Способ проведения биопсии шейки матки во время беременности Российский патент 2025 года по МПК A61B18/12 A61B17/42 A61N7/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для взятия материала с шейки матки на гистологическое исследование во время беременности.

Известен способ проведения биопсии шейки матки у больных с патологией шейки матки (патент RU 2601672, 2016), который заключается в получении биологического материала путем радиохирургического воздействия с помощью аппарата «Сургитрон» с применением петлевого электрода с толщиной рабочей части 100 мкм в рабочем режиме «разрез и коагуляция» с мощностью от 2 до 4 единиц, продолжительностью 2-3 секунды.

Однако электроды с толщиной 100 мкм, как и у других известных высокочастотных электрохирургических аппаратов, которые генерируют волны в диапазоне радиочастоты довольно недолговечны, поэтому мало используются в практике. При проведении биопсии во время беременности из-за физиологических особенностей шейки матки (полнокровие сосудов, отек тканей, гипертрофия сосочков цилиндрического эпителия) во время процедуры очень высок риск развития кровотечения. Так же применение электродов с толщиной проволоки 100 мкм даже на разрешенной мощности при длительном использовании может привести к нарушению целостности проволоки электрода, или более высокой вероятности развития кровотечения при процедуре биопсии, если врач будет устанавливать минимально допустимую мощность (минимальная коагуляция).

Задачей заявленного изобретения является создание безопасного способа забора биологического материала во время беременности с сохранением точности забора для достоверной трактовки биопсийного материала, используя оптимальный режим высокочастотного электрохирургического аппарата и технику самой операции, обеспечивающего профилактику осложнений гестации (кровотечение, невынашивание беременности).

Отличием заявленного способа, от известного, состоит в том, что материал для гистологии с шейки матки, во время беременности, получают с использованием высокочастотного электрохирургического аппарата фирмы ООО «Фотек» (г.Екатеринбург), режим «Резание», мощность 60-70 Вт, продолжительность воздействия составляет 2-3 секунды, при этом используются электроды с толщиной проволоки 200 мкм. Благодаря применению такого способа достоверность материала остается высокой (минимальная коагуляция тканей в месте воздействия), но при этом вероятность развития кровотечения в месте взятия биопсии остается минимальной, что особенно важно во время беременности. Кроме того, предварительно, для минимизации травматизации ткани шейки матки во время операции при проведении биопсии для удаления излишка выделений во влагалище применяется бесконтактная обработка шейки матки 0,9% физиологическим раствором, кавитированным низкочастотным ультразвуком.

Как известно, рак шейки матки при беременности встречается наиболее часто по сравнению с другими локализациями. Частота заболевания во время беременности составляет от 0,45 до 1,0 на 1000 родов, при этом здесь учтены также все случаи рака шейки матки, обнаруженные в период 12-18 месяцев после родов, и в период 6 месяцев после прерывания беременности [1]. Зарубежные авторы показывают, что частота наличия ВПЧ высокоонкогенного типа у беременных женщин составляет 6,90%, а аномальные результаты цитологии (ASCUS+) обнаруживаются в 0,44% случаев [2]. Российские авторы указывают, что CIN при беременности выявляется у 1% беременных, а аномальные результаты цитологических мазков - в 5% [3,4]. Проведение точечной и/или мультифокальной биопсии во время беременности возможно. Показание для проведения биопсии шейки матки при беременности в клинических рекомендациях 2020 года не описаны, они представлены в различных руководствах: биопсия шейки матки при беременности проводится при наличии подозрения на инвазию (цитологическое заключение HSIL, выраженные аномальные кольпоскопические картины, отрицательная динамика цитологических и кольпоскопических картин при беременности, усугубляет ситуацию наличие ВПЧ высокоонкогенного типа). Разные авторы рекомендуют различные инструменты для проведения биопсии во время беременности: биопсийные щипцы, конхотом, электропетля. Технология проведения биопсии шейки матки во время беременности такая же, как и вне беременности, однако, наиболее часто встречается осложнение - кровотечение. Останавливать которое рекомендуется тампонадой, аргоноплазменной коагуляций, диатермоэлектрокоагуляцией или даже наложением швов. Процент выполнения биопсии шейки матки во время беременности гораздо ниже по сравнению с небеременными, например, по данных исследователей из больницы Рен Цзи из 8712 человек кольпосокпия была выполнена 423 пациенткам с ВПЧ, а биопсия шейки матки 114 беременным (1,3% всех беременных) с подозрением на плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени или рак. При гистологическом исследовании выявлено 60 случаев нормальной патологии (52,63%), 35 случаев плоскоклеточного интраэпителиального поражения низкой степени злокачественности (30,70%), 17 случаев HSIL (14,91%) и 2 случая рака шейки матки (1,75%) [4]. Согласно клиническим рекомендациям «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки, эрозия и эктропион», 2020 г., а также Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. №ПЗОн "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" биопсия шейки матки при беременности проводится только в случае невозможности исключить инвазию. Если в первом триместре беременности проведение биопсии шейки матки мало отличается от техники биопсии у небеременных женщин, то во 2-м и 3-м триметрах беременности техника проведения биоспии шейки матки имеет ряд особенностей, связанных с физиологическими изменениями при беременности: риск кровотечения возрастает (отек ткани шейки матки, гипертрофия сосочков цилиндрического эпителия, расширение сосудов), объем удаленного участка, как правило, небольшой (в связи с высоким риском развития укорочения шейки матки, угрозы прерывания беременности), требует участия высокопрофессионального специалиста хирурга-гинеколога, способного наложить шов в месте источника кровотечения (при необходимости), может выполняться в условиях стационара [5]. Во время беременности не рекомендуется применять ножевую биопсию из-за риска кровотечения, конхотом - по тем же причинам, а также из-за получения неадекватного материала (разможжение тканей), эксцизионная биопсия возможна, но только в условиях стационара по строгим показаниям, выскабливание цервикального канала при беременности совершенно недопустимо на протяжении всей беременности, а после родов возобновление диагностических и лечебных мероприятий со стороны шейки матки возможно только через 6-8 недель (по прошествии позднего послеродового периода). Все это требует выбора оптимальной и безопасной методики проведения биопсии шейки матки во время беременности, т.к. альтернативного метода для исключения инвазии на сегодняшний день в медицине не существует.

В настоящее время биопсия тканей выполняется с применением высокочастотных электрохирургических аппаратов. Данные аппараты работают в радиоволновом диапазоне. К новому поколению радиоволновых аппаратов относится отечественный аппарат компании ООО «Фотек», которая производит не только оборудование, но и все расходные материалы, в частности, электроды. Возможности радиоволновой электрохирургии: можно проведения биопсии с минимальным повреждением ткани, практически отсутствие побочных эффектов и осложнений, работа одновременно в 2-х режимах: резание и коагуляция, заживление первичным натяжением без образования рубцов, экономичность процедуры (отечественный производитель). Метод электрохирургии основан на нагревании и разрушении тканей под воздействием тока высокой частоты. Под воздействием электроволны в биологических тканях возникают различные эффекты: чередование слоев альтерации и коагуляционного некроза. Такое понятие как высокочастотная электрохирургия радиоволнового диапазона основано на деструкции биологических тканей переменным электрическим током с частотой электроволны от 500 кГц до 3,8 МГц, при этом мощность составляет от нескольких десятков до нескольких сотен ватт. Таким образом, повышение частоты тока позволило повысить скорость нагрева тканей, а следовательно, повысить скорость нагрева тканей и сократить время воздействия тока и зону нагрева. Электровоздействие в радиоволновом диапазоне наносит меньше повреждений окружающим тканям (что особенно важно во время беременности), при этом сокращаются сроки заживления раны, уменьшается вероятность послеоперационных осложнений.

Для диагностики предраковых заболеваний шейки матки во время беременности применяются различны методы: общеклинические, цитологические, ПЦР-диагностика для выявления ВПЧ высокоонкогенного типа, кольпоскопические, иммуногистосто- и иммуноцитохимические методы; в случае необходимости исключить/подтвердить инвазию требуется проведение морфологического метода исследования, а материал с поверхности шейки матки получают путем биопсии тканей.

Для проведения биопсии шейки матки во время беременности, предлагаемым способом, используют электрохирургический аппарат ООО «Фотек», генерирующий электрический ток в диапазоне радиоволны. Применяется активный электрод (электропетля) с толщиной проволоки 200 мкм. Биопсия выполняется в первой половине беременности (оптимально -до 20 недели) с целью уменьшения риска развития кровотечения и других осложнений. Процедура выполняется амбулаторно, в специализированном кабинете (патологии шейки матки) опытным акушером-гинекологом, владеющим навыками хирургии, при необходимости - с ассистентом, владеющим навыками видеокольпоскопии и электрохирургии патологии шейки матки. Процедура проводится строго под контролем видеокольпоскопии. Предварительно для удаления слизи и выделений с поверхности шейки матки шейка матки обрабатывается физиологическим раствором, кавитированным низкочастотным ультразвуком, так как во время беременности количество влагалищных выделений может быть больше, чем у небеременной женщины. Помимо этого, зачастую, во время беременности применятся влагалищное введение лекарственных средств (например, микронизированного прогестерона в группе беременных высокого риска), что требует использования щадящих методик удаления остатков препарата с поверхности экзоцервикса. Показания для проведения биопсии шейки матки во время беременности устанавливаются на основании данных цитологии, видеокольпоскопии, ПЦР диагностики на ВПЧ высокоонкогенного типа (при возможности) и невозможности исключить инвазию. Перед процедурой необходимо провести бактериоскопическое исследование отделяемого из половых путей, при необходимости - провести санацию половых путей с применением антисептических препаратов или антимикотиков, разрешенных к использованию при беременности. С пациенткой проводится беседа о сущности метода, сбор анамнеза с целью исключения противопоказаний и наличия аллергических реакций, она подписывает информированное согласие. После этого беременная женщина укладывается на гинекологическая кресло и проводится обработка слизистых шейки матки и влагалища физиологическим раствором, кавитированным низкочастотным ультразвуком. Этот этап позволяет исключить прикосновение ватным или марлевым тампоном к слизистым половых путей женщины, а значит - эффективно удалить слизь и выделения без риска контактных кровянистых выделений. Далее проводится простая видеокольпоскопия под минимальным увеличением, видеокольпоскопия в зеленом фильтре для оценки сосудистой сети, далее - расширенная видеокольпоскопия с применение 3% раствора уксусной кислоты (можно 3-5%-ным раствором) и 3%-ным раствором Люголя. Для уменьшения травматизации слизистых половых путей применяются одноразовые стерильные ватные тампоны на длинной палочке (обычно из дерева или пластика), смоченные в растворах. Этот шаг также позволяет проводить профилактику появления контактных кровянистых выделений, возникающих из-за физиологических изменений при беременности (отек слизистых, полнокровие сосудов, гипертрофия сосочков цилиндрического эпителия и проч.). При необходимости можно провести инфильтративную анестезию с применением местных анестетиков (например, бупивакаина гидрохлорида моногидрат) без добавления адреналина, разрешенных к применению во время беременности. Также можно выполнять биопсию шейки матки без применения лекарственного обезболивания.

Оптимально применять в практике для биопсии шейки матки у беременных электроды с толщиной петли 200 мкм - как с практической точки зрения (небольшой участок коагуляции, получение хорошего материала для морфолога, высокая эффективность и безопасность проведения процедуры), так и экономической точки зрения (можно использовать электрод в течение длительного периода времени при правильной эксплуатации).

Использование петли с толщиной проволоки 100 мкм имеют ограничения в практической медицине в связи с недолговечностью, такие петли быстро выходит из строя даже при соблюдении всех правил эксплуатации, поэтому экономически себя не оправдали, даже несмотря на то, что от этой петли практически не остается обугливания на краях резекции. Толщина петли 300 мкм может вызвать появление большого по толщине участка коагуляции, что может вызвать затруднения у морфолога при интерпретации результатов гистологического исследования тканей.

Для проведения процедуры аппарат «Фотек» (г.Екатеринбург, РФ), включается в сеть и устанавливается режим «Резание», рекомендуемая мощность 60 Вт (от 60 до 70 Вт). Также рекомендуется подготовить прибор к этапу гемостаза, установив режим «Мягкая» на мощности 60 Вт для электрода «Шарик» или режим «Фульгур» и мощность 50-70 Вт для остановки кровотечения факелом аргоновой плазмы.

Перед операцией необходимо правильно расположить нейтральный электрод - обычно под ягодичную область пациентки, добиваясь плотного соприкосновения сухой пластины с кожей беременной женщины. После определения места биопсии под контролем видеокольпоскопии врач акушер-гинеколог активирует аппарат путем нажатия желтой клавиши (педали) ногой и проводит биопсию шейки матки, погрузив петлю в ткань на 2-3 секунды. Следует получить биоптат размером не менее 5 мм и сразу поместить его в 10% раствор формалина. При проведении мультифокальной биопсии этот навык повторяется несколько раз, также под контролем видеокольпоскопа. После забора материала наступает этап гемостаза: при развитии кровотечения из места биопсии следует просушить этот участок стерильным тампоном (предпочтительнее - марлевым, также можно ватным), а затем применить либо аргоноплазменную коагуляцию на расстоянии 5 мм от ткани шейки матки (при капиллярном кровотечении), либо остановить кровотечение электродом «Шарик», плотно приложив его к месту предполагаемого истечения крови на несколько секунд (при развитии струйного кровотечения, или при отсутствии аргона). Во время проведения гемостаза марлевый шарик следует прижимать к ткани шейки матки электродом «Шарик» в неактивном состоянии (пользуясь им, как пинцетом), перед активацией электрода нужно сместить марлевый шарик в задний свод влагалища, не убирая из половых путей, провести коагуляцию в течение 3-5 секунд, и снова использовать электрод «Шарик» вместо пинцета. Этот этап позволяет ускорить процесс коагуляции в силу экономии времени, уменьшить объем кровопотери и улучшить обзор операционного поля. Если проводится мультифокальная биопсия этап гемостаза оптимально проводить после каждого удаленного участка ткани с шейки матки. Выполнить контрольную кольпоскопию. После этого можно установить тампон с антисептиком (например, с раствором йода) во влагалище и удалить зеркало, либо сразу удалить зеркало, без введения тампона. Дать рекомендации беременной женщине по соблюдению охранительного режима в течение 2-3 недель, если она применяет микронизированный прогестерон - обсудить с лечащим врачом возможность его введения перорально (per os) на период репарации ткани шейки матки. Назначить дату повторного визита за результатом гистологического исследования и дать контакты, по которым следует сообщить врачу о развитии осложнений (кровотечение, повышение температуры).

Согласно предлагаемому способу была проведена биопсия шейки матки во время беременности 37 пациенткам. Осложнений не было. Во всех случаях было получено достаточное количество гистологического материала для анализа с высоким уровнем информативности. Клинические примеры.

Пример 1. Пациентка 1, 32 года. В сроке беременности 12-13 недель по результату онкоцитологии пришло заключение HSIL. Сопутствующие заболевания: инфекция В-20. Кольпоскопическое заключение - аномальная кольпоскопическая картина 2 степени, зона трансформации 1 типа. Биопсия шейки матки во время беременности запланирована в связи с подозрением на инвазию (заключение цитологии HSIL, наличие грубого ацето-белого эпителия, мозаики и пунктации по данным расширенной кольпоскопии). Биопсия проведена в 16-17 недель беременности, диагноз установлен впервые в жизни. После введения гинекологического зеркала (на зеркало одет презерватив, чтобы стенки влагалища не мешали процедуре) проведена обработка шейки и влагалища физиологическим раствором, кавитированным низкочастотным ультразвуком. Затем проведена расширенная кольпоскопия и выбрано место для биопсии. Без анестезии с использованием малой петли толщиной проволоки 200 мкм на аппарате «Фотек» в 1 пасс выполнена биопсия режим «Резание» мощность 60 Вт под контролем видеокольпоскопии. Продолжительность процедуры - 2,43 секунды. В течение 1,5 минут хирург удерживал марлевый тампон у поверхности шейки матки (тампонада), потом выполнен дополнительный гемостаз электродом шарик, мощность 60 Вт, режим «Мягкая» на аппарате «Фотек», дополнительно - гемостаз факелом аргоновой плазмы на том же оборудовании под контролем видеокольпоскопии. Полученный материал ткани шейки матки отправлен на гистологическое исследование. Установлен тампон с антисептиком во влагалище на несколько часов, даны рекомендации.

Через 2 недели по результату гистологии пришло заключение - «CIN III», материал информативен, наблюдение по беременности продолжилось, лечение патологии шейки матки запланировано на послеродовый период.

Пример 2. Пациентка 2, 37 лет. При постановке на учет по беременности в сроке 7-8 недель по результату онкоцитологии пришло заключение «HSIL, комментарий: плоскоклеточный рак?». Учитывая наличие подозрения на инвазию после проведения кольпоскопии пациентка была направлена на биопсию шейки матки. Биопсия проведена в кабинете патологии шейки матки в асептических условиях: введено гинекологическое зеркало, проведена обработка шейки матки 0,9% физиологическим раствором, кавитированным низкочастотным ультразвуком, затем выполнена простая и расширенная кольпоскопия, выбрано место для биопсии. С целью обезболивания применяли раствор бупивакаина гидрохлорида, общий объем анестетика во время операции -1 мл (5 мг), который был введен с помощью инсулинового шприца в 4 точки условного часового циферблата на шейке матки: на 12, 3, 6 и 9 часах. Через 2 минуты после введения препарата проведена биопсия шейки матки с использованием малой петли толщиной проволоки 200 мкм на аппарате «Фотек» в 1 пасс выполнена биопсия режим «Резание» мощность 60 Вт под контролем видеокольпоскопии. Продолжительность процедуры 2,36 секунды.

Затем выполнен дополнительный гемостаз электродом шарик, мощность 60 Вт, режим «Мягкая» на аппарате «Фотек» под контролем видеокольпоскопии, дополнительного гемостаза не потребовалось. Полученный материал ткани шейки матки отправлен на гистологическое исследование. Установлен тампон с антисептиком во влагалище на несколько часов, даны рекомендации.

По результату гистологии чрез 2 недели пришло заключение: «Гистологические признаки дисплазии HG (HSIL, CIN 3, с трансформацией в c-r in situ) в метаплазированном плоском эпителии железистых крипт шейки матки. Очаговый продуктивный цервицит».

Пациентка направлена в онкоцентр на консультацию к онкологу с пересмотром стекол в условиях онкологического диспансера.

Пример 3. Пациентка 3, 36 лет. В сроке беременности 34 недели направлена в кабинет патологии шейки матки по результату онкоцитологии: «HSIL» в связи с подозрением на инвазию и с целью определения тактики лечения патологии шейки матки после родов.

После введения гинекологического зеркала (на зеркало одет презерватив, чтобы стенки влагалища не мешали процедуре) проведена обработка шейки и влагалища физиологическим раствором, кавитированным низкочастотным ультразвуком. Затем проведена расширенная кольпоскопия и выбрано место для биопсии. Без анестезии с использованием малой петли толщиной проволоки 200 мкм на аппарате «Фотек» в 1 пасс выполнена биопсия режим «Резание» мощность 60 Вт под контролем видеокольпоскопии. Продолжительность процедуры 2,5 секунды.

Выполнен гемостаз факелом аргоновой плазмы на том же оборудовании под контролем видеокольпоскопии. Полученный материал ткани шейки матки отправлен на гистологическое исследование. Установлен тампон с антисептиком во влагалище на несколько часов, даны рекомендации. Пациентка была оставлена в дневном стационаре под наблюдением врача акушера-гинеколога в течение 2 часов после операции.

Результат гистологии: «HSIL, CIN III. Цервикальная эктопия субтотальной плоскоклеточной метаплазией эпителия. Хронический цервицит с признаками активности процесса».

Пациентка продолжила наблюдение по беременности, лечение патологии шейки матки запланировано на послеродовый период - через 6-8 недель после родов.

Пример 4. Пациентка 4, 40 лет. При постановке на учет по беременности проведено полное обследование, выявлено заключение цитологии: «HSIL». Женщина направлена на видеокольпоскопию, где была обнаружена аномальная кольпоскопическая картина 2 степени, по результатам дообследования рекомендована биопсия шейки матки во время беременности.

В день проведения процедуры после введения гинекологического зеркала выполнена обработка шейки и влагалища физиологическим раствором, кавитированным низкочастотным ультразвуком. Затем проведена расширенная кольпоскопия и выбрано место для биопсии. Без анестезии с использованием малой петли толщиной проволоки 200 мкм на аппарате «Фотек» в 1 пасс выполнена биопсия режим «Резание» мощность 70 Вт под контролем видеокольпоскопии. Продолжительность процедуры 3 секунды. Выполнен гемостаз факелом аргоновой плазмы на том же оборудовании под контролем видеокольпоскопии. Полученный материал ткани шейки матки отправлен на гистологическое исследование. Установлен тампон с антисептиком во влагалище на несколько часов, даны рекомендации, осложнений не было. Пациентка сразу после процедуры ушла домой.

Результат гистологии: «HSIL, CIN III. Хронический цервицит с признаками активности процесса».

Пациентка продолжила наблюдение по беременности. В срок родила доношенную девочку весом 2980 граммов, рост которой составил 51 см путем операции кесарево сечение по акушерским показаниям. Цитологическое исследование ткани шейки матки с последующей видеокольпоскопией запланировано на послеродовый период.

Таким образом, предложенный способ проведения биопсии шейки матки во время беременности позволяет получить гистологический материал, отвечающий требованиям к удаленной ткани для морфологов, безопасен (проводится в режиме резание и коагуляция одновременно), эффективен (позволяет поставить точный диагноз), удобен именно при беременности (возможность безопасно удалить излишки выделений и/или остатки лекарства для интравагинального введения, например, капсулы микронизированного прогестерона), оправдан с экономической точки зрения (длительный срок службы петли с толщиной проволоки 200 мкм без ущерба для качества биологического материала; выполнение процедуры на аппарате отечественного производителя с возможностью выполнения биопсии и эффективного гемостаза.

Литература:

1. Зароченцева Н.В. Предраковые заболевания шейки матки у пациенток во время беременности / Н.В. Зароченцева, Д.3. Циканова // Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. - 2023. - №3. - С. 16-22.

2. Gu L, Ни Y, Wei Y, Hong Z, Zhang Y, Lin J, Qiu L, Di W. Optimising cervical cancer screening during pregnancy: a study of liquid-based cytology and HPV DNA co-test. Epidemiol Infect. 2024 Jan 23;152:e25. doi: 10.1017/S095026882400013X. PMID: 38254272; PMCID: PMC10894884.

3. Профилактика и лечение воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии с использованием метода ультразвуковой кавитации лекарственных растворов: [практ.руководство для врачей] / Т.А. Обоскалова, Е.Ю. Глухов, И.В. Лаврентьева и др. - Екатеринбург, 2014 - 68 с.

4. «Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция», под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой, StatusPraesens, 2016,

5. Истмико-цервикальная недостаточность, ассоциированная с цервиковагинальными инфекциями: особенности течения беременности и перинатальные исходы / В. Ф. Долгушина, Е. С.Алиханова, И. В. Курносенко, Т. В. Надвикова // Уральский медицинский журнал. - 2021. - Т. 20, №1. - С. 23-29.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Биопсийный материал с шейки матки во время беременности получают с помощью аппарата «Фотек», используя петлевой электрод с толщиной рабочей части 200 мкм, в режиме «Резание», мощность от 60 до 70 Вт, продолжительность воздействия 2-3 с, при этом предварительно производят удаление выделений с ткани шейки матки путем бесконтактного воздействия 0,9% физиологического раствора, кавитированного низкочастотным ультразвуком. Способ безопасен и обеспечивает точность забора для достоверной трактовки биопсийного материала во время беременности. 4 пр.

Способ проведения биопсии шейки матки во время беременности, включающий получение биопсийного материала посредством радиохирургического воздействия, отличающийся тем, что радиохирургическое воздействие осуществляют с помощью аппарата «Фотек», используя при этом петлевой электрод с толщиной рабочей части 200 мкм, в режиме «Резание» с мощностью от 60 до 70 Вт, продолжительностью воздействия 2-3 с, предварительно производят удаление выделений с ткани шейки матки путем бесконтактного воздействия 0,9% физиологического раствора, кавитированного низкочастотным ультразвуком.