Способ устранения дефектов нёба Российский патент 2025 года по МПК A61B17/24 

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для устранения дефектов твердого и мягкого нёба, с наличием ороназального и/или ороантрального соустья, возникших вследствие удаления доброкачественных и злокачественных новообразований, остеомиелита и остенекроза, травм верхней челюсти, а также врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области.

Известен способ устранения дефекта нёба и ороназального соустья с использованием щечного слизисто-мышечного лоскута на лицевой артерии при непрерывности зубного ряда.

Согласно способу, для устранения дефекта переднего отдела твердого нёба, в условиях непрерывности верхнего зубного ряда используют щечный слизисто-мышечный лоскут на лицевой артерии на верхнем основании - с ретроградным типом кровотока. При этом, с целью проведения лоскута и его сосудистой ножки к области дефекта, учитывая отсутствие дефекта зубного ряда и альвеолярного отростка, формируют широкие костные окна в передней и внутренней стенках верхнечелюстной пазухи на стороне забора лоскута, для создания тоннеля между донорским и воспринимающим ложами и трансантрального проведения лоскута к дефекту нёба и его фиксации швами к краям слизистой по его периметру [Патент RU 2759739 С1. Овчинников И.А., Гилева К.С., Романова Е.М., Бернатов Ю.М. Способ устранения сквозного дефекта и ороназального сообщения в переднем отделе твердого нёба. Опубл. 17.11.2021 г. Бюл. №32; Гилева К.С., Романова Е.М., Бернатов Ю.М., Аллахвердиева Э.З. Новая модификация FAMM-лоскута при непрерывном зубном ряде для устранения обширного дефекта нёба. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2022; 1: 79-83].

Недостатком данного способа является дополнительная травматизация костной и мягких тканей верхней челюсти для создания тоннеля с целью проведения щечного слизисто-мышечного лоскута на лицевой артерии через верхнечелюстную пазуху к дефекту нёба. Сформированный дефект передней стенки верхней челюсти (верхнечелюстной пазухи) и рубцовая деформация прилегающих мягких тканей осложняют проведение повторных операций (например, костно-пластических) в данной области, при возникновении такой необходимости.

Другим недостатком способа является увеличение операционного времени для формирования трансантрального тоннеля.

Еще одним недостатком способа является риск инфицирования и развития воспалительных осложнений в интактной верхнечелюстной пазухе, через которую осуществляется трансантральное проведение лоскута.

Техническим результатом данного изобретения является снижение травматичности и упрощение способа, а также уменьшение рисков развития послеоперационных воспалительных осложнений.

Технический результат достигается тем, что в способе устранения дефектов нёба при подготовке воспринимающего ложа проводят разрез слизистой оболочки рта, окаймляющий дефект, по границе дефекта мобилизуют слизисто-подслизистый носовой лоскут, края которого опрокидывают в сторону полости носа для формирования носовой выстилки, мобилизуют слизисто-подслизистый небный лоскут, поднимают, ротируют к области дефекта нёба и подшивают к краям небного лоскута, по периметру дефекта, артериализированный щечный слизисто-мышечный лоскут, донорскую рану ушивают, отличительной особенностью является то, что выполняют подъем щечного слизисто-мышечного лоскута на щечной артерии, придерживаясь следующих границ: верхней - отступив книзу от сосочка выводного протока околоушной железы не менее чем на 0,5 см, передней - отступив кзади от угла рта не менее чем на 1 см, нижней - не более чем на 4 см ниже верхней границы, задней - соответствующей крыло-нижнечелюстной складке, проводят разрез слизистой и щечной мышцы по верхней, передней и нижней границам лоскута, до уровня щечно-глоточной фасции, ротируют к области дефекта нёба и подшивают к краям небного лоскута, по периметру дефекта поднятый слизисто-мышечный лоскут так, что его сосудисто-нервная ножка проходит позади бугра верхней челюсти.

Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-5).

Предложенный способ можно применить как непосредственно после образования дефекта нёба, так и в отсроченном периоде.

Перед операцией, по данным компьютерной томографии, оценивают размеры дефекта костного основания нёба, а также его анатомические особенности.

При подготовке воспринимающего ложа проводят разрез слизистой оболочки рта, окаймляющий дефект (1), отступив от его краев (2) на 0,5-0,8 см. Методом острой и тупой диссекции, по границе дефекта (1), мобилизуют слизисто-подслизистый носовой лоскут, края которого опрокидывают в сторону полости носа для формирования носовой выстилки. В случае небольших дефектов нёба, края опрокинутых слизисто-подслизистых лоскутов плотно сшивают между собой П-образными и узловыми швами, с полным формированием носовой выстилки, при наличии больших дефектов - края лоскутов лишь сближают швами, с частичным формированием носовой выстилки. На ширину до 1 см, по краю дефекта (1) нёба, мобилизуют слизисто-подслизистый небный лоскут, к которому будут подшивать края щечного слизисто-мышечного лоскута (3) на щечной артерии.

Подъем щечного слизисто-мышечного лоскута (3) на щечной артерии осуществляют после определения истинных размеров дефекта (1) нёба, по завершении подготовки воспринимающего ложа. На слизистой оболочке щечной области (4) проводят разметку границ лоскута. Верхнюю границу (5) лоскута отмечают, отступив книзу от сосочка (6) выводного протока околоушной железы не менее чем на 0,5 см. Переднюю границу (7) лоскута отмечают, отступив кзади от угла рта (8) не менее чем на 1 см. Нижнюю границу (9) проводят в зависимости от ширины дефекта, но не более чем на 4 см ниже верхней. Задняя граница (10) лоскута соответствует крыло-нижнечелюстной складке (11), кпереди от которой, на расстоянии около 1 см, в лоскут входит его сосудисто-нервный пучок (12).

Разрез слизистой оболочки щечной области (4) проводят по верхней (5), передней (7) и нижней (9) границам лоскута. Далее, по границам лоскута проводят рассечение щечной мышцы (13) до уровня щечно-глоточной фасции (14). Подъем лоскута, содержащего слизистую оболочку, подслизистый слой, щечную мышцу (13), проводят в направлении спереди-назад, до достижения крылонижнечелюстной складки (11), непосредственно кпереди от которой визуализируют и сохраняют сосудисто-нервный пучок (12), входящий в толщу щечной мышцы (13), включающий щечные артерию, вену и чувствительный нерв. При подъеме лоскута, щечную мышцу (13) отсекают методом острой и тупой диссекции от подлежащей щечно-глоточной фасции (14), сохраняя целостность последней, под которой визуализируется жировое тело щеки.

Далее проводят ротацию поднятого лоскута в сторону дефекта (1) нёба. Дистальный участок слизисто-мышечного лоскута (3) укладывают в область воспринимающего ложа мышечной поверхностью к сформированной носовой выстилке и фиксируют к краям небного лоскута, по периметру дефекта (1), кроме участка соответствующему сосудисто-нервной ножке (15), П-образными и узловыми швами монофиламентной нитью.

Донорскую рану (16) в щечной области (4) закрывают без натяжения путем наложения на слизисто-мышечные лоскуты узловых швов.

Таким образом, возможно формирование слизисто-мышечного лоскута (3) на щечной артерии длиной до 7 см, шириной до 4 см и толщиной около 0,5 см.

Благодаря высокой эластичности щечного слизисто-мышечного лоскута (3) на щечной артерии, возможно устранение дефектов (1) нёба даже в его передних отделах. Учитывая расположение точки ротации лоскута находящейся на уровне середины крылонижнечелюстной складки (11), сосудисто-нервная ножка (15) при устранении дефектов (1) нёба, располагается и проходит позади бугра (17) верхней челюсти, что исключает возможность ее травмирования при смыкании зубов.

Операцию по отсечению сосудисто-нервной ножки (15) слизисто-мышечного лоскута (3) на щечной артерии, перераспределении тканей и подшивании его участка соответствующего сосудисто-нервной ножке (15) к воспринимающему ложу на небе проводят через 3-4 недели после перемещения.

Пример 1

Пациент С. находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» с диагнозом: «Посттравматический дефект небного отростка верхней челюсти слева. Ороназальное соустье слева. Состояние после дорожно-транспортного происшествия».

Из анамнеза известно, что около 3-х лет назад перенес закрытую черепно-мозговую травму в результате дорожно-транспортного происшествия, в результате чего образовался дефект небного отростка верхней челюсти слева с формированием ороназального соустья. С целью разобщения полостей рта и носа была изготовлена съемная пластинка-обтуратор на верхней челюсти с кламмерной фиксацией к зубам. С течением времени пациент отмечал неудовлетворительную фиксацию протеза, с попаданием пищи и жидкости из полости рта в полость носа.

При клиническом обследовании изменения конфигурации лица не отметили. Кожа лица и шеи физиологической окраски. Чувствительность лица и шеи не изменена. Лимфатические узлы головы и шеи не увеличены.

При осмотре полости рта отметили наличие комбинированного дефекта в передне-боковом отделе твердого нёба слева, размерами около 4×2,5 см, с наличием ороназального соустья. При осмотре полости носа через имеющийся дефект визуализировали гипертрофированную слизистую оболочку нижней носовой раковины и перегородки носа, темно-красного цвета, с наличием густого слизистого отделяемого желтоватого оттенка. Так же отметили интактность верхнего и нижнего зубных рядов. Пальпация твердого нёба и костей лицевого скелета безболезненная, без особенностей. При извлечении протеза-обтуратора из полости рта отмечено резкое нарушение речи пациента за счет назального оттенка голоса.

При анализе мультиспиральной компьютерной томограммы головы обнаружили дефект небного отростка верхней челюсти слева, в передне-боковом отделе твердого нёба, размерами около 4×3 см, утолщение слизистой оболочки левого носового хода.

Для устранения дефекта нёба рекомендовано проведение операции по предложенному способу.

В клинике, после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента, в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по устранению дефекта нёба предложенным способом.

При подготовке воспринимающего ложа скальпелем провели разрез слизистой оболочки рта, окаймляющий дефект, отступив от его краев на 0,5 см. Методом острой и тупой диссекции, по границе дефекта, мобилизовали слизисто-подслизистый носовой лоскут, края которого опрокинули в сторону полости носа и ушили между собой П-образными и узловыми швами полифиламентной нитью толщиной 5-0, сформировав носовую выстилку. На ширину 0,8 см, по краю дефекта нёба, мобилизовали слизисто-подслизистый небный лоскут.

Подъем щечного слизисто-мышечного лоскута на щечной артерии осуществили по завершении подготовки воспринимающего ложа. На слизистой оболочке левой щечной области провели разметку границ лоскута. Верхнюю границу лоскута отметили, отступив книзу от сосочка выводного протока околоушной железы на 0,5 см. Переднюю границу лоскута отметили, отступив кзади от угла рта на 1 см. Нижнюю границу провели на 3 см ниже верхней. Задняя граница лоскута соответствовала крылонижнечелюстной складке.

Разрез слизистой оболочки щечной области слева провели скальпелем по верхней, передней и нижней границам лоскута. Далее по границам лоскута электроножом провели рассечение щечной мышцы до уровня щечно-глоточной фасции. Подъем лоскута, содержащего слизистую оболочку, подслизистый слой, щечную мышцу, провели в направлении спереди назад, до достижения крылонижнечелюстной складки, непосредственно кпереди от которой визуализировали и сохранили сосудисто-нервный пучок, входящий в толщу щечной мышцы, включающий щечные артерию, вену и чувствительный нерв. При подъеме лоскута, щечную мышцу отсекли методом острой и тупой диссекции от подлежащей щечно-глоточной фасции, сохранив целостность последней, под которой визуализировали жировое тело щеки.

Таким образом сформировали слизисто-мышечный лоскут на щечной артерии длиной 6 см, шириной 3 см и толщиной 0,4 мм.

Далее провели ротацию поднятого лоскута в сторону дефекта нёба слева. Дистальный участок слизисто-мышечного лоскута уложили в область воспринимающего ложа мышечной поверхностью к сформированной носовой выстилке и фиксировали к краям небного лоскута, по периметру дефекта, кроме участка соответствующему сосудисто-нервной ножке, П-образными и узловыми швами монофиламентной нитью толщиной 4-0.

Донорскую рану в щечной области слева закрыли без натяжения путем наложения на слизисто-мышечные лоскуты узловых швов полифиламентной нитью толщиной 3-0.

Благодаря расположению сосудисто-нервной ножки слизисто-мышечного лоскута на щечной артерии позади бугра верхней челюсти слева отметили отсутствие ее травмирования при смыкании зубов.

В послеоперационном периоде провели антибактериальную, противовоспалительную, обезболивающую и инфузионную терапии, ежедневные перевязки.

В результате проведенной реконструктивно-пластической операции устранили дефект в передне-боковом отделе твердого нёба и ороназальное соустье путем разобщения полостей рта и носа, создав условия для восстановления функции питания и артикуляции.

Пример 2

Пациентка Ч. находилась в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» с диагнозом: «Дефект твердого нёба, ороназальное соустье. Состояние после резекции верхней челюсти по поводу аденоматоидной одонтогенной опухоли».

Из анамнеза известно, что 1 год назад перенесла резекцию верхней челюсти в области твердого нёба по поводу аденоматоидной одонтогенной опухоли. В результате операции в переднем отделе твердого нёба образовался дефект с формированием обширного ороназального соустья. В послеоперационном периоде была изготовлена съемная пластинка-обтуратор на верхней челюсти с кламмерной фиксацией к зубам для предотвращения попадания пищи из полости рта в полость носа. Однако с течением времени пациентка отметила ухудшение прилегания конструкции к небу с нарушением его изоляционной способности.

При клиническом обследовании изменения конфигурации лица не отметили. Кожа лица и шеи физиологической окраски. Чувствительность лица и шеи не изменена. Лимфатические узлы головы и шеи не увеличены.

При осмотре полости рта, отметили наличие комбинированного дефекта в переднем отделе твердого нёба, размерами около 4×3,5 см, с наличием ороназального соустья. При осмотре полости носа через имеющийся дефект визуализировали гипертрофированную слизистую оболочку нижних и средних носовых раковин, и нижнего отдела перегородки носа, с наличием слизи белесоватого цвета. Также отметили интактность верхнего и нижнего зубных рядов. Пальпация костей лицевого скелета безболезненная, без особенностей. При извлечении пластинки-обтуратора из полости рта отмечено нарушение речи пациента, за счет назального оттенка голоса.

При анализе мультиспиральной компьютерной томограммы головы обнаружили дефект небных отростков верхней челюсти, в центральном отделе твердого нёба, размерами около 4×3,5 см, утолщение слизистой оболочки обеих носовых ходов и раковин.

Для устранения дефекта нёба рекомендовано проведение операции по предложенному способу.

В клинике, после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента, в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по устранению дефекта нёба предложенным способом.

При подготовке воспринимающего ложа скальпелем провели разрез слизистой оболочки рта, окаймляющий дефект, отступив от его краев на 0,8 см. Методом острой и тупой диссекции, по границе дефекта, мобилизовали слизисто-подслизистый носовой лоскут, края которого опрокинули в сторону полости носа и сблизили между собой П-образными и узловыми швами полифиламентной нитью толщиной 5-0, частично сформировав носовую выстилку. На ширину 0,5 см, по краю дефекта нёба, мобилизовали слизисто-подслизистый небный лоскут.

Подъем щечного слизисто-мышечного лоскута на щечной артерии осуществили по завершении подготовки воспринимающего ложа. На слизистой оболочке правой щечной области провели разметку границ лоскута. Верхнюю границу лоскута отметили, отступив книзу от сосочка выводного протока околоушной железы на 0,5 см. Переднюю границу лоскута отметили, отступив кзади от угла рта на 1 см. Нижнюю границу провели на 3,5 см ниже верхней. Задняя граница лоскута соответствовала крылонижнечелюстной складке.

Разрез слизистой оболочки щечной области справа выполнили скальпелем по верхней, передней и нижней границам лоскута. Далее, по границам лоскута электроножом провели рассечение щечной мышцы до уровня щечно-глоточной фасции. Подъем лоскута, содержащего слизистую оболочку, подслизистый слой, щечную мышцу, провели в направлении спереди-назад, до достижения крылонижнечелюстной складки, непосредственно кпереди от которой визуализировали и сохранили сосудисто-нервный пучок, входящий в толщу щечной мышцы, включающий щечные артерию, вену и чувствительный нерв. При подъеме лоскута, щечную мышцу отсекли методом острой и тупой диссекции от подлежащей щечно-глоточной фасции, сохранив целостность последней, под которой визуализировали жировое тело щеки.

Таким образом сформировали слизисто-мышечный лоскут на щечной артерии длиной 7 см, шириной 3,5 см и толщиной 0,5 мм.

Далее провели ротацию поднятого лоскута в сторону дефекта нёба. Дистальный участок слизисто-мышечного лоскута уложили в область воспринимающего ложа мышечной поверхностью к частично сформированной носовой выстилке и фиксировали к краям небного лоскута, по периметру дефекта, кроме участка соответствующему сосудисто-нервной ножке, П-образными и узловыми швами монофиламентной нитью толщиной 4-0.

Донорскую рану в щечной области справа закрыли без натяжения путем наложения на слизисто-мышечные лоскуты узловых швов полифиламентной нитью толщиной 3-0.

Благодаря расположению сосудисто-нервной ножки слизисто-мышечного лоскута на щечной артерии позади бугра верхней челюсти справа, отметили отсутствие ее травмирования при смыкании зубов.

В послеоперационном периоде провели антибактериальную, противовоспалительную, обезболивающую и инфузионную терапии, ежедневные перевязки.

В результате проведенной реконструктивно-пластической операции устранили дефект в центральном отделе твердого нёба и ороназальное соустье путем разобщения полостей рта и носа, создав условия для восстановления функции приема пищи и артикуляции.

Предлагаемый способ имеет ряд следующих преимуществ:

Снижение травматичности и упрощение оперативного вмешательства за счет расположения точки ротации сосудисто-нервной ножки лоскута у середины крылонижнечелюстной складки и возможности ее проведения при устранении дефектов нёба позади бугра верхней челюсти, что при наличии интактного зубного ряда исключает необходимость удаления зубов, формирования костных дефектов в верхней челюсти для проведения ножки лоскута к области дефекта нёба, без риска ее травмирования при смыкании зубов (жевании, разговоре);

Уменьшение рисков развития воспалительных осложнений после операции путем снижения ее объема и травматичности;

Снижение неудобств, функционального и психоэмоционального характера ввиду отсутствия необходимости ношения разобщающих прикус назубных капп с целью исключения травмирования ножки лоскута при наличии интактного зубного ряда;

Возможность сохранения чувствительной иннервации перемещенного слизисто-мышечного лоскута на щечной артерии благодаря наличию в составе его сосудисто-нервной ножке щечного нерва при условии ее сохранения в послеоперационном периоде;

Возможность применения слизисто-мышечного лоскута на щечной артерии в случае пересечения лицевой артерии вследствие ранее перенесенных травм или оперативных вмешательств.

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Выполняют разрез слизистой оболочки рта, окаймляющий дефект. Мобилизуют слизисто-подслизистый носовой лоскут по границе дефекта. Края подслизистого носового лоскута опрокидывают в сторону полости носа для формирования носовой выстилки. Мобилизуют слизисто-подслизистый небный лоскут. Выполняют подъем щечного слизисто-мышечного лоскута на щечной артерии. При этом придерживаются следующих границ: верхняя - отступив книзу от сосочка выводного протока околоушной железы не менее чем на 0,5 см, передняя - отступив кзади от угла рта не менее чем на 1 см, нижняя - не более чем на 4 см ниже верхней границы, задняя граница соответствует крылонижнечелюстной складке. Проводят разрез слизистой оболочки и щечной мышцы по верхней, передней и нижней границам лоскута до уровня щечно-глоточной фасции. Ротируют щечный слизисто-мышечный лоскут к области дефекта нёба и подшивают к краям небного лоскута по периметру дефекта так, что сосудисто-нервная ножка щечного слизисто-мышечного лоскута проходит позади бугра верхней челюсти. Способ позволяет снизить травматичность операции при устранении дефектов нёба, уменьшить риск развития послеоперационных воспалительных осложнений. 5 ил., 2 пр.

Способ устранения дефектов нёба путем подготовки воспринимающего ложа с проведением разреза слизистой оболочки рта, окаймляющего дефект, мобилизации слизисто-подслизистого носового лоскута по границе дефекта, края которого опрокидывают в сторону полости носа для формирования носовой выстилки, мобилизации слизисто-подслизистого небного лоскута, поднятия, ротации к области дефекта нёба и подшивания к краям небного лоскута, по периметру дефекта, артериализированного щечного слизисто-мышечного лоскута, ушивания донорской раны, отличающийся тем, что выполняют подъем щечного слизисто-мышечного лоскута на щечной артерии, придерживаясь следующих границ: верхней - отступив книзу от сосочка выводного протока околоушной железы не менее чем на 0,5 см, передней - отступив кзади от угла рта не менее чем на 1 см, нижней - не более чем на 4 см ниже верхней границы, задней - соответствующей крылонижнечелюстной складке, проводят разрез слизистой и щечной мышцы по верхней, передней и нижней границам лоскута, до уровня щечно-глоточной фасции, ротируют к области дефекта нёба и подшивают к краям небного лоскута, по периметру дефекта поднятый слизисто-мышечный лоскут так, что его сосудисто-нервная ножка проходит позади бугра верхней челюсти.