СПОСОБ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ СУБИНГИНАЛЬНОЙ ВАРИКОЦЕЛЭКТОМИИ Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B17/32 A61B8/06 

Способ микрохирургической субингвиналыюй варикоцелэктомии относится к медицине, а именно к урологии и андрологии, и может быть использован при лечении варикоцеле.

В урологии широко известна методика микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии, предложенная J. Marmar (Marmar J.L., DeBenedictis Т.J., Praiss D. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring // Fertility and sterility. - 1985. - T. 43. - №. 4. - C. 583-588) и модифицированная M. Goldstein. (Goldstein M. et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique // The Journal of urology. - 1992. - T. 148. - №. 6. - C. 1808-1811). Она заключается в следующем: выполняют поперечный разрез кожи в проекции наружного пахового кольца, осуществляют послойный доступ к семенному канатику, семенной кантик выделяют из окружающих тканей и выводят в рану, вскрывают оболочки семенного канатика, перевязывают все стволы внутренней и наружной яичковой вены, сохраняя все артериальные и лимфатические сосуды, семенной канатик погружают в рану, рану ушивают послойно.

Недостатком данного метода является риск серьезных осложнений при повреждении яичковой артерии. У 20-40% пациентов при повреждении яичковой артерии развивается атрофия яичка (McDougal W.S. et al. Campbell-Walsh urology 11th edition review E-book. - Elsevier Health Sciences, 2015). В отсутствие явных признаков атрофии яичка, повреждение яичковой артерии ведет к повреждению семенных канальцев и нарушению сперматогенеза (Silber S. J. Microsurgical aspects of varicocele // Fertility and Sterility. - 1979. - T. 31. - №. 2. - C. 230-232; Altunoluk B. et al. Duration of preoperative scrotal pain may predict the success of microsurgical varicocelectomy // International braz j urol. - 2010. - T. 36. - C. 55-59).

Наиболее близкой по технической сущности является методика микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии с интраоперационным допплеровским контролем (Guo L. et al. Outcomes of microscopic subinguinal varicocelectomy with and without the assistance of Doppler ultrasound: a randomized clinical trial // Urology. - 2015. - T. 86. - №. 5. - C. 922-928; Lv K. L. et al. Subinguinal microsurgical varicocelectomy with intraoperative microvascular Doppler ultrasound leads to the pain-free outcome after surgery // Journal of X-ray Science and Technology. - 2017. - T. 25. - №. 5. - C. 839-846). Данная методика заключается в следующем: после вскрытия оболочек семенного канатика, каждый сосуд семенного канатика изолируют и сканируют интраоперационным допплеровским датчиком, сосуды, идентифицированные как вены, перевязывают, сосуды, идентифированные как артерии, сохраняют.

Недостатком данного способа является необходимость выделения и сканирования всех сосудов семенного кантика, что повышает трудоемкость и увеличивает длительность операции, трудности идентификации (особенно небольших) артериальных стволов вследствие спазма при механическом воздействии на стенку сосуда при его выделении.

Целью предлагаемого способа микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии является повышение безопасности хирургического лечения варикоцеле.

Поставленная цель достигается тем, что после выведения семенного канатика в рану проводят поперечное сканирование семенного канатика интраоперационым допплеровским датчиком, определяют количество стволов внутренней яичковой артерии в составе семенного канатика и ранжируют идентифицированные артериальные сосуды по пиковой систолической скорости кровотока; затем под оптическим увеличением × 6-15 вскрывают оболочки семенного канатика, перевязывают и пересекают венозные стволы, окружающие артериальный сосуд с наибольшей скоростью кровотока; потом последовательно перевязывают и пересекают вены, окружающие второй и последующие по скорости кровотока артериальные сосуды; потом перевязывают все оставшиеся вены семенного канатика, кроме вены семявыносящего протока.

Новизна предлагаемого способа заключается в первоначальном, после выведения семенного канатика в рану, сканировании семенного канатика интраоперационным допплеровским датчиком, определении количества стволов внутренней яичковой артерии в семенном канатике, ранжировании их по пиковой систолической скорости кровотока, с последующим выделением артериальных сосудов и перевязке и пересечении окружающих их вен в порядке уменьшения пиковой систолической скорости кровотока.

Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Выполняют поперечный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки 2,5 см на уровне на 1 см ниже наружного пахового кольца. Вскрывают фасцию Скарпа в продольном направлении в проекции семенного канатика. Тупым и острым путем семенной канатик отделяют от окружающих тканей и выводят в рану. После выведения семенного канатика в рану и фиксации его на крючке Фарабефа проводят поперечное сканирование семенного канатика интраоперационым высокочастотным (20 МГц) допплеровским датчиком, определяют количество стволов внутренней яичковой артерии в составе семенного канатика и ранжируют идентифицированные артериальные сосуды по пиковой систолической скорости кровотока. Далее под оптическим увеличением × 6-15 вскрывают оболочки семенного канатика, перевязывают и пересекают венозные стволы, окружающие артериальный сосуд с наибольшей скоростью кровотока; потом последовательно перевязывают и пересекают вены, окружающие второй и последующие по скорости кровотока артериальные сосуды. После перевязки всех оставшихся вен семенного канатика, кроме вены семявыносящего протока целостность оболочек семенного канатика восстанавливают узловыми швами, семенной канатик погружают в рану, рану ушивают послойно.

Клинический пример №1

Больной К., 31 год. Клинический диагноз: Варикоцеле слева, 2 степени. С целью ликвидации болевого синдрома пациенту выполнена микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по описанной методике. Под ЭТН выполнен поперечный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки на уровне на 1 см ниже наружного пахового кольца, вскрыта фасция Скарпа, визуализирован семенной канатик. Семенной канатик выведен через операционную рану. Используя стерильный интраоперационный датчик «Минимакс-допплер-К» 20 МГц («СП Минимакс», Санкт-Петербург, Россия, 2023) выполнено поперечное сканирование семенного канатика. Выявлено 3 ствола внутренней яичковой артерии с максимальной систолической скоростью кровотока 8 см/сек, 4 см/сек и 3 см/сек. Наружная семенная фасция вскрыта, волокна мышцы, поднимающей яичко разведены тупым способом, визуализирована внутренняя семенная фасция. Внутренняя семенная фасция вскрыта. Вены лозовидного сплетения, окружающие сосуд с наибольшей скоростью кровотока (8 см/сек) лигированы шовным материалом 4/0-5/0, пересечены. Далее последовательно лигированы вены, окружающие артериальные сосуды со скоростью кровотока 4 см/сек и 3 см/сек. Перевязаны и пересечены два дополнительных ствола внутренней яичковой вены и два ствола наружной яичковой вены. Контроль гемостаза. Послойное ушивание раны узловыми швами 4/0. Асептическая наклейка. Время операции составило 78 мин. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не было. Через месяц после операции произведена сравнительная качественная оценка кровотока в яичках в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) и оценка скорости кровотока в наиболее крупном стволе яичковой артерии на уровня 2 см выше ворот яичка в режиме импульсно-волнового допллера на ультразвуковом аппарат GE Voluson Е8 (датчик General Electric 12L-SC). При качественной оценки не было выявлено различий интенсивности кровотока между яичками, максимальная систолическая скорость кровотока в яичковой артерии составила 8,5 см/сек и 8,9 см/сек в правой и левой яичковой артерии соответственно. Результаты контрольного ультразвукового исследования указывают на отсутствие негативного влияния оперативного вмешательства, выполненного предложенным способом на артериальное кровоснабжение яичка.

Клинический пример №2

Больной И., 27 лет. Клинический диагноз: Варикоцеле слева, 2 степени. Мужское бесплодие. Олигозооспермия. С целью улучшения параметров эякулята пациенту выполнена микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по описанной методике. Под ЭТН выполнен разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки 3 см на уровне на 1 см ниже наружного пахового кольца. Фасция Скарпа вскрыта, визуализирован семенной канатик. Семенной канатик выделен из окружающих тканей, выведен через операционную рану, фиксирован на крючке Фарабефа. Стерильным интраоперационным датчиком «Минимакс-допплер-К» 20 МГц («СП Минимакс», Санкт-Петербург, Россия, 2023) выполнено поперечное сканирование семенного канатика. Выявлено 2 ствола внутренней яичковой артерии с максимальной систолической скоростью кровотока 8 см/сек и 6 см/сек. Наружная семенная фасция вскрыта, волокна мышцы, поднимающей яичко разведены тупым способом, визуализирована внутренняя семенная фасция. Внутренняя семенная фасция вскрыта. Вены лозовидного сплетения, окружающие сосуд с пиковой систолической скоростью кровотока 8 см/сек лигированы шовным материалом 4/0-5/0, пересечены. Вторым этапом лигированы и пересечены вены, окружающие артериальный сосуд со скоростью кровотока 6 см/сек. Третьим этапом лигированы и пересечены все вены семенного канатика, кроме вены семявыносящего протока. Контроль гемостаза. Послойное ушивание раны узловыми швами 4/0. Асептическая наклейка. Время операции составило 85 мин. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений выявлено не было. Через 3 месяца после операции произведено ультразвуковое исследование органов мошонки на аппарате GE Voluson Е8 (датчик General Electric 12L-SC). По результатам исследования не было отмечено изменений размера левого яичка по отношению к предоперационным значениям, признаков рецидива варикоцеле, развития гидроцеле, а также изменений эхоструктуры паренхимы яичка. Интенсивность кровотока в режиме цветного допплеровского картирования была аналогична правому яичку, показатели кровотока в интрапаренхиматозных артериях (4,2 см/сек в левом яичке и 3,8 см/сек в правом яичке) и наиболее крупной ветви яичковой артерии на уровне на 2 см выше ворот яичка (8,5 см/сек слева, 7,8 см/сек справа) существенно не отличались между левым и правым яичком и соответствовали нормативным значениям. Результаты контрольного обследования демонстрируют отсутствие послеоперационных осложнений и признаков нарушения артериального кровотока левого яичка, что указывает на безопасность предложенного способа.

Предложенный способ микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии используется в дневном стационаре отделения охраны репродуктивного здоровья государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областной перинатальный центр».

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и урологии. Осуществляют доступ к семенному канатику через разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции Скарпа на уровне на 1 см ниже наружного пахового кольца. Отделяют семенной канатик от окружающих тканей и выводят его в рану. После выведения семенного канатика в рану проводят поперечное сканирование семенного канатика интраоперационым допплеровским датчиком. Определяют количество стволов внутренней яичковой артерии в составе семенного канатика. Ранжируют идентифицированные артериальные сосуды по пиковой систолической скорости кровотока. Под оптическим увеличением × 6-15 вскрывают оболочки семенного канатика. Перевязывают и пересекают венозные стволы, окружающие артериальный сосуд с наибольшей скоростью кровотока. Последовательно перевязывают и пересекают вены, окружающие второй и последующие по скорости кровотока артериальные сосуды. Перевязывают все оставшиеся вены семенного канатика, кроме вены семявыносящего протока. Способ позволяет повысить безопасность хирургического лечения варикоцеле. 2 пр.

Способ микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии, включающий доступ к семенному канатику через разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции Скарпа на уровне на 1 см ниже наружного пахового кольца, отделение семенного канатика от окружающих тканей и выведение его в рану, отличающийся тем, что после выведения семенного канатика в рану проводят поперечное сканирование семенного канатика интраоперационым допплеровским датчиком; определяют количество стволов внутренней яичковой артерии в составе семенного канатика и ранжируют идентифицированные артериальные сосуды по пиковой систолической скорости кровотока; затем под оптическим увеличением × 6-15 вскрывают оболочки семенного канатика, перевязывают и пересекают венозные стволы, окружающие артериальный сосуд с наибольшей скоростью кровотока; потом последовательно перевязывают и пересекают вены, окружающие второй и последующие по скорости кровотока артериальные сосуды; потом перевязывают все оставшиеся вены семенного канатика, кроме вены семявыносящего протока.