Способ эндовидеохирургической профилактики сером или рецидивов при медиальном паховом дефекте Российский патент 2025 года по МПК A61B17/04 A61B1/313 A61B10/04 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при эндовидеохирургическом лечении пациентов с прямыми паховыми грыжами.

Прямая паховая грыжа - это выпячивание содержимого брюшной полости через поперечную фасцию в пределах треугольника Гессельбаха [1].

Частота рецидивов после герниопластики паховых грыж по показателю повторных вмешательств составляет 10-15%. Риски развития рецидивной паховой грыжи с высокой степенью доказательности включают прямую паховую грыжу по сравнению с косой [2]. Другая значимая проблема, возникающая при игнорировании прямой паховой грыжи, - это симптоматические серомы. Основным предиктором развития сером является мертвое пространство, которое всегда (приблизительно 100% случаев) имеет место при прямых паховых грыжах [3].

Известен способ профилактики рецидивов при эндовидеохирургическом подходе (eTEP/TAPP) за счет фиксации сетчатого импланта, в особенности в группе М3 (большая медиальная грыжа более 3 см), что препятствует смещению сетчатого импланта, а также его дислокации собственно в грыжевые ворота прямого пахового дефекта [2]. Однако данная методика ассоциирована с риском развития хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде, частота которого варьирует от 8 до 40% [4]. Причиной служит вовлечение в узел/герниостеплер латерального кожного нерва бедра, бедренной ветви бедренно-полового нерва, а также половой ветви бедренно-полового нерва в проекции так называемого “треугольника боли”, который находится в зоне 1 и ограничен подвздошно-лонным трактом и яичковыми сосудами у мужчин [5].

Известен простой и эффективный способ профилактики образования сером при прямых паховых грыжах за счет фенестрации наружного мешка [6]. Способ заключается в дренировании жидкостных скоплений через паховый канал и наружное паховое кольцо в подкожно-жировую клетчатку паховой области с последующей реабсорбцией. Однако фенестрация не влияет на размеры грыжевого дефекта и не предупреждает дислокацию сетчатого импланта и не снижает риск рецидива.

Известен способ профилактики сером в послеоперационном периоде у больных с паховыми и бедренными грыжами по Осадчему Д.М [Патент UA 71227 U], который предполагает фиксацию наружного мешка герниостеплером к лонной кости. При данной методики действительно устраняется мертвое пространство и снижается риск возникновения сером, однако фиксация мешка к лонной кости может приводить к возникновению остита и болевому синдрому, а также не влияет на размер грыжевых ворот и, следовательно, не предупреждает рецидив.

Известен способ закрытия грыжевого дефекта прямой паховой грыжи за счет аппроксимации на протяжении верхней стенки пахового канала, представленной поперечной и внутренней косой мышцами живота, и нижней стенки, представленной паховой связкой [7]. Однако за счет анатомического расположения нижних эпигастральных сосудов данная методика выполнима только при открытых операциях передним доступом и не может быть применима при эндовидеохирургическом подходе, то есть заднем доступе. Данный способ выбран в качестве прототипа.

Целью изобретения является разработка доступного, эффективного и анатомически обоснованного способа, надежно предупреждающего развития не только сером, но и рецидивов при прямых паховых грыжах без периоперационных осложнений, выраженного болевого синдрома и при сопоставимых показателях по качеству жизни пациентов.

Техническим результатом изобретения является эндовидеохирургическое закрытие мертвого пространства прямой паховой грыжи.

Техничекий результат достигается тем, что способ эндовидеохирургической профилактики сером и рецидивов при прямых паховых грыжах, включающий мобилизацию паховой области согласно критическому взгляду на миопектинальное отверстие (eTEP или TAPP доступ), отличающийся тем, что предварительно оцениваются характеристики медиального пахового дефекта (размер, тип, форма), визуализируются подвздошно-лонный тракт, апоневротическая часть поперечной мышцы живота, наружный мешок в безопасной зоне (выше верхней границы семенного канатика в проекции прямой паховой грыжи), последовательно вовлекается каждая структура дважды в непрерывный интегральный шов, осуществляется фиксирующий стежок, без выраженного болевого синдрома за счет сохранения половой ветви бедренно-полового нерва и прямой мышцы живота.

Изобретение поясняется чертежами, схемами.

На фиг. 1 представлена схема правой паховой области для мужчин, где: 1 - нижние эпигастральные сосуды, 2 - яичковые сосуды, 3 - семявыносящий проток, 4 - лонная кость, 5 - подвздошно-лонный тракт, 6 - прямая мышца живота, 7 - апоневротическая часть поперечной мышцы живота, 8 - проекция семенного канатика, 9 - схема применения интегрального шва (справа налево, снизу вверх).

Изобретение работает следующим образом.

Предлагаемый способ реализуется последовательным выполнением 8 шагов безопасного ушивания медиальных паховых дефектов (“чек-лист”):

На фиг. 2 представлен шаг 1 - визуализация подвздошно-лонного тракта.

Первым шагом данной методики является визуализация верхней порции подвздошно-лонного тракта. При определении локализации подвздошно-лонного тракта нужно быть осторожным с параллельно проходящим запирательным притоком нижней эпигастральной вены, который часто участвует в формировании венозного круга Бендавида. Данная сеть бывает различной степени выраженности и может окутывать лобковую кость, связку Купера, а также место выхода прямой и бедренной грыжи. Повреждение данной сети в ходе наложения шва может вызвать обильное кровотечение.

На фиг. 3 представлен шаг 2 - визуализация поперечной мышцы.

Второй критически важной анатомической структурой в применении данной методики является визуализация апоневротической части поперечной мышцы живота.

На фиг. 4 представлен шаг 3 - определение хода элементов семенного канатика.

Бережная тракция семявыносящего протока и яичковых сосудов в одном футляре у места входа во внутреннее паховое кольцо позволяет определить границу семенного канатика в паховом канале. В 14% случаев половая ветвь бедренно-полового нерва не перфорирует верхний край подвздошно-лонного тракта, а направляется непосредственно в паховый канал и проходит выше яичковой вены на 0,5-1 см. Подхват половой ветви в шов приводит к ингуинодинии, а также болезненности в верхнем участке медиальной поверхности бедра и кожи мошонки, трудно поддающиеся консервативному лечению. Подвздошно-паховый нерв, в свою очередь, в паховом канале проходит по передней внутренней поверхности семенного канатика, иногда прикрытый мышцей, поднимающей яичко, и не прилежит к задней стенке. В последующем зона, ограниченная нижнем краем семенного канатика снизу и половой ветвью бедренно-полового нерва сверху, является запретной и не подлежит подхвату при ушивании.

На фиг. 5, фиг. 6 представлен шаг 4 - выполнение шва №1.

Для выполнения интракорпорального ушивания медиального пахового дефекта применяется рассасывающаяся нить с насечками, поскольку закрытие грыжевого дефекта требуется на период интеграции сетчатого импланта. Длина нити не более 23 см для удобства манипулирования. Подхват подвздошно-лонного тракта осуществляется посередине грыжевого дефекта снизу-вверх, сзади наперед по направлению от наружной подвздошной вены. Далее нить сразу протягивается.

На фиг. 7 представлен шаг 5 - подхват псевдомешка/наружного мешка.

Подхват наружного мешка осуществляется поверхностно в безопасной зоне выше границы половой ветви бедренно-полового нерва и семенного канатика.

На фиг. 8 представлен шаг 6 - выполнение шва №3.

При выполнении третьего шва категорически важно захватить именно апоневротическую часть поперечной мышцы. Ошибочное ушивание латерального края прямой мышцы живота приводит к нарушению биомеханики мышцы, натяжению мышечных волокон или прорезыванию швов, что может вызывать интенсивный болевой синдром в послеоперационном периоде.

На фиг. 9 - фиг. 11 представлен шаг 7 - повторение цикла.

Не затягивая нить, следующие 4 шва проводятся медиальнее предыдущих, подхватывая по очереди подвздошно-лонный тракт, наружный мешок, апоневротическую часть поперечной мышцы живота и снова подвздошно-лонный тракт.

На фиг. 12 - фиг. 15 представлен шаг 8 - фиксирующий байт.

После протягивания нити до сопротивления тканей выполняется 1 фиксирующий шов назад и нить срезается с расчетом, что определенная длина сократится в ткани, а острый конец не должен быть слишком длинным. Таким способом мы добиваемся надежного закрытия грыжевого дефекта за счет апаппроксимации двух плотных структур без воздействия на структуру и биомеханику прямой мышцы живота.

При проверке эффективности и безопасности предлагаемого способа проведено рандомизированное контролируемое исследование.

В исследование включено 102 пациента с впервые выявленными прямыми паховыми грыжами, которые распределены в группу сравнения (n=51, 50%) с применением интегрального шва и контрольную группу (n=51, 50%) без ушивания грыжевого дефекта.

Результаты: средняя продолжительность операций составила 47,25±8,68 мин в первой группе и 43,63±8,31 мин в контрольной группе. Степень болевого синдрома оценивалась по валидированной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на 2-е сутки после операции и составила 2,57±1,09 в группе сравнения и 2,9±1,29 в контрольной группе, что является минимальной/умеренной болью в двух группах. Средняя продолжительность госпитализации составила 3,89±1,64 дня. На первые сутки после операции по результатам УЗИ серомы были выявлены у 6 пациентов (11,7%) над лонной костью в группе ушивания и у 22 пациентов (43,1%) в контрольной группе в мертвом пространстве прямой паховой грыжи (95% ДИ 0,14-0,5, p=0,05).

Изобретение подтверждается клиническим примером.

Пациент М., 54 лет, работает машинистом электропоезда, индекс массы тела составляет 34 кг/м². Ранее перенес герниопластику правосторонней паховой грыжи по методике Лихтенштейн в 49 лет с установкой сетчатого импланта передним доступом. Через 5 лет после операции отметил выпячивание в правой паховой области, по поводу чего обратился к хирургу и после установки диагноза рецидивной паховой грыжи была выполнена лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная протезирующая TAPP герниопластика паховой грыжи. Однако через 3 месяца пациент снова обратил внимание на грыжевое выпячивание. При осмотре отмечается положительный кашлевой толчок. Пациенту выполнено УЗИ мягких тканей, по результатам которого отмечается наличия жировой ткани в паховом канале, пролабирующей при пробе Вальсальвы. После предварительной подготовки выполнена операция re-TAPP. Интраоперационно выявлено пролабирование сетчатого импланта в просвет прямой паховой грыжи медиальнее нижних эпигастральных сосудов, подворот нижнего края сетки и миграция предбрюшинной липомы через медиальный грыжевой дефект. Выполнена диссекция ранее установленного сетчатого импланта и ушивание грыжевого дефекта интегральным швом. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде данных за рецидив, развитие жидкостных скоплений (сером) в правой паховой области нет. Пациент отмечает улучшение качества жизни по шкале Лайкерта без выраженного болевого синдрома (3 по шкале ВАШ на 2-е сутки после операции и 0 по шкале ВАШ на 30-е сутки после операции).

Список использованных источников

1. Hammoud M., Gerken J. Inguinal Hernia. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; August 8, 2023.

2. HerniaSurge Group (2018). International guidelines for groin hernia management. Hernia : the journal of hernias and abdominal wall surgery, 22(1), 1-165. https://doi.org/10.1007/s10029-017-1668-x

3. Morales-Conde S. A new classification for seroma after laparoscopic ventral hernia repair [published correction appears in Hernia. 2013 Feb; 17(1): 153]. Hernia. 2012; 16 (3): 261-267. doi:10.1007/s10029-012-0911-8

4. Михайличенко В., Керимов Э., Каракурсаков Н., Черноротов В., Гладилин И. & Самарин С. (2019). Хроническая паховая боль после лапароскопической трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики при паховой грыже. Клиническая практика, 10 (4), 99-103.

5. Claus C., Furtado M., Malcher F., Cavazzola L.T., Felix E. Ten golden rules for a safe MIS inguinal hernia repair using a new anatomical concept as a guide. Surg Endosc. 2020; 34 (4): 1458-1464. doi:10.1007/s00464-020-07449-z

6. Lodha M., Meena S.P., Parihar Y.K., Badkur M., Puranik A.K., Kompally P.V. A newer method of seroma reduction by fenestration of pseudo-sac during laparoscopic repair of direct inguinal hernia: A randomised, controlled pilot study. J Minim Access Surg. 2023; 19 (1): 69-73. doi:10.4103/jmas.jmas_391_21

7. Petersen M., Friis-Andersen H., Zinther N. Does closure of the direct hernia defect in laparoscopic inguinal herniotomy reduce the risk of recurrence and seroma formation?: a systematic review and meta-analysis. Hernia. 2023; 27 (2): 259-264. doi:10.1007/s10029-022-02724-5

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Осуществляют мобилизацию паховой области согласно критическому взгляду на миопектинальное отверстие с eTEP или TAPP доступом. Последовательно выполняют 8 шагов. Визуализируют верхнюю порцию подвздошно-лонного тракта. Визуализируют апоневротическую часть поперечной мышцы живота. Проводят тракцию семявыносящего протока и яичковых сосудов в одном футляре у места входа во внутреннее паховое кольцо. Выполняют интракорпоральное ушивание медиального пахового дефекта рассасывающейся нитью с насечками, при этом подхват подвздошно-лонного тракта осуществляется посередине грыжевого дефекта снизу-вверх, сзади наперед по направлению от наружной подвздошной вены. Осуществляют подхват псевдомешка выше границы половой ветви бедренно-полового нерва и семенного канатика; выполняют шов с захватом апоневротической части поперечной мышцы. Накладывают 4 шва медиальнее предыдущих, подхватывая по очереди подвздошно-лонный тракт, псевдомешок, апоневротическую часть поперечной мышцы живота и снова подвздошно-лонный тракт. После протягивания нити до сопротивления тканей выполняют один фиксирующий шов назад и нить срезают. Способ позволяет эндовидеохирургически закрыть мертвое пространство прямой паховой грыжи, осуществить профилактику сером или рецидивов при медиальном паховом дефекте. 15 ил., 1 пр.

Способ эндовидеохирургической профилактики сером или рецидивов при медиальном паховом дефекте, включающий мобилизацию паховой области согласно критическому взгляду на миопектинальное отверстие с eTEP или TAPP доступом, отличающийся тем, что включает 8 последовательно выполненных шагов, на которых:

визуализируют верхнюю порцию подвздошно-лонного тракта;

визуализируют апоневротическую часть поперечной мышцы живота;

проводят тракцию семявыносящего протока и яичковых сосудов в одном футляре у места входа во внутреннее паховое кольцо;

выполняют интракорпоральное ушивание медиального пахового дефекта рассасывающейся нитью с насечками, при этом подхват подвздошно-лонного тракта осуществляется посередине грыжевого дефекта снизу-вверх, сзади наперед по направлению от наружной подвздошной вены;

осуществляют подхват псевдомешка выше границы половой ветви бедренно-полового нерва и семенного канатика; выполняют шов с захватом апоневротической части поперечной мышцы;

накладывают 4 шва медиальнее предыдущих, подхватывая по очереди подвздошно-лонный тракт, псевдомешок, апоневротическую часть поперечной мышцы живота и снова подвздошно-лонный тракт;

после протягивания нити до сопротивления тканей выполняют один фиксирующий шов назад и нить срезают.