Способ лапароскопической герниопластики косых паховых грыж у мужчин с отсечением грыжевого мешка и интерпозицией лоскута брюшины Российский патент 2025 года по МПК A61B17/94 A61B17/03 A61F2/02 

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, герниологии, и может использоваться для хирургического лечения пациентов с косыми паховыми грыжами.

Уровень техники

Лапароскопическая герниопластика рекомендована у молодых пациентов и при двусторонней паховой грыжи, выполняется в 17,8% в РФ (Бслоконев В.И., Гогия Б.Ш., Горский В.Л. и др. Клинические рекомендации Всероссийской общественной организации "Общество герниологов", Общероссийской общественной организации "Российское общество хирургов" Паховая грыжа/ 2021, 3-11.; Под ред. Ревишвили А.Ш. Хирургическая помощь в РФ, информационно-аналитический сборник за 2022 г. Москва. 2023 г. 107-109). Часть авторов указывает на вероятность интраоперационного повреждения семявыносящего протока и тестикулярных сосудов при диссекции грыжевого мешка, наличие морфологических изменений семявыносящего протока и тестикулярных сосудов в месте их контакта с сетчатым имплантом более чем у 50% прооперированных пациенток в виде утолщения стенки вплоть до полной облитерации просвета (Tekatli Н. Schouten N. van Dalen Т. et. al. Mechanism, assessment, and incidence of male infertility after inguinal hernia surgery: a review of the preclinical and clinical literature. Am J Surg. 2012 Oct: 204(4):503-9. doi: 10.1016/j.amjsurg.2012.03.002.; Peeters E. Spiessens C. Oven R. et. al. Laparoscopic inguinal hernia repair in men with lightweight meshes may significantly impair sperm motility: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2010 Aug: 252(2):240-6. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181e8fac5.; Протасов А.В.. Кривцов Г.А.. Михалева Л.М.. Табуйка А.В.. Шухтин НЛО. Влияние сетчатого импланта на репродуктивную функцию при паховой герниопластике. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010:(8):28-32: Iakovlev V. Koch A, Petersen K. et. al. A Pathology of Mesh and Time: Dysejaculation, Sexual Pain, and Orchialgia Resulting From Polypropylene Mesh Erosion Into the Spermatic Cord. Ann Surg. 2018 Mar; 267(3):569-575. doi: 10.1097/SLA.0000000000002134). С целью снижения травматичности операции и поствоспалительных изменений предложены способы оставления дистальной части грыжевого мешка, изоляции элементов канатика от сетчатого импланта (Dieudonne G. // Hernia. - 2001. - Vol. 5. - P. 189-191; Черных В.Г., Скоробогатов В.М., Ефремов К.Н., Бондарева Н.В. Способ трансперитонеальной лапароскопической герниопластики с рассечением грыжевого мешка Военно-медицинский журнал. 2019. Т. 340. № 5. С. 36-39.; Гвенетадзе Т.К., Гиоргобиани Г.Т. Профилактика развития мужского бесплодия после различных способов паховой герниопластики с использованием сетчатого экспланта. Журнал Новости хирургии. 2014. Т22 №3 С 379-385). В настоящее время созданы критерии Critical View of Safety для лапароскопической герниопластики с диссекцией грыжевого мешка для снижения числа ятрогенных повреждений структур семенного канатика и профилактики рецидива (Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T. et.al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society (IEHS)]. Surg Endosc. 2011 Sep;25(9):2773-843. doi: 10.1007/s00464-011-1799-6.).

Аналогом предлагаемого изобретения является способ трансабдоминальной лапароскопической герниопластики (ТАРР), включающий введение трех рабочих троакаров в брюшную полость, наложение пневмоперитонеума, дугообразное рассечение и диссекцию брюшины над грыжевыми воротами, выделение грыжевого мешка, имплантацию сетчатого импланта, восстановление целостности брюшины (Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи. Медпрактика, М., 2015; С. 191-203).

Способ имеет недостатки:

1. При полной диссекции грыжевого мешка от семявыносящего протока и тестикулярных сосудов существует опасность травмы элементов,

2. В послеоперационном периоде семенной канатик находится в непосредственном контакте с сетчатым имплантом, что поддерживает в его элементах процессы продуктивного воспаления и фиброзирования, ведущие к обструкции семявыносящего протока и нарушении функции мышцы поднимающей яичко.

Прототипом выбран Способ эндоскопической пластики при паховых грыжах (Патент РФ RU2432912C1 Способ эндоскопической пластики паховых грыж / Шалашов С.В., Шалашова Т.Н., Федотова И.В., Юрченко Е.Н., Федотова Т.В., Негожева Н.К., Баштовая Е.Г., Негожева Н.И.), включающий установку трех троакаров необходимого диаметра в брюшную полость, проведение через них требуемых инструментов, дугообразное рассечение брюшины над латеральной и медиальной паховыми ямками с огибанием последних, отделение брюшины от подлежащих тканей вниз с выделением грыжевого мешка и формированием ложа для сетчатого протеза, расположение в последнем сетчатого протеза без раскроя с его фиксацией скрепками по периметру с последующим восстановлением брюшины над медиальной и латеральной паховыми ямками, отличающийся тем, что выполняют углообразный разрез брюшины с расположением вершины угла в месте проекции элементов семенного канатика на плоскость внутреннего пахового кольца и ориентацией сторон угла вниз ниже паховой связки так, чтобы ограничить участок брюшины над подвздошными сосудами, семявыносящим протоком и яичковыми артерией и веной, который не отделяют от подлежащих названных структур, а в качестве протезного материала используют сетчатую композицию с противоспаечным слоем, который ориентируют по направлению к брюшной полости.

Способ имеет недостатки:

1. Вероятность формирования рецидива путем скольжения рецидивной грыжи между нижним лоскутом брюшины и сетчатым имплантом

2. Фиксация сетчатого импланта скрепками по периметру повышает вероятность болевого синдрома, повреждения структур

Способ эндоскопической пластики при паховых грыжах взят в качестве прототипа с указанными недостатками.

Раскрытие сущности изобретения

При разработке нового способа была поставлена цель - повысить эффективность лапароскопической герниопластики при косых паховых грыжах путем профилактики повреждения семявыносящего протока и тестикулярных сосудов на этапе диссекции, вовлечения в поствоспалительный процесс семявыносящего протока и тесткулярных сосудов, вероятность рецидива

Для решения поставленной задачи нами предложен и успешно внедрен в практику способ трансперитонеальной лапароскопической герниопластики с отсечением грыжевого мешка и интерпозицией лоскута брюшины, который соответствует критериям безопасности.

Признаки патентуемой новинки:

1. Проводится диссекция у основания грыжевого мешка на верхней границе медио-латеральной диссекции с последующим прошиванием, перевязкой и отсечением брюшины, без диссекции дистальной части грыжевого мешка;

2. Выкраивание из дистальной части грыжевого мешка путем подтягивания дна грыжевого мешка и продольного рассечения по верхней поверхности на 1 см медиальнее проекции тестикулярных сосудов и перпендикулярно в области внутреннего пахового кольца под контролем зрения и формированием П-образного лоскута со свободно лежащими медиальным и латеральным краями, с отсутствием диссекции от подлежащих структур в центральной части в проекции семявыносящего протока, подвздошных сосудов и тестикулярных сосудов;

3. Установка сетчатого импланта достаточного размера в выделенном пространстве на П-образный лоскут в проекции сосудистых структур, семявыносящего протока;

4. Позиционирование сетчатого импланта в дополнительной точке к верхне- латеральной части П-образного лоскута.

Результатом внедрения способа является

1. Снижение вероятности повреждения семявыносящего протока и тестикулярных сосудов на этапе диссекции за счет отсутствия этапа отделения брюшины грыжевого мешка от яичковых сосудов и семявыносящего протока.

2. Снижение вероятности вовлечения в поствоспалительный процесс семявыносящего протока и тесткулярных сосудов за счет интерпозиции П-образного лоскута брюшины между тканями семенного канатика и сетчатым имплантом.

3. Снижение вероятности рецидива за счет профилактики подворачивания нижнего края сетчатого импланта путем дополнительной точки позиционирования сетчатого импланта к брюшине, профилактики скольжения рецидивной грыжи между нижним лоскутом брюшины и сетчатым имплантом путем полного отсечения грыжевого мешка.

Предложенный способ заключается в следующем:

В стандартных точках для ТАРР установливают три рабочих троакара в брюшную полость, создают пневмоперитонеум. Дугообразно рассекают брюшины над латеральной и медиальной паховыми ямками на 4 см выше внутреннего пахового кольца, проводят предбрюшинную диссекцию книзу в пространствах Ретциуса до купервой связки с противоположной стороны и Богроса до визуализации подвздошно-поясничной мышцы с нервыми стволами. Проводят диссекцию у основания грыжевого мешка на верхней границе медио-латеральной диссекции, производя мобилизацию брюшины в поперечном направлении против часовой стрелки от тестикулярных сосудов и семявыносящего протока так, чтобы визуализировать уровень пересечения семявыносящего протока с пупочной артерией. После диссекции прошивают, перевязывают и отсекают брюшину грыжевого мешка на уровне выпоненной диссекции. Диссекция дистальной части грыжевого мешка от семявыносящего протока и тестикулярных сосудов не проводится. Выкраивают из дистальной части грыжевого мешка путем подтягивания дна грыжевого мешка инструментом и продольного рассечения по верхней поверхности на 1 см медиальнее проекции тестикулярных сосудов и перпендикулярно в области внутреннего пахового кольца под контролем зрения П-образный лоскута с отсутствием диссекции от подлежащих структур в центральной части в проекции семявыносящего протока, подвздошных сосудов и тестикулярных сосудов, со свободно лежащими медиальным и латеральным краями, покрывающий трехмерно семявыносящий проток, подвздошные сосуды, тестикулярные сосуды. Устанавливают сетчатый имплант достаточного размера в сформированном ложе с созданием overlap на 3-4 см от точек выхода косой, прямой и бедренной грыж, на П-образный лоскут в проекции сосудистых структур, семявыносящего протока. Позиционируют сетчатый имплант в стандартной точке к унилатеральной куперовой связке узловым швом и в дополнительной точке к верхне-латеральной части П-образного лоскута узловым атом. Ушивают дугообразный разрез брюшины. Производят десуффляцию под контролем зрения, извлекают рабочие троакары.

Описание графических материалов

При правосторонней герниопластике на фиг. 1 показан уровень диссекции у основания грыжевого мешка при правосторонней паховой грыже, где 1 - связка Купера, 2 - эпигастральные сосуды, 3 - внутреннее паховое кольцо, 4 - семявыносящий проток, 5 - тестикулярные сосуды, 6 - дугообразно рассеченный лоскут брюшины, 7 - медиальный уровень диссекции до пересечения семявыносящего протока с пупочной артерией, 8 - латеральный уровень диссекции до подвздошно-поясничной мышцы, 9 - пунктирная линия соответствует натянутому листку брюшины с грыжевым мешком. На фиг. 2 показан уровень прошивания, перевязки, отсечения брюшины, где 1 связка Купера, 2 - эпигастральные сосуды, 3 - внутреннее паховое кольцо, 4 - семявыносящий проток, 5 - тестикулярные сосуды, 6 - дугообразно рассеченный лоскут брюшины, 7 - уровень прошивания, перевязки, отсечения брюшины грыжевого мешка. На фиг. 3 показан этап формирования П-образного лоскута, где 1 - связка Купера, 2 - эпигастральные сосуды, 3 - внутреннее паховое кольцо, 4 - семявыносящий проток, 5 - тестикулярные сосуды, 6 - дугообразно рассеченный лоскут брюшины, 7 - уровень рассечения брюшины, 8 - дистальная чать грыжевого мешка, 9 - лигатура у основания перееченного грыжевого мешка.

На фиг. 4 показан этап позиционирования сетчатого импланта, где 1 - первый позиционным шов к связке Купера, 2 - эпигастральные сосуды, 3 - внутреннее паховое кольцо, 4 - семявыносяший проток, 5 - тестикулярные сосуды, 6 - П-образный лоскут брюшины, 7 - второй позиционный шов у верхне-латеральной части П-образного лоскута, 8 - сетчатый имплант.

Осуществление изобретения

Данный способ применен нами у 3 пациентов в марте-апреле 2024 г. Все пациенты осмотрены в разные сроки после операции. Отека мошонки и семенного канатика в раннем послеоперационном периоде не было. Рецидивов паховых грыж у оперированных пациентов не было (контрольный осмотр через 3 месяца). Кремастерный рефлекс- сохранен у всех пациентов. Клинических признаков нарушения проходимости семявыносящего протока не было. Способ поясняется следующим клиническим примером.

Пациент Н, 50 лет, поступил в хирургическое отделение Истринской клинической больницы 26.03.24, с диагнозом левосторонняя паховая грыжа. Соматически не отягощен, лабораторные показатели в пределах референсных значений. St localis: в левой паховой области вправимое овальное грыжевое выпячивание 5*3 см, кашлевой толчок передается, кожа над ним не изменена. На 2 сутки пребывания в отделении выполнена лапароскопическая герниопластика ТАРР предложенным способом. Кровопотеря составила 10 мл, длительность операции 38 минут. Активизация через 2 часа. На 4 сутки перед выпиской проведен УЗ-контроль - сетчатый имплант без смещения, ускорение кровотока в тестикулярной артерии, диаметр семенного канатика на 1 мм выше предоперационного значения, вены канатика без особенностей. Швы сняты на 7 сутки после операции, заживление раны первичным натяжением. Гладкое послеоперационное течение, отсутсвие осложнений со стороны раны. Контрольный осмотр - через 1 месяц, 3 месяца - жалоб нет, рецидива нет, кремастерный рефлекс сохранен.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, герниологии, и может использоваться для хирургического лечения пациентов с косыми паховыми грыжами. Проводят диссекцию у основания грыжевого мешка на верхней границе медиолатеральной диссекции с последующим прошиванием, перевязкой и отсечением брюшины грыжевого мешка с сохранением дистальной части грыжевого мешка. Формируют из дистальной части грыжевого мешка П-образный лоскут со свободно лежащими медиальным и латеральным краями и сохраняя подлежащие структуры в центральной части в проекции семявыносящего протока, подвздошных сосудов и тестикулярных сосудов. Располагают сетчатый имплант на П-образном лоскуте в выделенном пространстве в проекции сосудистых структур, семявыносящего протока. Проводят позиционирование сетчатого импланта в дополнительной точке к верхнелатеральной части П-образного лоскута. Способ позволяет профилактировать повреждение семявыносящего протока и тестикулярных сосудов на этапе диссекции, вовлечение в послеоперационный воспалительный процесс семявыносящего протока и тестикулярных сосудов, вероятность рецидива, за счет отсутствия дистального выделения грыжевого мешка, интерпозиции П-образного лоскута грыжевого мешка между семенным канатиком и сетчатым имплантом, дополнительного позиционного шва. 4 ил., 1 пр.

Способ лапароскопической герниопластики косых паховых грыж у мужчин с отсечением грыжевого мешка и интерпозицией лоскута брюшины, включающий установку трех рабочих троакаров в брюшную полость, дугообразное рассечение брюшины над латеральной и медиальной паховыми ямками, предбрюшинную диссекцию в пространствах Ретциуса и Богроса, обработку грыжевого мешка, расположение в сформированном ложе сетчатого импланта, позиционирование сетчатого импланта, ушивание дугообразного разреза брюшины, отличающийся тем, что проводят диссекцию у основания грыжевого мешка на верхней границе медиолатеральной диссекции с последующим прошиванием, перевязкой и отсечением брюшины грыжевого мешка с сохранением дистальной части грыжевого мешка; подтягивают дно грыжевого мешка, продольно рассекают по верхней поверхности на 1 см медиальнее проекции тестикулярных сосудов и перпендикулярно в области внутреннего пахового кольца под контролем зрения, формируя из дистальной части грыжевого мешка П-образный лоскут со свободно лежащими медиальным и латеральным краями и сохраняя подлежащие структуры в центральной части в проекции семявыносящего протока, подвздошных сосудов и тестикулярных сосудов; располагают сетчатый имплант на П-образном лоскуте в выделенном пространстве в проекции сосудистых структур, семявыносящего протока; проводят позиционирование сетчатого импланта в дополнительной точке к верхнелатеральной части П-образного лоскута.