Способ лапароскопического лечения рецидивных паховых грыж после ранее перенесенных эндовидеохирургических протезирующих пластик Российский патент 2025 года по МПК A61B17/04 A61B1/313 A61F2/90 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, герниологии, и может быть применено для оперативного лечения рецидивных паховых грыж.

Выбор способа герниопластики при рецидивных паховых грыжах – одна из нерешенных проблем современной герниологии.

Известен способ герниопластики паховой грыжи Лихтенштейна (Тимербулатов В. М., Ямалов Р.А., Фаязов Р.Р., Кунафин М.С., Тимербулатов Ш.В., Труханов О.Г. Герниопластика по Лихтенштейну при паховых грыжах // Медицинский вестник Башкортостана. 2010. №6. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/gernioplastika-po-lihtenshteynu-pri-pahovyh-gryzhah (дата обращения: 19.02.2024), когда рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку до апоневроза, вскрывают паховый канал, семенной канатик берется на держалку, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Полипропиленовую сетку заранее выкраивают, размещают на задней стенке пахового канала, фиксируют к структурам паховой области: лонному бугорку, паховой (Пупартовой) связке, краю внутренней косой мышцы в области сухожилия. Семенной канатик укладывают на имплантат. Переднюю стенку пахового канала восстанавливают путем ушивания листков апоневроза край в край непрерывным швом.

Недостатками данного способа являются:

- высокая травматичность доступа к задней стенке пахового канала;

- наличие доступа в зоне пластики обуславливает осложнения со стороны раны (гематомы, серомы, нагноение);

- рецидив грыжи, требующий повторной операции.

Известен способ герниопластики рецидивной паховой грыжи (способ лечения рецидивных паховых грыж: патент RU 2473315, Российская Федерация, заявка RU 2011100816, заявл. 12.01.2011, опубл. 27.01.2013), когда поочередно рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз наружной косой мышцы и имплантат в области глубокого пахового кольца, обрабатывается грыжевой мешок, после чего моделируют дополнительный имплантат, который устанавливается между имплантатом и поперечной фасцией в паховом промежутке с последующей фиксацией.

Недостатками данной методики являются:

- травматичность: диссекция первичного имплантата от поперечной фасции травматична и не всегда безопасна в виду спаечного процесса. требующая длительной реабилитации пациента;

- высокая травматичность доступа к задней стенке пахового канала;

- наличие доступа в зоне пластики обуславливает осложнения со стороны раны (гематомы, серомы, нагноение);

- рецидив грыжи, требующий повторной операции.

Наиболее близким к заявленному является способ лапароскопической герниопластики при рецидивных паховых грыжах с использованием полипропиленовой конструкции (Полипропиленовая конструкция для лапароскопической герниопластики при рецидивных паховых грыжах: патент RU 2738161, Российская Федерация, заявка RU 2020100830, заявл. 09.01.2020, опубл. 09.12.2020), который представляет собой трехмерную герниосистему из двух частей, соединяющиеся в брюшной полости без широкого освобождения грыжевых ворот от рубцовых тканей. Один из элементов конструкции – обтуратор грыжевых ворот, формирующийся из полипропиленовой ленты, которая скручивается в форме волана. Обтуратор устанавливается в грыжевые ворота и фиксируется герниостеплером. Второй элемент – полипропиленовая сетка, закрывающая медиальную и латеральную паховые ямки. Сетка фиксируется к волану скрепками герниостеплера.

Данная методика предложена для рецидивных паховых грыж не после эндовидеохирургических протезирующих пластик пахового канала. Недостатками данной методики является синдром хронической боли, послеоперационные невралгии за счет обтуратора, что значимо снижает качество жизни пациента, необходимость дополнительного лечения, в том числе и физиотерапевтического. Описанная методика определяет интраабдоминальное расположение полипропиленового сетчатого протеза, что опасно развитием спаечной непроходимости, так как протез не перитонезируется. Полипропиленовый сетчатый протез является прорастаемым материалом, в зоне его стояния развивается спаечный процесс.

Технической проблемой является необходимость разработки способа лапароскопического лечения рецидивных паховых грыж после ранее перенесенных эндовидеохирургических протезирующих пластик, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит повышении эффективности лапароскопического лечения рецидивных паховых грыж после ранее перенесенных эндовидеохирургических протезирующих пластик и в снижении негативных эффектов в послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что в способе лапароскопического лечения больных с рецидивными паховыми грыжами после ранее перенесенных эндовидеохирургических пластик с установкой сетчатого протеза, включающий лапароскопический доступ, выделение грыжевого мешка, установку дополнительного сетчатого протеза, согласно изобретению раскрой брюшины проводят по верхнему краю грыжевых ворот, после выделения грыжевого мешка проводят мобилизацию брюшины паховой области в зоне неизмененных тканей вне ранее установленного сетчатого протеза на 3,0-4,0 см ниже лонного сочленения медиально и до подвздошно-поясничной мышцы латерально, создавая ложе для дополнительного сетчатого протеза, причем новый сетчатый протез устанавливают так, чтобы он перекрывал грыжевые ворота более 3,0-4,0 см в каждом направлении внахлёст на первично установленный сетчатый протез, после чего новый сетчатый протез фиксируют к мышечно-апоневротическим структурам по периметру, в том числе к первично установленному сетчатому протезу, избегая зон прохождения сосудов и нервов (фиг.), с последующей перитонизацией протеза сформированным лоскутом париетальной брюшины.

На фигуре, иллюстрирующей установку дополнительного протеза, обозначены следующие позиции:

1 – первично установленный сетчатый протез;

2 – дополнительный (новый) сетчатый протез;

3 – грыжевые ворота;

4 - подвздошно-поясничная мышца;

5 – элементы семенного канатика;

6 – брюшина;

7 - семявыносящий проток;

8 - лонное сочленение;

9 – эпигастральные сосуды.

Предложенная методика обеспечивает повышение эффективности лапароскопического лечения рецидивных паховых грыж после ранее перенесенных эндовидеохирургических протезирующих пластик и снижение негативных эффектов в послеоперационном периоде за счет того, что атипично выполняется раскрой брюшины, устанавливается дополнительный сетчатый полипропиленовый протез без удаления первично установленного протеза.

Способ осуществляют следующим образом.

В начале операции пациент находится в положении на спине с опущенным головным концом. 3 троакара устанавливают в типичных точках. Под контролем лапароскопа определяют локализацию рецидивной грыжи и предполагаемую причину рецидива. Разрез париетальной брюшины проводят в горизонтальном направлении не менее 10,0 см по верхнему краю грыжевых ворот. Первично установленный полипропиленовый сетчатый протез не удаляют. Далее выделяют грыжевой мешок, проводят мобилизацию париетальной брюшины паховой области в каудальном направлении ниже ранее установленного сетчатого полипропиленового протеза на 3,0 см ниже лонного сочленения медиально и до подвздошно-поясничной мышцы латерально, формируя ложе для дополнительного протеза, который выкраивают индивидуально с таким расчетом, чтобы перекрывать грыжевые ворота более 3,0-4,0 см в каждую сторону в внахлёст на первично установленную сетку. Дополнительный пористый сетчатый полипропиленовый протез фиксируется по периметру герниостеплером, в том числе и к первиноустановленному протезу вне зон кровеносных сосудов и нервов (фиг.) и перитонизируется выкроенным лоскутом париетальной брюшины с грыжевым мешком.

Заявленное изобретение поясняется примерами.

Пример 1

Пациент А., 54 года. Пациенту в 2020 году выполнена операция по предложенному способу.

Под эндотрахеальным наркозом в положении на спине выполняется лапароскопия, троакары установлены в типичных точках. Под контролем лапароскопа определена локализация рецидивной грыжи. Разрез париетальной брюшины провели в горизонтальном направлении не менее 10,0 см по верхнему краю грыжевых ворот. Первично установленный полипропиленовый сетчатый протез не удалялся. Далее выделен грыжевой мешок, произвели мобилизацию париетальной брюшины паховой области в каудальном направлении ниже ранее установленного сетчатого полипропиленового протеза на 3,0 см ниже лонного сочленения медиально и до подвздошно-поясничной мышцы латерально, формируя ложе для дополнительного протеза, который выкроен индивидуально с таким расчетом, чтобы перекрывать грыжевые вороты более 3,0 см в каждую сторону в внахлёст на первично установленную сетку. Дополнительный пористый сетчатый полипропиленовый протез фиксирован по периметру герниостеплером, в том числе и к первично установленному протезу вне зон кровеносных сосудов и нервов и перитонизирован выкроенным лоскутом париетальной брюшины с грыжевым мешком.

Пациент в послеоперационном периоде в течение 1 месяца пользовался бандажом. На 3-и сутки пациент выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Пациент был осмотрен через 3 месяца, 1 год и 3 года после операции. Данных за рецидив заболевания, осложнения не выявлено.

Пример 2

Пациент Б., 65 лет. Пациенту в 2021 году выполнена операция по предложенному способу.

Под эндотрахеальным наркозом в положении на спине выполняется лапароскопия, троакары установлены в типичных точках. Под контролем лапароскопа определена локализация рецидивной грыжи. Разрез париетальной брюшины провели в горизонтальном направлении не менее 10,0 см по верхнему краю грыжевых ворот. Первично установленный полипропиленовый сетчатый протез не удалялся. Далее выделен грыжевой мешок, произвели мобилизацию париетальной брюшины паховой области в каудальном направлении ниже ранее установленного сетчатого полипропиленового протеза на 3,0 см ниже лонного сочленения медиально и до подвздошно-поясничной мышцы латерально, формируя ложе для дополнительного протеза, который выкроен индивидуально с таким расчетом, чтобы перекрывать грыжевые вороты более 4,0 см в каждую сторону в внахлёст на первично установленную сетку. Дополнительный пористый сетчатый полипропиленовый протез фиксирован по периметру герниостеплером, в том числе и к первично установленному протезу вне зон кровеносных сосудов и нервов и перитонизирован выкроенным лоскутом париетальной брюшины с грыжевым мешком.

Пациент в послеоперационном периоде в течение 1 месяца пользовался бандажом. На 4-и сутки пациент выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Пациент был осмотрен через 1 месяц, 3 месяца, 1 год и 3 года после операции. Данных за рецидив заболевания, осложнения не выявлено.

По заявленному способу с 2015 года было оперировано 76 пациентов, в отдаленном послеоперационном периоде рецидивов и осложнений не выявлено.

По способу-прототипу с 2020 года было прооперировано 23 пациента. В отдаленном послеоперационном периоде у 9 пациентов (39,13%) были послеоперационные невралгии, синдром хронической боли за счет обтуратора, что значимо снижает качество жизни пациента. В послеоперационном периоде потребовалось прохождение консервативного лечения у специалистов (невролога, физиотерапевта) и дополнительные расходы, связанные с приобретением медикаментов.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют лапароскопический доступ. Выделяют грыжевой мешок. Проводят мобилизацию париетальной брюшины паховой области в каудальном направлении ниже первично установленного сетчатого протеза на 3,0 ниже лонного сочленения медиально и до подвздошно-поясничной мышцы латерально, создавая ложе для дополнительного сетчатого протеза. Устанавливают дополнительный сетчатый протез так, чтобы он перекрывал грыжевые ворота более 4,0 см в каждом направлении внахлёст на первично установленный сетчатый протез. Дополнительный сетчатый протез фиксируют к мышечно-апоневротическим структурам по периметру, в том числе к первично установленному сетчатому протезу, избегая зон прохождения сосудов и нервов. Перетонизируют протез сформированным лоскутом париетальной брюшины. Способ позволяет повысить эффективность лапароскопического лечения рецидивных паховых грыж после ранее перенесенных эндовидеохирургических протезирующих пластик и снизить негативные эффекты в послеоперационном периоде. 1 ил., 2 пр.

Способ лапароскопического лечения больных с рецидивными паховыми грыжами после ранее перенесенных эндовидеохирургических пластик с установкой первичного сетчатого протеза, включающий лапароскопический доступ, выделение грыжевого мешка, установку дополнительного сетчатого протеза, отличающийся тем, что раскрой брюшины проводят по верхнему краю грыжевых ворот, после выделения грыжевого мешка проводят мобилизацию париетальной брюшины паховой области в каудальном направлении ниже первично установленного сетчатого протеза на 3,0 ниже лонного сочленения медиально и до подвздошно-поясничной мышцы латерально, создавая ложе для дополнительного сетчатого протеза, причем новый сетчатый протез устанавливают так, чтобы он перекрывал грыжевые ворота более 4,0 см в каждом направлении внахлёст на первично установленный сетчатый протез, после чего новый сетчатый протез фиксируют к мышечно-апоневротическим структурам по периметру, в том числе к первично установленному сетчатому протезу, избегая зон прохождения сосудов и нервов, с последующей перитонизацией протеза сформированным лоскутом париетальной брюшины.