Способ выбора тактики герниопластики у больных пупочными грыжами Российский патент 2025 года по МПК A61B17/03 A61B17/04 A61B17/94 A61F2/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных пупочными грыжами с целью персонификации выбора адекватной тактики оперирования в зависимости от размеров грыжи, наличия или отсутствия синдрома неспецифической дисплазии соединительной ткани и ожирения, что, в свою очередь, приведет к снижению количества интра- и послеоперационных осложнений, рецидива заболевания, улучшит качества жизни больных, при отсутствии послеоперационной летальности.

Лечение больных вентральными грыжами является одной из актуальных и сложных задач в абдоминальной хирургии. Страдают этим заболеванием в среднем 5 человек из 1000, а герниопластика является одной из самых частых операций в общехирургическом стационаре. Несмотря на большое число предложенных способов оперативного лечения пупочных грыж, частота рецидивов заболевания остается неприемлемо высокой и, по данным ряда авторов, составляет от 7,0 до 54,8%. При этом до сих пор в герниологическом сообществе сохраняется дискуссия о выборе варианта оперативного вмешательства с использованием синтетических протезирующих материалов или пластики собственными местными тканями. Отсутствует четкая регламентация, в каких случаях следует прибегать к традиционным или эндовидеохирургическим методикам оперирования. Остается нерешенным вопрос профилактики и лечения болевого синдрома у пациентов с большими и рецидивными грыжами, а именно боли после операции значительно снижают качество жизни больных, перенесших герниопластику. Отдельным аспектом является тактика лечения больных при осложненном течении послеоперационного периода, особенно в случаях нагноения ран, развития абсцессов или флегмон передней брюшной стенки. Кроме того, необоснованный выбор методики операции увеличивает риск послеоперационной летальности, которая в некоторых случаях может достигать 3-7%. Активное внедрение малоинвазивной методики устранения вентральных грыж (IPOM-intraperitoneal onlay mesh) в 90-х годах XX века повлекло за собой появление таких осложнений, как формирование кишечных свищей и развитие выраженного спаечного процесса при расположении стандартных сетчатых эндопротезов в брюшной полости. Этот факт потребовал создания антиадгезивных композитных сеток, что привело к значимому удорожанию расходного имущества (сетчатых протезов, эндогерниостеплеров) и способствовало увеличению расходов на лечение данной категории пациентов. Внедрение в хирургическую практику новых эндовидеохирургических методик оперирования с расположением протеза в ретромускулярном и предбрюшинном пространствах с целью исключения контакта сетки с внутренними органами, таких как TEP - total extraperitoneal plasty и eTEP - enhanced view total extraperitoneal plasty, позволило снизить стоимость расходного имущества. Однако техника операций требует хорошего знания топографо-анатомических особенностей ретромускулярного и преперитонеального пространств передней брюшной стенки, а также сопровождается длительной «кривой обучения» при непосредственном участии опытного хирурга с целью профилактики интраоперационных рисков и осложнений. В связи с данными фактами как начинающий, так и опытный хирург-герниолог сталкиваются с проблемой выбора тактики лечения больных пупочными грыжами, что требует персонифицирование способа выбора методики герниопластики у больных пупочными грыжами [1-3].

Решение поставленной задачи в рамках современной концепции лечения больных пупочными грыжами обеспечивается результатами топографо-анатомического исследования и определялся уменьшением хирургической агрессии при выполнении диссекции слоев передней брюшной стенки, использованием малоинвазивных технологий, а также применением традиционных методик у больных с высоким риском эндовидеохирургических вмешательств, профилактикой и лечением болевого синдрома в послеоперационном периоде, снижением риска развития инфекционно-воспалительных осложнений, а также экономическим фактором в зависимости от клинико-статистической группы заболевания [4-6].

Больным малыми пупочными грыжами (ширина грыжевых ворот до 2 см) при отсутствии явных косвенных признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), таких как деформация костей скелета, гипермобильность суставов, геморрой, варикозная болезнь и других, согласно классификации Т.Милковска-Дмитровой и А.Каркашева (фиг.1), выполняли аугментацию грыжевых ворот открытым при вправимой грыже или лапароскопическим при ущемленной грыже способами, при наличии признаков НДСТ средней и тяжелой степени – открытую IPOM. Пациентам с ожирением III степени и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа выполняется лапароскопическая IPOM с целью минимизации инфекционно-воспалительных осложнений. Кроме того, лапароскопическая методика позволяла выполнить полноценную ревизию живота и исключить возможные дополнительные клинически бессимптомные дефекты передней брюшной стенки, которые могли быть пропущены при предоперационном осмотре на фоне выраженной подкожной жировой клетчатки у данной категории пациентов. Всем остальным категориям пациентов со средними и большими, в том числе рецидивными, пупочными грыжами выполняется «открытая» IPOM пластика с использованием 3D сетчатого протеза с контуром жесткости, так как применение методик эндовидеохирургических операций, таких как лапароскопическая IPOM или e-TEP пластика, с топографо-анатомических позиций увеличивает зону необоснованной диссекции тканей и, следовательно, хирургическую агрессию, что, в свою очередь, повышает риски инфекционно-гнойных осложнений и усиливает болевой синдром по ВАШ (визуальной аналоговой шкале) до 4-5 баллов в отличие от открытой IPOM (ВАШ=2-3 балла) [7, 8].

Изобретение поясняется фиг.1 на которой показана схема персонифицированного алгоритма выбора методики герниопластики больных пупочными грыжами.

Изобретение осуществляется путем формирования персонифицированного алгоритма выбора методики герниопластики (формула изобретения). Наличие у пациента средней или тяжелой степени дисплазии соединительной ткани являлось показанием к протезированию грыжевых ворот синтетическим материалом вне зависимости от ширины грыжевых ворот (табл.1). Объем и способ оперативного вмешательства определялся исходя из наличия или отсутствия ожирения, ущемленного или вправимого характера грыжи, наличия неспецифической дисплазии соединительной ткани средней и тяжелой степени, диастаза прямых мышц живота и вправимой паховой грыжи с целью минимизации периоперационных осложнений.

Наличие средней и тяжелой степени дисплазии являлось показанием к протезированию грыжевых ворот синтетическим материалом, вне зависимости от размеров грыжевых ворот (Таблица 1).

Таблица 1 – Оценочная шкала синдрома неспецифической дисплазии соединительной ткани

Схема выявления косвенных признаков НДСТ Т. Милковска-Дмитровой и А. Каркашева (1987г.). Первая (легкая) степень НДСТ: два главных признака.

Вторая (средняя) степень: три главных и два-три второстепенных или четыре главных и один-два второстепенных признака. Третья (тяжелая) степень: пять и более главных и три второстепенных признака.

Подтверждением эффективности предлагаемого нами модифицированного способа выбора методики герниопластики у больных пупочными грыжами является исследование, основанное на результатах лечения 271 пациента с пупочными грыжами (n=173), сочетанием пупочной грыжи с диастазом прямых мышц живота (n=86) или пупочной грыжи с диастазом и паховыми грыжами (n=12). Больные были оперированы эндовидеохирургическим или традиционным (открытым) способами в клинике факультетской хирургии имени С.П. Федорова Военно-медицинской академии в период с 2015 по 2022 гг. Выполнялись следующие варианты оперативных вмешательства: аугментация (ушивание) грыжевых ворот (n=18) как открытым (n=15), так и лапароскопическим (n=3) доступами больным пупочными грыжами и грыжами белой линии живота; открытая IPOM (n=153) при пупочной грыже; лапароскопическая IPOM (n=83) пациентам с пупочной грыжей и ожирением II-III степени при ущемлении грыжи или при сочетании ее с диастазом прямых мышц живота; eTEP пациентам с пупочной грыжей в сочетании с диастазом прямых мышц живота (n=5) и в сочетании с вправимой паховой грыжей (n=12). В отдаленном послеоперационном периоде рецидива заболевания, а также летальных исходов не было Таблица 2.

Таблица 2 – Характеристика клинических наблюдений пациентов с пупочными грыжами и вариантов оперативного вмешательства.

Локализация грыжи Вариант оперативного вмешательства Открытая аугментация Лапароскопическая аугментация Открытая IPOM Лапароскопическая IPOM eTEP Пупочная грыжа, n=173 15 3 153 2 Пупочная грыжа в сочетании с диастазом прямых мышц живота, n=86 81 5 Пупочная грыжа в сочетании с диастазом прямых мышц живота и вправимой паховой грыжей, n=12 12

Клинические примеры:

Пример 1. Больной К., 49 лет, поступил с диагнозом: малая вправимая пупочная грыжа. При осмотре: в области пупка определяется грыжевое выпячивание размерами 2х1х2 см мягкоэластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, безболезненное. Грыжевые ворота 1,5 см. Кожные покровы над ним не изменены. Косвенных признаков синдрома НДСТ не выявлено.

Под общей анестезией выполнена пластика апоневроза местными тканями (открытая аугментация грыжевых ворот). Рана ушита послойно. Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 2 сутки послеоперационного периода выполнено контрольное УЗИ области герниопластики, жидкостных скоплений не лоцируется. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 3 года рецидива заболевания не выявлено.

Пример 2. Больная С., 52 лет, поступила с диагнозом: малая ущемленная пупочная грыжа. ИМТ=36,2 кг/м². При осмотре: в области пупка определяется грыжевое выпячивание размерами 2х2х2 см плотной консистенции, невправлямое в брюшную полость, резко болезненное. Грыжевые ворота 1,5 см. Кожные покровы над ним гиперемированы. Косвенных признаков синдрома НДСТ не выявлено.

Под общей анестезией выполнена диагностическая лапароскопия, при ревизии установлено, что ущемленной явилась прядь большого сальника, выполнена лапароскопическая аугментация апоневроза местными тканями с помощью иглы для апоневроза Берси проленовой нитью 1/0. Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 2 сутки послеоперационного периода выполнено контрольное УЗИ области герниопластики, жидкостных скоплений не лоцируется. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 1,5 года рецидива заболевания не выявлено.

Пример 3. Больная М., 43 лет, поступила с диагнозом: большая вправимая пупочная грыжа. ИМТ=37,1 кг/м². При осмотре: в области пупка определяется грыжевое выпячивание размерами 7х5х6 см мягкоэластической консистенции, свободно вправляемое в брюшную полость, безболезненное. Грыжевые ворота 5 см. Кожные покровы над ним обычной окраски.

Под общей анестезией выполнена пластика апоневроза с использование 3D сетчатого протеза с контуром жесткости (открытая IPOM). Послойный шов послеоперационной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 3 сутки послеоперационного периода выполнено контрольное УЗИ области герниопластики, жидкостных скоплений не лоцируется, позиция сетчатого протеза адекватная. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 2,5 года рецидива заболевания не выявлено.

Пример 4. Больная М., 34 лет, поступила с диагнозом: средняя вправимая пупочная грыжа, диастаз прямых мышц живота 2 степени. При осмотре: в области пупка определяется грыжевое выпячивание размерами 3х3х2 см мягкоэластической консистенции, свободно вправляемое в брюшную полость, безболезненное. Грыжевые ворота 3 см. Кожные покровы над ним обычной окраски. Также пальпируется диастаз прямых мышц живота, ширина расхождения мышц 4-5 см.

Под общей анестезией выполнено лапароскопическое устранение пупочной грыжи и диастаза прямых мышц живота путем ушивания апоневроза с помощью иглы Берси проленовой нитью 1/0, лапароскопическая IPOM+ герниопластика. Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 2 сутки послеоперационного периода выполнено контрольное УЗИ области герниопластики, жидкостных скоплений не лоцируется, позиция сетчатого протеза адекватная. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 1 год рецидива заболевания не выявлено.

Пример 5. Больной С., 33 лет, поступил с диагнозом: средняя вправимая пупочная грыжа, диастаз прямых мышц живота 2 степени, левосторонняя вправимая косая паховая грыжа. При осмотре: в области пупка определяется грыжевое выпячивание размерами 4х3х2 см мягкоэластической консистенции, свободно вправляемое в брюшную полость, безболезненное. Грыжевые ворота 3,5 см. Кожные покровы над ним обычной окраски. Также пальпируется диастаз прямых мышц живота, ширина расхождения мышц 4 см. В левой паховой области пальпируется грыжа, наружное паховое кольцо диаметром 3 см.

Под общей анестезией выполнено эндоскопическое устранение пупочной грыжи, диастаза прямых мышц живота и левосторонней вправимой косой паховой грыжи по методике eTEP. Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 3 сутки послеоперационного периода выполнено контрольное УЗИ области герниопластики, жидкостных скоплений не лоцируется, позиция сетчатого протеза адекватная. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 3 года рецидива заболевания не выявлено.

Представленные результаты лечения больных пупочными грыжами демонстрируют преимущества модифицированного способа выбора методики герниопластики, что позволяет персонифицировать обоснование выполнения как открытых, так и эндовидеохирургических оперативных вмешательств с использованием синтетического протеза или без него, при минимальном риске развития осложнений, достигать оптимальных экономических показателей, при отсутствии рецидива заболевания и послеоперационной летальности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Егиев, В. Н. Грыжи / В. Н. Егиев, П. К. Воскресенский. – Москва: Медпрактика-М, 2015. – 480 c.

2. Курыгин, Ал. А. Лапароскопическое устранение ущемленной большой пупочной грыжи и грыжи белой линии по методике IPOM / Ал. А. Курыгин, П. Н. Ромащенко, В. В. Семенов [и др.] // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 2018. – Т. 177, №4. – С. 73-75. DOI: 10.24884/0042-4625-2018-177-4-73-75

3. Семенов, В. В. Эндовидеохирургическое лечение больного с ущемленной грыжей Амианда. / В. В. Семенов, Ал. А. Курыгин, П. Н. Ромащенко [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2017. – Т. 176, №2. – С. 112-114. DOI: 10.24884/0042-4625-2017-176-2-112-114

4. Bittner, R. Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia. International Endohernia Society / R. Bittner, M. A. Montgomery, E. Arregui [et al.] // Surgical Endoscopy. – 2015. – Vol.29, №2. – P. 289-321. DOI: 10.1007/s00464-015-4156-3

5. Ansari, M. M. Surgical preperitoneal space: holy plane of dissection between transversalis fascia and preperitoneal fascia for TEPP inguinal hernioplasty / M. M. Ansari // MOJ Surg. – 2018. – Vol. 6, №1. – P. 26-33. DOI: 10.15406/mojs.2018.06.00119

6. Ромащенко, П. Н. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование тотальной экстраперитонеальной паховой герниопластики / П. Н. Ромащенко, Н. Ф. Фомин, Н. А.Майстренко [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2020. – Т. 26, №5. – С. 16-23. DOI: 10.17116/endoskop20202605116

7. Belyanskу, I. A novel approach using the enhanced – view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair. / I. Belyanskу, J. Daes, V. G. Radu [et al.] // Surgical Endoscopy. – 2018. – Vol.32, №5. – P. 1525-1532. DOI: 10.1007/s00464-017-5840-2

8. Ромащенко, П. Н. Социально-экономические аспекты лечения больных средними (W2) и большими (W3) послеоперационными вентральными грыжами. / П. Н. Ромащенко, А. А. Курыгин, В. В. Семенов [и др.] // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 2022. – Т. 181, №4. – С. 29-35. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2022-181-4-29-35

9. Бурдаков, В. А. Эндоскопическая задняя сепарационная пластика в лечении пациентов со срединными послеоперационными грыжами / В.А. Бурдаков, А.А. Зверев, С.А. Макаров [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. − 2020. − Т.71, №3 – С. 82-87. DOI: 10.17816/brmma50539

10. Дроздик, О. В. Способ пластики передней брюшной стенки при пупочных грыжах с диастазом прямых мышц живота / О. В. Дроздик, В. И. Подолужный, Ю. А. Кокоулина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2022. – № 3(63). – С. 84-92. – DOI 10.21685/2072-3032-2022-3-8. – EDN WVDJUC.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, герниопластике. Определяют у больного наличие или отсутствие ожирения, признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), сопутствующих заболеваний передней брюшной стенки, размер грыжи, наличие или отсутствие ее ущемления. В зависимости от полученных данных определяют тактику герниопластики. Способ обеспечивает персонификацию выбора методики лечения пупочной грыжи, что, в свою очередь, обеспечит снижение количества интра- и послеоперационных осложнений, рецидива заболевания, улучшит качество жизни больных при отсутствии послеоперационной летальности за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 1 ил., 2 табл., 5 пр.

Способ выбор тактики герниопластики у больных пупочными грыжами, включающий определение у больного наличия или отсутствия ожирения, признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), сопутствующих заболеваний передней брюшной стенки, размера грыжи, наличия или отсутствия ее ущемления, в зависимости от полученных данных определяют тактику герниопластики:

- при неущемленной пупочной грыже менее 2 см без признаков НДСТ пациентам без ожирения выполняют открытую аугментацию, пациентам с ожирением – лапароскопическую аугментацию;

- при ущемленной пупочной грыже менее 2 см без признаков НДСТ выполняют лапароскопическую аугментацию;

- при неущемленной пупочной грыже размером более 2 см или при наличии признаков НДСТ выполняют открытую IPOM;

- при ущемленной пупочной грыже размером более 2 см или при пупочной грыже в сочетании с диастазом прямых мышц живота выполняют лапароскопическую IPOM;

- при пупочной грыже в сочетании с диастазом прямых мышц живота и вправимой паховой грыжей выполняют eTEP.