СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ФАСЦИОТОМИИ КОСТНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ ФУТЛЯРОВ ГОЛЕНИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БЛОКИРУЕМОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА Российский патент 2025 года по МПК A61B17/72 A61B17/3209 A61B17/3211 

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при выполнении блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза длинных трубчатых костей.

При лечении переломов костей возможно возникновение местного гипертензионного ишемического синдрома, что является причиной замедленного сращения, несращения, образования ложного сустава, выраженных рубцово-фиброзных перерождений мягких тканей, снижающих функциональность, инфекционных осложнений, в том числе развития остеомиелита, неврологических дефицитов (Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Под ред. Н.В. Корнилова: В 4 томах. СПб.: Гиппократ, 2004. Т. 3: Травмы и заболевания нижних конечностей. Под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. СПб.: Гиппократ; 2006).

В качестве прототипа выбран способ проведения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза (Патент РФ 2640790. Опубл. 11.01.2018), включающий разрез ткани в месте перелома, формирование входного отверстия в костномозговую полость, введение проволочного проводника через сформированное отверстие, и проведение проводника в костномозговую полость дистального фрагмента, имплантацию стержня, блокирование стержня дистально двумя винтами, проксимально - одним винтом, нанесение швов, причем перед нанесением швов проводят декомпрессионную фасциотомию заднего поверхностного и заднего глубокого костно-фасциальных футляров из доступа для имплантации проксимального блокирующего винта; декомпрессионную фасциотомию заднего поверхностного футляра производят разрезом фасции кзади от края большеберцовой кости и параллельно ему, декомпрессионную фасциотомию заднего глубокого футляра производят, отступив кзади от линии фасциотомии поверхностного заднего футляра и параллельно ей; дополнительно проводят декомпрессионную фасциотомию переднелатерального и латерального костно-фасциальных футляров из основного доступа для имплантации стержня в латеральную сторону дистальнее шейки берцовой кости.

К недостаткам данного способа относятся такие как неадекватная декомпрессия или полное ее отсутствие в латеральном и заднем глубоком футлярах голени, приводящая к возникновению местного гипертензионного ишемического синдрома. Причиной тому являются технические сложности с проведением закрытой фасциотомии латерального и заднего глубокого футляров голени, а именно выполнение фасциотомии проводят закрытым методом, при этом разрез кожи необходим только для введения инструмента под кожу и установки его на фасцию, длина фасциотомии в зависимости от габитуса пациента может достигать 30 см, а при такой длине возможны отклонения режущей части фасциотома, так как технология не позволяет оптически контролировать движения режущей части фасциотома. После проведения фасциотомии переднелатерального футляра, отступя на 15 мм латерально параллельным разрезом проводят декомпрессию латерального футляра, однако при проведении второго параллельного разреза в результате отсутствия натяжения фасции возникают технические трудности с декомпрессией латерального футляра голени, при этом возможно смещение режущей части фасциотома в сторону переднелатерального футляра, декомпресся латерального футляра не проводится. Аналогичная картина наблюдается при декомпрессии задних футляров, в данном случае первым этапом проводят декомпрессию заднего поверхностного футляра, при проведении фасциотомии заднего глубокого футляра возникает трудность с его декомпрессий, в виду смещения фасции, отсутствия жесткой фиксации после проведенной декомпрессии заднего поверхностного футляра.

Проведенный патентно-информационный поиск не выявил способов выполнения фасциотомии костно-фасциальных футляров голени при проведении блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза с существенными признаками заявляемого способа.

Вышеописанный уровень техники свидетельствует о том, что при проведении блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза голени проблемой является повышенная травматичность хирургического вмешательства, продолжительное время выполнения фасциотомии, невыполнение фасциотомии всех футляров голени по техническим причинам, связанным с закрытым методом ее проведения, а именно, все четыре футляра голени декомпрессируют отдельно, что может быть причиной замедленного сращения, не сращения, развития инфекционных осложнений.

Решение данной проблемы пытались осуществить длительное время, так как при выполнении закрытой фасциотомии разрез кожи проводят только для введения режущей рабочей части фасциотома и установки ее на фасцию, образующую футляр голени, а дальнейшее проведении фасциотомии проводят подкожно, без возможности осуществлять контроль глазами, и возникают технические трудности при проведении декомпрессии латерального футляра. Невозможно точно провести второй разрез фасции латерального футляра строго параллельно первому, с соблюдением определенной дистанции закрыто (подкожно). После проведения фасциотомии переднелатерального футляра происходит отсутствие натяжения и фиксации фасции, ориентиров, резко осложняющих проведение фасциотомии латерального футляра, что может привести к отсутствию декомпрессии латерального футляра, в результате частичного или полного отсутствия фасциотомии данного футляра. Аналогичные трудности возникают с декомпрессией заднего глубокого футляра после проведения раздельной фасциотомии заднего поверхностного и заднего глубокого футляров.

Техническим результатом, достигаемым изобретением, является декомпрессия всех футляров голени при необходимости, или только переднелатерального и латерального футляров в зависимости от клинической ситуации, уменьшение травматичности и продолжительности хирургического вмешательства.

Разработка более эффективного способа выполнения фасциотомии костно-фасциальных футляров голени при проведении блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза путем проведения фасциотомии переднелатерального и латерального футляра одномоментно при помощи фасциотома с двумя режущими головками и так же одномоментно заднего поверхностного, заднего глубокого костно-фасциального футляра из технологических отверстий для имплантации блокирующего винта и доступа для имплантации фиксатора, позволяет предотвращать возникновение местного гипертензионного ишемического синдрома, обеспечить уменьшение времени и травматичности во время выполнения фасциотомии, предотвратить угрозу смещения траектории движений, а, следовательно, позволяет решить вышеуказанную проблему.

Предлагается, как и в прототипе, имплантировать стержень, блокировать стержень дистально и проксимально винтами, проводить декомпрессионную фасциотомию заднего поверхностного и заднего глубокого костно-фасциальных футляров из доступа для имплантации проксимального блокирующего винта, проводить декомпрессионную фасциотомию переднелатерального и латерального костно-фасциальных футляров из основного доступа для имплантации стержня в большеберцовую кость.

Заявляемый способ диагностики разработан впервые.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе выполнения фасциотомии костно-фасциальных футляров голени при проведении блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза, включающем имплантацию стержня, блокирование стержня дистально и проксимально винтами, согласно изобретению, после имплантации блокируемого стержня проводят закрытую декомпрессионную фасциотомию заднего поверхностного и заднего глубокого костно-фасциальных футляров одномоментно при помощи фасциотома, содержащего две режущие головки с фиксированным расстоянием между ними 15 мм, которые из имеющегося разреза кожи устанавливают на фасцию, причем первую режущую головку устанавливают под визуальным контролем и проводят декомпрессию заднего поверхностного футляра, при помощи второй режущей головки осуществляют декомпрессию заднего глубокого футляра параллельно первой режущей головке, при продвижении фасциотома в дистальном направлении до нижней трети голени проводят декопрессионную фасциотомию обоих указанных футляров; выполняют фасциотомию переднелатерального и латерального футляра одномоментно при помощи фасциотома из разреза для имплантации интрамедуллярного фиксатора, расположенного в верхней трети голени, при этом первую режущую головку устанавливают под визуальным контролем на фасцию, формирующую переднелатеральный футляр, вторая режущая головка устанавливается над фасцией, формирующей латеральный футляр, при продвижении фасциотома в дистальном направлении до нижней трети голени проводят декопрессионную фасциотомию обоих указанных футляров, накладывают швы.

Причинно-следственная связь между совокупностью существенных признаков и обеспечиваемым изобретением техническим результатом, состоит в следующем: предложенное выполнение фасциотомии одномоментно латерального, переднелатерального, и так же одномоментно заднего поверхностного, заднего глубокого костно-фасциального футляра при помощи фасциотома, имеющего две режущие головки с фиксированным расстоянием между ними 15 мм, позволяет выдерживать строгое расстояние в 15 мм и параллельность при выполнении фасциотомии, способствует возможности выполнения фасциотомии в латеральном и заднем глубоком футлярах практически во всех случаях при одновременной декомпрессии поверхностных и глубоких футляров голени без повреждения тканей вследствие смещения траектории движения и без угрозы дополнительной травматизации, сокращает время операции и позволяет в раннем послеоперационном периоде избежать клинических проявлений местного гипертензионного ишемического синдрома (МГИС), позволяет предупредить осложнения в виде остеомиелита, несращения, снижения функциональных характеристик в оперированной конечности, в том числе снижение силы мышц, возникающих вследствие рубцово-фиброзного перерождения мягких тканей.

Предложенное выполнение одномоментной фасциотомии при блокируемом интрамедуллярном остеосинтезе костей осуществляли как дополнение к методике интрамедуллярного блокирования из технологических отверстий для блокирующих винтов, причем для каждого из футляров было предложено отдельное решение, что позволяет в раннем послеоперационном периоде избежать клинических проявлений МГИС, обеспечивает отсутствие осложнений в виде ранних инфекционных, так и поздних - остеомиелит, несращение, снижение функциональных характеристик в оперированной конечности, в том числе снижение силы мышц, возникающих вследствие рубцово-фиброзного перерождения мягких тканей.

Совокупность существенных признаков изобретения обеспечивает уменьшение травматичности и времени хирургического вмешательства, отсутствие риска смещения траектории движения, поскольку проводят фасциотомию одномоментно латерального переднелатерального, так же одномоментно заднего поверхностного, заднего глубокого костно-фасциальных футляров.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят блокируемый интрамедуллярный остеосинтез, включающий имплантацию стержня, блокирование стержня винтами, проксимально и дистально, причем количество винтов для блокирования необходимо от 1 до 3 в зависимости от клинической ситуации и расположения линии перелома. Проводят декомпрессионную фасциотомию заднего поверхностного и заднего глубокого костно-фасциальных футляров из доступа для имплантации проксимального блокирующего винта, а декомпрессионную фасциотомию переднелатерального и латерального костно-фасциальных футляров проводить из основного доступа для имплантации стержня в большеберцовую кость.

При имплантации блокируемого стержня формируют операционные доступы как для имплантации стержня длиной 5-7 см в верхней трети голени по передней поверхности, так и операционный доступ до 1,5 см для имплантации проксимального блокирования стержня (в зависимости от клинической ситуации в количестве 1-3 винтов, соответственно 1-3 доступа), располагаемые в верхней трети голени по заднемедиальной поверхности, так и дистального блокирования стержня в нижней трети голени, доступ либо доступы формируются в нижней трети голени по медиальной поверхности (в зависимости от клинической ситуации от 1 до 3 винтов, соответственно 1-3 доступа).

После имплантации блокируемого стержня проводят декомпрессию костно-фасциальных футляров голени. Проведение закрытой декомпрессионной фасциотомии заднего поверхностного и заднего глубокого костно-фасциальных футляров из доступа для имплантации проксимального блокирующего винта проводят одномоментно при помощи фасциотома.

На Фиг.1 представлен фасциотом, где 1 - первая режущая головка, 2 - вторая режущая головка, 3 - держатель режущих головок, 4 - трубка держателя режущих головок, 5 - рукоятка.

Фасциотом изготавливают из стали, например, нержавеющей стали марки 12Х18Н9Т.

Данный фасциотом состоит из двух рабочих частей в виде режущей головки 1 и второй режущей головки 2 с жестко установленным между ними расстоянием 15 мм для фиксации рабочих частей фасциотома, держателя режущих головок 3, трубки держателя режущих головок и рукоятки 5.

Для проведения закрытой декомпрессионной фасциотомии заднего поверхностного и заднего глубокого костно-фасциальных футляров режущие головки 1 и 2 фасциотома из имеющегося разреза кожи устанавливают на фасцию. Режущую головку 1 устанавливают под визуальным контролем и проводят декомпрессию заднего поверхностного футляра. Режущая головка 2, жестко установленная на расстоянии 15 мм от режущей головки 1 предназначена для декомпрессии заднего глубокого футляра. Проводят декомпрессию параллельно режущей головке 1. Фасциотомию заднего глубокого и заднего поверхностного футляров проводят одномоментно. Использование фасциотома с двумя режущими головками позволяет проводить декомпрессию глубокого футляра, так как выдерживается параллельный разрез фасции на жестко установленном расстоянии. При продвижении фасциотома в дистальном направлении до нижней трети голени проводят декопрессионную фасциотомию обоих указанных футляров.

При помощи предложенного фасциотома выполняют фасциотомию переднелатерального и латерального футляра одномоментно. Данные фасциотомии выполняют из разреза для имплантации интрамедуллярного фиксатора, расположенного в верхней трети голени. Режущую головку 1 фасциотома устанавливают под визуальным контролем на фасцию, формирующую переднелатеральный футляр. Вторая режущая головка 2 при фиксированном расстоянии между рабочими частями в 15 мм автоматически устанавливается над фасцией, формирующей латеральный футляр. При продвижении фасциотома в дистальном направлении до нижней трети голени проводят декопрессионную фасциотомию обоих указанных футляров.

Оперативное вмешательство завершают наложением швов на кожу.

При использовании фасциотома существует возможность выполнения одновременно декомпрессии заднего поверхностного и глубокого футляров, так и переднелатерального и латерального футляров голени без угрозы отсутствия декомпрессии латерального и/или заднего глубокого футляров вследствие смещения траектории движения фасциотома в указанных футлярах.

После имплантации фиксатора, фиксируют достоверные данные различия подфасциального давления (ПФД) в основной группе пациентов с применением одномоментных фасциотомий по заявляемому способу и в контрольной группе по способу-прототипу.

Так, в основной группе пациентов в заднем поверхностном и заднем глубоком футлярах голени различий не наблюдалось.

В переднелатеральном - в среднем ПФД соответствовала 10±0,5 мм рт.ст. против 15±0,5 мм рт.ст. в контрольной группе. Учитывая, что до 14 мм рт.ст. можно считать нормой, указанные данные не выходили за ее границу. В латеральном футляре голени уровень ПФД соответствовал 9±0,5 мм рт.ст. и по сравнению с контрольной группой (15±0,5 мм рт.ст.) был на 5 мм рт.ст. ниже и не выходил за границу нормы.

Через сутки так же, как и контрольной группе, отмечался подъем ПФД во всех четырех футлярах голени. Однако, клинических симптомов МГИС не отмечалось ни в одном случае и также уровень болевого синдрома был не выражен. Степень повышения ПФД была также в границах нормы: переднелатеральный футляр12±0,5 (21±0,6) мм рт.ст., латеральный футляр 11,5±0,5 (22±0,6) мм рт.ст., задний поверхностный футляр 9±0,2 (10±0,3) мм рт.ст., задний глубокий футляр 9,5±0,2 (12±0,3) мм рт.ст.

Пример 1.

При блокируемом интрамедуллярном остеосинтеза диафиза большеберцовой кости, проводят декомпрессию переднелатерального и латерального костно-фасциального футляров одномоментно из основного доступа для введения стержня в большеберцовую кость. Для это используют фасциотом с двумя режущими головками. Фасциотомию заднего поверхностного и заднего глубокого футляров в верхней трети голени выполняют также одномоментно при помощи фасциотома из доступа для имплантации проксимального блокирующего винта.

Пример 2.

При резекции ложного сустава, интрамедуллярного остеосинтеза диафиза большеберцовой кости, резекции малоберцовой кости, выполняют фасциотомию футляров голени, проводят фасциотомию, в средней и нижней третях голени кожа не рассекается, проводят фасциотомию подкожно благодаря имеющимся доступам для имплантации стержня и блокирующих винтов. Сначала проводят декомпрессионную фасциотомию одномоментно заднего поверхностного и глубокого футляров из доступа для имплантации проксимального блокирующего винта. Разрез фасции проводят кзади и параллельно краю большеберцовой кости. При выполнении открытой репозиции создаются оптимальные условия для выполнения полузакрытой фасциотомии футляров голени. Фасциотомию всех четырех футляров голени проводят попарно одномоментно. Сначала из доступа для имплантации фиксатора проводят одномоментную фасциотомию переднелатерального и латерального футляров. Затем из доступа для имплантации проксимального блокирующего винта при помощи фасциотома одномоментно проводят декомпрессию задних поверхностного и глубокого футляров. Учитывая при формировании ложного сустава большеберцовой кости выраженного рубцово-фиброзного перерождения из технологического операционного доступа для имплантации дистального блокируемого винта в реверсивном направлении проведена дополнительная одномоментная фасциотомия переднелатерального и латерального футляров. При этом достигается адекватная декомпрессия не только переднелатерального и заднего поверхностного футляров голени, но и латерального и заднего глубокого футляров.

Заявляемый способ позволяет в раннем послеоперационном периоде избежать клинических проявлений местного гипертензионного ишемического синдрома, так как достигается фасциотомия не только переднелатерального и заднего поверхностного футляров голени, но и латерального и заднего глубокого футляров во всех случаях.

Во всех двух примерах отсутствовали инфекционные осложнения, замедленное сращение или не сращение перелома, снижение функциональных характеристик в оперированной конечности, в том числе снижение силы мышц, возникающих вследствие рубцово-фиброзного перерождения мягких тканей.

Проведение декомпрессии переднелатерального и латерального футляра одномоментно является обязательным условием проведения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза после закрытой репозиции. Анализ полученных данных подфасциального давления показал тенденцию к его увеличению после проведения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза по способу-прототипу. Степень местного гипертензионного ишемического синдрома контролировалась по данным уровня подфасциального давления и клинически.

Повышение подфасциального давления при остеосинтезе большеберцовой кости наблюдается преимущественно в двух футлярах - переднелатеральном и латеральном. В остальных двух футлярах голени - заднем поверхностном и заднем глубоком, уровень повышения ПФД не являлся критическим, требующим дополнительного лечения.

Данные показатели указывают на эффективность заявляемого способа проведения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза. Благодаря предотвращению развития МГИС, в последующем, не наблюдалось рубцово-фиброзного перерождения мягких тканей, что способствовало полному восстановлению функции оперированного сегмента, и отсутствию дискомфортных ощущений.

Предложенный способ обеспечивает предотвращение местного гипертензионного ишемического синдрома, не требует дополнительной травматизации тканей, исключает отклонение в технологии проведении фасциотомии данных футляров голени.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при выполнении блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза длинных трубчатых костей. Осуществляют имплантацию стержня и блокирование стержня дистально и проксимально винтами. После имплантации блокируемого стержня проводят закрытую декомпрессионную фасциотомию заднего поверхностного и заднего глубокого костно-фасциальных футляров одномоментно при помощи фасциотома. Фасциотом содержит две режущие головки с фиксированным расстоянием между ними 15 мм. Режущие головки фасцилотома из разреза кожи устанавливают на фасцию, причем первую режущую головку устанавливают под визуальным контролем и проводят декомпрессию заднего поверхностного футляра. При помощи второй режущей головки осуществляют декомпрессию заднего глубокого футляра параллельно первой режущей головке. При продвижении фасциотома в дистальном направлении до нижней трети голени проводят декомпрессионную фасциотомию обоих указанных футляров. Выполняют фасциотомию переднелатерального и латерального футляров одномоментно при помощи фасциотома из разреза для имплантации интрамедуллярного фиксатора, расположенного в верхней трети голени. Первую режущую головку устанавливают под визуальным контролем на фасцию, формирующую переднелатеральный футляр, вторую - над фасцией, формирующей латеральный футляр. При продвижении фасциотома в дистальном направлении до нижней трети голени проводят декомпрессионную фасциотомию обоих указанных футляров, накладывают швы. Способ обеспечивает предотвращение местного гипертензионного ишемического синдрома, не требует дополнительной травматизации тканей, исключает отклонение в технологии проведении фасциотомии данных футляров голени за счет одномоментного выполнения декомпрессии. 1 ил., 2 пр.

Способ выполнения фасциотомии костно-фасциальных футляров голени при проведении блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза, включающий имплантацию стержня, блокирование стержня дистально и проксимально винтами, отличающийся тем, что после имплантации блокируемого стержня проводят закрытую декомпрессионную фасциотомию заднего поверхностного и заднего глубокого костно-фасциальных футляров одномоментно при помощи фасциотома, содержащего две режущие головки с фиксированным расстоянием между ними 15 мм, которые из имеющегося разреза кожи устанавливают на фасцию, причем первую режущую головку устанавливают под визуальным контролем и проводят декомпрессию заднего поверхностного футляра, при помощи второй режущей головки осуществляют декомпрессию заднего глубокого футляра параллельно первой режущей головке, при продвижении фасциотома в дистальном направлении до нижней трети голени проводят декомпрессионную фасциотомию обоих указанных футляров; выполняют фасциотомию переднелатерального и латерального футляров одномоментно при помощи фасциотома из разреза для имплантации интрамедуллярного фиксатора, расположенного в верхней трети голени, при этом первую режущую головку устанавливают под контролем глаза на фасцию, формирующую переднелатеральный футляр, вторая режущая головка устанавливается над фасцией, формирующей латеральный футляр, при продвижении фасциотома в дистальном направлении до нижней трети голени проводят декомпрессионную фасциотомию обоих указанных футляров, накладывают швы.