СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ОТЕКА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ОДЫШКОЙ Российский патент 2025 года по МПК A61B8/00 A61B8/08 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии, кардиологии и может быть использовано у больных с одышкой для дифференциальной диагностики интерстициального кардиогенного и некардиогенного отека легких и исключения кардиогенного и некардиогенного интерстициального отека легких.

Интерстициальный кардиогенный отек легких является частым осложнением болезней сердечно-сосудистой системы. Основными клиническими проявлениями при интерстициальном кардиогенном отеке легких являются повышенная утомляемость, одышка и снижение толерантности к физической нагрузке. Однако данные симптомы неспецифичны и могут быть вызваны не только сердечной патологией, но и заболеваниями легких (интерстициальный некардиогенный отек легких), что обусловливает сложность и актуальность проблемы дифференциальной диагностики интерстициального кардиогенного и некардиогенного отека легких и исключение кардиогенного и некардиогенного интерстициального отека легких у больных с одышкой.

Уровень техники

В современной практике существует три подхода оценки одышки и толерантности к физической нагрузке пациента.

К первому относят субъективную оценку пациентом своего состояния, а также трактовку этого состояния лечащим врачом. При всей простоте этот подход имеет свои недостатки, так как носит субъективный характер и во многом зависит от коммуникативных способностей, от восприятия больным своего самочувствия и правильной интерпретации субъективных ощущений больного врачом. Кроме того, он не учитывает морфологических изменений в органах и тканях.

Вторым подходом является использование кардиореспираторного теста с оценкой пикового потребления кислорода. Кардиореспираторный тест позволяет дифференцировать причины утомления и возникновения одышки при физической нагрузке у исследуемого, основываясь на оценке всех систем, участвующих в физической активности (сердечно-сосудистой, дыхательной и опорно-двигательного аппарата) (Кардиореабилитация и вторичная профилактика. Под ред. Д.М. Аронова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 464 с. DOI: 10.33029/9704-6218-8-CAR-2021-1-464). Тем не менее, этот подход не лишен недостатков, препятствующих его широкому использованию в клинической практике. Метод дорогостоящий, требующий специального оборудования и обученного персонала и, как следствие, имеющий ограниченную доступность для большинства лечебных организаций.

Третьим подходом, исключающим слабые стороны предыдущих двух, является диагностический тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ) - тест субмаксимальных нагрузок, хорошо переносимый пациентами, используемый для оценки функционального статуса пациентов с различными хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем (Palange Р., Ward S.A., Carlsen К.Н., Casaburi R., Gallagher C.G., Gosselink R., O'Donnell D.E., Puente-Maestu L., Schols A.M., Singh S., Whipp B.J. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. The European respiratory journal. 2007. Vol.29(1). P. 185-209. DOI: https://doi.org/10.1183/09031936.00046906). Недостатком является низкая специфичность данного подхода, так как существует большое количество причин для снижения переносимости физической нагрузки (болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ожирение, анемия и другие).

Известен способ определения степени тяжести кардиального отека легких у больных при хронической сердечной недостаточности (ХСН) (SU 1375245, опубликовано 23.02.1988). Способ позволяет диагностировать отек легких, еще не проявляющийся при рентгенологическом исследовании. Для этого проводят перфузионную сцинтиграфию легких, вводя пациенту в вертикальном положении внутривенно 37 МБк макроагрегата альбумина, меченного 99 МТс, и регистрируют сцинтиграмму легких с централизацией детектора на область грудной клетки со стороны спины. Через 15 мин повторно в положении лежа на правом боку вводят 37 МБк этого же радиопрепарата, вновь регистрируют сцинтиграмму и определяют перераспределение крови по формуле: - счет активности в левом легком при положении лежа на правом боку и вертикально; А^Г и А^В - счет активности в обоих легких при положении лежа на правом боку и вертикально, К>1 указывает на наличие отека легких.

Основными недостатками способа являются инвазивность, дороговизна и малодоступность метода сцинтиграфии, ограниченное количество аппаратов и обученных специалистов. Недостатками данного аналога являются также высокая степень возникновения аллергических реакций у обследуемых на радиоконтрастные вещества, рентгеновское облучение и противопоказания к применению у ряда пациентов.

Известен способ прогнозирования развития отека легких у пациентов с инфарктом миокарда (RU 2697053, опубликовано 09.08.2019). Согласно аналогу, производят забор венозной крови у пациента, разделение ее на плазму и эритроцитарную массу, набирают эритроцитарную массу в дилатометрическое устройство, затем регистрируют исходный объем жидкости, дилатометрическое устройство замораживают до -10°С, затем с помощью зонда фиксируют и регистрируют объем замерзшей эритроцитарной массы, взвешивают эритроцитарную массу до и после высушивания; затем рассчитывают содержание связанной фракции воды и Кгидрации по формулам. Если содержание связанной фракции воды ≤22,12%, а Кгидратации ≤0,55, то прогнозируют развитие отека легких в течение первых суток; если содержание связанной фракции воды от 25,8% до 27,8%, а Кгидратации от 0,68 до 0,74, то прогнозируют неосложненное течение инфаркта миокарда.

Недостатком способа является недоступность для больных с одышкой, поскольку он применим только для пациентов с инфарктом миокарда. Также данный способ является инвазивным и трудоемким, для его обеспечения требуется специальное оборудование.

Известен способ диагностики ХСН у сердечно-сосудистых больных с одышкой (RU 2547078, опубликовано 10.04.2015). Пациенту проводят диагностический тест с шестиминутной ходьбой. Дополнительно после теста пациенту дают внутрь 5 мг торасемида. Затем тест повторяют через сутки и при увеличении дистанции шестиминутной ходьбы не менее чем на 15 метров диагностируют ХСН.

Недостатками способа являются длительность проведения диагностики, которая составляет сутки, низкая доступность из-за наличия большого количества противопоказаний к применению торасемида (гиперчувствительность, аллергия на сульфонамиды, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, гиповолемия, острый гломерулонефрит, беременность, грудное вскармливание и другие).

Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, рентгенография органов грудной клетки является стандартным методом визуализации отека легких (Ponikowski P.A., Voors A.D., Anker S., Bueno H., Cleland J., Coats A., Falk V., González-Juanatey J., Harjola V., Jankowska E., Jessup M., Linde C, Nihoyannopoulos P., Parissis J., Pieske В., Riley J, Rosano G., Ruilope L., Ruschitzka F., Rutten F., van der Meer P. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016. Российский кардиологический журнал. 2017. Vol. 1. Р. 7-81. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-1-7-81).

Недостатками рентгенологического исследования являются облучение пациента, необходимость дорогостоящего оборудования, и, самое важное, - низкая чувствительность метода, то есть возможность обнаруживать только значимые изменения. Необходимо отметить, что рентгенологический метод недостаточно чувствителен и специфичен для надежной диагностики застоя в легких даже при наличии признаков и симптомов интерстициального отека легких (Sandhu А.Т., Tisdale R.L., Rodriguez F., Stafford R.S., Maron D.J., Hernandez-Boussard Т., Lewis E., Heidenreich P.A. Disparity in the setting of incident heart failure diagnosis. Circulation. Heart failure. 2021. Vol.14(8). P. e008538. https://doi.org/10.1161/circheartfailure.121.008538). При рентгенографии легких в 40% случаев интерстициальный отек легких остается не диагностируемым. Более того, по данным клинических исследований, отсутствие рентгенологических признаков легочного застоя не исключает повышенное давление наполнения левого желудочка и, соответственно, повышенного давления заклинивания в легочной артерии.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки - метод получения панорамного изображения грудной клетки гораздо более чувствительный, чем рентгенография грудной клетки, для диагностики многих состояний, таких как тромбоэмболия легочной артерии и ранняя стадия кардиогенного отека легких (Cardinale L., Massimiliano Priola А., Moretti F., Volpicelli G. Effectiveness of chest radiography, lung ultrasound and thoracic computed tomography in the diagnosis of congestive heart failure. World journal of radiology. 2014. Vol. 6(6). P. 230-237. https://doi.org/10.4329/wjr.v6.i6.230). Однако КТ органов грудной клетки имеет ограничения из-за стоимости исследования, доступности и высокого радиационного облучения.

Измерение давления заклинивания в легочной артерии с помощью катетеризации является «золотым стандартом» в диагностике кардиогенного отека легких, но недостатком данного метода является инвазивность, что значительно снижает его доступность и клиническую ценность (Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H., Feldman A.M., Francis G.S., Ganiats T.G., Jessup M., Konstam M.A., Mancini D.M., Michl K., Oates J.A., Rahko P.S., Silver M.A., Stevenson L.W., Yancy C.W.; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. Journal of the American College of Cardiology. 2009. Vol.53(15). P. e1-90. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.11.013).

Напротив, ультразвуковое исследование (УЗИ) легких является диагностическим инструментом, который является гораздо более чувствительным и специфичным и, следовательно, более подходящим для диагностики отека легких у пациентов с одышкой (Nakao S., Vaillancourt С., Taljaard М., Nemnom M.J., Woo M.Y., Stiell I.G. Diagnostic accuracy of lung point-of-care ultrasonography for acute heart failure compared with chest X-ray study among dyspneic older patients in the emergency department. The Journal of emergency medicine. 2021. Vol.61. P. 161-168. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2021.02.019; A1 Deeb M., Barbic S., Featherstone R., Dankoff J., Barbic D. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of acute cardiogenic pulmonary edema in patients presenting with acute dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Academic emergency medicine: official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2014. Vol.21. P. 843-852. https://doi.org/10.1111/acem.12435). Методика УЗИ легких с подсчетом вертикальных В-линий описана в 28 точках сканирования в межреберных промежутках на переднебоковой поверхности грудной клетки по парастернальной, среднеключичной, передней подмышечной и средней подмышечной линиям с обеих сторон (Lichtenstein D., Mézière G., Biderman P., Gepner A., Barré O. The comet-tail artifact an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1997. V. 156(5). P. 1640-1646. https://doi.org/10.1164/ajrccm.156.5.96-07096). В последние годы УЗИ легких признано новым стандартом для оценки легочного застоя (Lichtenstein D., van Hooland S., Elbers P., Malbrain M.L. Ten good reasons to practice ultrasound in critical care. Anaesthesiology Intensive Therapy. 2014. Vol.46(5). P. 323-35. https://doi.org/10.5603/ait.2014.0056; Gargani L., Picano E. The risk of cumulative radiation exposure in chest imaging and the advantage of bedside ultrasound. Critical Ultrasound Journal. 2015. Vol.7. Article 4. https://doi.org/10.1186/s13089-015-0020-x; Арыстан А.Ж., Хамзина E.T., Бенберин В.В., Фетцер Д.В., Беленков Ю.Н. Ультразвуковое исследование легких: новые возможности для кардиолога. Кардиология. 2020. Т. 60(1). С.81-92. DOI: https://doi.org/10.18087/cardio.2020.1.n617).

По данным G. Volpicelli и соавторов, В-линии являются надежным предиктором в прогнозировании кардиогенного происхождения одышки с точностью, сравнимой с таковой при исследовании натрийуретических пептидов. Оценка В-линий может быть адекватной альтернативой при острых ситуациях, когда анализ натрийуретических пептидов недоступен, или, когда не хватает времени для его проведения, как, например, у пациентов с быстро развивающейся острой дыхательной недостаточностью. Кроме того, оценка В-линий может помочь в случае, если уровни натрийуретических пептидов находятся в «серой зоне» (Volpicelli G., Cardinale L., Garofalo G., Veltri A. Usefulness of lung ultrasound in the bedside distinction between pulmonary edema and exacerbation of COPD. Emergency Radiology. 2008. Vol.15(3). P. 145-151. https://doi.org/10.1007/s10140-008-0701-x).

Однако есть данные, что формирование В-линий сильно зависит от частоты используемого ультразвукового датчика и, как правило, от параметров настройки визуализации. Это означает, что специалисты, использующие разные аппараты и разные датчики, обычно приходят к разным выводам, если они основаны просто на подсчете или визуальной характеристике В-линии, так как в этих случаях невозможно однозначно различить кардиогенный отек легких от некардиогенного (Demi L., van Hoeve W., van Sloun R.J.G., Soldati G., Demi M. Determination of a potential quantitative measure of the state of the lung using lung ultrasound spectroscopy. Scientific Reports. 2017. Volume 7, article number 12746. https://doi.org/10.1038/s41598-017-13078-9; Schmickl C.N., Menon A.A., Dhokarh R., Seth В., Schembri F. Optimizing B-lines on lung ultrasound: An in-vitro to in-vivo pilot study with clinical implications. Journal of clinical monitoring and computing. 2020. Vol.34(2). P. 277-284. https://doi.org/10.1007/s10877-019-00321-z).

Также специалисты предложили концепцию В3- и В7-линий (Lichtenstein D.A. Lung Ultrasound in the Critically Ill. Annals of intensive care. 2014. Vol.4. Article 1. https://doi.org/10.1186/2110-5820-4-1). Считалось, что по расстоянию между двумя В-линиями можно различить интерстициальный и альвеолярный отек легких; то есть, когда расстояние между двумя В-линиями составляет 3,0 мм, это называется линией ВЗ, что указывает на альвеолярный отек легких. Когда расстояние между двумя В-линиями составляет 6,0-7,0 мм, ее называют линией В7, что указывает на интерстициальный отек легких.

Однако, польские ученые (Łobaczewski A., Czopowicz М., Moroz А., Mickiewicz М, Stabinska М., Petelicka Н., Frymus Т., Szalus's-Jordanow О. Lung ultrasound for imaging of B-lines in dogs and cats-A prospective study investigating agreement between three types of transducers and the accuracy in diagnosing cardiogenic pulmonary edema, pneumonia and lung neoplasia. Animals. 2021. Vol.11(11). P. 3279. https://doi.org/10.3390/ani11113279) исследовали отек легких у собак и кошек с использованием разных моделей зондов и обнаружили, что они также оказывают существенное влияние на форму В-линий и качество изображения. Недостатком метода является низкая специфичность, поскольку существует множество факторов, влияющих на характеристики и качество В-линий. Таким образом, нет достаточных доказательств отличия интерстициального и альвеолярного отека легких по расстоянию между В-линиями (Haaksma М.Е., Smit J.M., Heldeweg M.L.A., Pisani L., Elbers P., Tuinman P.R. Lung ultrasound and B-lines: В careful! Intensive Care Med. 2020. Vol.46. P. 544-545. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05911-8; Wang Y., Shen Z., Lu X., Zhen Y., Li H. Sensitivity and specificity of ultrasound for the diagnosis of acute pulmonary edema: A systematic review and meta-analysis. Medical ultrasonography. 2018. Vol.20. P. 32-36. https://doi.org/10.11152/mu-1223; Liu j. Lung ultrasonography does not distinguish between interstitial and alveolar pulmonary edema. Diagnostics (Basel). 2024. Vol.14, Issue 3. Article 324. https://doi.org/10.3390/diagnostics14030324).

Известен способ ультразвуковой диагностики и экспресс-оценки динамики отека легких и интерстициального синдрома, характерных в том числе для COVID-19 пневмонии, у новорожденных детей (RU 2774846, опубликовано 23.06.2022). Для этого осуществляют УЗИ легких и плевры. Сканирование проводят линейным ультразвуковым датчиком с частотой 7,5 МГц и более в В-режиме по задней подмышечной линии справа и слева. При этом оценивают: изображение гиперэхогенной линии плевры с измерением ее толщины в мм; гиперэхогенных В-линий и их суммарной ширины в сравнении с шириной межреберья, определяя ее как: 1) менее 1/3 ширины межреберья, 2) от 1/3 до 2/3, 3) более 2/3, но менее полной ширины межреберья; наличие и четкость Z-линий; наличие и полноту А-линий. Если определяют гиперэхогенную линию плевры толщиной более 1 мм, суммарную ширину В-линий более 1/3, но менее 2/3 ширины межреберья, четкие Z-линии и полные А-линии, то делают вывод о наличии умеренно выраженного интерстициального синдрома. Если определяют гиперэхогенную линию плевры, толщина которой больше 1 мм, суммарную ширину В-линий более 2/3, но менее полной ширины межреберья, нечеткие Z-линии и единичные неполные А-линии, перекрывающиеся частично В-линиями, то делают вывод о выраженном интерстициальном синдроме. Если визуализация гиперэхогенной полоски плевры, линий Z и А невозможна в результате слияния с ними В-линий, занимающих целое межреберье, то делают вывод об отеке легких.

Недостатком данного метода являются отсутствие объективных критериев подсчета гиперэхогенных В-линий при диагностике отека легких и интерстициального синдрома при легочной патологии, невозможность использования у взрослых пациентов.

Поскольку частой причиной кардиогенного отека легких является левожелудочковая недостаточность, в диагностике кардиогенного отека может помочь УЗИ сердца - эхокардиография (ЭхоКГ). Согласно объединенным рекомендациям Европейской ассоциации визуализации сердечно-сосудистой системы и Американского общества эхокардиографии 2016, оценка В-линий входит в протокол ЭхоКГ. Методика предусматривает комплексную оценку основных эхокардиографических переменных, лежащих в основе сердечно-сосудистой реакции при сердечной недостаточности (СН). Таким образом, к определению систолической функции левого желудочка, диастолической функции левого желудочка, функции правого желудочка, индекса нарушения локальной сократимости миокарда, конечного диастолического давления левого желудочка и оценке клапанной патологии сердца при ЭхоКГ добавлены подсчет количества В-линий, предоставляющие дополнительную информацию о появлении внесосудистой жидкости в легких (Lancellotti P., Pellikka Р.А., Budts W., Chaudhry F.A., Donal E., Dulgheru R., Edvardsen Т., Garbi M., Ha J.W., Kane G.C., Kreeger J., Mertens L., Pibarot P., Picano E., Ryan Т., Tsutsui J.M., Varga A. The clinical use of stress echocardiography in non-ischaemic heart disease: recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. European Heart Journal. Cardiovascular Imaging. 2016. Vol.17(11). P. 1191-1229. https://doi.org/10.1093/ehjci/jew190).

Недостатками являются сложность методики, включающая комплексную оценку эхокардиографических предикторов отека легких у пациентов с СН и продолжительность исследования, которое длится от 40 до 60 минут.

В-линии очень динамичны, о чем свидетельствует их быстрое увеличение после физической нагрузки при стресс-ЭхоКГ у пациентов как с дисфункцией левого желудочка, так и без нее (Scali М.С., Ciampi Q., Picano E., Bossone E., Ferrara F., Citro R. et al. Quality control of B-lines analysis in stress Echo 2020. Cardiovascular Ultrasound. 2018. Vol.16. Article 20. https://doi.org/10.1186/sl2947-018-0138-7). В качестве физической нагрузки при стресс-ЭхоКГ применяются тредмил-тест (беговая дорожка) или велоэргометрия. При этом упражнения на велосипеде в полулежачем положении технически проще, чем упражнения на велосипеде в вертикальном положении или на беговой дорожке, особенно когда на пиковом уровне нагрузки оцениваются несколько параметров. Согласно ряду авторов внезапное увеличение числа В-линий, обнаруженное при УЗИ легких во время стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой, является достоверным признаком, что симптом «одышки при физической нагрузке» связан с легочным застоем на фоне СН (Lancellotti P., Pellikka Р.А., Budts W., Chaudhry F.A., Donal E., Dulgheru R., Edvardsen Т., Garbi M., Ha J.W., Kane G.C., Kreeger J., Mertens L., Pibarot P., Picano E., Ryan Т., Tsutsui J.M., Varga A. The clinical use of stress echocardiography in non-ischaemic heart disease: recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. European Heart Journal. Cardiovascular Imaging. 2016. Vol.17(11). P. 1191-229. https://doi.org/10.1093/ehjci/jew190; Picano E., Ciampi Q., Citro R., D'Andrea A., Scali M.C., Cortigiani L. et al. Stress echo 2020: the international stress echo study in ischemic and non-ischemic heart disease. Cardiovascular Ultrasound. 2017. Vol.15(1): Article 3. DOI: 10.1186/s12947-016-0092-1). Однако известно, что при стресс-ЭхоКГ увеличение В-линий может быть обнаружено и без дисфункции левого желудочка, и при отсутствии симптомов отека легких. При этом УЗИ легких выявляло множественные В-линии у 20-40% здоровых и/или физически подготовленных пациентов в экстремальных физиологических условиях, таких как походы на большую высоту, альпинизм, дайвинг или упражнения на выносливость. У альпинистов-любителей УЗИ легких выявило высокую распространенность клинически бессимптомного интерстициального отека легких, что отражалось снижением насыщения кислородом, при этом во время подъема в гору не наблюдалось статистически значимой связи с систолическим давлением в легочной артерии (Pratali L., Cavana М., Sicari R., Picano E. Frequent subclinical high-altitude pulmonary edema detected by chest sonography as ultrasound lung comets in recreational climbers. Critical Care Medicine. 2010. Vol.38(9). P. 1818-1823. https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e3181e8ae0e).

Несмотря на чувствительность известного метода - аналога, его недостатком является низкая специфичность выявленных изменений.

Известен способ подсчета вертикальных В-линий при стресс-ЭхоКГ (Scali М.С., Zagatina A., Simova I., Zhuravskaya N., Ciampi Q., Paterni M., Marzilli M., Carpeggiani C, Picano E., Stress Echo 2020 study group of the Italian Society of Cardiovascular Echography (SIEC). B-lines with lung ultrasound: the optimal scan techniqueat rest andduringstress. Ultrasound in Medicine & Biology. 2017. Vol.43(11). P. 2558-2566. https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2017.07.007). Пациенты с установленной или подозреваемой СН или ишемической болезнью сердца, при стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой крутят велосипед в полулежащем положении в соответствии с протоколом, рекомендованным Европейскими рекомендациями Ассоциации эхокардиографии, согласно которому визуализация вертикальных В-линий проводится при ЭхоКГ. Выполняется градуированная физическая нагрузка на велосипеде с начальной рабочей нагрузкой 20 Вт в течении 2 минут, далее рабочая нагрузка увеличивается поэтапно на 10 Вт каждые 2 минуты. При этом постоянно контролируется электрокардиограмма и артериальное давление. Графическая визуализация проводится с парастернального доступа по длинной оси, по короткой оси, и в четырех - и трехкамерной позиции с помощью обычной 2-D ЭхоКГ. У каждого пациента оцениваются эхокардиографические параметры левого желудочка и вертикальные В-линии в покое и после стресс-теста.

Как и для ЭхоКГ, недостатком стресс-ЭхоКГ является сложность проведения с комплексной оценкой параметров камер сердца, стенок, сократительной функции, клапанного аппарата и других показателей, что значительно удлиняет время исследования. Метод дорогостоящий, требующий специального оборудования и обученного персонала и, как следствие, имеющий ограниченную доступность для большинства лечебных организаций.

Недостатком метода является также его низкая доступность вследствие большого количества противопоказаний к проведению стресс-ЭхоКГ, к которым относятся: острая стадия инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, выраженная СН, наличие хронической аневризмы с тромбом, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженный аортальный и субаортальный стеноз, декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца, острый тромбофлебит, лихорадочные состояния, выраженная дыхательная недостаточность, беременность.

Наиболее близким аналогом - прототипом является способ трансторакального ультразвукового подсчета В-линий для дифференциальной диагностики кардиогенного и некардиогенного отека (Lichtenstein D., Meziere G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and COPD: the comet-tail artifact. Intensive care medicine. 1998. Vol.24(12). P. 1331-1334. https://doi.org/10.1007/s001340050771). D. Lichtenstein и соавторы впервые указали, что В-линии могут помочь дифференцировать острый кардиогенный отек легких от обострения хронической обструктивной болезни легких. В этом исследовании были исключены случаи, когда данных (особенно рентгенологических) было недостаточно для установления точного диагноза.

Ультразвуковым признаком отека легких были множественные, двухсторонние вертикальные В-линии по переднебоковой поверхности грудной стенки. Продолжительность обследования не превышала 1 минуты. Обследовано 66 пациентов с одышкой, из них 40 - с отеком легких и 26 - с хронической обструктивной болезнью легких. Группу контроля составили 80 пациентов без клинических и рентгенологических нарушений дыхания.

Пациентам выполнялась рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции и УЗИ легких фазированным сердечным датчиком 3,0-3,5 МГц по передне-боковой поверхности грудной стенки. Пациентов с одышкой обследовали с помощью продольного сканирования в полулежачем положении. Пациентов, которым требовалась немедленная интубация, обследовали в положении лежа на спине в течение одного часа после искусственной вентиляции легких.

Положительный (или патологический) тест определялся как двусторонние множественные В-линии, либо диссеминированные (определяемые по всей переднебоковой поверхности легкого), либо латеральные (определяемые как ограниченные боковой поверхностью легкого). Отрицательный тест определялся, как отсутствие В-линий, или когда были видны редкие, изолированные В-линии, или когда линии были ограничены латерально последним межреберьем над диафрагмой. Одностороннее наличие латеральных множественных В-линий в равной степени считалось отрицательным.

В группе с отеком легких у всех 40 пациентов был положительный тест.

В группе с хронической обструктивной болезнью легких у 24 из 26 пациентов тест был отрицательным. Однако, у 2 из 26 пациентов тест был положительным, с множественными двусторонними В-линиями; у обоих этих пациентов на рентгенограмме была выявлена пневмония.

В контрольной группе у 79 из 80 пациентов тест был отрицательным. Однако, у 1 из 80 пациентов были обнаружены двусторонние множественные В-линии при нормальной рентгенограмме органов грудной клетки.

Недостатком является низкая специфичность метода, поскольку выявление интерстициального отека на УЗИ не обязательно предполагало его кардиогенное происхождение, например, ультразвуковая картина при пневмонии имела такие же признаки в виде множественных В-линий, как при кардиогенном отеке, что требовало дообследования и в конечном счете приводило к задержке лечения.

Решаемой технической проблемой (технической задачей) в заявленном изобретении является обеспечение методом ультразвукового исследования легких и плевры у больных с одышкой дифференциальной диагностики интерстициального кардиогенного и некардиогенного отека легких и исключение кардиогенного и некардиогенного интерстициального отека легких.

Раскрытие сущности изобретения

Технический результат в заявленном изобретении достигается тем, что с обеих сторон в каждом межреберном промежутке грудной клетки проводят трансторакальное ультразвуковое исследование легких и плевры линейным ультразвуковым датчиком с частотой 7-12 МГц до и после шестиминутной ходьбы, во время которого диагностируют интерстициальный кардиогенный отек легких при определении с двух сторон в каждом межреберном промежутке не менее четырех В-линий до шестиминутной ходьбы, при увеличении в каждом межреберном промежутке количества В-линий на три и более после шестиминутной ходьбы и при выявлении ровной плевральной линии с ее толщиной не более 1 мм с обеих сторон или диагностируют интерстициальный некардиогенный отек легких при определении хотя бы с одной стороны более чем в одном межреберном промежутке не менее четырех В-линий до шестиминутной ходьбы, при отсутствии увеличения во всех межреберных промежутках количества В-линий после шестиминутной ходьбы и при выявлении хотя бы с одной стороны неровной плевральной линии с ее толщиной более 1 мм, или исключают кардиогенный и некардиогенный интерстициальный отек легких при определении с обеих сторон во всех межреберных промежутках не более трех В-линий до шести минутной ходьбы, при отсутствии увеличения количества В-линий во всех межреберных промежутках после шестиминутной ходьбы и при ровной плевральной линии с ее толщиной не более 1 мм с обеих сторон.

Из патентно-технической литературы и практики обследования пациентов с одышкой неизвестно о способе, обеспечивающим при ультразвуковом исследовании легких и плевры у больных с одышкой дифференциальную диагностику интерстициального кардиогенного и некардиогенного отека легких и исключение кардиогенного и некардиогенного интерстициального отека легких, который был бы идентичен заявленному.

Отсюда правомерен вывод о соответствия заявленного решения критерию «новизна».

Указанная выше совокупность существенных признаков необходима и достаточна для достижения технического результата - обеспечения при ультразвуковом исследовании легких и плевры у больных с одышкой дифференциальной диагностики интерстициального кардиогенного и некардиогенного отека легких и исключения кардиогенного и некардиогенного интерстициального отека легких.

Предлагаемый способ может быть получен многократно, а, значит, заявленное техническое решение соответствует критерию «промышленная применимость».

Осуществление изобретения

Сущность изобретения поясняется на следующих примерах, показывающих обеспечение методом ультразвукового исследования легких и плевры у больных с одышкой дифференциальной диагностики интерстициального кардиогенного и некардиогенного отека легких и исключение кардиогенного и некардиогенного интерстициального отека легких. При этом приведенные примеры способа показывают конкретную реализацию заявляемого изобретения, но не ограничивают объем притязаний формулы заявляемого изобретения.

Способ апробирован на 80 больных с одышкой в условиях отделения терапии ГБУЗ АО АМОКБ.

Пример №1. Пациентка Ж., 1964 г.р. поступила в плановом порядке с жалобами на одышку при физической нагрузке, утомляемость. Жалобы в течении трех месяцев, за последнюю неделю - ухудшение самочувствия, появилась одышка в покое, тахикардия. В анамнезе бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь. Ранее обследовалась в отделении кардиологии, последняя госпитализация два года назад. Рекомендованную терапию принимала не в полном объеме. Пациентке проведена ЭхоКГ, по данным которой полости сердца не расширены, отмечается гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая функция левого желудочка нарушена по I типу, сократительная функция левого желудочка в норме - 58% по Симпсону.

Пациентке проведено УЗИ легких и плевры в В-режиме линейным датчиком с частотой 7-12 МГц. Определено с двух сторон в каждом межреберном промежутке не менее четырех В-линий до шестиминутной ходьбы (справа от 5 до 7 В-линий, слева от 4 до 7 В-линий). Далее выполнен ТШХ и повторное УЗИ легких и плевры после физической нагрузки. Количество В-линий увеличилось в каждом межреберном промежутке на три и более после шестиминутной ходьбы и составило справа от 8 до 13 В-линий, слева от 8 до 13 В-линий. Плевральная линия ровная, толщиной не более 1 мм с обеих сторон.

Заключение: ультразвуковые признаки двухстороннего интерстициального кардиогенного отека легких. Далее для подтверждения была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки, по данным которой выявлены КТ признаки двухстороннего интерстициального кардиогенного отека легких.

Пример №2. Пациент М., 1970 г.р. поступил в плановом порядке с жалобами на одышку при физической нагрузке, утомляемость. Жалобы беспокоят в течении двух месяцев, ранее не обследовался, к специалистам не обращался, на учете у терапевта не стоит. Объективно: в легких дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. Пациенту выполнили ЭхоКГ, по данным которой полости сердца не расширены, сократительная функция левого желудочка в норме - 60% по Симпсону.

Пациенту выполнили УЗИ легких и плевры в В-режиме линейным датчиком с частотой 7-12 МГц. Определено с одной стороны более чем в одном межреберном промежутке не менее четырех В-линий до шестиминутной ходьбы (справа количество В-линий составило 5 и 7 линий в двух межреберных промежутках; слева количество В-линий не превышало четырех). Далее выполнен ТШХ и повторное УЗИ легких и плевры после физической нагрузки. Увеличение количества В-линий во всех межреберных промежутках после шестиминутной ходьбы отсутствовало. Определена с одной стороны неровная плевральная линия, толщиной более 1 мм (1,7 мм справа).

Заключение: ультразвуковые признаки интерстициального некардиогенного отека легких справа. Таким образом, данных за интерстициальный кардиогенный отек легких не получено, пациент направлен на МСКТ органов грудной клетки с целью дообследования. По данным которой, КТ признаки интерстициального отека и интерстициальной пневмонии справа. КТ данных за интерстициальный кардиогенный отек легких не получено.

Пациент 3. Пациент М., 1985 г.р. поступил в плановом порядке с жалобами на одышку при физической нагрузке, утомляемость. Жалобы беспокоят в течении месяца, ранее не обследовался, к специалистам не обращался, на учете у терапевта не стоит. Объективно: в легких дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. Пациенту проведена ЭхоКГ, по данным которой полости сердца не расширены, сократительная функция левого желудочка в норме - 67% по Симпсону. Пациенту проведено УЗИ легких и плевры в В-режиме линейным датчиком с частотой 7-12 МГц. Определено с обеих сторон во всех межреберных промежутках не более трех В-линий до шести минутной ходьбы. Далее выполнен ТШХ и повторное УЗИ легких и плевры после физической нагрузки. Определено отсутствие увеличения количества В-линий во всех межреберных промежутках после шестиминутной ходьбы. Плевральная линия ровная, толщиной не более 1 мм с обеих сторон, что исключает кардиогенный и некардиогенный интерстициальный отек легких Заключение: ультразвуковой патологии со стороны легких и плевры не выявлено. Данных за интерстициальный отек легких нет. При дальнейшем обследовании пациенту выполнена МСКТ органов грудной клетки, по результатам которой данных за интерстициальный кардиогенный и некардиогенный отек легких не получено.

Заявленный способ имеет следующие дополнительные преимущества:

- методика выявления и подсчета вертикальных В-линий проста, неинвазивна, безопасна и доступна;

- имеется возможность быстрого (в течение 1-3 минут) УЗИ легких и плевры;

- показана высокая воспроизводимость исследования (100%);

- возможность постпроцессинга - анализа записанных ультразвуковых изображений, видео петель после УЗИ повторно, в том числе другим специалистом;

- использование ТШХ в качестве нагрузочного теста при УЗИ легких и плевры позволяет получить диагностически значимые данные выраженности интерстициального кардиогенного или некардиогенного отека легких;

- путем подсчета В-линий после физической нагрузки можно достоверно дифференцировать интерстициальный кардиогенный отек легких от интерстициального некардиогенного отека легких и исключать кардиогенный и некардиогенный интерстициальный отек легких.

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии, кардиологии, и может быть использовано для диагностики отека легких у больных с одышкой. С обеих сторон в каждом межреберном промежутке грудной клетки проводят трансторакальное ультразвуковое исследование легких и плевры линейным ультразвуковым датчиком с частотой 7-12 МГц до и после шестиминутной ходьбы. Диагностируют интерстициальный кардиогенный отек легких при определении с двух сторон в каждом межреберном промежутке не менее четырех В-линий до шестиминутной ходьбы, при увеличении в каждом межреберном промежутке количества В-линий на три и более после шестиминутной ходьбы и при выявлении ровной плевральной линии с ее толщиной не более 1 мм с обеих сторон. Интерстициальный некардиогенный отек легких диагностируют при определении хотя бы с одной стороны более чем в одном межреберном промежутке не менее четырех В-линий до шестиминутной ходьбы, при отсутствии увеличения во всех межреберных промежутках количества В-линий после шестиминутной ходьбы и при выявлении хотя бы с одной стороны неровной плевральной линии с ее толщиной более 1 мм. Кардиогенный и некардиогенный интерстициальный отек легких исключают при определении с обеих сторон во всех межреберных промежутках не более трех В-линий до шестиминутной ходьбы, при отсутствии увеличения количества В-линий во всех межреберных промежутках после шестиминутной ходьбы и при ровной плевральной линии с ее толщиной не более 1 мм с обеих сторон. Способ обеспечивает простую и неинвазивную дифференциальную диагностику интерстициального кардиогенного и некардиогенного отека легких или исключение кардиогенного и некардиогенного интерстициального отека легких за счёт подсчета В-линий после физической нагрузки. 3 пр.

Способ диагностики отека легких у больных с одышкой, заключающийся в том, что проводят трансторакальное ультразвуковое исследование легких и плевры с подсчетом количества вертикальных В-линий с обеих сторон, отличающийся тем, что исследование проводят ультразвуковым датчиком с частотой 7-12 МГц до и после шестиминутной ходьбы, если до шестиминутной ходьбы в каждом межреберном промежутке с двух сторон определяют не менее четырех В-линий, после шестиминутной ходьбы в каждом межреберном промежутке определяют увеличение количества В-линий на три и более, а плевральная линия с обеих сторон ровная с толщиной не более 1 мм, то диагностируют интерстициальный кардиогенный отек легких; если до шестиминутной ходьбы хотя бы с одной стороны и более чем в одном межреберном промежутке определяют не менее четырех В-линий, после шестиминутной ходьбы во всех межреберных промежутках определяют отсутствие увеличения количества В-линий, а плевральная линия хотя бы с одной стороны неровная и ее толщина более 1 мм, то диагностируют интерстициальный некардиогенный отек легких; если до шестиминутной ходьбы в каждом межреберном промежутке с двух сторон определяют не менее трёх В-линий, после шестиминутной ходьбы во всех межреберных промежутках определяют отсутствие увеличения количества В-линий, а плевральная линия ровная и ее толщина не более 1 мм, то исключают кардиогенный и некардиогенный интерстициальный отек легких.