3 смещено вперед на 0,4 см, тело L4 смещено вперед на 0,6 см, тело L5 смещено вперед на 1,3 см, вакуум-феномен в дисках L3-L4, L4-L5, L5-S1. Рентгенография поясничного отдела позвоночника от 29.03.2014: в положении стоя определяется смещение тела L3 кпереди на 0,4 см, тела L4 кпереди на 0,6 см, тела L5 кпереди на 1,3 см. При выполнении функциональных проб выявляется нестабильность в сегментах L3-L4, L4-L5, L5-S1.

Учитывая наличие многоуровневой дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника, подтвержденной данными нейровизуализации, клинически проявляющейся синдромами нестабильности поясничного отдела позвоночника, двусторонним нейрокомпрессионным синдромом, неэффективность консервативного лечения, с целью купирования ведущих клинических проявлений 3.04.2014 выполнено плановое оперативное вмешательство. Декомпрессия позвоночного канала, коррекция деформации, межтеловой спондилодез аутокостью и кейджем, транспедикулярная фиксация L3-L4, L4-L5, L5-S1 из заднего латерального межмышечного доступа.

Согласно заявляемому способу: выполнен срединный продольный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции остистых отростков L2-S1. Грудопоясничная фасция обнажена латерально и вскрыта продольным разрезом от задней ости подвздошной кости вверх вдоль наружного края длинной мышцы спины. Через фасциальное пространство между квадратной мышцей спины и длинной мышцей спины выполнен двусторонний подход к поперечным отросткам L3, L4, L5 и боковой массе крестца, суставам L3-L4, L4-L5, L5-S1. Под контролем ЭОП транспедикулярно в тела L3, L4, L5 и S1 проведены винты. Поэтапно отсечены межпоперечные мышцы от верхнего края поперечных отростков L4, L5 и боковой массы крестца справа. Таким образом визуализированы правые нервы L3, L4 и L5 на уровне выхода из корешкового отверстия. Нервы L3, L4 и L5 последовательно смещены латерально, что обеспечило латеральный экстрафораминальный доступ к межпозвонковым дискам L3-L4, L4-L5, L5-S1. Высота дисков L3-L4, L4-L5, L5-S1 снижена, корешковые отверстия деформированы за счет гипертрофии суставных фасеток, определяется патологическая подвижность на визуализированных уровнях. Путем резекции экстрафораминальной части фиброзного кольца, апикальной части верхних суставных отростков тел L4, L5 и S1, задних краев смежных замыкательных пластинок тел L3, L4, L5 и S1 выполнена прямая декомпрессия нерва и обеспечен доступ в межпозвонковый диск. На транспедикулярных винтах с обеих сторон смонтированы продольные балки в положении дистракции. На фоне дистракции выполнена дискэктомия, мобилизация и редукция сегментов L3-L4, L4-L5, L5-S1. В межтеловые промежутки L3-L4, L4-L5, L5-S1 имплантированы опорные кейджи с аутокостью и остеоиндуктивным материалом. Конструкция переведена в положение умеренной контракции и фиксирована окончательно. Раны ушиты послойно.

Послеоперационный период протекал без осложнений, в неврологическом статусе отмечен регресс нейрокомпрессионного и вертеброгенного болевых синдромов. Локальный болевой синдром в области послеоперационной раны легко купировался нестероидными анальгетиками, послеоперационное обезболивание не требовалось после 3 суток. Пациентка вертикализирована на первые сутки после операции. Швы сняты на седьмые сутки, рана зажила первичным натяжением.

На контрольных рентгенограммах и компьютерных томограммах поясничного отдела позвоночника - смещение L3 позвонка кпереди - 0,1 см, L4 позвонка - 0,2 см, L5 позвонка - 0,4 см. В межтеловых промежутках L3-L4, L4-L5, L5-S1 определяется костная крошка, металлические метки кейджев. Высота межтеловых промежутков L3-L4 и L4-L5 - 0,8 см, L5-S1 - 1 см. Сегменты L3-L4, L4-L5, L5-S1 фиксированы восьмью транспедикулярными винтами. Положение винтов и кейджев правильное, стабильное.

Использование заявленного способа хирургического доступа к поясничному отделу позвоночника позволяет выполнить декомпрессию, редукцию и стабилизацию оперируемого уровня без отсечения длинной мышцы спины от мест ее прикрепления к элементам заднего опорного комплекса и с сохранением ее кровоснабжения и иннервации. Кроме того, данный вариант доступа позволяет выполнить подход к нижним межпозвонковым дискам латеральнее дугоотростчатых суставов, что позволяет выполнить дискэктомию с устранением центрального стеноза без необходимости манипуляций через позвоночный канал. Снижение травматичности доступа приводит к уменьшению длительности и интенсивности послеоперационного болевого синдрома, исключает нарушение статики оперированного и смежных сегментов и снижает частоту инфекционных осложнений.

Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ хирургического доступа к межпозвонковому диску при лечении дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.

Похожие патенты RU2644922C1

название год авторы номер документа
Способ хирургического лечения метастатического поражения поясничного отдела позвоночника 2020
  • Орлов Андрей Юрьевич
  • Назаров Александр Сергеевич
  • Кудзиев Андрей Валерьевич
  • Беляков Юрий Владимирович
RU2749480C1
СПОСОБ РЕВИЗИОННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА 2020
  • Бывальцев Вадим Анатольевич
  • Калинин Андрей Андреевич
  • Пестряков Юрий Яковлевич
  • Спиридонов Алексей Викторович
RU2761600C1
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НИЗКО-ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СПОНДИЛОЛИСТЕЗА 2018
  • Маркин Сергей Петрович
RU2690913C1
СПОСОБ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕКОМПРЕССИИ НЕРВНО-СОСУДИСТЫХ СТРУКТУР ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОЗА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 2016
  • Козлов Дмитрий Михайлович
  • Ахметьянов Шамиль Альфирович
  • Крутько Александр Владимирович
  • Васильев Андрей Игоревич
RU2628653C1
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА 2003
  • Данилов Игорь Михайлович
RU2245125C1
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ 2000
  • Степанян С.А.
RU2162312C1
СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ЦИРКУЛЯРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ СПИННОМОЗГОВОГО КАНАЛА ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ВЗРЫВНЫХ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА ИЗ МОДИФИЦИРОВАННОГО МЕЖМЫШЕЧНОГО ПАРАСПИНАЛЬНОГО ДОСТУПА 2014
  • Грибанов Алексей Викторович
RU2592779C2
СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОЗА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 2012
  • Бывальцев Вадим Анатольевич
  • Калинин Андрей Андреевич
  • Сороковиков Владимир Алексеевич
  • Белых Евгений Георгиевич
RU2531927C2
СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ПАРЦИАЛЬНОЙ ЛАТЕРАЛЬНОЙ КОРПЭКТОМИИ У СОБАК С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИСКОПАТИЯМИ 2022
  • Козлов Андрей Николаевич
  • Позябин Сергей Владимирович
  • Баттарай Бишал
RU2822325C2
СПОСОБ МОБИЛИЗАЦИИ ДУРАЛЬНЫХ СТРУКТУР ПРИ ЭПИДУРАЛЬНОМ ФИБРОЗЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА 2013
  • Булатов Александр Васильевич
  • Козлов Дмитрий Михайлович
RU2525203C1

Реферат патента 2018 года Способ хирургического доступа к межпозвонковому диску при лечении дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника

Изобретение относится к нейрохирургии, ортопедии и может быть применимо для хирургического доступа к межпозвонковому диску при лечении дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника. Выполняют срединный продольный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции остистых отростков оперируемых позвонков. Обнажают латерально грудопоясничную фасцию и вскрывают ее продольным разрезом от задней ости подвздошной кости вверх вдоль наружного края длинной мышцы спины. Через фасциальное пространство между квадратной мышцей спины и длинной мышцей спины выполняют доступ к поперечным отросткам L3, L4, L5, боковой массе крестца, суставам L3-L4, L4-L5, L5-S1. Отсекают межпоперечные мышцы и фасцию от верхнего края поперечных отростков поясничных позвонков и боковой массы крестца. Выполняют в треугольнике Камбина экстрафораминальный доступ к межпозвонковому диску через резекцию экстрафораминальной части фиброзного кольца. Способ позволяет уменьшить риск травмы невральных структур, уменьшить рубцовые изменения в зоне операции.

Формула изобретения RU 2 644 922 C1

Способ хирургического доступа к межпозвонковому диску при лечении дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника, включающий выполнение срединного продольного разреза кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции остистых отростков оперируемых позвонков, отличающийся тем, что обнажают латерально грудопоясничную фасцию и вскрывают ее продольным разрезом от задней ости подвздошной кости вверх вдоль наружного края длинной мышцы спины, через фасциальное пространство между квадратной мышцей спины и длинной мышцей спины выполняют доступ к поперечным отросткам L3, L4, L5, боковой массе крестца, суставам L3-L4, L4-L5, L5-S1, далее отсекают межпоперечные мышцы и фасцию от верхнего края поперечных отростков поясничных позвонков и боковой массы крестца и выполняют в треугольнике Камбина экстрафораминальный доступ к межпозвонковому диску через резекцию экстрафораминальной части фиброзного кольца.

Документы, цитированные в отчете о поиске Патент 2018 года RU2644922C1

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА 2002
  • Шевцов Владимир Иванович
  • Худяев Александр Тимофеевич
  • Люлин Сергей Владимирович
  • Васильева Олеся Владимировна
RU2281055C2
КУХОННЫЙ ОЧАГ С ПРИСПОСОБЛЕНИЕМ ДЛЯ ВОДЯНОГО ОТОПЛЕНИЯ 1927
  • Яхимович В.А.
SU8735A1
БОРЩЕНКО И.А
и др
Опыт чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии
Нейрохирургия, 2009, 4, 25-35
GRIFKA J
et al
Surgical approach in lumbar intervertebral disk displacement
Topographical principles and characteristics
Orthopade
Металлический водоудерживающий щит висячей системы 1922
  • Гебель В.Г.
SU1999A1

RU 2 644 922 C1

Авторы

Годанюк Денис Сергеевич

Гуляев Дмитрий Александрович

Кондюков Дмитрий Андреевич

Алугишвили Зураб Захарьевич

Даты

2018-02-14Публикация

2016-10-10Подача