Способ лечения экстрасфинктерного свища заднего прохода с использованием "Лигатуры-каркаса" Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B17/12 

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии.

Хронический парапроктит (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) – это патологический ход между анальным каналом и окружающими его тканями, и/или органами, и/или перианальной кожей. При этом внутренним отверстием свища является воспаленная анальная крипта. Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области. Значительно реже свищ открывается во влагалище, мочеиспускательный канал и другие органы таза. Также свищ заднего прохода может быть неполным внутренним, т.е. заканчиваться слепо в мягких тканях [1].

Свищ заднего прохода (СЗП) формируется в 30–50% случаев после перенесенного острого парапроктита [2;3].

Заболеваемость СЗП составляет 1,2–2,8 случаев на 10 тыс. населения в год. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 20 до 50 лет, что обуславливает, помимо прочего, социальную значимость данного заболевания.

По данным клинических рекомендаций Ассоциации Колопроктологов России по диагностике и лечению свищей заднего прохода выделяют: 1. Интрасфинктерные или подкожно-подслизистые свищи. 2. Транссфинктерные свищи. 3. Экстрасфинктерные свищи, которые в свою очередь делятся на: первой степени сложности - внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке по ходу свища; второй степени сложности - в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке; третьей степени сложности - внутреннее отверстие узкое без рубцовых изменений вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс; четвертой степени сложности - внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в окружающих свищ тканях имеются воспалительные инфильтраты или гнойные полости. [4].

Параректальные свищи являются одной из наиболее частых причин госпитализации пациентов в колопроктологические стационары, составляя от 15 до 45%. При этом доля оперативных вмешательств выполненных по поводу свищей заднего прохода может достигает более 15% [5].

Известны следующие способы хирургического лечения экстрасфинктерных параректальных свищей:

Иссечение параректального свища с ушиванием культи свища со стороны промежностной раны и задней дозированной сфинктеротомией по способу А.Н. Рыжих [6].

Недостаток способа: во время операции выполняется задняя дозированная сфинктеротомия, проходящая через внутреннее отверстие параректального свища до швов на культе свищевого хода. Рекомендуемое автором рассечение сфинктера составляет 1,5–2,4 см, что часто приводит к развитию недостаточности анального сфинктера.

Иссечение параректального свища с полным рассечением и ушиванием анального сфинктера [7].

Недостаток способа: иссечение свища с ушиванием анального сфинктера в случае нагноения приводит к расхождению краев раны и развитию недостаточности анального сфинктера.

Иссечение свища с пластическим перемещением слизистой оболочки, отслоенной на значительном протяжении по передней или задней полуокружности прямой кишки [8].

Недостаток способа: невозможность применения при высоком расположении внутреннего отверстия параректального свища. Отслаивание слизистой оболочки на большом протяжении и смещение ее по окружности прямой кишки может привести к нарушению микроциркуляции в перемещаемом лоскуте.

Прототипом предложенного нами способа лечения экстрасфинктерного свища заднего прохода с использованием «лигатуры-каркаса» является «Способ хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки» Костарев И.В., Мудров А.А., Титов А.Ю. (патент RU 2564086 С1, 12.12.2014).

Метод заключается в том, что производится выделение свища из мягких тканей от наружного свищевого отверстия на коже промежности до стенки прямой кишки, без повреждения элементов анального сфинктера. У стенки прямой кишки свищевой ход отсекается, сохраняется лишь проксимальная его часть, проходящая в толще анального сфинктера или экстра-сфинктерно. При наличии затеков по ходу свища производится их вскрытие и дренирование. После обработки ложечкой Фолькмана оставшейся прокси-мальной части свищевого хода, со стороны раны промежности производится рассечение сверху вниз волокон наружного сфинктера на всем протяжении, дистальнее внутреннего свищевого отверстия на глубину до внутреннего сфинктера, без сообщения разреза с просветом прямой кишки.

Через внутреннее свищевое отверстие в рану проводят эластичную латексную лигатуру, охватывая в виде кольца слизистоподслизистый слой и часть внутреннего сфинктера. Пересеченную часть наружного сфинктера ушивают, закрывая мышечной тканью сфинктера лигатуру. Лигатура проходит от внутреннего свищевого отверстия, оставляя полностью интактной линию швов на сфинктере. Предложенный способ позволяет ликвидировать свищ прямой кишки, с минимизацией риска расхождения швов на сфинктере, развития недостаточности анального сфинктера и рецидива заболевания за счет формирования интрасфинктерного свищевого хода при лечении транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки. Исходом операции является переведение транс- или экстрасфинктерного свища в интрасфинктерный свищ. В последующем, после заживления промежностной раны, выполняется второй этап хирургического лечения – рассечение слизистой оболочки, подслизистого и гладкомышечного слоев над лигатурой в просвет кишки.

Недостаток способа-прототипа заключается в рассечение сверху вниз волокон наружного сфинктера на всем протяжении, на глубину до внутреннего сфинктера что может привести к слабости анального сфинктера и/или анальной инконтиненции. Также крайне высока вероятность несостоятельности швов на наружном сфинктере в связи с высокой контагиозностью раны, связанной с предшествующим вскрытием и дренированием затеков и иссечением свищевого хода.

Предложенный в прототипе метод хирургического лечения технически сложен для выполнения, так как на фоне воспалительно-измененных тканях определить границы наружного и внутреннего сфинктера крайне сложено, что требует от оперирующего хирурга большого опыта.

Целью изобретения является улучшение результатов хирургического лечения больных с экстрасфинктерными свищами заднего прохода, уменьшение числа рецидивов заболевания, профилактики послеоперационной недостаточности анального сфинктера.

Эта цель достигается за счет иссечения наружного свищевого отверстия, дренирования гнойно-воспалительного процесса и формирования свища с прямым по ходу «лигатуры-каркаса» ходом, расположенным ближе к заднепроходному каналу от исходного.

Предложенный способ позволяет ликвидировать экстрасфинктерный свищ заднего прохода, с минимизацией риска развития недостаточности анального сфинктера, гнойно-септических осложнений и рецидива заболевания за счет формирования свищевого хода с прямым ходом, расположенным ближе к заднепроходному каналу от исходного.

Ход проведения операции представлен на фиг. 1-4. Цифрами 1-12 указаны: 1 – анус; 2 – наружное отверстие свища, 3 – внутреннее отверстие свища; 4 – экстрасфинктерный свищ; 5 – наружный сфинктер; 6 – внутренний сфинктер ануса; 7 – мышца, поднимающая задний проход; 8 – внутренняя запирательная мышца; 9 – фиброзная перегородка (межсфинктерное пространства); 10 – иссеченный свищевой ход с наружным отверстием; 11 – проведенная лигатура, 12 – послеоперационная рана (не ушитая).

На фиг. 1 представлен вид со стороны промежности.

Фиг. 2 иллюстрирует схему экстрасфинктерного свища до хирургического лечения.

На фиг. 3 представлен иссеченный наружный свищевой ход и вновь сформированный канал с проведенной лигатурой; вид со стороны промежности показан на фиг. 4.

Техника операции: после предварительного определения локализации внутреннего свищевого отверстия 3 в анальном канале, зондирования и прокрашивания свищевого хода 4 красителем, оценки расположения свища по отношению к наружному анальному сфинктеру производится выделение свища из мягких тканей от наружного свищевого отверстия 2 на коже промежности до наружного сфинктера 5 анального канала без повреждения элементов наружного 5 и внутреннего 6 анального сфинктера. У латерального карая наружного сфинктера 5 свищевой ход 4 отсекается, сохраняется часть проходящая в толще анальных сфинктеров или экстрасфинктерно.

Через внутреннее свищевое отверстие 3 кнаружи проводится зонд, на дистальном конце которого фиксируется лигатура, представленная нерассасывающимся шовным материалом (United States Pharmacopeia – 0-2). Затем производится протягивание зонда снаружи внутрь, вместе с фиксированной к нему лигатурой 11. Производится отсечение зонда от лигатуры и завязывание последней в виде свободной подвижной петли 11. Таким образом формируется «лигатура-каркас», которая проходит через внутреннее свищевое отверстие 3 и по медиальной стенке послеоперационной раны, охватывающая в виде кольца слизисто-подслизистый слой прямой кишки, внутренний 6 и наружный 5 сфинктеры. При этом порции наружного 5 и внутреннего 6 сфинктера, не вовлеченные в воспалительный процесс, остаются снаружи от «лигатуры-каркаса».

Проведенная «лигатура-каркас» обеспечивает формирование свища с прямым ходом, расположенным ближе к анусу от исходного.

Через 8–12 недель после заживления раны промежности сформировавшийся по ходу «лигатуры-каркаса» свищ иссекают единым блоком проводя пластику анальных сфинктеров или пластику внутреннего свищевого отверстия перемещенным лоскутом прямой кишки.

Способ апробирован с 2020 года в хирургическом стационаре на 52 больных, в возрасте от 40 до 65 лет. Все пациенты оперированы в плановом порядке. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больные в удовлетворительном состоянии выписаны на 8–10 сутки. Через 8–12 недель после заживления раны промежности, выполнялся второй этап оперативного лечения, после которого пациенты выписаны на 7–8 сутки. При контрольном осмотре через 6 месяцев и 1 год рецидивов заболевания не выявлено.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. Геотар-Медиа, 2014; 608 c.

2. Herold A. et al. Coloproctology, European Manual of Medicine. Springer, 2017; 59-74.

3. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. М., 1981; 208 c.

4. Шелыгин Ю.А., Васильев С.В., Веселов А.В., Грошилин В.С., Кашников В.Н., Королик В.Ю., Костарев И.В., Кузьминов А.М., Москалев А.И., Мудров А.А., Фролов С.А., Титов А.Ю. СВИЩ ЗАДНЕГО ПРОХОДА. Колопроктология. 2020; 19(3): 10-25.

5. Эктов В.Н., Попов Р.В., Воллис Е.А. Современные подходы к выбору хирургической тактики в лечении больных прямокишечными свищами. Колопроктология. 2014; (3): 62-69.

6. В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев, Проктология, Москва, 1984, с. 99-102.

7. A.M. Аминев, Руководство по проктологии, т.3, Куйбышев, 1973, с. 273-288.

8. Н.М. Блинничев, Острый и хронический парапроктиты, автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Куйбышев, 1972.

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии. Выделяют свищ из мягких тканей от наружного свищевого отверстия на коже промежности до наружного сфинктера анального канала, не повреждая наружный и внутренний анальные сфинктеры, для чего отсекают свищевой ход у латерального края наружного сфинктера, сохраняя часть свища, проходящую в толще анальных сфинктеров или экстрасфинктерно. Затем через внутреннее свищевое отверстие по направлению кнаружи проводят зонд, на дистальном конце которого фиксируют лигатуру из нерассасывающегося шовного материала 0-2. Зонд подтягивают по направлению снаружи внутрь, вместе с фиксированной к нему лигатурой. Затем зонд отсекают от лигатуры и завязывают, формируя свободную подвижную петлю - «лигатуру-каркас», которая проходит через внутреннее свищевое отверстие и по медиальной стенке послеоперационной раны, охватывая в виде кольца слизисто-подслизистый слой прямой кишки, внутренний и наружный сфинктеры. После заживления раны промежности сформировавшийся по ходу «лигатуры-каркаса» свищ иссекают единым блоком, после чего проводят пластику анальных сфинктеров или пластику внутреннего свищевого отверстия перемещенным лоскутом прямой кишки. Способ позволяет ликвидировать экстрасфинктерный свищ заднего прохода, с минимизацией риска развития недостаточности анального сфинктера, гнойно-септических осложнений и рецидива заболевания за счет формирования свищевого хода с прямым ходом, расположенным ближе к заднепроходному каналу от исходного. 4 ил.

Способ хирургического лечения экстрасфинктерных свищей заднего прохода с использованием «лигатуры-каркаса», характеризующийся тем, что выделяют свищ из мягких тканей от наружного свищевого отверстия на коже промежности до наружного сфинктера анального канала, не повреждая наружный и внутренний анальные сфинктеры, для чего отсекают свищевой ход у латерального края наружного сфинктера, сохраняя часть свища, проходящую в толще анальных сфинктеров или экстрасфинктерно; затем через внутреннее свищевое отверстие по направлению кнаружи проводят зонд, на дистальном конце которого фиксируют лигатуру из нерассасывающегося шовного материала 0-2, зонд подтягивают по направлению снаружи внутрь, вместе с фиксированной к нему лигатурой, затем зонд отсекают от лигатуры и завязывают, формируя свободную подвижную петлю - «лигатуру-каркас», которая проходит через внутреннее свищевое отверстие и по медиальной стенке послеоперационной раны, охватывая в виде кольца слизисто-подслизистый слой прямой кишки, внутренний и наружный сфинктеры, после заживления раны промежности, сформировавшийся по ходу «лигатуры-каркаса» свищ иссекают единым блоком, после чего проводят пластику анальных сфинктеров или пластику внутреннего свищевого отверстия перемещенным лоскутом прямой кишки.