СПОСОБ ПЛАСТИКИ СОЧЕТАННОГО ДЕФЕКТА ПОЛОСТИ РТА Российский патент 2025 года по МПК A61B17/24 A61F2/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и предназначено для пластики сочетанного дефекта полости рта после резекции половины языка и боковой стенки ротоглотки у онкологических больных.

Известен способ устранения сочетанного дефекта боковой стенки ротоглотки и корня языка с использованием свободного лучевого лоскута (Кропотов М.А., Соболевский В.А., Яковлева Л. П. и др. Использование лучевого лоскута для реконструкции дефектов при хирургическом лечении опухолей органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи 2021; 11(4):22–8). Комбинированный дефект боковой стенки ротоглотки и корня языка замещают свободным реваскуляризированным кожно-фасциальным лучевым лоскутом, кровоснабжение которого восстанавливают за счет микрохирургического анастомозирования сосудов шеи и сосудов лоскута.

Известный способ имеет ряд недостатков: длина сосудистой ножки не всегда позволяет адекватно заместить имеющуюся площадь дефекта; развитие возможной ишемия верхней конечности на фоне развития дисфункции лучевой артерии; невозможность закрытия донорского дефекта местными тканями; косметический дефект со стороны донорской области зачастую негативно оценивается пациентами из-за его расположения на видном месте.

Также известен способ устранения обширных дефектов ротовой полости с помощью использования двух свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов (Kevin WL Mo, Alexander Vlantis, Eddy WY Wong, TW Chiu. Double free flaps for reconstruction of complex/composite defects in head and neck surgery. Hong Kong Med J 2014 Aug;20(4):279-84). При сочетанных пространственных дефектах полости рта, образованных после резекционного этапа, применяют два независимых свободных аутрансплантатов, после чего производят реваскуляризацию их с помощью анастомозирования с реципиентными сосудами шеи с двух сторон.

Однако, данный способ обладает рядом недостатков, включающих необходимость формирования двух аутотрансплантатов, что увеличивает время операции и требует участия дополнительной бригады хирургов, подразумевает большую травматичность хирургического вмешательства, что продлевает время заживления ран и срок пребывания пациента в стационаре.

Наиболее близким к заявляемому способу (прототипом) является способ пластики сочетанного дефекта полости рта после тотальной глоссэктомии с резекцией боковой стенки ротоглотки и удалением мышц дна полоти рта химерным реиннервированным лоскутом с включением широчайшей и зубчатой мышц (chimeric LD+SA flap) (Поляков А.П., Мордовский А.В., Ребрикова И.В., Маторин О.В., Мирошниченко Д.А. Комбинированное лечение местнораспространенного рака полости рта с одномоментной микрохирургической реконструкцией языка. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2022;11(2):57–61).

Безусловно использование объемного кожно-мышечного лоскута состоящего из широчайшей и зубчатой мышц в качестве пластического материала позволяет устранить объемные пространственные дефекты полости рта. Однако способ имеет ряд недостатков:

- объем тканей трансплантированного лоскута зачастую является избыточным и маломобильным, за счет его подкожного и мышечного компонентов, особенно у людей с повышенным индексом массы тела, что может вызвать нарушение перфузии лоскута в его дистальных отделах;

-при использовании данной методики нарушается мобильность оставшейся части языка за счет выраженного мышечного компонента трансплантируемого лоскута, что приводит к нарушению артикуляции и функции глотания;

- структура лоскута не во всех случаях позволяет полноценно восстановить сочетанные дефекты полости рта.

Технической задачей является одномоментное устранение сочетанного дефекта полости рта после резекции половины языка и боковой стенки ротоглотки, тонким пластическим материалом с переднелатеральной поверхности бедра с восстановлением функций глотания и речеобразования.

Указанная задача решается тем, что после удаления опухоли с резекцией половины языка и боковой стенки ротоглотки, по предварительной разметке, производят разрез кожи переднебоковой поверхности бедра, кожно-жировые лоскуты мобилизуют и разводят, производят продольный разрез глубокой фасции бедра, производят латеральная тракцию кожно-фасциального лоскута, обнаруживают дистальный и проксимальные перфоранты нисходящей ветви артерии, огибающих бедро, производят мышечную диссекцию с выделением перфорантных сосудов на протяжение до нисходящей ветви артерии, огибающей бедро, далее производят окаймляющий разрез кожной площадки лоскута согласно пострезекционному трафарету и формируют кожно-фасциальный передне-латеральный бедренный лоскут на двух перфорантных сосудах, а именно дистальном и проксимальном перфоранте нисходящей ветви артерии, огибающей бедро, далее на кровотоке производят удаление острым путем глубокой фасции между двумя перформантами, оставляя 1,5 см поверхностной фасции вокруг перфорантов; лоскут переносят на область дефекта и укладывают в проекцию резецированного фрагмента языка и ротоглотки, фиксируют его к корню языка, ротоглотке, слизистой оболочке дна полости рта и в оставшихся частях по периметру отдельными узловыми швами, ножку лоскута проводят к сосудам шеи, далее производят анастомозирование между лицевой артерией и латеральной артерией, огибающей бедро, по типу "конец в конец", между двумя ветвями лицевой вены и коммитантными венами по типу "конец в конец", формируют микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами, донорскую область и рану на шеи послойно ушивают.

Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 – схема пластики сочетанного дефекта полости рта.

Фиг. 2 - интраоперационное фото пациентки Т.: сочетанный дефект полости рта после удаления рецидивной опухоли.

Фиг. 3 - фотоиллюстрация: разметка кожно-фасциального передне-латерального бедренный лоскута.

Фиг. 4 – интраоперационное фото сформированного кожно-фасциального передне-латерального бедренного лоскута на двух перфорантных сосудах нисходящей ветви артерии, огибающей бедро: а) с внешней стороны; б) с внутренней стороны.

Фиг.5 – интраоперационное фото пациентки Т.: пластика сочетанного дефекта полости рта после резекции половины языка и боковой стенки ротоглотки.

Фиг.6 – фотоиллюстрация пациентки Т. через 3 месяца: послеоперационный вид полости рта.

Способ осуществляют следующим образом (Фиг.1).

После резекционного этапа по стандартным онкологическим принципам
в положении пациента лежа на спине производят формирование свободного кожно-фасциального передне-латерального бедренного лоскута на двух перфорантных сосудах, а именно дистальном и проксимальном перфоранте нисходящей ветви артерии, огибающей бедро. При формировании кожно-фасциального лоскута размер, форма кожной подушки определяется по трафарету, снятому в соответствии с размером пострезекционного дефекта полости рта. После окончательного формирования лоскута, выполняют удаление на кровотоке острым путем глубокой фасции между двумя перформантами, с целью улучшения мобильности проксимальной и дистальной частей, при этом оставляя 1,5 см поверхностной фасции вокруг перфорантов для предотвращения их повреждения. Далее пересекают сосудистую ножку сформированного лоскута. Лоскут переносят в область дефекта, один фрагмент лоскута с включением проксимального перфоранта фиксируют отдельными узловыми швами по периметру дефекта ротоглотки, другой фрагмент лоскута с включением дистального перфоранта фиксируют отдельными узловыми швами по периметру дефекта языка. Восстанавливают кровоснабжение в лоскуте путем формирования микрососудистых анастомозов между донорскими и реципиентными сосудами на шее.

Клинический пример.

Пациентка Т., 62 лет, находилась на лечение в отделении микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России с клиническим диагнозом: рак языка справа ypT2N0M0, II ст. Комбинированное лечение (хирургическое лечение от 05.08.2021г. + ДЛТ СОД 60Гр в 10-11.2021г.). Рецидив опухоли rcT3N0M0.

Морфологически рецидив умеренно-дифференцированного плоскоклеточного рака.

При поступлении: конфигурация лица и шеи изменена за счет ранее проведенного хирургического лечения. При осмотре через рот правая 1/3 часть языка резецирована ранее. При пальпации языка в корне языка справа с переходом на боковую стенку ротоглотки справа определяется опухолевое образование без четких ровных контуров и границ размерами 2,5х3,5 см. На шеи справа определяется нормотрофичный послеоперационный рубец. При пальпации шеи увеличенных л/у не определяется.

По результатам дополнительных методов исследований убедительных данных за метастазирование и другую очаговую патологию не получено.

Для сокращения срока медицинской реабилитации принято решение удалить рецидивную опухоль с одномоментной микрохирургической пластикой сочетанного дефекта полости рта свободным кожно-фасциальным передне-латеральным бедренным лоскутом на двух перфорантных сосудах нисходящей ветви артерии, огибающей бедро.

Выполнена операция: под эндотрахеальным наркозом произведено блокового удаления рецидивной опухоли полости рта с резекцией задних отделов языка справа и боковой стенки ротоглотки справа (Фиг.2). Выделены и подготовлены для последующие микрохирургической реконструкции лицевые сосуды справа в дистальном отделе. Далее, по предварительной разметке (Фиг.3), произвели разрез кожи левой переднебоковой поверхности бедра. Кожно-жировые лоскуты мобилизованы, разведены. Произвели продольный разрез глубокой фасции бедра. Произведена латеральная тракция кожно-фасциального лоскута, для облегчения идентификации перфорантных сосудов. Обнаружили дистальный и проксимальные перфоранты нисходящей ветви артерии, огибающей бедро. Произвели мышечную диссекцию с выделением перфорантных сосудов на протяжение до нисходящей ветви артерии, огибающей бедро. Далее произвели окаймляющий разрез кожной площадки лоскута согласно пострезекционному трафарету. Сформировали кожно-фасциальный передне-латеральный бедренный лоскут на двух перфорантных сосудах, а именно дистальном и проксимальном перфоранте нисходящей ветви артерии, огибающей бедро (Фиг.4 а, б). Далее на кровотоке произвели частичное удаление острым путем глубокой фасции между двумя перформантами, с целью улучшения мобильности проксимальной и дистальной частей, при этом оставили -1,5 см поверхностной фасции вокруг перфорантов. Лоскут перенесли на область дефекта и уложили в проекцию резецированного фрагмента языка и ротоглотки справа, фиксировали его к корню языка слева, ротоглотке справа, слизистой оболочке дна полости рта справа и в оставшихся частях по периметру отдельными узловыми швами (Фиг.5). Ножку лоскута провели к сосудам шеи слева. Далее при помощи микрохирургической техники под оптическим увеличением произвели анастомозирование между лицевой артерией и латеральной артерией, огибающей бедро, по типу "конец в конец" слева, между двумя ветвями лицевой вены и коммитантными венами по типу "конец в конец" слева. Пуск кровотока. Жизнеспособность лоскута восстановлена. Донорская область и рана на шеи ушита послойно.

Раны заживали первичным натяжением. Никаких некротических изменений лоскута в послеоперационном периоде не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде питание проводилось через назо-гастральный зонд. К концу 2-й недели назо-гастральный зонд был удален, пациентка была переведена на питание естественным путем жидкой пищей. К концу третьей недели у пациентки восстановлено самостоятельное глотание без поперхивания, питание мягкой и полужидкой пищей. Через 3 месяца после операции были отмечены удовлетворительные результаты функции глотания и фонации, мобильность оставшейся части языка сохранена (Фиг.6).

Предложенный способ позволяет одномоментно устранить сочетанный дефект полости рта после резекции половины языка и боковой стенки ротоглотки и восстановить форму и мобильность оставшейся части языка.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии. После удаления опухоли с резекцией половины языка и боковой стенки ротоглотки по предварительной разметке производят разрез кожи переднебоковой поверхности бедра. Кожно-жировые лоскуты мобилизуют и разводят, производят продольный разрез глубокой фасции бедра. Производят латеральную тракцию кожно-фасциального лоскута. Обнаруживают дистальный и проксимальные перфоранты нисходящей ветви артерии, огибающей бедро. Производят мышечную диссекцию с выделением перфорантных сосудов на протяжении до нисходящей ветви артерии, огибающей бедро. Далее производят окаймляющий разрез кожной площадки лоскута согласно пострезекционному трафарету. Формируют кожно-фасциальный переднелатеральный бедренный лоскут на двух перфорантных сосудах: дистальном и проксимальном перфорантах нисходящей ветви артерии, огибающей бедро. Далее на кровотоке производят удаление острым путем глубокой фасции между двумя перфорантами, оставляя 1,5 см поверхностной фасции вокруг перфорантов. Лоскут переносят на область дефекта и укладывают в проекцию резецированного фрагмента языка и ротоглотки. Фиксируют лоскут к корню языка, ротоглотке, слизистой оболочке дна полости рта и в оставшихся частях по периметру отдельными узловыми швами. Ножку лоскута проводят к сосудам шеи. Далее производят анастомозирование между лицевой артерией и латеральной артерией, огибающей бедро, по типу "конец в конец", между двумя ветвями лицевой вены и коммитантными венами по типу "конец в конец". Формируют микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами. Донорскую область и рану на шее послойно ушивают. Способ позволяет одномоментно устранить сочетанный дефект полости рта после резекции половины языка и боковой стенки ротоглотки у онкологических больных, восстановить форму и мобильность оставшейся части языка. 6 ил., 1 пр.

Способ пластики сочетанного дефекта полости рта свободным бедренным лоскутом, отличающийся тем, что после удаления опухоли с резекцией половины языка и боковой стенки ротоглотки по предварительной разметке производят разрез кожи переднебоковой поверхности бедра, кожно-жировые лоскуты мобилизуют и разводят, производят продольный разрез глубокой фасции бедра, производят латеральную тракцию кожно-фасциального лоскута, обнаруживают дистальный и проксимальные перфоранты нисходящей ветви артерии, огибающей бедро, производят мышечную диссекцию с выделением перфорантных сосудов на протяжении до нисходящей ветви артерии, огибающей бедро, далее производят окаймляющий разрез кожной площадки лоскута согласно пострезекционному трафарету и формируют кожно-фасциальный переднелатеральный бедренный лоскут на двух перфорантных сосудах, а именно дистальном и проксимальном перфорантах нисходящей ветви артерии, огибающей бедро, далее на кровотоке производят удаление острым путем глубокой фасции между двумя перфорантами, оставляя 1,5 см поверхностной фасции вокруг перфорантов; лоскут переносят на область дефекта и укладывают в проекцию резецированного фрагмента языка и ротоглотки, фиксируют его к корню языка, ротоглотке, слизистой оболочке дна полости рта и в оставшихся частях по периметру отдельными узловыми швами, ножку лоскута проводят к сосудам шеи, далее производят анастомозирование между лицевой артерией и латеральной артерией, огибающей бедро, по типу "конец в конец", между двумя ветвями лицевой вены и коммитантными венами по типу "конец в конец", формируют микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами, донорскую область и рану на шее послойно ушивают.