Способ медицинской реабилитации пациентов с нарушениями периферического зрения в восстановительном периоде ишемического инсульта Российский патент 2025 года по МПК A61N5/67 A61F9/00 A61F9/08 

Описание изобретения

Изобретение относится к медицинской реабилитации, неврологии и физиотерапии, стационарному и санаторно-курортному лечению пациентов с нарушениями периферического зрения в раннем или позднем восстановительном периоде ишемического инсульта.

По данным ВОЗ к 2019 году инсульт стал 2-й причиной смерти в мире, что составило 11% от общего числа смертей. По данным федерального территориально-популяционного регистра инсультов, заболеваемость ОНМК в России составляет 2,85 случая на 1000 населения в год (Стаховская Л.В., 2016). По данным Федеральной службы государственной статистики, постинсультная инвалидизация занимает 1-е место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения (Стаховская Л.В., 2013).

Лечение при остром ишемическом инсульте (ИИ) включает максимально раннее восстановление нарушенного мозгового кровотока, предупреждение и лечение осложнений, ограничение зоны повреждения путем назначения препаратов метаболического действия.

Целью дальнейшей реабилитации является возвращение пострадавшего к социально-бытовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества. Правильно организованная система реабилитации позволяет снизить тяжесть постинсультных расстройств, оказать положительное влияние на нарушенные когнитивные функции. При начале реабилитационных мероприятий в течение первых дней (и часов) с момента развития инсульта вероятность наилучшего восстановления увеличивается в 6 раз по сравнению со случаями, когда лечение начато в более поздние сроки.

Достаточно характерны для ИИ возникающие при поражении различных отделов мозга нейроофтальмологические симптомы и синдромы. По наблюдениям ряда авторов распространенность нарушений зрения в острой стадии инсульта составляет около 60% (Rowe F.J., 2019): нарушение центрального зрения 29,4% (Rowe F.J., 2022); дефекты поля зрения 63% (Rowe F.J., 2022); нарушение моторики глаз 68% (Rowe F.J., 2011); трудности с восприятием 26,2% (Rowe F.J., 2022).

Любое из этих нарушений сказывается на общем функционировании организма и повседневной жизни: от невозможности возвращения к работе до потери независимости в быту, приводит к существенному снижению качества жизни. Кроме того, дефицит поля зрения связан с нарушением способности читать, повышенным риском падений.

На сегодняшний день нет окончательных стандартных вариантов лечения нарушений зрения, связанных с инсультом, из-за недостаточности высококачественных научно-обоснованных исследований в этой области. Известно, что наблюдаются особенности нарушений зрения у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в зависимости от его локализации и срока возникновения. При этом наполнение, особенности комплексных программ медицинской реабилитации могут зависеть и от видов нарушения зрительных функций после перенесенного ИИ.

По данным Марк Ниринг & Johanna Seifert (Влияние тренировки визуальных навыков на когнитивные и исполнительные функции у пациентов, перенесших инсульт: систематический обзор с метаанализом // Журнал нейроинженерии и реабилитации, том 21, номер статьи: 41 (2024); [Электронный ресурс: https://translated.turbopages.org/proxy_u/en-ru.ru.e40f531f-673e0890-c1f5e176-74722d776562/https/jneuroengrehab.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12984-024-01338-5, дата обращения 22.11.2024], зрительная система и связанные с ней навыки имеют особое значение в реабилитации после инсульта. Процесс нейропластичности, участвующий в восстановлении когнитивных функций в этот период, основан на анатомических и физиологических механизмах. Имеются данные о влиянии тренировки визуальных навыков, которые могли бы быть использованы для улучшения терапевтических результатов когнитивной реабилитации. Компьютеризированный систематический поиск литературы был проведен в базах данных PubMed, Medline и Web of Science с 1 января 1960 г. по 11 февраля 2024 г. Идентифицировано 1787 статей, из которых 24 статьи были использованы для расчета взвешенных стандартизированных средних различий (SMD) после скрининга и подтверждения соответствия требованиям. Анализ показал, что результаты могут быть не совсем надежны. В то же время, тренировка визуальных навыков демонстрировала положительный эффект в улучшении когнитивных и исполнительных функций, особенно в сочетании с высокой когнитивной нагрузкой на ранней стадии реабилитации. При этом типе вмешательства также наблюдали улучшение повседневной деятельности.

Общим элементом представленных в данном метаанализе вмешательств является то, что они достигают эффективности непосредственно за счет нейропластичности, то есть адаптации структур и функций мозга к внутренним и внешним стимулам. Особенно в когнитивных и исполнительных функциях структурная пластичность подразумевается за счет длительных повторяющихся стимулов, которые укрепляют синапсы между нейронами. При этом функциональная пластичность предполагает укрепление нейронных связей за счет постоянной совместной активности между нейронами, регулируя функциональную связь между областями мозга. Ряд авторов полагают, что реорганизация структурных сетевых систем может компенсировать нарушения когнитивных и моторных функций из-за потери предыдущих путей. Они выступают за индивидуальную сенсорную стимуляцию и обработку сложных стимулов, нацеленных на индивидуально пораженную область мозга и ее основные функции. Визуальные осложнения поражают 60% всех выживших после инсульта, являясь наиболее инвалидизирующими.

В последние годы приоритетное внимание в реабилитации после инсульта уделяют улучшению исполнительных функций, которые признаны ключевыми для управления повседневной жизнью. Зрительная система играет важную роль в формировании как структурной, так и функциональной нейропластичности, а также нейрогенеза. Это связано с восстановлением исполнительных функций у пациентов, перенесших инсульт (Marinho et al.), поскольку существует взаимная корреляция между процессами принятия решений и исполнительными функциями у пациентов с инсультом, которые влияют на обработку информации и двигательные действия. Авторы подчеркивают важность качества сенсорной информации в процессе принятия решений и, следовательно, для выполнения исполнительных функций. Значение зрительной системы в этих процессах иллюстрируется повседневными ситуациями, такими как переход на зеленый сигнал светофора. В этом сценарии на человека воздействует множество различных визуальных стимулов, в конечном итоге способствуя определению его поведения. Исследования показывают, что активность в орбитофронтальной коре предсказывает успешное распознавание визуальных объектов и может получать визуальную информацию после начальной сенсорной обработки. Они дают начало прогнозам, которые определяют более высокоспециализированную зрительную обработку и влияют на то, реагировать ли на сигнал светофора и как именно. Помимо визуальных стимулов, при реагировании на светофор задействованы и другие когнитивные факторы, такие как анализ уровня шума или неуверенность в скорости ходьбы. По мере увеличения когнитивной нагрузки различия между сознательным восприятием и быстрыми рефлексивными движениями глаз (саккадами) становятся более выраженными, когда люди обрабатывают ситуации. Поскольку когнитивная нагрузка и исполнительные функции отрицательно коррелируют, следует ожидать смещения в обработке изображений и, следовательно, влияния как на бессознательный, так и на сознательный процесс принятия решений.

Важность изучения тренировки зрительных навыков в постинсультной реабилитации подчеркивается недавними достижениями в понимании нейропластичности и ее роли в восстановлении. Недавний метаанализ, проведенный Хао и др., показал, что зрительная система играет ключевую роль в нейропластических эффектах вмешательств виртуальной реальности у пациентов, перенесших инсульт. Вмешательства, основанные на визуальных навыках, в основном используют у пациентов, перенесших инсульт, для общего, интерактивного и стимулирующего эффекта, а в последнее время - также специально в качестве тренировки визуальных навыков при нарушениях зрения после инсульта. Для клиницистов актуально рассмотрение вопроса о том, должны ли их вмешательства по улучшению когнитивных и исполнительных функций быть направлены на улучшение визуальных навыков.

В приведенном метаанализе при выборе методов реабилитации исследования иллюстрировали общую тренировку зрительных навыков, зрительно-моторные и визуально-пространственные тренировки, тренировки визуальной обратной связи и визуального сканирования, движения глаз, визуально-когнитивные тренировки. В каждом исследовании в качестве подхода к вмешательству использовали тренировки по контролю зрения с двумя задачами и визуальные когнитивные тренировки с отслеживанием движения глаз. Все включенные исследования значительно различались по общему периоду вмешательства, количеству сеансов и продолжительности сеанса, варьировавшейся от 10 дней до 10 недель, от 8 до 48 сеансов и от 20 до 270 мин.

В исследованиях было подтверждено влияние тренировки визуальных навыков на глобальные когнитивные функции (в том числе рабочие функции памяти, скорость обработки визуальных данных, когнитивную гибкость и избирательное внимание), а также на исполнительные функции и повседневную деятельность у пациентов, перенесших инсульт.

Большое значение в лечении и реабилитации после ИИ также отводят нейропротекции. Особый интерес представляют нейропептиды в силу их высокой эффективности при малой концентрации в организме (RU 2477637 С2, 20.03.2013; Назаренко А.Б. и др.; Ковальчук В.В. и др. Нейропептиды в реабилитации пациентов после инсульта как фактор улучшения социально-бытовой адаптации, купирования болевых синдромов, нормализации когнитивных функций и качества жизни // Лечащий врач, 2016, №10, с. 2-9).

Кортексин - отечественный низкодозированный препарат пептидной структуры, обладающий нейрометаболическими, антиоксидантными и антигипоксическими свойствами. Кортексин приводит к активации пептидов нейронов и нейротрофических факторов мозга, оптимизации баланса тормозных и возбуждающих аминокислот, допамина, серотонина. Препарат обладает энергосберегающим действием в отношении выполнения когнитивных функций.

Кортексин ранее использовали в первые сутки развития инсульта (острейший период инсульта) путем эндоназального электрофореза с хорошей эффективностью в отношении нейропротекции (Хоменко М.А. и др. Эффективность применения препарата Кортексин методом эндоназального электрофореза в лечении больных ишемическим инсультом // Международный неврологический журнал. 2013, 4 (74), с. 138-139). Для эндоназального введения раствора кортексина использовали аппарат для гальванизации «Поток-1». Три первые процедуры сила тока составляла 1 мА в течение 10-15 минут, последующие процедуры сила тока - 3 мА в течение 15-20 минут. Курс - 12 сеансов. Однако отсутствуют сведения об эффективности такого введения при зрительных нарушениях у пациентов, связанных с перенесенным инсультом, в его раннем и позднем восстановительном периоде.

Имеются данные, что сочетанное применение преформированных физических факторов и лекарственных препаратов - нейропептидного регулятора кортексина - способствует увеличению концентрации препарата в тканях глаза, улучшает микроциркуляцию, обменные процессы в области воздействия. У пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) проводили комбинированное применение преформированных физических факторов: ультразвуковую терапию глазного яблока с последующим проведением эндоназального электрофореза кортексина (Назарова Г.А., Юрова О.В., Кончугова Т.В., Гущина Н.В., Тарасова Л.Ю. Эффективность комбинированного применения преформированных физических факторов и нейропротекторных препаратов в лечении пациентов с глаукомой // Катарактальная и рефракционная хирургия. 2012, 4 (12), с. 59-62). Первая группа сравнения получала кортексин (после ультразвукового воздействия на глазное яблоко) путем эндоназального электрофореза, вторая группа (сравнения) - путем внутримышечных инъекций, контрольная группа получала стандартную терапию (нейро- и ангиопротекторные препараты). Отмечалась положительная динамика клинико-функциональных, периметрических и электрофизиологических показателей в основной группе и группах сравнения. Более выраженная положительная динамика и стабилизация клинико-функциональных показателей зрительного анализатора как непосредственно после лечения, так и в отдаленные сроки отмечена именно в основной группе с проведением эндоназального электрофореза кортексина, что принято за патогенетически направленный метод лечения ПОУГ.

Однако в данной публикации отсутствует информация о применении данного метода при нарушениях зрения после инсульта.

Эндоназальный электрофорез с кортексином известен для стимулирования работы головного мозга, ноотропного действия - улучшения памяти, стрессоустойчивости, развития способности к концентрации (https://neocortex-dv.ru/lechenie/elektroforez-s-korteksinom.html). Эндоназальное введение путем электрофореза помогает препаратам, минуя гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), попадать непосредственно к мозгу и позволяет в разы снизить фармакологическую нагрузку на пациента.

При проведении эндоназального электрофореза через турунды, смоченные раствором кортексина и введенные в нос, через которые пропускался постоянный электрический ток, выявлено (https://cortexmed.ru/lechenie-dcp/elektroforez/), что за счет электродиффузии составляющих его веществ, передвигаясь периневрально, через слизистую оболочку носа, по лимфатическим путям, препарат поступает в ликвор субарахноидального пространства, проникая через ГЭБ, оказывает эффективное действие на структуры лимбической системы, прежде всего - гипоталамус. Отсутствие на слизистой оболочке носа ферментов, расщепляющих кортексин, обеспечивает быстрый транспорт нейротрофической композиции препарата в мозг, что позволяет экономно и эффективно использовать малые дозы препарата за сеанс, при этом обеспечивается выраженное и продолжительное нейрофизиологическое действие за счет создания в структурах головного мозга своеобразного депо препарата.

Высокий терапевтический эффект введения кортексина, минуя ГЭБ, базируется на устранении вегетативной, когнитивной дисфункции, последствий инсультов, менингитов и энцефалитов, вегетососудистой дистонии, синдрома хронической усталости, и др. (Куренкова Н.А., Филатова М.С., Попов Д.В., Макарова Л.Д., Маханьков О.В. Эффективность Кортексина при ранней реабилитации больных с ишемическим инсультом // РМЖ. 2014; 10:748).

Однако в данных известных публикациях, демонстрирующих эффекты кортексина при когнитивных, мнестических нарушениях в восстановительном периоде после инсульта, отсутствуют сведения об эффективности кортексина при нарушениях зрения, связанных непосредственно с перенесенным инсультом.

Ряд исследователей сообщают об эффективности при таких нарушениях восстановительных (тренировки восстановления зрения, VRT), компенсаторных и заместительных (призм) вмешательств. Однако недостаточно доказательств для того, чтобы делать какие-либо обобщенные выводы о результатах (Pollock A., 2019).

В программы реабилитации после инсультов традиционно включают занятия лечебной физической культурой, используя различные виды упражнений в зависимости от имеющихся у пациента симптомов. Известна система инновационной виртуальной нейрореабилитации NIRVANA (НИРВАНА), которую с успехом применяют в реабилитационных центрах при лечении заболеваний ЦНС. Система НИРВАНА включает упражнения для всего тела различных видов:

- на достижение цели (например, пациент видит спроецированную собаку, и после отображения его тени, животное начинает догонять пациента, задача которого убежать);

- на восприятие окружающей среды (например, пациент, водя рукой по спроецированному изображению воды, слышит её журчание);

- игровые (например, задача - загнать виртуальные мячи в угол);

- моторные (например, проход по узкому воображаемому коридору или пересечение какого-либо спроецированного объекта).

В комплексе НИРВАНА около 160 различных упражнений, направленных на развитие моторики, восстановление координации, удержание равновесия, инструментов для создания собственных упражнений в соответствии со специальными потребностями пациентов. Применяют их при последствиях острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), параличах и парезах, последствиях инфаркта миокарда, черепно-мозговой травмы, ДЦП, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе и др. (https://rc-udprf.ru/lechebno-reabilitatsionnaya-baza/innovatsionnaya-sistema-virtualnoy-realnosti-nirvana/).

НИРВАНА - безмаркерная система, обеспечивающая полное сенсорное погружение (акустическое и визуальное) в виртуальную реальность без внешних устройств, которые могут ограничить движения пациента или повлиять на характер взаимодействия с системой. Она воспроизводит сценарии, которые могут быть спроецированы на горизонтальные и вертикальные поверхности с помощью оптикоэлектронной инфракрасной системы. Пациент взаимодействует с виртуальной средой естественно, двигаясь на фоне спроецированных изображений.

Помимо нескольких режимов и возрастающих уровней сложности, каждое задание определяется множественными обратными сенсорными связями: в сравнении с традиционным терапевтическим подходом пациент получает мощные когнитивные и моторные стимулы.

Система NIRVANA, проецируя игровое поле на физическую поверхность, превращает упражнения на развитие моторных функций в увлекательное интерактивное приключение. Сама среда с обратной аудио- и видеосвязью с высоким качеством графики стимулирует пациента к работе и значительно повышает его мотивацию.

Упражнения разработаны так, что могут выполняться при наличии ортезов или при поддержке врача. Благодаря системе подсчета результатов обеспечивается простая и интуитивная оценка прогресса пациента. При необходимости, врач может менять в режиме реального времени уровень сложности (повышать или понижать) непосредственно по ходу выполнения упражнения.

Известно применение системы НИРВАНА (BTS Nirvana) и тренинг на платформе КОБС (многофункциональная тренажерная система) в ранней реабилитации пациентов с ишемическим инсультом (Котенко К.В., Корчажкина Н.Б., Маслюк О.А. Применение немедикаментозных технологий в ранней реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2015; 14 (3): 16-18). Было доказано, что разработанный комплекс приводит к снижению степени выраженности неврологического дефицита по данным шкалы NIHSS и двигательных нарушений, проявляющихся увеличением показателей шкалы мышечной силы. Однако нет данных об использовании этого комплекса у пациентов при наличии сочетанных двигательных и зрительных нарушений после инсультов.

В комплексах медицинской реабилитации после ИИ также используют низкоинтенсивную инфракрасную лазеротерапию, в том числе путем внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК), что эффективно для улучшения мозгового кровотока и ряда функций головного мозга (Кочетков А.В., Москвин С.В. Лазерная терапия больных церебральным инсультом. Руководство для врачей. М., 2004, 51 с.; Лазерная терапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: клинические рекомендации. - М. - 69 с.; а также: Клиническое испытание NCT00675155. Дальнее инфракрасное излучение для реабилитации после инсульта. 02.01.2009 г. GAAD Medical Research Institute Inc., Канада, https://ichgcp.net/ru/clinical-trials-registry/nct00675155). В реабилитации используют и иные виды излучения, в том числе - у пациентов с очаговыми нарушениями зрения на фоне ИИ (Реуков А.С. Возможности применения терагерцевого излучения в современной тактике лечения и реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Дис. д.м.н., СПб, 2024, 262 с.).

Таким образом, в известных научных публикациях идет речь о различных комплексных воздействиях в программах медицинской реабилитации после инсультов, однако, ни в одной из них нет сведений о результатах воздействия непосредственно на нарушения зрения после перенесенного инсульта.

В качестве ближайшего аналога (прототипа) предлагаемого изобретения рассмотрен способ эндоназального электрофореза кортексина в составе комплексной реабилитации в восстановительном (раннем и позднем) периоде после перенесенного инсульта (Жигальцов Д.Л., Сахаров В.Ю. Опыт применения эндоназального электрофореза кортексина в комплексной реабилитации постинсультных больных // Давиденковские чтения, мат. ежегод. Всерос. науч.-практ. конф., 27-28 сентября 2011 года, СПб, 2011, с. 75-76). Пациенты получали комплекс домашних реабилитационных мероприятий: медикаментозную терапию, методы физической и когнитивной реабилитации. В качестве источника тока для эндоназального электрофореза кортексина применяли аппарат для гальванизации «Поток-1». В обе ноздри пациента вводили марлевые турунды, пропитанные 1 мл раствора кортексина (разведенного в 10 мл дистиллированной воды). Свободные концы турунд укладывали поверх небольшой клеенки на верхней губе и на них помещали токопроводящую пластинку размером 1,5-2,5 см, соединяющуюся с клеммой аппарата, нижний край клеенки загибали на токопроводящую пластинку. Все это фиксировали бинтом. Второй электрод располагали на задней поверхности шеи. Препарат вводили анодом. Использовали силу тока 1 мА. Продолжительность процедуры составляла 15 мин.

В результате пациенты отмечали субъективное улучшение общего состояния, уменьшение двигательного неврологического дефицита. Однако и в данной публикации нет сведений об эффектах такой комплексной реабилитации непосредственно на состояние и функции органа зрения после ИИ у таких пациентов.

С учетом изложенного, технической задачей предлагаемого изобретения является необходимость разработки комплексной программы медицинской реабилитации пациентов с нарушениями зрения после перенесенного ИИ, направленных на коррекцию сочетанных не только двигательных, когнитивных, но и зрительных нарушений.

Техническим результатом изобретения является обеспечение быстрого - уже в процессе проводимого курса реабилитации - улучшения, а также стабилизации не менее чем на 6 мес, не только когнитивных, двигательных, но и зрительных функций у такой категории пациентов, которые имеют такие сочетанные нарушения зрения после перенесенного инсульта, в его раннем или позднем восстановительном периоде.

Для этого предложен способ медицинской реабилитации пациентов с нарушениями периферического зрения в восстановительном периоде ИИ, включающий проведение комплекса физиотерапевтических воздействий. Проводят комплекс следующих воздействий, ежедневно с перерывом на выходные дни, на курс 10 процедур:

- групповую лечебную физкультуру в виде занятий с проведением общеукрепляющих упражнений после инсультов, направленных на улучшение координации пациента;

- воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном диапазоне, импульсном режиме, частотой 80 Гц, мощностью 2-4 Вт/имп, матричным излучателем на область магистральных сосудов головного мозга - брахиоцефальных артерий, контактно, стабильно, причем первую процедуру проводят длительностью по 3 мин, последующие - по 5 мин на каждую область воздействия (справа и слева);

- занятия по технологии виртуальной реальности на реабилитационной интерактивной системе NIRVANA, длительностью по 25 мин, используя игры с проекцией на вертикальную поверхность с проведением тренировок на координацию движений рук и глаз пациента;

- эндоназальный электрофорез раствора кортексина в концентрации 10 мг лиофилизата на 5 мл дистиллированной воды, электрофорез проводят с раздвоенного анода, введенного в носовые ходы, предварительно смочив в растворе кортексина, с катодом площадью 80 см², размещаемым в проекции нижних шейных позвонков, при этом три первые процедуры проводят с силой тока 1 мА, экспозицией по 10 мин, последующие процедуры - с силой тока 2-3 мА с экспозицией по 15 мин.

Следует отметить, что при наличии выраженных двигательных нарушений в комплекс дополнительно включали проведение процедур электростимуляции импульсными токами мышц пораженных верхних и/или нижних конечностей, а также проведение процедур вихревых ванн на тех же области - с целью положительного влияния на восстановление функций мышц с проявлениями парезов и параличей.

Лазерное воздействие проводят с помощью аппарата «Азор-2К 02». Воздействие проводят ежедневно, с перерывом на выходные дни, курсом 10 процедур.

Всем пациентам также проводили занятия лечебной физической культурой. У пациентов с нарушениями зрения главным образом использовали упражнения, улучшающие координацию движений и зрительный контроль за ними.

Возможно также включение в комплекс гимнастики после инсультов дыхательных упражнений, улучшающих общее функционирование организма, микроциркуляцию, состояние дыхательной системы.

Так, желательно, чтобы дыхание у человека, перенесшего инсульт, было диафрагмальным, с длинным вдохом и выдохом, способствуя уменьшению частоты пульса и артериального давления. Глубокое дыхание снижает уровень кортизола в крови в стрессовой ситуации. К эффективным упражнениям относят:

- надувание резиновых воздушных шаров;

- чтение скороговорок;

- выдувание воздуха в стакан с водой через пластиковую трубочку;

- использование специальных аппаратов для укрепления легких.

Возможно также проведение таких упражнений, как:

1. Сделать глубокий вдох через рот, задержать на 1-2 сек, медленно и плавно выдохнуть. Во время выдоха можно считать про себя до 15-20. Далее постепенно увеличивать продолжительность выдоха. Количество повторений - до 3.

2. Сделать глубокий вдох через рот, затем пауза 1 сек, плавно выдохнуть. Выдох можно сочетать с произнесением протяжного звука «ммм…».

3. Сделать спокойный вдох через рот, пауза - 1 сек, медленно выдохнуть, во время чего протяжно произнести звук «ннн…».

4. Сделать глубокий вдох, пауза - 1 сек, плавно выдохнуть. При выдохе произносят звук «ссс…».

Можно практиковаться с произнесением других звуков. Важно при выполнении упражнений контролировать интенсивность выдоха. На ровное звучание звука воздуха должно хватать минимум на 10 сек. Такая гимнастика помогает восстановить речь после инсульта, чтобы пациент мог говорить размеренно и с паузами.

Также эффективным считается проведение дыхательной гимнастики Стрельниковой, в том числе в домашних условиях. Ее целесообразно выполнять регулярно через каждые 2-3 часа. Она включает известные упражнения: «Обними плечи», «Передний шаг», «Ладошки» и др. Подряд нужно делать 10 вдохов-выдохов, затем отдых по 10-15 секунд, и снова 10 вдохов-выдохов. Сначала делают упражнения, используя здоровые конечности. Со временем можно начинать разрабатывать паретичную руку или ногу. Гимнастику желательно продолжать выполнять и с целью профилактики повторных инсультов. Тогда минимальный срок занятий составляет 30 дней.

В качестве упражнений для конечностей, улучшения концентрации и зрительного контроля за движениями можно выполнять следующие упражнения (пример комплекса).

Упражнения для рук (используют перекрещивания рук и контроль за их координацией при выполнении сложных движений мелкой моторики):

1. Сомкнуть пальцы в замок. Поднять руки над головой с выпрямленными локтями, затем отвести их в стороны. Повторять упражнение до появления легкого утомления.

2. Тянуть правую руку к левому уху, затем левую руку - к правому уху.

3. Скрестить руки и тянуть одновременно обе конечности к противоположным ушам.

4. В положении лежа руки расположить вдоль туловища. Правую руку согнуть в локте, затем опустить на кровать. Повторить упражнение левой рукой. Сделать по 10 раз каждой рукой.

5. Взять глубокую миску, высыпать в нее пуговицы, ручки, карандаши и прочие мелкие предметы различной формы. Пациент должен перекладывать их из одной емкости в другую по одному.

Упражнения для ног:

1. Принять сидячее положение. Откинуться на подушку и взяться за кровать руками с двух сторон. Ноги вытянуть вперед. Плавно начинать прогибаться, отводя голову назад, сделать глубокий вдох, спустя 5 секунд вернуться в исходную позицию. Количество повторений - 6-8.

2. Сесть, руки опустить, ноги выпрямить. Медленно отвести руки назад, слегка запрокинуть голову и выпрямить спину, постараться свести лопатки. Задержаться в таком положении на 2-3 секунды. Вернуться в исходную позицию. Количество повторений - 4-6.

3. Лечь на пол и согнуть в коленях ноги. Наклонять обе ноги одновременно вправо и влево, не отрывая стопы от пола.

4. Лечь на пол, согнуть в коленях ноги. Поочередно поднимать их к груди и удерживать в таком положении до 10 сек, помогая руками.

5. Лечь на бок и согнуть колени. Максимально развести в стороны колени и задержаться на 10 сек, при этом стопы не должны отрываться друг от друга. Можно поднять верхнюю ногу и держать ее 10-15 сек на весу.

6. В положении стоя придерживаться за стену и подниматься на цыпочки, затем опускаться обратно.

7. Выполнять махи назад поочередно каждой ногой.

Для улучшения координации движений также можно выполнять следующий комплекс упражнений:

1. Вытянуть перед собой руки и соединить их. Выполнять наклоны корпусом вперед. Сначала желательно делать упражнения в положении сидя, затем - стоя. Количество повторений - 15-20.

2. Лечь на пол, подтянуть колени к груди. Поддерживая одну ногу руками, другую опустить на пол обратно.

3. Принять сидячее положение, руки на поясе. Поочередно наклонять корпус в стороны. При хорошей переносимости можно выполнять упражнение стоя.

4. Для улучшения функционирования мышц шеи делают повороты головы вправо и влево.

5. Для восстановления работы пальцев рук нужно по 10-15 раз их сгибать и разгибать. Одновременно и поочередно.

При тренировках на реабилитационной интерактивной системе NIRVANA используют набор предустановленных в системе игровых программ, последовательно меняющихся одна за другой в течение одной процедуры. Так, используют игры с проекцией на вертикальную поверхность с проведением тренировок на координацию движений рук и глаз пациента, например, такие, как «Независимый графический объект». При этом пациент выполняет движения, направленные на то, чтобы поймать, прикоснуться или захватить руками ряд объектов, проецируемых на стену. При работе с проекцией у пациента активируется визуальная и акустическая обратная сенсорная связь, задействуя главным образом верхние конечности и корпус. Задачей, например, может быть мотивация пациента на повторение последовательности движений морской звезды, чтобы произошла ее трансформация. В начале упражнения пациент отводит руку назад (рука разогнута в локте), чтобы дотронуться до верхней морской звезды, затем продолжает поворот корпусом и прогиб (фронтальный и боковой).

Игра «Движение» включает упражнения, акцентированные на количестве движений: пациент должен пройти как можно большую площадь проекции или же, наоборот, удержать определенную неподвижную позицию (контроль конечности или корпуса тела). Стандартное задание предполагает, что пациент с размахом будет сметать несколько объектов с площади проекции. Обратное задание - пациент должен оставаться неподвижным, чтобы избежать любой графической или звуковой реакции системы. Например, упражнение с водой: пациент может своими движениями воздействовать на водную поверхность. Если целью является улучшение движения и координации, пациент должен как можно сильнее возмутить руками воду, или, наоборот, если целью является сохранение определенного положения, то пациент должен избегать любого волнения на проекции водной глади.

Игра «Следуй за мной» направлена на развитие контроля моторики. Здесь используют упражнения, предусматривающие преследование одного или нескольких объектов, отображаемых на вертикальной плоскости. В соответствии с различными упражнениями задействуют сегменты тела для координации плечо/локоть при преследовании объектов на стене. Некоторые упражнения предполагают выполнение особых движений после того, как объект уже пойман. Например, задачей может быть - поймать бабочек и птиц, следуя рукой или руками за их движениями по проекции.

Игра «Охота» включает упражнения, когда пациент должен попасть в объекты, появляющиеся на проекции в случайном порядке, за ограниченный период времени. Если пациент попадает в цель, то активирует визуальную трансформацию и звуковой сигнал; в ином случае объект исчезнет. Здесь задействуют верхние конечности и корпус. В упражнении «Лиса» пациент должен попадать в лис, выпрыгивающих в произвольном порядке из своих нор. Если пациент вовремя не поймает их, они спрячутся обратно в свои норы.

Таким образом, пациент получает одновременно когнитивные, зрительные и моторные стимулы, что повышает его мотивацию к исполнению более сложных и комплексных упражнений. Игры могут подбираться по предпочтениям пациента, а уровень их сложности зависит от физических возможностей конкретного пациента. Общая продолжительность одного сеанса - 25 минут. Курс включает в себя 10 сеансов (занятий), проводимых под контролем инструктора по лечебной физкультуре ежедневно, с перерывом на выходные дни.

Электрофорез нейропептидного регулятора кортексина проводят на аппарате для гальванизации «Поток-1». Препарат вводят с раздвоенного анода, введенного в носовые ходы, а катод площадью 80 см² располагают на уровне проекции нижних шейных позвонков. Три первых процедуры проводят с силой тока 1 мА, последующие - с силой тока 2-3 мА. Экспозиция первых трех процедур 10 мин, с 4-й по 10-ю процедуры - 15 мин. Воздействие проводят в положении пациента лежа на спине. Курс эндоназального электрофореза - 10 процедур, выполняемых ежедневно (кроме выходных дней).

При применении предлагаемой комбинированной методики все проводимые в комплексе воздействия не требуют интервала времени между ними и могут проводиться последовательно или в случайном порядке, одно за другим.

Достижение технического результата изобретения было продемонстрировано при работе с небольшой выборкой пациентов из 30 человек с нарушениями зрения после перенесенного ИИ в его раннем (16 человек) и позднем (14 человек) восстановительном периодах, рандомизированно распределенных на 3 группы, в зависимости от получаемого комплекса реабилитации.

Группа 1 - контрольная (n=10): пациенты получали базовую медицинскую реабилитацию, включающую воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением на область магистральных сосудов головного мозга и лечебную физкультуру в группе.

Группа 2 - сравнения (n=10): пациенты получали базовую медицинскую реабилитацию (воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением на область магистральных сосудов головного мозга и лечебную физкультуру в группе) и занятия на системе NIRVANA.

Группа 3 - основная (n=10): пациенты получали базовую медицинскую реабилитацию (воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением на область магистральных сосудов головного мозга и лечебную физкультуру в группе), занятия на системе NIRVANA и сеансы эндоназального электрофореза нейропептидного регулятора кортексина, в соответствии с предлагаемым комплексом воздействий.

Пациентам всех трех групп (10-20% пациентов), имеющих выраженную степень парезов или параличей конечностей, дополнительно проводили вихревые ванны на пораженные области верхних и/или нижних конечностей и электростимуляцию импульсными токами мышц пораженных верхних и/или нижних конечностей.

Критериями включения в исследование являлись:

1. Пациенты 18-75 лет мужского и женского пола;

2. Пациенты, перенесшие ИИ за не ранее чем 30 дней на момент госпитализации (МКБ-10: I63 [Инфаркт мозга]; I69.3 [Последствия инфаркта мозга]);

3. Пациенты, имеющие нарушения периферического зрения, возникшие на фоне развившегося ОНМК.

Критерии невключения:

1. Возраст до 18 лет и старше 75 лет;

2. Пациенты, имеющие любые сопутствующие соматические заболевания в острой или подострой стадиях, стадиях обострения или декомпенсации хронических заболеваний;

3. При наличии выраженных нарушений зрительных функций до развившегося ишемического инсульта в анамнезе;

4. Развитие ишемического инсульта ранее чем 30 дней на момент госпитализации;

5. Тяжелая степень инсульта (с выраженной общемозговой симптоматикой, когнитивными нарушениями, грубым очаговым неврологическим дефицитом) (с учетом показателей ШРМ: не более 4);

6. Имеющие заболевания головного мозга, не связанные с инсультом;

7. Имеющие травмы головного мозга;

8. Наличие неконтролируемой артериальной гипертензии;

9. Наличие выраженной сердечно-сосудистой патологии (недостаточность кровообращения III функционального класса); наличие кардиостимулятора;

10. Аритмии: брадикардия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада II степени и более;

11. Острые тромбозы, тромбоэмболии периферических сосудов;

12. Дыхательная недостаточность II степени и выше;

13. Психические расстройства и расстройства поведения; эпилепсия;

14. Кахексия любого происхождения;

15. Беременность и кормление грудью;

16. Любые злокачественные новообразования или проведение лечения по поводу них на момент включения в исследование или в течение последних 3 лет;

17. Наличие металлических имплантов в зоне воздействия.

Критерии исключения: отказ пациента от продолжения участия в исследовании; возникновение или обострение соматических заболеваний во время исследования, препятствующих продолжению исследования или приводящих к нарушению графика воздействий; при наступлении нежелательных явлений; отсутствие приверженности пациента к лечению (несоблюдение рекомендаций по лечению).

До начала курса реабилитации и по его окончанию проводили следующие методы обследования и контроля эффективности проводимых мероприятий:

- Сбор жалоб в отношении скелетно-мышечных, зрительных, психоэмоциональных нарушений, общего и офтальмологического анамнеза.

- Оценка степени неврологических нарушений и определения степени тяжести перенесенного цереброваскулярного заболевания с учетом состояния, функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента) (шкала ШРМ).

- Диагностика зрительных нарушений и определение клинико-функциональных показателей зрительного анализатора: визометрия, исследование рефракции, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, кинетическая и статическая периметрия на компьютерном периметре с определением показателей суммарной и фовеолярной светочувствительности сетчатки, исследование электрофизиологических показателей (критической частоты слияния мельканий - аппарат Светотест).

- Исследование кровотока в сосудах глаза методом цветового доплеровского картирования с помощью ультразвукового сканера LOGIQ E9 и линейного датчика с частотой излучения 11 МГц с определением ряда количественных показателей (максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока, индекс резистентности).

- Анализ психоэмоционального состояния пациентов на основании теста «Уровень тревоги и депрессии» (шкала HADS).

- Оценка повседневной активности (индекс Бартела).

- Оценка мобильности (индекс мобильности Ривермид).

- Оценка равновесия и постуральной устойчивости (Шкала баланса Берга (BBS)).

- Показатель самооценки состояния здоровья, связанного со зрением - опросник зрительных функций Национального института глаз (NEI VFQ-25).

- Оценка нарушения зрительных функций по МКФ.

- Оценка качества жизни (опросник EQ-5D-5L).

За критерии успешной реабилитации пациентов были приняты: улучшение зрительных функций, региональной гемодинамики глаза, уменьшение уровня тревожности и депрессии, уменьшение степени парезов/параличей, увеличение мышечной силы конечностей, повышение повседневной активности, улучшение качества жизни.

Статистическую обработку результатов проводили в программе Microsoft Statistica 10.0. Ввиду малой выборки не проводили проверку на нормальность распределения, и для сравнения независимых выборок применялись непараметрические критерии: Манна-Уитни (для попарных сравнений) и Краскела-Уоллиса (для множественных сравнений). Для анализа различий в связанных выборках, не подчиняющихся нормальному закону распределения, использовали критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принят за 0,05. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

В результате проведения реабилитации непосредственно по окончании курса отмечено улучшение неврологических симптомов (мышечной силы, объема и скорости выполнения движений, степени парезов, индекса симметрии, равновесия и постуральной устойчивости), когнитивных функций (памяти, внимания, речи) и эмоционального состояния: в основной группе на 50-60% (p<0,05), в группе сравнения на 40-50% (p<0,05), в контрольной - на 30-40% (p>0,05). Такие результаты в основной группе и частично в группе сравнения сохранялись в течение 6 мес.

Оценка функциональной независимости, повседневной активности, качества жизни, исходно сниженные у обследуемых пациентов, по окончании курса реабилитации показала значимое снижение зависимости пациента от посторонней помощи и степени нарушения жизнедеятельности у 70% пациентов основной группы непосредственно после реабилитации и у 90% пациентов в отдаленном периоде (через 6 мес), в то время как в группе сравнения - у 30 и 50%, в контрольной группе - у 20 и 40% пациентов, соответственно.

Значимое улучшение ряда клинико-функциональных показателей зрительного анализатора по данным визометрии, исследования рефракции, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, кинетической и статической периметрии на компьютерном периметре с определением показателей суммарной и фовеолярной светочувствительности сетчатки, исследования критической частоты слияния мельканий наблюдалось у 70% пациентов только основной группы (р<0,05).

Аналогично, количественные показатели кровотока в сосудах зрительной системы (максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока, индекс резистентности) значимо улучшились у пациентов лишь основной группы (80%, р<0,05), практически не меняясь у пациентов контрольной группы и группы сравнения. Достигнутые положительные результаты сохранялись не менее 6 мес по окончании курса реабилитации (по данным контрольных обследований пациентов основной группы).

Таким образом, именно предлагаемый комплекс реабилитационных воздействий позволяет значимо улучшить не только двигательные, когнитивные, но и зрительные функции у пациентов в восстановительном (раннем или позднем) периоде после инсульта.

Клинический пример

Пациент Н., 60 лет, муж. Перенес ишемический инсульт в бассейне левой сонной артерии 2 мес назад. При поступлении на реабилитацию имеются: правосторонний гемипарез средней степени выраженности, снижение мышечной силы в правых конечностях, нарушение двигательной координации, походки и равновесия, дизартрия, снижение памяти, внимания.

По данным диагностики зрительного анализатора: ограничение полей зрения D<S, снижены показатели суммарной и фовеолярной светочувствительности сетчатки, критической частоты слияния мельканий. Наблюдается снижение максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока, индекса резистентности, D<S. По данным анамнеза до инсульта нарушений функции зрения не отмечалось.

Пациент получал предложенный комплекс реабилитационных мероприятий:

- занятия групповой лечебной физкультурой в виде общеукрепляющих упражнений, направленных на улучшение координации пациента;

- воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном диапазоне, импульсном режиме, частотой 80 Гц, мощностью 2-4 Вт/имп (повышали от занятия к занятию), матричным излучателем на область брахиоцефальных артерий, справа и слева, контактно, стабильно, причем первый сеанс проводили длительностью по 3 мин, последующие - по 5 мин на каждую область воздействия (справа и слева);

- занятия на системе NIRVANA длительностью по 25 мин курсом 10 занятий, ежедневно с перерывом на выходные дни, используя игры с проекцией на вертикальную поверхность с проведением тренировок на координацию движений рук и глаз пациента («Движения», «Следуй за мной», «Охота»);

- эндоназальный электрофорез раствора кортексина в концентрации 10 мг лиофилизата на 5 мл дистиллированной воды, проводили с раздвоенного анода, введенного в носовые ходы, предварительно смочив в растворе кортексина, с катодом площадью 80 см², размещаемым в проекции нижних шейных позвонков. Курсом 10 процедур ежедневно или через день (с перерывом на выходные), при этом три первые процедуры проводили с силой тока 1 мА, экспозицией по 10 мин, последующие процедуры - с силой тока 2-3 мА (повышали от занятия к занятию) с экспозицией по 15 мин.

Дополнительно ввиду наличия гемипареза пациенту проводили процедуры электростимуляции мышц пораженных конечностей и вихревые ванны для пораженных конечностей, на курс 10 процедур каждого воздействия.

Уже к концу курса комплексной реабилитации у пациента уменьшилась степень парезов верхней (на 2 балла) и нижней (на 1 балл) конечностей, увеличилась мышечная сила (на 2 и 1 балл соответственно для верхней и нижней конечности), улучшились показатели координации, постуральной устойчивости и равновесия, памяти и внимания. Поля зрения - без нарушений. Показатели суммарной и фовеолярной светочувствительности сетчатки, критической частоты слияния мельканий - практически в пределах нормы. Возросла максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока в сосудах зрительной системы, индекс резистентности - в пределах нормы.

Улучшились показатель самооценки состояния здоровья, связанного со зрением (по данным NEI VFQ-25), оценки качества жизни (по данным опросника EQ-5D-5L). По данным шкалы HADS, уровень тревожности снизился с 9 до 7 баллов, депрессии - с 10 до 7 баллов.

При контрольном обследовании через 6 мес по окончании курса реабилитации достигнутые результаты сохраняются.

Изобретение относится к медицинской реабилитации, неврологии и физиотерапии, стационарному и санаторно-курортному лечению пациентов с нарушениями периферического зрения в раннем или позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Проводят комплекс воздействий ежедневно с перерывом на выходные дни, на курс 10 процедур. Групповая лечебная физкультура - в виде общеукрепляющих упражнений после инсультов, направленных на улучшение координации пациента. Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном диапазоне, импульсном режиме, частотой 80 Гц, мощностью 2-4 Вт/имп, матричным излучателем на область магистральных сосудов головного мозга - брахиоцефальных артерий, проводят контактно, стабильно, причем первую процедуру проводят длительностью по 3 мин, последующие - по 5 мин на каждую область воздействия. Занятия по технологии виртуальной реальности на реабилитационной интерактивной системе NIRVANA длительностью по 25 мин проводят, используя игры с проекцией на вертикальную поверхность в виде тренировок на координацию движений рук и глаз пациента. Эндоназальный электрофорез раствора кортексина в концентрации 10 мг лиофилизата на 5 мл дистиллированной воды проводят с раздвоенного анода, введенного в носовые ходы, предварительно смочив в растворе кортексина, с катодом площадью 80 см², размещаемым в проекции нижних шейных позвонков, при этом три первые процедуры проводят с силой тока 1 мА, экспозицией по 10 мин, последующие процедуры - с силой тока 2-3 мА с экспозицией по 15 мин. Способ позволяет в процессе курса реабилитации получить улучшения и стабилизацию не менее чем на 6 мес не только для когнитивных, двигательных, но и зрительных функций у такой категории пациентов, которые имеют нарушения зрения после перенесенного инсульта, в его раннем или позднем восстановительном периоде. 1 пр.

Способ медицинской реабилитации пациентов с нарушениями периферического зрения в восстановительном периоде ишемического инсульта, включающий проведение комплекса физиотерапевтических воздействий,

отличающийся тем, что проводят комплекс следующих воздействий ежедневно с перерывом на выходные дни, на курс 10 процедур:

- групповую лечебную физкультуру в виде занятий с проведением общеукрепляющих упражнений после инсультов, направленных на улучшение координации пациента;

- воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном диапазоне, импульсном режиме, частотой 80 Гц, мощностью 2-4 Вт/имп, матричным излучателем на область магистральных сосудов головного мозга - брахиоцефальных артерий, контактно, стабильно, причем первую процедуру проводят длительностью по 3 мин, последующие - по 5 мин на каждую область воздействия;

- занятия по технологии виртуальной реальности на реабилитационной интерактивной системе NIRVANA длительностью по 25 мин, используя игры с проекцией на вертикальную поверхность с проведением тренировок на координацию движений рук и глаз пациента;

- эндоназальный электрофорез раствора кортексина в концентрации 10 мг лиофилизата на 5 мл дистиллированной воды, электрофорез проводят с раздвоенного анода, введенного в носовые ходы, предварительно смочив в растворе кортексина, с катодом площадью 80 см², размещаемым в проекции нижних шейных позвонков, при этом три первые процедуры проводят с силой тока 1 мА, экспозицией по 10 мин, последующие процедуры - с силой тока 2-3 мА с экспозицией по 15 мин.