Способ интраоперационного нейромониторинга невозвратного нижнего гортанного нерва Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61N1/36 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкологии, и может применяться во время операций на щитовидной железе (ЩЖ) у больных при выявлении невозвратного гортанного нерва.

Невозвратный гортанный нерв - это редкий вариант отхождения нижнего гортанного нерва от блуждающего на шее и входящего в гортань, без возвращения из грудной клетки на шею. Невозвратный нижний гортанный нерв является результатом сосудистой аномалии в ходе эмбрионального развития аортальных дуг, встречается у 0,4-1,0% людей. Подобная анатомическая особенность сопровождает аномальное расположение правой подключичной артерии, которая отходит от дуги аорты сзади и располагается между трахей и пищеводом (arteria lusoria) или ретроэзофагеально.

В хирургии щитовидной и околощитовидных желез имеет большое значение интраоперационное выделение и сохранение нижнего гортанного нерва. Поэтому хирург должен знать варианты аномального расположения этого нерва.

Частота повреждения нижнего гортанного нерва в ходе операции на щитовидной железе варьирует от 4 до 11% [1]. Это осложнение при двустороннем возникновении может быть угрожающим для жизни, при одностороннем - служит причиной инвалидизации пациентов. Поэтому проблема повреждения невозвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе остается актуальной и диктует разработку и внедрение эффективных методик и способов, заметно снижающих частоту данного осложнения [2].

Известен способ интраоперационного мониторинга возвратных гортанных нервов, который нашел широкое применение при хирургических вмешательствах на щитовидной и околощитовидных железах как метод, позволяющий уменьшить количество повреждений возвратных гортанных нервов при хирургических вмешательствах. В этой методике контроль возвратного нерва во время операции определяется методом регистрации ответного сокращения мышц аддукторов гортани, проявляющихся в виде сокращения голосовых складок, регистрируемых с помощью специальных электродов, расположенных на интубационной эндотрахеальной трубке. В соответствии с рекомендациями Международной группы по изучению интраоперационного нейромониторинга (International Intraoperative Monitoring Study) необходимо во время операции до удаления доли щитовидной железы нанести раздражение на блуждающий нерв на уровне щитовидной железы, затем на возвратный гортанный нерв [1]. После удаления доли щитовидной железы процедуру повторить в обратном порядке: сначала раздражение возвратного гортанного нерва, затем - блуждающего. Это необходимо для подтверждения функциональной сохранности возвратного гортанного нерва на всем протяжении.

Недостатком данного метода являются особенности проведения интраоперационного нейромониторинга и раздражение блуждающего нерва ниже возможного отхождения невозвратного гортанного нерва, что может быть расценено как повреждение нижнего гортанного нерва и дискредитирует методику интраоперационного нейромониторинга.

Известен способ и система оценки для оценки целостности гортанного и блуждающего нерва у пациентов под общей анестезией (патент РФ №2019123190, 22.12.2017). При этом способе выявляют реакцию аддуктора гортани у пациента, находящегося под общей анестезией, с использованием поверхностных электродов эндотрахеальной трубки, и путем мониторинга контралатеральных реакций аддуктора гортани, обнаруживаемых после применения электростимуляции.

Существует способ хирургического лечения рака щитовидной железы при тиреотоксикозе (патент РФ № 2020139180 от 27.11.2020). При этом способе используют нейромониторинг возвратных и нижних гортанных нервов для подтверждения их сохранности.

Недостатком этих способов является отсутствие описания точек раздражения блуждающего и нижнего гортанного нерва, нет акцента на особенности выполнения нейромониторинга при невозвратном нижнем гортанном нерве.

Ближайшим к заявленному является способ операции на щитовидной железе под визуальным контролем невозвратного гортанного нерва [3]. Это самый простой способ, если брать во внимание, что при этом не используется оборудование, подтверждающее функциональную состоятельность невозвратного нерва до конца операции, и в то же время, сложный, так как требует большого мастерства и опыта в хирургии щитовидной железы, способ.

Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что выделение невозвратного нерва под визуальным контролем во время операции на щитовидной железе не гарантирует сохранение его функциональной способности и не обеспечивает его целостность. Сохранность невозвратного гортанного нерва может быть доказана или отвергнута лишь на следующий день после хирургического вмешательства и требует дальнейшей длительной и дорогостоящей реабилитации, не гарантирующей успех лечения.

Задачей настоящего изобретения является исключение повреждения невозвратного нижнего гортанного нерва, повышение эффективности и безопасности операций на щитовидной железе с использованием интраоперационного нейромониторинга для идентификации невозвратного гортанного нерва и финального доказательства его функциональной состоятельности путем нанесения электрического разряда на невозвратный и блуждающий нервы до и после удаления доли/долей щитовидной железы.

Техническим результатом предлагаемого способа интраоперационного нейромониторинга невозвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе является снижение частоты повреждения невозвратного гортанного нерва, проявляющегося нарушением голосовой функции/дыхания, свидетельствующего об инвалидизации пациента. Указанный технический результат достигается тем, что при выполнении операции на щитовидной железе после визуального выявления структуры, напоминающей невозвратный гортанный нерв, осуществляется ее электростимуляция путем непосредственного нанесения стимуляционного разряда через электрод и электростимуляция блуждающего нерва на уровне подъязычной кости, на что отвечает сокращением мышцы гортани, регистрируем с помощью специальных электродов, расположенных на интубационной эндотрахеальной трубке. Предлагаемый способ позволяет провести быструю и четкую идентификацию невозвратного гортанного нерва, подтвердить его анатомическую целостность и функциональную сохранность в ходе операции на щитовидной железе и тем самым избежать инвалидизацию или гибель больного.

Положительный эффект достигает своевременной визуализацией невозвратного гортанного нерва, подтверждением его функциональной состоятельности в ходе и в конце хирургического вмешательства, когда выявлено повреждение невозвратного гортанного нерва и можно предпринимать попытки его хирургического восстановления и раннего физиотерапевтического и медикаментозного лечения. Отличительным признаком предлагаемого способа является возможность верификации, оценки функциональной состоятельности невозвратного гортанного нерва во время операции и в момент ее завершения.

Способ осуществляется следующим образом. Для интраоперационного нейромониторинга невозвратного гортанного нерва используется монитор целостности нерва. Для регистрации мышечного сокращения применяется специальная эндотрахеальная интубационная трубка, снабженных четырьмя тонкими стальными электродами (по 2 с каждой стороны), плотно примыкающими к голосовым складкам. Нейтральный электрод устанавливается в мышцу плеча. У всех больных применяется импульс тока силой в 1 миллиампер, что позволяет регистрировать амплитуду сокращения мышц гортани на мониторе и бумажном носителе. После интубации больного с применением миорелаксантов кратковременного действия и правильной установки всех электродов на экране монитора регистрируется кривая пассивной миографии мышц гортани - потенциал покоя. При стимуляции блуждающего и невозвратного гортанного нерва разрядом с электрода на экране монитора появляется характерная кривая, отражающая колебание потенциала действия. Перед удалением доли щитовидной железы у пациента с подозрением на аномальное отхождение нижнего гортанного нерва, блуждающий нерв стимулируют на уровне подъязычной кости. Во время операции на щитовидной железе невозвратный нерв выделяется в области его отхождения от блуждающего нерва и стимулируется первый раз и прослеживается до входа в гортань, где стимулируется повторно. Повторная стимуляция невозвратного гортанного и блуждающих нервов выполняют после удаления доли щитовидной железы.

Возможность практического использования заявленного способа иллюстрируется примерами его конкретного выполнения в клинической практике.

Пример № 1. Больная Б., 66 лет, поступила в клинику по поводу рецидивного эутиреоидного зоба. Ранее пациентка перенесла субтотальную резекцию щитовидной железы с оставлением верхнего полюса правой доли. Осложнение после операции - парез мышц левой половины гортани. То есть, сохранение функции левой половины гортани было жизненно необходимо. После обследования и предоперационной подготовки пациентке выполнена операция: тиреоидэктомия. В ходе операции были выделены блуждающий нерв справа и невозвратный гортанный нерв справа. Целостность их подтверждена с помощью интраоперационного нейромониторинга. Получен ответ в виде сокращения мышц правой половины гортани, амплитуда сокращения в момент первого нанесения разряда была 1164 мВ. В конце операции - 1416 мВ.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Нарушения дыхания не наблюдалось. Пациентка выписана домой на пятые послеоперационные сутки.

Пример № 2. Больная Б., 45 лет поступила в клинику по поводу папиллярной карциномы правой доли щитовидной железы на фоне полинодозного эутиреоидного зоба. После обследования и предоперационной подготовки пациентке выполнена операция: тиреоидэктомия и центральная лимфаденэктомия справа. В ходе операции были выделены блуждающий нерв справа и невозвратный гортанный нерв справа. Целостность их подтверждена с помощью интраоперационного нейромониторинга. Получен ответ в виде сокращения мышц правой половины гортани, амплитуда сокращения в момент первого нанесения разряда была 998 мВ. В конце операции - 1098 мВ.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Нарушения дыхания не наблюдалось. Пациентка выписана домой на третьи послеоперационные сутки.

Пример № 3. Больная Н., 44 года поступила в клинику по поводу фолликулярной опухоли правой доли щитовидной железы на фоне полинодозного эутиреоидного зоба. После обследования и предоперационной подготовки пациентке выполнена операция: тиреоидэктомия. В ходе операции были выделены блуждающий нерв справа и невозвратный гортанный нерв справа. Целостность их подтверждена с помощью интраоперационного нейромониторинга. Получен ответ в виде сокращения мышц правой половины гортани, амплитуда сокращения в момент первого нанесения разряда была 1152 мВ. В конце операции - 1072 мВ.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Нарушения дыхания не наблюдалось. Пациентка выписана домой на третьи послеоперационные сутки.

Заявленный способ является простым, интраоперационным, информативным, объективно доказательным.

Использование интраоперационного нейромониторинга невозвратного гортанного нерва облегчает его верификацию и подтверждает его целостность, в особенности при повторных операциях, тем самым позволяет эффективно предупреждать серьезные послеоперационные осложнения и ивалидизацию и гибель больных.

Заявляемый способ соответствует приоритетным требованиям онкологии последних лет и не только избавляет больного от опухоли, но и сохраняет его трудоспособность.

Список литературы:

1. Randolph G.W., Dralle Н., International Intraoperative Monitoring Study Group, et al., Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope. 2011;121:S1-S16.

2. Toniato A., Mazzarotto R., Piotto A., Bernante P., Pagetta C., Pelizzo M.R. Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: 90 20-year experience. World J Surg. 2004; 28:659-661

3. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. СПб: ИПК «Вести», 2009 - стр. 90 (прототип).

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкологии, и может быть использовано для интраоперационного нейромониторинга невозвратного нижнего гортанного нерва у больных с патологиями щитовидной железы. Способ включает идентификацию невозвратного нижнего гортанного и блуждающего нервов и подтверждение их функциональной состоятельности путём электростимуляции блуждающего нерва перед удалением доли щитовидной железы первый раз, затем во время операции на щитовидной железе невозвратный нерв выделяют в области его отхождения от блуждающего нерва и стимулируют в первый раз. Затем прослеживают до входа в гортань, где стимулируют повторно. Далее электростимуляцию блуждающего нерва проводят после удаления доли щитовидной железы на уровне подъязычной кости и выше отхождения от него невозвратного нижнего гортанного нерва. Способ обеспечивает снижение частоты повреждения невозвратного нижнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе, снижение нарушений голосовой функции и функции дыхания за счёт идентификации и подтверждения анатомической целостности, путём нанесения электрического разряда на невозвратный и блуждающий нервы до и после удаления доли или долей щитовидной железы. 3 пр.

Способ интраоперационного нейромониторинга невозвратного нижнего гортанного нерва у больных с патологиями щитовидной железы, заключающийся в идентификации невозвратного нижнего гортанного и блуждающего нервов и подтверждении их функциональной состоятельности, проведении электростимуляций невозвратного нижнего гортанного и блуждающего нервов до и после удаления доли/долей щитовидной железы, отличающийся тем, что перед удалением доли щитовидной железы блуждающий нерв стимулируют первый раз, затем во время операции на щитовидной железе невозвратный нерв выделяют в области его отхождения от блуждающего нерва и стимулируют в первый раз, затем прослеживают до входа в гортань, где стимулируют повторно, далее электростимуляцию блуждающего нерва проводят после удаления доли щитовидной железы на уровне подъязычной кости и выше отхождения от него невозвратного нижнего гортанного нерва.