Способ двухлоскутной орбитоптериональной краниотомии Российский патент 2025 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для доступа к основанию черепа при хирургическом лечении пациентов со сложными церебральными аневризмами и опухолями параселлярной локализации, с реконструкцией крыши орбиты.

Краниоорбитальные доступы наряду с птериональным, широко используются в хирургии сложной патологии параселлярной локализации, передней и средней черепных ямок (Luzzi S. et al., Cranio-Orbito-Zygomatic Approach: Core Techniques for Tailoring Target Exposure and Surgical Freedom, Brain Sciences. MDPI, 2022. Vol.12, № 3, p. 405; Черекаев B.A. и др., Орбитозигоматические доступы к основанию черепа, Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко, 2015, 79(4), с. 95 - 101).

Преимуществами краниоорбитальных доступов, в сравнении с традиционным птериональным, являются: улучшение освещения и визуализации нейроваскулярных структур параселлярной области, а также расширение углов хирургической атаки, что обеспечивает оптимальный маршрут к области интереса с минимальной тракцией головного мозга.

В литературе описаны различные модификации краниоорбитальных доступов. Известны способы выполнения орбитоптерионального доступа с резекцией крыши орбиты (Dolenc VV, A combined transorbital-transclinoid and transsylvian approach to carotid-ophthalmic aneurysms without retraction of the brain, Acta Neurochir Suppl., 1999; Vol. 72, p.89-97; Martinez-Perez R. et al., The extradural minipterional approach for the treatment of paraclinoid aneurysms: a cadaver stepwise dissection and clinical case series, Neurosurg Rev. Springer, 2020, Vol. 43, № 1, p.361-370). Авторы выполняли традиционную птериональную краниотомию с последующей резекцией крыши орбиты костными кусачками. Недостатком подобных доступов является отсутствие реконструкции крыши орбиты, а следовательно высокие риски развития орбитальной боли, энофтальма, зрительных и глазодвигательных расстройств в послеоперационном периоде.

Известен способ орбитоптерионального доступа, описанный Al-Mefty и соавт., в котором надглазничный край лобной кости и ростральная часть крыши орбиты входят в единый костный лоскут (Al-Mefty О. Supraorbital-pterional approach to skull base lesions. Neurosurgery. 1987 Oct, Vol.21, № 4, p.474-477). Данный вариант орбитоптерионального доступа снижает риск возникновения послеоперационных осложнений за счет частичной реконструкции крыши орбиты, однако имеет собственные недостатки. В случае развития интра- и послеоперационных осложнений, сопровождающихся выраженным отеком и дислокацией головного мозга, в ряде случаев требуется вторичная декомпрессивная краниэктомия. При ее выполнении, удаление единого орбитоптерионального костного лоскута приводит к формированию грубого косметического дефекта в области брови. Кроме этого, включение в рубцово-спаечный конгломерат не только твердой мозговой оболочки и кожно-апоневротического лоскута, но и содержимого орбиты, определяет технические сложности отсроченной реконструкции образовавшегося дефекта черепа.

В качестве ближайшего аналога выбрана техника орбитозигоматического доступа, описанная Т. Kodera в 2016 году (Kodera Т. et al., Orbitozygomatic Craniotomy with Modified Zabramski's Technique: A Technical Note and Anatomic and Clinical Findings, World Neurosurg., 2017, Vol.97, p.49-57). В ходе доступа формируют два костных лоскута: птериональный и орбитальный, точнее, орбитозигоматический. Орбитозигоматический лоскут включает крышу и латеральную стенку орбиты, надглазничный край и скуловой отросток лобной кости, а также тело скуловой кости (Фиг. 1, А, Б, В - способ выделения орбитозигоматического лоскута, предложенный Т. Kodera в 2016 году). Указанный доступ лишен вышеописанных недостатков, однако имеет ряд собственных. Выпиливание орбитозигоматического лоскута требует расширенной диссекции мягких тканей височной области, что несет риски повреждения лобной ветви лицевого и скулолицевого нервов, а также развития косметического дефекта, связанного с атрофией височной мышцы.

Таким образом, существует потребность в способе двухлоскутной орбитоптериональной краниотомии с экстрадуральной резекцией переднего наклоненног о отростка и реконструкцией крыши орбиты.

Техническим результатом предлагаемого способа являются улучшение результатов хирургического лечения пациентов со сложными церебральными аневризмами и опухолями параселлярной локализации, требующих выполнения краниоорбитальных доступов; устранение риска развития орбитальной боли, энофтальма, зрительных и глазодвигательных расстройств в послеоперационном периоде, связанных с резекцией крыши орбиты; устранение риска развития косметического дефекта, а также сложностей реконструкции послеоперационного дефекта черепа и орбиты, вследствие вторичной декомпрессивной краниэктомии, включающей единый орбитоптериональный лоскут; снижение рисков повреждения лобной ветви лицевого и скулолицевого нервов, а также атрофии височной мышцы, связанных с резекцией скуловой кости в ходе орбитозигоматического доступа; оптимизация доступа к аневризмам и новообразованиям параклиноидной локализации за счет дополнения краниотомии резекцией переднего наклоненного отростка.

Для достижения указанного технического результата в способе двухлоскутной орбитоптериональной краниотомии, включающем формирование птерионального и орбитального лоскутов, предлагается при формировании орбитозигоматического лоскута выполнять первый пропил через надглазничный край лобной кости по медиальному краю трепанации в направлении снаружи внутрь; выполняют второй пропил в области латеральной стенки орбиты, при этом начинают на 3 мм ниже лобно-скулового шва, заканчивают в области латерального края верхней глазничной щели; выполняют третий пропил, при этом начинают медиально по основанию переднего наклоненного отростка до зрительного канала, далее по направлению изнутри кнаружи до первого пропила, после чего удаляют сформированный костный лоскут; в ходе выпиливания орбитального костного лоскута пересекают первую точку фиксации переднего наклоненного отростка к клиновидной кости, а именно малое крыло, после чего резецируют вторую точку фиксации переднего наклоненного отростка, а именно крышу зрительного канала, после чего пересекают третью точку фиксации переднего наклоненного отростка, а именно область соединения со зрительной распоркой, и удаляют передний наклоненный отросток единым блоком; после выполнения основного хирургического этапа проводят реконструкцию крыши орбиты и свода черепа с фиксацией костных лоскутов.

На фиг. 1 показано сравнение предлагаемого способа доступа с ближайшим аналогом. А, Б, В - способ формирования орбитозигоматического лоскута, предложенный Т. Kodera в 2016 году, лоскут показан красной пунктирной линией. Г, Д, Е - формирование орбитального лоскута согласно предлагаемому способу, лоскут показан синей пунктирной линией.

На фиг. 2 показано формирование свободного орбитального костного лоскута. Передний наклоненный отросток выделен синим.

На фиг. 3 показан вид после выполнения двухлоскутной орбитоптериональной краниотомии с экстрадуральной резекцией переднего наклоненного отростка. Удаленный передний наклоненный отросток выделен синим.

На фиг. 4 показано схематическое изображение реконструкции крыши орбиты. Костные лоскуты фиксированы титановыми пластинами. Птериональный лоскут показан красной пунктирной линией, орбитальный -синей.

На фиг. 5 проиллюстрирован клинический пример. Стрелкой указана аневризма бифуркации базилярной артерии. Удаленный передний наклоненный отросток выделен синим.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют двухлоскутную орбитоптериональную краниотомию с экстрадуральной резекцией переднего наклоненного отростка и реконструкцией крыши орбиты.

Пациент находится на операционном столе в положении лежа на спине. Голову пациента фиксируют в скобе типа Mayfield, поворачивают на 45° в контралатеральную доступу сторону.

Разрез кожи выполняют по типу традиционного птерионального, кожно-апоневротический лоскут отводят базально натяжителями. Выполняют межфасциальную диссекцию височной мышцы в области лобно-скулового шва. Межапоневротическую жировую клетчатку вместе с глубоким листком височной фасции отделяют от височной мышцы и также отводят базально натяжителями с целью сохранения лобной ветви лицевого нерва. Скелетируют кость с обнажением лобно-скулового шва и лобного отростка скуловой кости.

Из фрезевого отверстия в «ключевой точке» выполняют традиционную птериональную краниотомию, таким образом формируют первый костный лоскут. Выступающие части клиновидного гребня и внутренней кортикальной пластинки лобной кости резецируют алмазным бором. Твердую мозговую оболочку отслаивают от передней черепной ямки, пересекают менинго-орбитальный пучок с целью визуализации основания переднего наклоненного отростка.

Далее формируют свободный орбитальный костный лоскут (Фиг. 2, А, Б, В). Первый пропил (1) выполняют краниотомом через надглазничный край лобной кости по медиальному краю трепанации в направлении снаружи внутрь (красная стрелка). Второй (2) и третий (3) пропилы выполняют ультразвуковым костным скальпелем. Второй (2) - в области латеральной стенки орбиты, начиная на 3 мм ниже лобно-скулового шва, заканчивая в области латерального края верхней глазничной щели (синяя стрелка). Третий (3) - сначала медиально по основанию переднего наклоненного отростка до зрительного канала, далее изнутри-кнаружи до первого пропила (1) (черная стрелка).

После этого, сформированный костный лоскут удаляют (Фиг. 2, Г). Таким образом, свободный орбитальный костный лоскут включает латеральные отделы надглазничного края и скуловой отросток лобной кости, крышу и часть латеральной стенки орбиты, а также часть лобного отростка скуловой кости (Фиг. 2, Д, Е, передний наклоненный отросток выделен синим).

В ходе выпиливания орбитального костного лоскута пересекают первую точку фиксации переднего наклоненного отростка к клиновидной кости -малое крыло. После этого ультразвуковым костным скальпелем резецируют крышу зрительного канала - вторую точку фиксации. Таким образом, передний наклоненный отросток остается фиксированным к клиновидной кости только в области третьей точки фиксации - зрительной распорки, от которой его отламывают костными кусачками и удаляют единым блоком (Фиг. 3, А, Б, границы удаленного переднего наклоненного отростка выделены синим).

Дополнение орбитоптерионального доступа экстрадуральной передней клиноидэктомией обеспечивает возможность раннего проксимального контроля кровотока по клиноидному и офтальмическому сегментам внутренней сонной артерии, а также визуализацию проксимальных отделов шейки параклиноидных аневризм и аневризм верхних отделов базилярной артерии.

Использование передней клиноидэктомии в хирургии новообразований параселлярной локализации обеспечивает оптимальный доступ к опухоли, возможность ранней деваскуляризации, а также повышение степени радикальности удаления менингиом.

После выполнения основного хирургического этапа проводят реконструкцию крыши орбиты и свода черепа. Костные лоскуты фиксируют титановыми пластинами (Фиг. 4, А, Б, В).

Высокая эффективность предлагаемого способа подтверждается нижеприведенным клиническим примером.

Пример. Пациент Л., 55 лет, переведен в ОРИТ № 2 ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского из другого ЛПУ в тяжелом состоянии с предварительным диагнозом: нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние.

По данным КТ головного мозга выявлено массивное субарахноидальное кровоизлияние (Фиг. 5, А). По данным КТ-ангиографии церебральных сосудов верифицирована аневризма бифуркации базилярной артерии (Фиг. 5, Б).

После предоперационной подготовки было выполнено хирургическое вмешательство - клипирование аневризмы. В ходе доступа к аневризме выполнена двухлоскутная орбитоптериональная краниотомия с экстрадуральной передней клиноидэктомией предложенным способом.

Твердая мозговая оболочка вскрыта дугообразно к основанию черепа. Вскрыты параселлярные цистерны и Сильвиева щель. Выполнена санация базальных цистерн от крови. Вскрыта терминальная пластинка, мембрана Лилиеквиста, ликвор аспирирован, мозг релаксирован. Выполнен доступ к бифуркации базилярной артерии. Аневризма выделена из окружающих арахноидальных спаек. Проведено клипирование аневризмы 3 титановыми клипсами (Фиг. 5, В).

После основного этапа операции проведено герметичное ушивание твердой мозговой оболочки. Далее выполнена реконструкция крыши орбиты и свода черепа предложенным способом (Фиг. 5, Г, Д, Е).

Послеоперационный период проходил удовлетворительно: новых неврологических нарушений и осложнений в послеоперационном периоде выявлено не было. Пациент переведен в специализированное реабилитационное отделение на 7 сутки после хирургического вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для доступа к основанию черепа при хирургическом лечении пациентов со сложными церебральными аневризмами и опухолями параселлярной локализации. Способ включает формирование птерионального и орбитального лоскутов. При формировании орбитального лоскута выполняют первый пропил через надглазничный край лобной кости по медиальному краю трепанации в направлении снаружи внутрь. Выполняют второй пропил в области латеральной стенки орбиты, при этом начинают на 3 мм ниже лобно-скулового шва, заканчивают в области латерального края верхней глазничной щели. Выполняют третий пропил, при этом начинают медиально по основанию переднего наклоненного отростка до зрительного канала, далее по направлению изнутри кнаружи до первого пропила, после чего удаляют сформированный костный лоскут. В ходе выпиливания орбитального костного лоскута пересекают первую точку фиксации переднего наклоненного отростка к клиновидной кости - малое крыло, после чего резецируют вторую точку фиксации переднего наклоненного отростка - крышу зрительного канала, после чего пересекают третью точку фиксации переднего наклоненного отростка - область соединения со зрительной распоркой. Удаляют передний наклоненный отросток единым блоком. После выполнения основного хирургического этапа проводят реконструкцию крыши орбиты и свода черепа с фиксацией костных лоскутов. Способ обеспечивает улучшение результатов хирургического лечения за счет дополнения краниотомии резекцией переднего наклоненного отростка. 5 ил., 1 пр.

Способ двухлоскутной орбитоптериональной краниотомии, включающий формирование птерионального и орбитального лоскутов, отличающийся тем, что при формировании орбитального лоскута выполняют первый пропил через надглазничный край лобной кости по медиальному краю трепанации в направлении снаружи внутрь; выполняют второй пропил в области латеральной стенки орбиты, при этом начинают на 3 мм ниже лобно-скулового шва, заканчивают в области латерального края верхней глазничной щели; выполняют третий пропил, при этом начинают медиально по основанию переднего наклоненного отростка до зрительного канала, далее по направлению изнутри кнаружи до первого пропила, после чего удаляют сформированный костный лоскут; в ходе выпиливания орбитального костного лоскута пересекают первую точку фиксации переднего наклоненного отростка к клиновидной кости, а именно малое крыло, после чего резецируют вторую точку фиксации переднего наклоненного отростка, а именно крышу зрительного канала, после чего пересекают третью точку фиксации переднего наклоненного отростка, а именно область соединения со зрительной распоркой, и удаляют передний наклоненный отросток единым блоком; после выполнения основного хирургического этапа проводят реконструкцию крыши орбиты и свода черепа с фиксацией костных лоскутов.