Способ интраоперационного нейромониторинга возвратного гортанного нерва Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61N1/04 A61B5/05 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкологии, и может применяться во время операций на щитовидной железе у больных для предупреждения и выявления повреждения возвратного гортанного нерва.

Возвратный гортанный нерв иннервирует все внутренние мышцы гортани, кроме перстнещитовидной мышцы. Боковая перстнечерпаловидная мышца тянет черпаловидный хрящ в сторону и сближает голосовые складки, в результате чего человек говорит. Задняя перстнечерпаловидная мышца вращает черпаловидный хрящ, удаляя друг от друга голосовые отростки черпаловидных хрящей, и отдаляет голосовые складки, в результате чего человек дышит. Знание иннервации мышц гортани помогает в разработке способов профилактики повреждения мышц гортани с помощью выбора корректной установки электродов для интраоперационного нейромониторинга возвратных гортанных нервов.

Известен способ интраоперационного мониторинга возвратных гортанных нервов, который нашел широкое применение при хирургических вмешательствах на щитовидной и околощитовидных железах как метод, позволяющий уменьшить количество повреждений возвратных гортанных нервов при хирургических вмешательствах. В этой методике контроль возвратного нерва во время операции определяется методом регистрации ответного сокращения мышц аддукторов гортани, проявляющихся в виде сокращения голосовых складок, регистрируемых с помощью специальных электродов, расположенных на интубационной эндотрахеальной трубке. В соответствии с рекомендациями Международной группы по изучению интраоперационного нейромониторинга (International Intraoperative Monitoring Study) необходимо во время операции до удаления доли щитовидной железы нанести раздражение на блуждающий нерв на уровне щитовидной железы, затем на возвратный гортанный нерв [1]. После удаления доли щитовидной железы процедуру повторить в обратном порядке: сначала раздражение возвратного гортанного нерва, затем - блуждающего. Это необходимо для подтверждения функциональной сохранности возвратного гортанного нерва на всем протяжении. При этом способе применяется специальная интубационная трубка с электродами, ее использование требует специального обучения анестезиолога, сложность при установке и применение особых препаратов для общей анестезии. Кроме того, существенным недостатком является высокая стоимость специальной интубационной трубки с электродами.

Известен способ и система оценки для оценки целостности гортанного и блуждающего нерва у пациентов под общей анестезией [2]. При этом способе выявляют реакцию аддуктора гортани у пациента, находящегося под общей анестезией, с использованием поверхностных электродов эндотрахеальной трубки, и путем мониторинга контралатеральных реакций аддуктора гортани, обнаруживаемых после применения электростимуляции.

Существует способ хирургического лечения рака щитовидной железы при тиреотоксикозе [3]. При этом способе используют нейромониторинг возвратных и нижних гортанных нервов для подтверждения их сохранности.

Указанные способы требуют применения интубационной трубки с поверхностными электродами, которую устанавливает анестезиолог в начале наркоза. Однако указанные способы не позволяют контролировать точность установки интубационной трубки хирургом, что может привести к ошибочной трактовке полученных результатов нейромониторинга и повреждению возвратных гортанных нервов с дальнейшей потерей голоса.

Известен способ интраоперационного нейромониторинга невозвратного нижнего гортанного нерва [4], наиболее близкий к заявляемому изобретению, и принятый в качестве прототипа. Недостатком выбранного прототипа является то, что для регистрации мышц гортани используется специальная интубационная трубка, снабженная четырьмя тонкими стальными электродами. Эту трубку во время интубации трахеи устанавливает анестезиолог, который позиционирует ее, конце интубации и дистальный конец интубационной трубки не виден и может быть расположен не на уровне голосовых складок, что может дискредитировать метод интраоперационного нейромониторинга и привести к ошибке во время операции.

Задачей настоящего изобретения является исключение повреждения возвратного нижнего гортанного нерва, повышение эффективности и безопасности операций на щитовидной железе с использованием интраоперационного нейромониторинга для идентификации возвратного гортанного нерва и финального доказательства его функциональной состоятельности путем нанесения электрического разряда на возвратный гортанный и блуждающий нервы до и после гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии.

Техническим результатом предлагаемого способа интраоперационного нейромониторинга возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе является снижение частоты повреждения возвратного гортанного нерва, проявляющегося нарушением голосовой функции/дыхания, свидетельствующего об инвалидизации пациента. Указанный технический результат достигается тем, что при выполнении операции на щитовидной железе после визуального выявления структуры, напоминающей возвратный гортанный нерв, осуществляется ее электростимуляция путем непосредственного нанесения стимулирующего разряда через электрод и электростимуляция блуждающего нерва, на что отвечает сокращением мышцы гортани, регистрируемых с помощью специальных электродов, расположенных в боковой перстнечерпаловидной мышце с одной или двух сторон. Предлагаемый способ позволяет провести быструю и четкую идентификацию возвратного гортанного нерва, подтвердить его анатомическую целостность и функциональную сохранность в ходе операции на щитовидной железе и тем самым избежать инвалидизацию или гибель больного.

Положительный эффект достигает установкой специального парного внутрикожного электрода в толщу боковой перстнечерпаловидной мышцы, идентификацией возвратного гортанного нерва, подтверждением его функциональной состоятельности за счет получения звукового сигнала и в виде кривой на экране монитора от боковой перстнечерпаловидной мышцы в ответ на нанесения стимулирующего раздражения на блуждающий и возвратный гортанный нерв в ходе хирургического вмешательства. Отличительным признаком предлагаемого способа является возможность верификации, оценки функциональной состоятельности возвратного гортанного нерва во время операции и в момент ее завершения с использованием электродов, установленных в боковой перстнечерпаловидной мышце.

Способ осуществляется следующим образом. Для интраоперационного нейромониторинга возвратного гортанного нерва используют монитор целостности нерва. Для регистрации сокращения боковой перстнечерпаловидной мышцы применяют специальный парный внутрикожный электрод снабженных двумя тонкими стальными электродами длиной 12 мм и расстоянием между ними 2,5 мм, указанный электрод вводят в толщу боковой перстнечерпаловидной мышцы с одной/ или двух сторон. Нейтральный электрод устанавливают в мышцу плеча. У всех больных применяют импульс тока силой в 1 миллиампер, что позволяет регистрировать амплитуду сокращения боковой перстнечерпаловидной мышцы гортани на мониторе и бумажном носителе. После интубации больного с применением миорелаксантов кратковременного действия и правильной установки всех электродов на экране монитора регистрируют кривую пассивной миографии мышц гортани - потенциал покоя. Далее стимулируют блуждающий и возвратный гортанный нерв разрядом с электрода, на экране монитора появляется характерная кривая и звуковой сигнал, отражающие колебание потенциала действия. Во время операции на щитовидной железе сначала стимулируют блуждающий нерв, затем возвратный гортанный нерв выделяют в области его отхождения от блуждающего нерва и стимулируют первый раз и прослеживают до входа в гортань, где стимулируют повторно. Повторную стимуляцию возвратного гортанного и блуждающих нервов выполняют после гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии. Поскольку возвратный гортанный нерв является ветвью блуждающего нерва, то для регистрации стимуляции возвратного гортанного нерва и блуждающего нерва используется один электрод, установленный в боковую перстнечерпаловидную мышцу на стороне стимуляции нервов. Таким образом, порядок стимуляции выглядит следующим образом: до удаления доли щитовидной железы - блуждающий нерв (1), возвратный гортанный нерв в области отхождения от блуждающего нерва (2), затем возвратный гортанный нерв у входа в гортань (3); после удаления доли щитовидной железы - возвратный гортанный нерв (4), блуждающий нерв (5). При тиреоидэктомии стимуляцию возвратного гортанного нерва и блуждающего нерва проводят с двух сторон.

Возможность практического использования заявленного способа иллюстрируется примерами его конкретного выполнения в клинической практике.

Пример №1. Пациентка Е., 44 года, поступила в клинику по поводу фолликулярной опухоли правой доли щитовидной железы. После обследования и предоперационной подготовки пациентке выполнена операция: гемитиреоидэктомия справа. После интубации больной с применением миорелаксантов кратковременного действия и правильной установки всех электродов на экране монитора регистрируют кривую пассивной миографии мышц гортани - потенциал покоя. Во время гемитиреоидэктомии справа стимулируют блуждающий нерв справа, затем правый возвратный гортанный нерв выделяют в области его отхождения от блуждающего нерва и стимулируют первый раз и прослеживают до входа в гортань, где стимулируют повторно. Повторную стимуляцию правого возвратного гортанного и блуждающего нервов выполняют после гемитиреоиэктомии справа. Получен ответ в виде сокращения боковой перстнечерпаловидной мышцы справа, амплитуда сокращения в момент первого нанесения разряда была 238 мВ. В конце операции - после гемитиреоидэктомии справа - 336 мВ.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Нарушения дыхания не наблюдалось. Подвижность голосовых складок подтверждена гибкой ларингоскопией в первые сутки после операции. Пациентка выписана домой на третьи послеоперационные сутки.

Пример №2. Пациент К., 37 лет, поступил в клинику по поводу папиллярного рака правой доли щитовидной железы. После обследования и предоперационной подготовки пациенту выполнена операция: тиреоидэктомия, центральная лимфаденэктомия справа. После интубации больного с применением миорелаксантов кратковременного действия и правильной установки всех электродов на экране монитора регистрируют кривую пассивной миографии мышц гортани - потенциал покоя. Операция тиреоидэктомия операция состоит из удаления правой и левой долей щитовидной железы. Во время удаления правой доли щитовидной железы стимулируют блуждающий нерв справа, правый возвратный гортанный нерв выделяют в области его отхождения от блуждающего нерва и стимулируют первый раз и прослеживают до входа в гортань, где стимулируют повторно. Повторную стимуляцию правого возвратного гортанного и правого блуждающего нервов выполняют после удаления правой доли щитовидной железы. Получен ответ в виде сокращения боковой перстнечерпаловидной мышцы справа, амплитуда сокращения в момент первого нанесения разряда была 458 мВ, после удаления правой доли щитовидной железы и центральной лимфаденэктомия справа - 436 мВ. Во время удаления левой доли щитовидной железы стимулируют блуждающий нерв слева, затем левый возвратный гортанный нерв выделяют в области его отхождения от левого блуждающего нерва и стимулируют первый раз и прослеживают до входа в гортань, где стимулируют повторно. Повторную стимуляцию левого возвратного гортанного и левого блуждающего нервов выполняют после тиреоидэктомии. Амплитуда сокращения боковой перстнечерпаловидной мышцы слева в момент первого нанесения разряда была 472 мВ, после тиреоидэктомии - 488 мВ.

Таким образом, в ходе операции были выделены блуждающий нерв справа и слева и возвратный гортанный нерв справа и слева. Целостность их подтверждена с помощью интраоперационного нейромониторинга.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Нарушения дыхания не наблюдалось. Подвижность голосовых складок подтверждена гибкой ларингоскопией в первые сутки после операции. Пациент выписан домой на третьи послеоперационные сутки.

Заявленный способ является простым интраоперационным, за счет самостоятельной установки хирургом специального парного внутрикожного электрода в толщу боковой перстнечерпаловидной мышцы, информативным, за счет регистрации силы сокращения боковой перстнечерпаловидной мышцы с помощью монитора целостности нерва в ответ на нанесение разряда на блуждающий и возвратный гортанный нервы, объективным за счет получения информации на экране монитора и бумажном носителе при каждой стимуляции блуждающего и возвратного гортанного нервов, доказательным.

Использование интраоперационного нейромониторинга возвратного гортанного нерва облегчает его верификацию за счет самостоятельной установки хирургом внутрикожного электрода в толщу боковой перстнечерпаловидной мышцы и подтверждает его целостность с помощью получения сигнала на экране монитора целостности нерва от боковой перстнечерпаловидной мышцы в ответ на нанесение разряда на блуждающий и возвратный гортанный нервы, в особенности при повторных операциях, тем самым позволяет эффективно предупреждать серьезные послеоперационные осложнения и инвалидизацию и гибель больных. Кроме того, важным преимуществом указанного способа является стоимость расходных материалов.

Заявляемый способ соответствует приоритетным требованиям онкологии последних лет и не только избавляет больного от опухоли, но и сохраняет его трудоспособность.

Список использованных источников информации:

1. Randolph G.W., Dralle Н., International Intraoperative Monitoring Study Group et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope. 2011; 121: S1-S16.

2. Патент РФ №2769849 от 22.12.2017, Синклер К.Ф., Улкатан С., Теллес Г. Способ и система для оценки целостности гортанного и блуждающего нерва у пациентов под общей анестезией.

3. Патент РФ №2020139180 от 27.11.2020, Рябченко Е.В. Способ хирургического лечения рака щитовидной железы при тиреотоксикозе.

4. Патент РФ №2800571 от 24.07.2023, Вабалайте К.В., Романчишен А.Ф., Сомова А.Д. Способ интраоперационного нейромониторинга невозвратного нижнего гортанного нерва (прототип).

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкологии. Перед гемитиреоидэктомией или тиреоидэктомией блуждающий нерв стимулируют первый раз. Затем во время операции на щитовидной железе возвратный гортанный нерв выделяют в области его отхождения от блуждающего нерва и стимулируют в первый раз. Далее возвратный гортанный нерв прослеживают до входа в гортань, где стимулируют повторно. Затем электростимуляцию блуждающего нерва проводят после гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии. При этом осуществляют подтверждение функциональной состоятельности блуждающего и возвратного гортанного нервов путем регистрации сокращения боковой перстнечерпаловидной мышцы с помощью электродов, установленных в боковой перстнечерпаловидной мышце с одной или двух сторон. Способ позволяет провести быструю и четкую идентификацию возвратного гортанного нерва, подтвердить его анатомическую целостность и функциональную сохранность в ходе операции на щитовидной железе, избежать инвалидизации или гибели больного. 2 пр.

Способ интраоперационного нейромониторинга возвратного гортанного нерва, заключающийся в идентификации возвратного гортанного и блуждающего нервов и подтверждении их функциональной состоятельности, проведении электростимуляций возвратного гортанного и блуждающего нервов до и после гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии, отличающийся тем, что перед гемитиреоидэктомией или тиреоидэктомией блуждающий нерв стимулируют первый раз, затем во время операции на щитовидной железе возвратный гортанный нерв выделяют в области его отхождения от блуждающего нерва и стимулируют в первый раз, затем прослеживают до входа в гортань, где стимулируют повторно, далее электростимуляцию блуждающего нерва проводят после гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии, при этом осуществляют подтверждение функциональной состоятельности блуждающего и возвратного гортанного нервов путем регистрации сокращения боковой перстнечерпаловидной мышцы с помощью электродов, установленных в боковой перстнечерпаловидной мышце с одной или двух сторон.