Способ определения топографии наружной ветви верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B5/05 A61N1/04 A61B5/24 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины и может быть использовано при выполнении хирургического удаления щитовидной железы. По данным мета-анализа Davey 2,8% оперируемых пациентов получают повреждение возвратно-гортанного нерва, несмотря на широкое применение нейромониторинга. Травму наружной ветви верхнего гортанного нерва достоверно достаточно сложно оценить, хотя данный нерв является единственным двигательным нервом перстнещитовидной мышцы и участвует в голосообразовании. Таким образом, визуализация и сохранение наружной ветви верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе позволяет избежать послеоперационных изменений голоса и тем самым не ухудшать качество жизни оперированных пациентов.

Известен способ «Способ диагностики риска повреждения возвратного нерва при удалении доли или всей щитовидной железы» (патент РФ № 2782654 C1 от 31.10.2022 МПК A61B 17/00; A61B 5/02). Операция в целом позволяет применение нейромониторинга возвратно-гортанного нерва путем анализа вариабельности сердечного ритма, согласно которому нейромониторинг осуществляют путем анализа вариабельности сердечного ритма.

Недостатком известного способа является то, что отсутствует возможность оценки функциональности и сохранности наружной ветви верхнего гортанного нерва, способ применим только к возвратно-гортанному нерву, что ограничивает его применение в отношении выполнения операций на щитовидной железе.

Из исследованного уровня техники выявлен наиболее близко подходящий по сущности для реализации заявленного способа прототип (патент РФ 2751971 C1). Способ выбора тактики хирургического лечения рака щитовидной железы при тиреотоксикозе, включающий выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под контролем ультразвука перед оперативным вмешательством и проведение гистологического исследования биоптата, отличающийся тем, что выполняют УЗИ щитовидной железы, пациенту с диффузно-узловом токсическом зобом выполняют ТАБ, а у пациента с диффузным токсическим зобом интраоперационно берут ткань на патогистологическое исследование, и если по результатам патогистологического исследования ткани установлена одна из форм дифференцированного рака щитовидной железы - папиллярный или фолликулярный, с локализацией в какой-либо одной из долей и/или перешейке, а по результатам УЗИ определяют неровность контуров, усиленную гиперваскуляризацию щитовидной железы, то осуществляют оперативное лечение с выделением патологически измененной ткани коагулирующим аппаратом и удалением активно функционирующей доли щитовидной железы при диффузно-узловом токсическом зобе или полным удалением щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, с помощью нейромониторинга целостности нервов обнаруживают и выделяют возвратный гортанный или блуждающий нерв, при помощи пинцета фиксируют на нем дельта-электрод, который постоянно стимулирует нерв и передает импульсы на нейромонтор в течение всей операции; начинают стимуляцию с минимальной интенсивности в 1 мА, получают электромиографический ответ, при котором можно выполнять нейромониторинг; после определения хода возвратного гортанного нерва и получения сигнала о его функциональности, производят дальнейшее удаление патологического очага, при этом осуществляют непрерывное интраоперационное наблюдение локализации и картирования возвратного гортанного нерва (ВГН) и блуждающего нерва; после удаления щитовидной железы или ее доли, отслеживают электродом ход нерва до его входа в гортань, перед ушиванием или переходом на другую сторону при тотальной тиреоидектомии, также осуществляют проверку целостности нервов до и после диссекции.

Недостатком способа, взятого за прототип, является сложная процедура установки дельта-электрода на блуждающий нерв путем вскрытия его футляра в области магистральных сосудов, при гемитиреоидэктомии - с одной стороны, а при тиреоидэктомии - с двух сторон и отсутствие попытки визуализации сохранения наружной ветви верхнего гортанного нерва, оценки его анатомической целостности и функции.

Техническим результатом предлагаемого способа является диагностика повреждения возвратно-гортанного нерва и наружной ветви верхнего гортанного нерва при хирургических операциях на щитовидной железе и околощитовидных железах, в режиме реального времени, которые (действия) обеспечивают в совокупности минимизацию опасных осложнений с нарушением фонации у пациентов в послеоперационном периоде.

Заявленное техническое решение поясняется Фиг., на котором представлены этапы нейромониторинга наружной ветви верхнего гортанного нерва и возвратно-гортанного нерва во время операции на щитовидной железе. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва идентифицирована до момента пересечения сосудов верхнего полюса, а сохранность и функциональность наружной ветви верхнего гортанного нерва подтверждена после пересечения (из протокола переменного нейромониторинга стимуляция нерва по времени 11 часов 42 минуты и 11 часов 47 минут). Так же идентифицирована и подтверждена функциональность возвратно-гортанного нерва, отраженная в виде кривой на протоколе нейромониторинга (11 часов 51 минута).

Отличием заявленного способа является применение переменного нейромониторинга, с применением монополярного зонда-стимулятора (при этом применение идёт без дельта-электрода) к наружной ветви верхнего гортанного нерва и к возвратно-гортанному нерву.

Сущностью является способ визуализации и сохранения наружной ветви верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе, при котором осуществляют мобилизацию доли щитовидной железы до пересечения сосудов верхнего полюса, проводят стимуляцию структур верхнего полюса щитовидной железы с помощью монополярного зонда-стимулятора и предварительно определяют топографию наружной ветви верхнего гортанного нерва, далее производят стимуляцию перстенщитовидной мышцы до пересечения сосудов верхнего полюса, так как единственный нерв который иннервирует вышеуказанную мышцу- наружная ветвь верхнего гортанного нерва, стимуляция перстнещитовидной мышцы позволяет определить ход и положение нерва в случае его вариантной анатомии.

При этом, в случае определения топографии наружной ветви верхнего гортанного нерва с учетом анатомических особенностей иннервации гортани используют биполярный зонд-стимулятор.

При достижении моно или биполярным зондом-стимулятором наружной ветви верхнего гортанного нерва, на мониторе блока регистрации электромиографических данных отображается графический сигнал в виде кривой с параметрами амплитуды и латентности, и паралельно подается звуковой сигнал с указанного блока, далее визуально определяют расположение и ход наружной ветви верхнего гортанного нерва относительно сосудов верхнего полюса с целью исключения возможности его пересечения или попадания в лигатуру на хирургическом этапе пересечения сосудов верхнего полюса щитовидной железы.

Если же нерв во время операции не был обнаружен, или если он расположен проксимальнее места предполагаемого наложения лигатуры, сокращение перстнещитовидной мышцы до и после пересечения сосудов верхнего полюса подтверждает функциональность наружной ветви верхнего гортанного нерва, который и обеспечивает двигательную иннервацию вышеуказанной мышце. Последовательность операция описывают следующим образом.

a) Проводят мобилизацию доли щитовидной железы с выделением верхнего полюса.

b) Формируют доступ к треугольнику Джолла посредством вскрытия III фасциального листка шеи по средней линии.

c) Краниальные части грудиннощитовидной и щитоподъязычной мышц отводятся кверху.

d) Производят тракцию латерально и книзу мобилизованной доли щитовидной железы.

e) Производится стимуляция перстенщитовидной мышцы (эта мышца иннервируется только наружной ветвью верхнего гортанного нерва, поэтому ее сокращение доказывает функциональность и работоспособность нерва) до пересечения сосудов верхнего полюса и структур верхнего полюса щитовидной железы с помощью монополярного или биполярного зонда-стимулятора.

f) При достижении наружной ветви верхнего гортанного нерва зондом-стимулятором на мониторе блока регистрации электромиографических данных отображается графический сигнал в виде кривой с параметрами амплитуды и латентности (высоту и продолжительность ответа с нерва), подается звуковой сигнал с указанного блока (электромиографические данные (фиг.)).

g) Выполняется лигирование сосудов верхнего полюса щитовидной железы

h) После пересечения сосудов верхнего полюса выполняется повторно стимуляция волокон перстенщитовидной мышцы и наружной ветви верхнего гортанного нерва для подтверждения его целостности ( повторяется пункт F и переходим к i)

i) Выполняется тракция щитовидной железы и визуализация возвратно-гортанного нерва на протяжении и его стимуляция зондом стимулятором с целью подтверждения его целостности

j) Выполняется тракция доли щитовидной железы в рану и пересечение связки Берри.

k) Аналогичные действия (от a до j) совершаются на противоположной стороне щитовидной железы (контрлатеральная сторона) в случае выполнения тиреоидэктомии (полного удаления щитовидной железы).

Стимуляция перстенщитовидной мышцы (эта мышца иннервируется только наружной ветвью верхнего гортанного нерва поэтому ее сокращение доказывает функциональность и работоспособность нерва) до пересечения сосудов верхнего полюса и структур верхнего полюса щитовидной железы с помощью монополярного или биполярного зонда-стимулятора. далее производят стимуляцию перстенщитовидной мышцы до пересечения сосудов верхнего полюса. Монополярный зонд-стимулятор во время нейромониторинга может быть использован как моно, так и биполярный зонд стимулятор, сам нейромониторинг принципиально от этого не меняется. Моно-более грубая оценка, биполярный более тонкая оценка (высокая точность определения специалистом информации о расположении и функциональном состоянии нерва и может корректировать тактику оперативного вмешательства для предупреждения повреждения нервных структур). В случае определения хода нерва, в результате его вариантной анатомии может возникнуть затруднение при использовании только биполярного зонда-стимулятора, так как последний имеет меньшую «глубину проникновения». Использование как моно, так и биполярного зонда повышает вероятность правильного определение хода нерва и расположения относительно перстнещитовидной мышцы и структур верхнего поюса (топография).

Приведенное выше сочетание новых признаков с известными позволяет решить поставленную техническую задачу, а именно улучшить способ и технические характеристики заявляемого технического решения так как позволяет снизить вероятность осложнений в проведении хирургического удаления щитовидной железы, улучшить способ выполнения операции на щитовидной железе, так как позволяет снизить вероятность хирургической травмы наружной ветви верхнего гортанного нерва

Пример

Пациентка К., 38 лет Диагноз: Правосторонний узловой эутиреоидный зоб с комрессией трахеи.

Пациентке выполнена правосторонняя гемитиреоидэктомия с применением переменного нейромониторинга с визуализацией наружной ветви верхнего гортанного нерва. Первым этапом выполнен разрез кожи на передней поверхности шеи. Выполнена мобилизация правой доли щитовидной железы с выделением верхнего полюса. Сформирован доступ к треугольнику Джолла и выполнена тракция доли щитовидной железы. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва визуализирована с помощью переменного нейромониторинга. На фиг. приведен протокол нейромониторинга. Согласно протоколу переменного нейромониторинга, наружная ветвь верхнего гортанного нерва идентифицирована до момента пересечения сосудов верхнего полюса правой доли щитовидной железы и подтверждена сохранность и функциональность наружной ветви верхнего гортанного нерва после пересечения (из протокола переменного нейромониторинга стимуляция нерва по времени 11 часов 42 минуты и 11 часов 47 минут). Так же идентифицирована и подтверждена функциональность возвратно-гортанного нерва, отраженная в виде кривой на протоколе нейромониторинга (11 часов 51 минута).

Источники информации:

1. Bai B., Chen W. Protective Effects of Intraoperative Nerve Monitoring (IONM) for Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Thyroidectomy: Meta-analysis. Sci Rep 8, 7761, 2018.

2. Davey MG, Cleere EF, Lowery AJ, Kerin MJ. Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring versus visualisation alone - A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Surg. 2022 Sep;224(3):836-841. doi: 10.1016/j.amjsurg.2022.03.036. Epub 2022 Apr 9. PMID: 35422329.

3. Delbridge L., Reeve T.S., Khadra M., Poole A.G. (1992) Total thyroidectomy: the technique of capsular dissection. Aust N Z J Surg 62:96-99

4. Gurleyik E, Gurleyik G. Intraoperative Monitoring of External Branch of the Superior Laryngeal Nerve: Functional Identification, Motor Integrity, and its Role on Vocal Cord Function. J Invest Surg. 2018 Dec;31(6):509-514. doi: 10.1080/08941939.2017.1362489. Epub 2017 Sep 27. PMID: 28952819.

5. Lahey F.H., Hoover W.B. INJURIES TO THE RECURRENT LARYNGEAL NERVE IN THYROID OPERATIONS: THEIR MANAGEMENT AND AVOIDANCE. Ann Surg. 1938 Oct;108(4):545-62. doi: 10.1097/00000658-193810000-00006. PMID: 17857252; PMCID: PMC1387031.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Осуществляют мобилизацию доли щитовидной железы до пересечения сосудов верхнего полюса. Проводят стимуляцию с помощью зонда-стимулятора структур верхнего полюса щитовидной железы и предварительно определяют топографию наружной ветви верхнего гортанного нерва. Далее производят стимуляцию перстенщитовидной мышцы до пересечения сосудов верхнего полюса с помощью монополярного зонда-стимулятора. При этом определение хода и положения нерва в случае его вариантной анатомии осуществляют за счет наружной ветви верхнего гортанного нерва и сокращения перстнещитовидной мышцы в ответ на ее стимуляцию. В случае определения топографии наружной ветви верхнего гортанного нерва с учетом анатомических особенностей иннервации гортани для прецизионного определения хода нерва его топографии используют биполярный зонд-стимулятор. При достижении моно- или биполярным зондом-стимулятором стимуляции наружной ветви верхнего гортанного нерва на мониторе блока регистрации электромиографических данных отображается графический сигнал в виде кривой с параметрами амплитуды и латентности, подается звуковой сигнал с указанного блока. Далее визуально определяют расположение и ход наружной ветви верхнего гортанного нерва относительно сосудов верхнего полюса с обеспечением возможности исключения его пересечения или попадания в лигатуру на хирургическом этапе пересечения сосудов верхнего полюса щитовидной железы. Если нерв во время операции не был обнаружен или расположен проксимальнее места предполагаемого наложения лигатуры, сокращение перстнещитовидной мышцы до и после пересечения сосудов верхнего полюса подтверждает функциональность наружной ветви верхнего гортанного нерва, который обеспечивает двигательную иннервацию вышеуказанной мышце. Способ позволяет определить топографию наружной ветви верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе, выявить повреждения возвратно-гортанного нерва и наружной ветви верхнего гортанного нерва в режиме реального времени, снизить вероятность осложнений с нарушением фонации у пациентов в послеоперационном периоде. 1 ил., 1 пр.

Способ определения топографии наружной ветви верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе, отличающийся тем, что проводят мобилизацию доли щитовидной железы с выделением верхнего полюса, формируют доступ к треугольнику Джолла посредством вскрытия III фасциального листка шеи по средней линии, при этом краниальные части грудиннощитовидной и щитоподъязычной мышц отводят кверху ретрактором, проводят тракцию латерально и книзу мобилизованной доли щитовидной железы, производится стимуляция перстнещитовидной мышцы до пересечения сосудов верхнего полюса и структур верхнего полюса щитовидной железы с помощью монополярного зонда-стимулятора, до пересечения сосудов верхнего полюса проводят стимуляцию структур верхнего полюса щитовидной железы с помощью монополярного зонда-стимулятора и предварительно определяют топографию наружной ветви верхнего гортанного нерва, в случае определения топографии наружной ветви верхнего гортанного нерва с учетом анатомических особенностей иннервации гортани используют биполярный зонд-стимулятор, при достижении зондом-стимулятором наружной ветви верхнего гортанного нерва на мониторе блока регистрации электромиографических данных отображается графический сигнал в виде кривой с параметрами амплитуды и латентности, подается звуковой сигнал с указанного блока, визуально определяют расположение наружной ветви верхнего гортанного нерва относительно сосудов верхнего полюса и перстнещитовидной мышцы, при достижении наружной ветви верхнего гортанного нерва зондом-стимулятором на мониторе блока регистрации электромиографических данных отображается графический сигнал в виде кривой с параметрами амплитуды и латентности, подается звуковой сигнал с указанного блока, выполняется лигирование сосудов верхнего полюса щитовидной железы, после пересечения сосудов верхнего полюса выполняется повторно стимуляция волокон перстенщитовидной мышцы и наружной ветви верхнего гортанного нерва для подтверждения его целостности, при достижении наружной ветви верхнего гортанного нерва зондом-стимулятором на мониторе блока регистрации электромиографических данных отображается графический сигнал в виде кривой с параметрами амплитуды и латентности, подается звуковой сигнал с указанного блока, если нерв во время операции не был обнаружен или расположен выше места предполагаемого наложения лигатуры, сокращение перстнещитовидной мышцы до и после пересечения сосудов верхнего полюса подтверждает функциональность наружной ветви верхнего гортанного нерва, который и обеспечивает двигательную иннервацию вышеуказанной мышце, выполняется тракция щитовидной железы, и визуализация возвратно-гортанного нерва на протяжении, и его стимуляция зондом стимулятором с целью подтверждения его целостности, затем выполняется тракция доли щитовидной железы в рану и пересечение связки Берри, аналогичные действия совершаются на противоположной стороне щитовидной железы в случае выполнения полного удаления щитовидной железы.