Способ микрохирургической реконструкции лицевого нерва Российский патент 2025 года по МПК A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и реконструктивно-пластической хирургии, и предназначено для устранения дефекта лицевого нерва, возникшего в результате травмы и/или удаления новообразований анатомических структур в околоушно-жевательной области, сроком давности паралича мимической мускулатуры до 12 месяцев.

Наиболее близким является способ устранения травматических повреждений лицевого нерва и повреждений лицевого нерва, возникающих в результате прорастания в нерв новообразований околоушной слюной железы с использованием аутотрансплантата икроножного нерва.

Особую сложность представляют случаи с протяженностью посттравматического диастаза более 10 мм. Прорастающие нервные волокна теряют правильную пространственную ориентацию, а спонтанная регенерация становится невозможной. В случаях подобного нейротмезиса невозможно и использование простой нейрорафии, ввиду большого натяжения и вероятного прорезывания нитей при сближении проксимального и дистального концов нерва. (Singh VK, Haq A, Tiwari М, Saxena AK. Approach to management of nerve gaps in peripheral nerve injuries. Injury. 2022 Apr; 53(4): 1308-1318. doi: 10.1016/j.injury.2022.01.031. Epub 2022 Jan 20. PMID: 35105440).

Согласно способу устранение подобных дефектов лицевого нерва длиной более 10 мм проводят с использованием аутотрансплантата икроножного нерва, забор которого проводят через линейный вертикальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки кзади от латеральной лодыжки.

Сущность способа заключается в следующем. На стороне предполагаемого дефекта лицевого нерва подготавливают воспринимающее ложе в околоушно-жевательной области. После предварительной разметки и гидропрепаровки мягких тканей производят разрез кожи по линиям разметки. Доступ выполняют по вертикальной линии, начинающейся от волосистой части височной области кпереди от ушной раковины. У мочки уха переходят в заушную область, затем полукруглой линией поворачивают кпереди, огибая угол нижней челюсти, продолжают в поднижнечелюстную область. Кожно-жировой лоскут отмобилизовывают до уровня переднего края околоушной слюной железы с последующим обнажением поверхностного мышечно-апоневротического слоя (ПМАС).

Проводят выделение ствола лицевого нерва в области заднего брюшка двубрюшной мышцы до места его дистального пересечения. ПМАС и капсулу околоушной слюнной железы рассекают с идентификацией и выделением ветвей лицевого нерва до их пересечения после травмы и/или удаления новообразований в околоушно-жевательной области.

Ствол икроножного нерва содержит множество фасцикул вследствие чего возможно проведение нейрорафии между лицевым нервом и икроножным нервом, а также между фасцикулами икроножного нерва и ранее пересеченными ветвями лицевого нерва после травмы и/или удаления новообразований в околоушно-жевательной области (Lee М.С., Kim D.H., Jeon Y.R., et al. Functional outcomes of multiple sural nerve grafts for facial nerve defects after tumor-ablative surgery. ArchPlastSurg. 2015; 42(4): 461-8).

Недостатком данного способа является гипе- или анестезия боковой тыльной и боковой подошвенной поверхности стопы, что повышает риск появления нейротрофических повреждений в данной области и нарушения походки.

Также недостатком способа является неудобство в связи с необходимостью фиксации в вынужденном положении нижней конечности при заборе аутотрансплантата икроножного нерва.

Технической задачей заявленного изобретения является разработка способа, устраняющая недостатки аналога.

Техническим результатом данного изобретения является упрощение способа проведения хирургического вмешательства, снижение травматичности способа, а также уменьшение донорского ущерба.

Технический результат достигается тем, что в способе устранения травматических повреждений лицевого нерва и повреждений лицевого нерва, возникающих в результате прорастания в нерв новообразований околоушной слюной железы путем ротации фасцикулярной порции нервного волокна в объеме 50%, включающий поворот в область дефекта фасцикул, отходящих от проксимальной или дистальной культи поврежденного нерва, с последующей невральной коаптацией «конец-в-конец» между фасцикулярной порцией донорского нервного волокна и реципиентной частью поврежденного нерва.

Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-5):

Предложенный способ можно проводить как сразу после травмы и/или удаления новообразований в околоушно-жевательной области, так и при отсроченном устранении дефекта лицевого нерва при сроке его повреждения до 12 месяцев.

При отсроченном устранении дефекта лицевого нерва перед операцией, по данным клинического обследования и электромиографии мимической мускулатуры оценивают объем поражения и функциональной недостаточности.

Доступ в околоушной-жевательной области (1) к стволу (2) и ветвям (3) лицевого нерва осуществляют по Ковтуновичу через вертикальный разрез (4) кожи и подкожно-жировой клетчатки, проходящий от волосистой части височной области кпереди от ушной раковины, далее переходящий у мочки уха в заушную область и продолжающийся кверху и кзади от ушной раковины по естественной заушной складке кожи до уровня основания сосцевидного отростка височной кости, и далее разворачивающийся вниз и проходящий в проекции угла (5) нижней челюсти по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (Фиг. 1).

Кожно-жировой лоскут (6) отмобилизовывают до уровня переднего края околоушной слюной железы с последующим выделением поверхностного мышечно-апоневротического слоя (ПМАС).

Рассекают поверхностную мышечно-апоневротическую систему параллельно и ниже нижнего края скуловой дуги. Посредством тупой диссекции мягких тканей в околоушно-жевательной области (1) идентифицируют и выделяют пересеченные ветви лицевого нерва.

Для проведения невральной кооптации без натяжения, предварительно измеряют протяженность обнаруженных дефектов (7) лицевого нерва. Выделение фасцикулярного ротированного лоскута в височно-лицевой порции лицевого нерва возможно в пределах околоушной слюнной железы, в то время как фасцикулярный лоскут шейно-лицевой порции можно формировать до ее деления на краевую и шейную ветви. Подъем лоскута начинают с неполного поперечного разреза (8) нервного волокна. Далее выполняют аксиальный разрез (9) длина которого соответствует измерениям протяженности дефекта лицевого нерва. Осуществляют ротацию полученной фасцикулярной порции нервного волокна (10) путем поворота в область дефекта фасцикул, отходящих от проксимальной или дистальной культи поврежденного нерва. После аппроксимации концов нерва с помощью микрохирургический техники осуществляют кооптацию «конец-в-конец» и накладывают 2 узловых шва (нейлон 10-0) между фасцикулярной порцией донорского нервного волокна (10) иреципиентной частью поврежденного нерва. (11) (Фиг. 3-4)

Послеоперационную рану в воспринимающем ложе околоушно-жевательной области (1) послойно ушивают. Накладывают непрерывные швы на капсулу околоушной слюнной железы и поверхностную мышечно-апоневротическую систему. Накладывают узловые швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу (12). Устанавливают силиконовый выпускник до угла нижней челюсти под кожно-жировой лоскут (Фиг. 5).

При одномоментном устранении образовавшегося дефекта лицевого нерва все описанные этапы предлагаемого способа выполняют сразу после получения травмы или после основной операции по удалению новообразований анатомических структур в околоушно-жевательной области (1) вместе с участком ствола (2) и ветвей (3) лицевого нерва.

Пример 1

Пациентка М. 37 лет, поступила в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: «Ацинозноклеточная карцинома левой околоушной слюной железы".

Из анамнеза: со слов пациента, диагноз был установлен в отделении ЧЛХ по месту жительства, где и было проведено оперативное лечение в объеме удаления узла околоушной слюнной железы слева с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва (ЛН) от 2022 года.

Далее проводились неоднократные госпитализации, пересмотр гистологических препаратов и оперативное лечение в объеме лимфодиссекции шеи слева ипаротидэктомией с препаровкой ветвей ЛН (ветви ЛН были идентифицированы, опухолевый узел без признаков прорастания опухоли в нерв). Выделение последнего сопровождалось значительной травматизацией, в результате чего образовался дефект протяженностью 20 мм между краевой (нижнечелюстной) ветвью и нижним (шейно-лицевым) стволом лицевого нерва. Проконсультирована в клинике о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции в объеме устранения дефекта левого лицевого нерва с использованием ротации фасцикулярной порции нервного волокна.

Неврологический статус: не поднимает левый угол рта. Симптом «ракетки» положительный. Не удерживает воздух во рту. Смещение средней линии рта в здоровую сторону, которое усиливается при оскале зубов.

С целью устранения дефекта лицевого нерва рекомендовано проведение операции с использованием ротации фасцикулярной порции нервного волокна включающий поворот в область дефекта фасцикул, с последующей невральнойкоаптацией «конец-в-конец» между фасцикулярной порцией донорского нервного волокна иреципиентной частью поврежденного нерва.

В клинике после полного клинико-лабораторного и инструментального исследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по устранению дефекта правого лицевого нерва предложенным способом.

Доступ к стволу левого лицевого нерва выполнили по Ковтуновичу через вертикальный разрез от волосистой части височной области кпереди от ушной раковины, переходящий у мочки уха в заушную область и продолжающийся кверху и кзади от ушной раковины по естественной заушной складке кожи до уровня основания сосцевидного отростка височной кости, и далее разворачивающийся вниз и проходящий в проекции угла нижней челюсти по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Кожно-жировой лоскут отмобилизовали до уровня переднего края околоушной слюной железы с последующим обнажением поверхностного мышечно-апоневротического слоя (ПМАС).

Рассекли поверхностную мышечно-апоневротическую систему параллельно и ниже нижнего края скуловой дуги. Посредством тупой диссекции мягких тканей в околоушно-жевательной области идентифицировали и выделили пересеченные ветви лицевого нерва.

Для проведения невральной кооптации без натяжения, предварительно измерили протяженность обнаруженных дефектов лицевого нерва. Подъем лоскута начали с неполного поперечного разреза нервного волокна дистальной части краевой ветви. Далее выполнили аксиальный разрез, длина которого соответствовала измерениям протяженности дефекта лицевого нерва плюс 5 мм. Осуществили ротацию полученной фасцикулярной порции нервного волокна путем поворота в область дефекта фасцикул, отходящих от дистальной культи поврежденного нерва. После аппроксимации концов нерва с помощью микрохирургический техники осуществили кооптацию «конец-в-конец» и накложили 2 узловых шва (нейлон 10-0) между фасцикулами проксимальной культи нижнего ствола лицевого нерва и краевой ветвью лицевого нерва.

Гемостаз осуществили с помощью монополярной электрокоагуляции по ходу операции. Послойно швы на рану. Фиксация силиконового выпускника. Течение после операции без особенностей.

В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапии, перевязки в течении 7 дней после операции, дренаж удален на третьи сутки.

В результате проведенной операции по предполагаемому способу устранили дефект правого лицевого нерва с созданием условий для последующей иннервации мимической мускулатуры.

Пример 2

Пациент В., 40 лет, находился в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: «Паралич мимической мускулатуры справа».

Из анамнеза: 3 месяца назад была выполнена тотальная паротидэктомия правой околоушной слюнной железы с резекцией ствола и ветвей лицевого нерва по поводу ацинозноклеточной карциномы.

Неврологический статус: паралич мимической мускулатуры справа. Лицо в покое асимметричное. Не нахмуривает правую половину лба, не поднимает правую бровь. Надбровный рефлекс справа отсутствует. Не смыкает справа глаз на 3 мм. Сухость правого глаза. Не поднимает правый угол рта. Симптом «ракетки» положительный. Не удерживает воздух во рту. Гипестезия правой половины лица. По шкале Хауса-Бракмана у пациентки выявлена V (тяжелая) степень дисфункции ЛН.

С целью устранения дефекта лицевого нерва рекомендовано проведение операции с использованием ротации фасцикулярной порции нервного волокна включающий поворот в область дефекта фасцикул, с последующей невральнойкоаптацией «конец-в-конец» между фасцикулярной порцией донорского нервного волокна иреципиентной частью поврежденного нерва.

В клинике после полного клинико-лабораторного и инструментального исследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по устранению дефекта правого лицевого нерва предложенным способом.

Доступ к стволу правого лицевого нерва выполнили по Ковтуновичу через вертикальный разрез от волосистой части височной области кпереди от ушной раковины, переходящий у мочки уха в заушную область и продолжающийся кверху и кзади от ушной раковины по естественной заушной складке кожи до уровня основания сосцевидного отростка височной кости, и далее разворачивающийся вниз и проходящий в проекции угла (5) нижней челюсти по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Кожно-жировой лоскут отмобилизоваали до уровня переднего края околоушной слюной железы с последующим обнажением поверхностного мышечно-апоневротического слоя (ПМАС).

Рассекли поверхностную мышечно-апоневротическую систему параллельно и ниже нижнего края скуловой дуги. Посредством тупой диссекции мягких тканей в околоушно-жевательной области идентифицировали и выделили пересеченные ветви лицевого нерва. Для проведения невральной кооптации без натяжения, предварительно измеряли протяженность обнаруженных дефектов лицевого нерва. Подъем лоскута начинали с неполного поперечного разреза нервного волокна. Далее выполняли аксиальный разрез, длина которого соответствовала измерениям протяженности дефекта лицевого нерва плюс 5 мм. Осуществляли ротацию полученной фасцикулярной порции нервного волокна путем поворота в область дефекта фасцикул, отходящих от проксимальной культи поврежденного нерва. После аппроксимации концов нерва с помощью микрохирургический техники осуществляют кооптацию «конец-в-конец» и накладывают 2-3 узловых шва (нейлон 10-0) между фасцикулами проксимальной культи лицевого нерва и ветвью лицевого нерва.

Гемостаз осуществили с помощью монополярной электрокоагуляции по ходу операции.

Послойно швы на рану. Установили перчаточный дренаж. Течение после операции без особенностей.

В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапии, перевязки в течении 7 дней после операции, дренаж удален на третьи сутки.

В результате проведенной операции по предполагаемому способу устранили дефект правого лицевого нерва с созданием условий для последующей иннервации мимической мускулатуры.

Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как снижение травматичности за счет отсутствия необходимости в заборе донорского нерва, сохранения васкуляризации лоскута, а также сокращения времени операции вследствие наличия только одного участка микрокоаптации.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и реконструктивно-пластической хирургии. Осуществляют доступ в околоушно-жевательной области к стволу и ветвям лицевого нерва по Ковтуновичу посредством вертикального разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки. При этом разрез проходит от волосистой части височной области кпереди от ушной раковины. Далее разрез переходит у мочки уха в заушную область и продолжается кверху и кзади от ушной раковины по естественной заушной складке кожи до уровня основания сосцевидного отростка височной кости. Далее разрез разворачивают вниз и выполняют его в проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до угла нижней челюсти. Кожно-жировой лоскут мобилизуют до уровня переднего края околоушной слюной железы с последующим обнажением поверхностного мышечно-апоневротического слоя (ПМАС). Затем рассекают ПМАС параллельно и ниже нижнего края скуловой дуги посредством тупой диссекции мягких тканей в околоушно-жевательной области. Идентифицируют и выделяют пересеченные ветви лицевого нерва. Измеряют протяженность обнаруженных дефектов лицевого нерва. Осуществляют выделение фасцикулярного ротированного лоскута в височно-лицевой порции лицевого нерва в пределах околоушной слюнной железы. Фасцикулярный лоскут шейно-лицевой порции лицевого нерва формируют до ее деления на краевую и шейную ветви. Подъем лоскута начинают с неполного поперечного разреза нервного волокна лицевого нерва. Выполняют аксиальный разрез, длина которого соответствует измеренной протяженности дефекта лицевого нерва. Затем осуществляют ротацию полученной фасцикулярной порции лицевого нерва путем поворота в область дефекта фасцикул, отходящих от проксимальной или дистальной культи поврежденного нерва. После аппроксимации концов нерва с помощью микрохирургический техники осуществляют кооптацию «конец-в-конец» и накладывают 2 узловых шва между фасцикулярной порцией донорского лицевого нерва и реципиентной частью поврежденного нерва. Послеоперационную рану в воспринимающем ложе околоушно-жевательной области послойно ушивают. Способ позволяет достичь удовлетворительных функциональных результатов при микрохирургической реконструкции лицевого нерва, снизить травматичность за счет отсутствия необходимости в заборе донорского нерва, сохранить васкуляризацию лоскута, сократить время операции. 5 ил., 2 пр.

Способ микрохирургической реконструкции лицевого нерва, характеризующийся тем, что осуществляют доступ в околоушно-жевательной области к стволу и ветвям лицевого нерва по Ковтуновичу посредством вертикального разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки, проходящего от волосистой части височной области кпереди от ушной раковины, далее переходящего у мочки уха в заушную область и продолжающегося кверху и кзади от ушной раковины по естественной заушной складке кожи до уровня основания сосцевидного отростка височной кости, далее разрез разворачивают вниз и выполняют его в проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до угла нижней челюсти, кожно-жировой лоскут мобилизуют до уровня переднего края околоушной слюной железы с последующим обнажением поверхностного мышечно-апоневротического слоя (ПМАС), затем рассекают ПМАС параллельно и ниже нижнего края скуловой дуги посредством тупой диссекции мягких тканей в околоушно-жевательной области, идентифицируют и выделяют пересеченные ветви лицевого нерва, измеряют протяженность обнаруженных дефектов лицевого нерва, осуществляют выделение фасцикулярного ротированного лоскута в височно-лицевой порции лицевого нерва в пределах околоушной слюнной железы, фасцикулярный лоскут шейно-лицевой порции лицевого нерва формируют до ее деления на краевую и шейную ветви, подъем лоскута начинают с неполного поперечного разреза нервного волокна лицевого нерва, выполняют аксиальный разрез, длина которого соответствует измеренной протяженности дефекта лицевого нерва, затем осуществляют ротацию полученной фасцикулярной порции лицевого нерва путем поворота в область дефекта фасцикул, отходящих от проксимальной или дистальной культи поврежденного нерва, после аппроксимации концов нерва с помощью микрохирургический техники осуществляют кооптацию «конец-в-конец» и накладывают 2 узловых шва между фасцикулярной порцией донорского лицевого нерва и реципиентной частью поврежденного нерва, послеоперационную рану в воспринимающем ложе околоушно-жевательной области послойно ушивают.