Способ стабилизации миокарда при миниинвазивном маммарокоронарном шунтировании Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.

Миниинвазивное мамммарокоронарное шунтирование (MidCABG ) в настоящее время является самой востребованной операцией для реваскуляризации передней нисходящей артерии (ПНА) через ограниченный разрез без использования искусственного кровообращения (ИК). Эта операция используется как самостоятельное вмешательство при изолированном поражении ПНА, так и в качестве этапа гибридной процедуры при многососудистом поражении. Однако, выполнение данной операции может быть сопряжено с экстренным переходом на стернотомию с подключением искусственного кровообращения - конверсией, что является неблагоприятным сценарием развития событий, способным ухудшить исход [1]. По данным литературы конверсия при MidCABG отмечается в 3.9-12.4% случаев [2]. Наиболее частой причиной является неоптимальные условия наложения маммарокоронарного шунта (МКШ) связанные, как правило, с двумя факторами: неадекватной гемодинамикой [2] и затруднённой визуализацией [3]. Описаны даже случаи разрыва миокарда при использовании стабилизатора [4]. Основным компонентом современного вмешательства является вакуумный стабилизатор миокарда Medtronic Octopus Nuvo, разработанный специально для миниинвазивного шунтирования коронарных артерий и принятый к использованию во многих стационарах Европы, США и Российской Федерации.

Известен способ установки миниинвазивного стабилизатора миокарда Octopus NUVO, представленный, в руководстве на официальном сайте фирмы разработчика Medtronic [https://www.medtronic.com/content/dam/medtronic-com/us-en/hcp/therapies-conditions/cardiovascular/mics-therapy/documents/mics-cabg-technique-overview-rabindra.pdf] [5]. Прибор устанавливают через дополнительный разрез в 6 ом или 7 -ом межреберье по среднеключичной линии, ниже основного доступа - левой переднебоковой миниторакотомии в 4-ом или 5 -ом межреберье. Эта позиция стабилизатора Octopus NUVO рекомендована для миниинвазивного маммарокорнарного шунтирования

Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.

Недостатком данного способа является тот факт, что эта позиция стабилизатора не позволяет обеспечить оптимальные условия для экспозиции коронарной артерии и стабилизации операционной зоны при целом ряде анатомических особенностей - у пациентов с избыточным весом, кардиомегалией, узкими межреберьями, инвалидизированным миокардом [6]. В этих случаях тубус прибора, находящийся в ране, соприкасается плотно с верхушкой сердца, осуществляя компрессию и перекрывая дистальный сегмент передней нисходящей артерии. Возможны нарушения гемодинамики и ограничения манипуляций и визуализации за счет нахождения тубуса в зоне операционного действия. Устранить этот конфликт при его возникновении практически невозможно, потому что вышележащее ребро в области установки прибора значительно ограничивает подвижность тубуса в вертикальной плоскости. Ситуация особенно усугубляется при ригидной грудной клетке, увеличенном сердце и ожирении. Компрессия левого желудочка в области верхушки может вести к снижению глобальной гемодинамики, как за счет механического компонента, так и за счет нарушения коронарной перфузии в дистальном сегменте ПНА, что, как правило, выражается в снижении среднего АД, тахикардии и желудочковой экстрасистолии

Целью изобретения является: обеспечить оптимальный угол операционного поля и ось операционного действия; увеличить зону доступности передней нисходящей артерии без изменения операционного доступа, оптимизировать условия наложения анастомоза и, в конечном итоге, предупредить конверсию.

Поставленная цель достигается техническим решением представляющим собой способ постановки тубуса стабилизатора тканей сердца Octopus NUVO на одно межреберье выше переднебоковой миниторакотомии, латеральнее парастернальной линии на 2-3 см и расположением в вертикальной плоскости относительно поверхности левого желудочка с ориентацией рабочей площадки в направлении верхушки сердца. Данный способ позволяет исключить конфликт прибора Octopus NUVO с миокардом, за счет большего пространства грудной полости. Тубус стабилизатора имеет большую степень свободы, за счет вертикального положения, увеличивая объем манипуляции с вакуумной площадкой, облегчает фиксацию миокарда в области любого сегмента ПНА вплоть до верхушки без контакта тубуса с миокардом. Введение стабилизатора полностью контролируется визиуально, за счет того, что находится в зоне предварительного забора внутренней грудной артерии

Новым в предлагаемом изобретении является то, что при миниинвазивном маммарокоронарном шунтировании стабилизатор тканей сердца Octopus NUVO вводят в грудную полость на одно межреберье выше переднебоковой миниторакотомии, латеральнее парастернальной линии на 2-3 см и располагают в вертикальной плоскости относительно поверхности левого желудочка с ориентацией рабочей площадки в направлении верхушки сердца.

Новые признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидные для специалиста.

Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе.

Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть использован для миниинвазивного маммарокоронарного шунтирования через миниторакотомию на работающем сердце у всех категорий больных ИБС в том числе в сочетании с неблагоприятными анатомическими и функциональными особенностями: при ожирении, кардиомегалии, при узких межреберных промежутках, при дисфункциональном инвалидизированном миокарде.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему фигур.

На фиг. 1 представлена Скелетотопия нового доступа для установки миниинвазивного стабилизатора Octopus Nuvo через третье межреберье.

1. 2-межреберье

2. 3-межреберье

3. Место постановки тубуса стабилизатора Octopus NUVO

4. Верхушка сердца

На фиг. 2 изображен новый способ стабилизации миокарда c помощью Octopus Nuvo, установленного через порт в третьем межреберье.

3. Тубус стабилизатора Octopus NUVO

5. Область коронарной артерии

6. Рабочая вакуумная площадка

На фиг.3 изображен флуометрический контроль маммарокорнарного анастомоза, выполненного

с помощью предлагаемого способа стабилизации с использованием миниинвазивного стабилизатора Octopus Nuvo через третье межреберье

7. Средняя скорость кровотока

8. Периферическое сопротивление

Способ осуществляют следующим образом: Доставляют пациента в операционную. Проводят индукционного вводного наркоза проводят интубацию, катетеризируют центральную вену и лучевую артерию слева. В условиях нейролептаналгезии проводится обработка раствором антисептика и ограничение операционного поля. Выполняют переднебоковую миниторакотомию длинной 8-10 см в 4-ом или 5-ом межреберье, отступя 2 см от края грудины. С помощью специального ретрактора выделяют левую маммарную артерию до уровня подключичной вены. Вводят раствор гепарина (из расчета 300 ЕД на 1 кг массы тела больного) продольно вскрывают перикард и фиксируют его тракционными швами, чтобы вывести область передней нисходящей артерии к поверхности операционного поля. Тубус Octopus NUVO 3 вводится в грудную полость на одно межреберье выше доступа латеральнее парастернальной линии на 3 см, во 2-3 м межреберье 1,2 по оси сердца в направлении верхушки 4 (фиг.1). Для проведения прибора через грудную стенку используется торакоскопический троакар. Тубус прибора сохраняет при этом подвижность и позволяет легко корректировать позицию для оптимального доступа. Рабочую вакуумную площадку 6 присоединяют к тубусу Octopus NUVO 3, устанавливают в область коронарной артерии 5 и фиксируют подачу вакуума - 400 мм. Рт. Ст.(фиг.2). Далее выполняют маммарокоронарное шунтирование. По завершении анастомоза проводят флуометрический контроль. Далее останавливают вакуум. Рабочую площадку убирают с миокарда, отсоединяют от тубуса. Тубус извлекают из грудной полости, и через оставшееся отверстие устанавливают активный дренаж в левую плевральную полость. К левому желудочку фиксируют эпикардиальные электроды для стимуляции, контролируют гемостаз, послойно ушивают торакотомический разрез.

Клинический пример:

Пациент С., 72 года. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая артерия субтотальный стеноз стента в п/3). Стент в правой коронарной артерии - проходим. Постинфарктный кардиосклероз .НК I, ФК II по NYHA. Ожирение III.

Эхокардиография до операции: нарушение глобальная сократимость (ФВ=42%) и локальной сократимости - гипокинез верхушки и нижней стенки, патологии клапанов не выявлено, увеличен левый желудочек сердца КДО=190

Больной направлен на операцию миниинвазивного маммарокоронарного шунтирования (MidCABG).

При установке стабилизатора через стандартный доступ в 7 ом межреберье отмечен контакт тубуса прибора с миокардом. Однако ввиду отсутствия каких либо проблем, операция продолжена. После ревизии ПНА и определения места шунтирования произведена коррекция положения прибора для улучшения стабилизации области хирургического интереса. Данная манипуляция повлекла более интенсивное давление на миокард верхушки и как следствие появление одиночных желудочковых экстрасистол а затем появилась тенденция к снижению гемодинамики , с снижением аортального давления, до 68/21 мм.рт.ст.. После снятия прибора ситуация улучшалось, однако получить надежную стабилизацию для качественого наложения шунта не удавалось, поскольку тубус прибора, проведенный через ткани 7 межреберья практически не позволял движений в вертикальной плоскости, продолжая компрессию левого желудочком сердца. От применения кардиомиметиков на фоне компрессии миокарда отказались ввиду высокого риска ишемии в процессе наложения анастомоза. С учетом сложившейся ситуации Octopus Nuvo снят и установлен в новую позицию - на одно межреберье выше торакотомического доступа в 4 межреберье. Данное изменение привело к удобной установке фиксирующей площадки без контакта других частей прибора с сердцем. Маммарокороный анастомоз выполнен на фоне толерантной гемодинамики. Флуометрический контроль подтвердил качество выполненного анастомоза с помощью предлагаемого способа стабилизации миокарда, с средней скоростью кровотока109 мл/мин 7 и индекс пульсации PI 1,1 8 (фиг. 3)

Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 14 пациентах во время операции MidCABG и позволяет (положительный эффект) обеспечить оптимальный угол операционного поля и ось операционного действия; увеличить зону доступности передней нисходящей артерии без изменения операционного доступа, оптимизировать условия наложения анастомоза и, в конечном итоге, предупредить конверсию.

Список используемой литературы:

1. А.А. Меликулов, В.Ю. Мерзляков, М.Ф. Ахмедова. Конверсия на искусственное кровообращение при коронарном шунтировании на работающем сердце: причины, предикторы и ее роль при интерпретации опубликованных исследований. Клиническая физиология кровообращения. 2017; 14 (4): 193-201. DOI: 10.24022/1814-6910-2017-14-4-193-201

2. Une D, Lapierre H, Sohmer B, Rai V, Ruel M. Can minimally invasive coronary artery bypass grafting be initiated and practiced safely?: a learning curve analysis. Innovations (Phila). 2013; 8(6):403-409. https://doi. org/10.1097/IMI.0000000000000019

3. И.Ф. Шабаев, Р.С. Тарасов, К.А. Козырин. Госпитальные результаты миниинвазивного коронарного шунтирования передней нисходящей артерии на работающем сердце. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2019; 8 (2): 58-67. DOI: 10.17802/2306-1278-2019-8-2-58-67:

4. Right ventricular rupture in minimally invasive direct coronary artery bypass grafting Minoru Ono*, Shinichi Takamoto, Toshiya Ohtsuka European Journal of Cardio-thoracic Surgery 14 (1998) 536-537

5. MICS CABG Procedure Guide https://www.medtronic.com/content/dam/medtronic-com/c/right-procedure-cad/mics-cabg-procedure-guide.pdf)

6. Жбанов И.В., Киладзе И.З., Урюжников В.В., Шабалкин Б.В. Миниинвазивная коронарная хирургия. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):377-385. https://doi.org/10.17116/kardio201912051377

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют установку тубуса стабилизатора тканей сердца Octopus NUVO на одно межреберье выше переднебоковой миниторакотомии, латеральнее парастернальной линии на 2-3 см и с расположением в вертикальной плоскости относительно поверхности левого желудочка с ориентацией рабочей площадки в направлении верхушки сердца. Способ позволяет исключить конфликт прибора Octopus NUVO с миокардом за счет большего пространства грудной полости. Тубус стабилизатора имеет большую степень свободы за счет вертикального положения, увеличивая объем манипуляции с вакуумной площадкой, облегчает фиксацию миокарда в области любого сегмента ПНА вплоть до верхушки без контакта тубуса с миокардом. Введение стабилизатора полностью контролируется визуально за счет того, что находится в зоне предварительного забора внутренней грудной артерии, что позволяет обеспечить оптимальный угол операционного поля и ось операционного действия; увеличить зону доступности передней нисходящей артерии без изменения операционного доступа, оптимизировать условия наложения анастомоза и, в конечном итоге, предупредить конверсию. 3 ил.

Способ стабилизации миокарда при миниинвазивном маммарокоронарном шунтировании (MidCABG) c помощью вакуумного торакоскопического стабилизатора Octopus Nuvo, отличающийся тем, что его вводят в грудную полость на одно межреберье выше переднебоковой миниторакотомии латеральнее парастернальной линии на 2-3 см и располагают в вертикальной плоскости относительно поверхности левого желудочка с ориентацией рабочей площадки в направлении верхушки сердца.