Способ превентивной анальгезии при выполнении лапароскопической миомэктомии с использованием местной анестезии троакарных ран и забрюшинного пространства в проекции мыса крестца Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B17/34 A61B1/313 A61K31/24 A61P23/02 

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, и может быть использовано для снижения послеоперационного болевого синдрома при выполнении лапароскопической миомэктомии в рамках превентивного мультимодального подхода к анальгезии.

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы. Среди женщин репродуктивного возраста частота встречаемости миомы матки достигает 77%, при этом в последние годы отмечается тенденция к ее выявлению у женщин более молодого возраста (Pérez-Roncero G. R., López-Baena M. T., Ornat L., Cuerva M. J., Garcia-Casarrubios P., Chedraui P., Pérez-López F. R. Uterine fibroids and preterm birth risk: A systematic review and meta-analysis // J Obstet Gynaecol Res. - 2020. - T. 46, № 9. - C. 1711-1727). Подавляющее большинство органосохраняющих операций по поводу миомы матки выполняется через лапароскопический доступ. Несмотря на малую инвазивность данных операций, выраженный послеоперационный болевой синдром, определяемый как > 4 баллов по ВАШ, могут испытывать до 41% пациенток (Joo J, Moon HK, Moon YE. Identification of predictors for acute postoperative pain after gynecological laparoscopy (STROBE-compliant article). Medicine 2019;98:42(e17621). При этом единственным наиболее действенным «средством спасения» при уже развившемся, а также резистентном к НПВС болевом синдроме остаются наркотические анальгетики (Matteson KA, Schimpf MO, Jeppson PC, Thompson JC, Gala RB, Balgobin S, Gupta A, Hobson D, Olivera C, Singh R, White AB, Balk EM, Meriwether KV; Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. Prescription Opioid Use for Acute Pain and Persistent Opioid Use After Gynecologic Surgery: A Systematic Review. Obstet Gynecol. 2023 Apr 1;141(4):681-696. doi: 10.1097/AOG.0000000000005104. Epub 2023 Mar 9. PMID: 36897135.).

Болевой синдром после лапароскопических операций на органах брюшной полости и малого таза формируется за счет активации двух типов ноцицептивных рецепторов: висцеральных и соматических. Соматическая боль обусловлена стимуляцией ветвей нижних грудных и верхних поясничных нервов, иннервирующих кожу, мягкие ткани, фасции и мышцы, и возникает вследствие разрезов при осуществлении доступа в брюшную полость и ушивании троакарных ран. Висцеральная боль при манипуляциях на матке возникает вследствие активации ноцицепторов вегетативных нервных волокон параметрия, верхней части влагалища и висцеральной брюшины (Kehlet H., Jensen T.S., Woolf C.J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention // Lancet (London, England). - 2006. - Т. 367. - Persistent postsurgical pain. - № 9522. - C. 1618-1625). В случае выполнения консервативной миомэктомии афферентная импульсация по ветвям нижнего гипогастрального нервного сплетения, являющегося главным «узлом» висцеральной тазовой иннервации, поступает в ответ на повреждение серозной оболочки матки (непосредственную травму), а также в ответ на ушивание раны на матке, что помимо травматизации приводит к сдавлению и ишемизации органа.

Известен способ мультимодальной анальгезии при проведении гинекологических операций лапароскопическим доступом (Овечкин А.М., Баялиева А.Ж., Ежевская А.А., Еременко А.А., Заболотский Д.В., Заболотских И., Карелов А.Е., Корячкин В.А., Спасова А.П., Хороненко В.Э., Уваров Д.Н., Ульрих Г.Э., Шадрин Р.В. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;(4):9-33. doi: 10.21320/1818-474X-2019-4-9-33) с использованием предоперационной инфильтрации ран раствором местного анестетика и системной терапии НПВС, парацетамолом и опиоидными анальгетиками. К недостаткам данного способа можно отнести отсутствие воздействия на висцеральный компонент болевого синдрома после выполненной миомэктомии, обусловленный передачей нервных импульсов по ветвям гипогастрального нервного сплетения от органов малого таза.

Также известен способ превентивной анальгезии при лапароскопической миомэктомии с использованием блокады поперечного пространства живота 40 мл 0,25% раствора бупивакаина (Osaheni O, Idehen HO, Imarengiaye CO. Analgesia for postoperative myomectomy pain: A comparison of ultrasound-guided transversus abdominis plane block and wound infiltration. Niger J Clin Pract. 2020 Nov;23(11):1523-1529. doi: 10.4103/njcp.njcp_162_19. PMID: 33221776). В рамках приведенного способа осуществляют воздействие только на соматический компонент болевого синдрома без влияния на висцепальный компонент.

Также известен способ комбинированного обезболивания с использованием местной анестезии троакарных ран и орошения брюшной полости раствором Ропивакаина. Для этого перед разрезом подкожно вводится по 2 мл 0,25% раствора Ропивакаина в каждую область установки трокакаров (всего 6 мл). После доступа в брюшной полости распыляется 17 мл Ропивакаина по следующей схеме: 3,5 мл в каждое поддиафрагмальное пространство, 3 мл в область хирургического вмешательства и 7 мл по всей остальной поверхности брюшины. В конце операции, непосредственно перед удалением троакаров, процедура повторяется по той же схеме. (Saccardi, C., Gizzo, S., Vitagliano, A. et al. Peri-incisional and intraperitoneal ropivacaine administration: a new effective tool in pain control after laparoscopic surgery in gynecology: a randomized controlled clinical trial. Surg Endosc 30, 5310–5318 (2016)). Недостатком данного способа является отсутствие воздействия на висцеральный компонент болевого синдрома, что подтверждается результатами исследования: наибольшая эффективность способа получена в группе с оперативными вмешательствами на придатках матки. При этом в группе, где выполнялась миомэктомия показатели интенсивности болевого синдрома и потребность в дополнительной анальгезии были достоверно выше.

Известен способ обезболивания при выполнении гинекологических операций (гистерэктомии и миомэктомии) путем выполнения блокады гипогастрального нервного сплетения 10 мл 0,75% раствором Ропивакаина, который продемонстрировал эффективность в виде достоверного снижения потребности в опиоидных анальгетиках в первые сутки после операции (De Silva P, Daniels S, Bukhari ME, Choi S, Liew A, Rosen DMB, Conrad D, Cario GM, Chou D. Superior Hypogastric Plexus Nerve Block in Minimally Invasive Gynecology: A Randomized Controlled Trial. J Minim Invasive Gynecol. 2022 Jan;29(1):94-102. doi: 10.1016/j.jmig.2021.06.017. Epub 2021 Jun 29. PMID: 34197956). Недостатком данного способа является введение анестетика в конце операции, что противоречит принципу превентивного обезболивания. Кроме того, в методе используется Interject Injection Therapy Needle Catheter – гибкий катетер с иглой, который вводится в брюшную полость через троакар и направляется с помощью лапароскопического зажима, что требует привлечения ассистента, а потому обладает меньшей степенью контроля безопасности процедуры. Также к недостаткам такого способа можно отнести отсутствие воздействия на соматический компонент болевого синдрома, которое обеспечивается при помощи инфильтрации троакарных ран или ТАР-блока.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ превентивного обезболивания при выполнении лапароскопической гистерэктомии путем блокады гипогастрального нервного сплетения и инфильтрации передней брюшной стенки, описанный Clark NV с соавторами (Clark NV, Moore K, Maghsoudlou P, North A, Ajao MO, Einarsson JI, Louie M, Schiff L, Moawad G, Cohen SL, Carey ET. Superior Hypogastric Plexus Block to Reduce Pain After Laparoscopic Hysterectomy: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2021 Apr 1;137(4):648-656. doi: 10.1097/AOG.0000000000004329. PMID: 33706344), в ходе которого перед операцией проводят инфильтрацию подкожной жировой клетчатки в области разрезов перед установкой троакаров, а также вводят 10 мл 0,25% бупивакаина гидрохлорида (бупивакаин; 2,5 мг/мл = 25 мг) забрюшинно в проекции гипогастрального нервного сплетения в начале хирургического вмешательства. В исследовании не продемонстрировано значимого преимущества использования комбинированного подхода, что можно объяснить тем, что после гистерэктомии не столь выражен висцеральный компонент болевого синдрома вследствие пересечения веток нервного сплетения и удаления органа. Кроме того, к недостаткам данного способа можно отнести достаточно высокую кардиотоксичность используемого раствора бупивакаина.

Технической проблемой является необходимость разработки эффективного способа снижения послеоперационного болевого синдрома у пациенток, которым выполняется лапароскопическая миомэктомия, в рамках мультимодального превентивного подхода, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в повышении эффективности мультимодальной анальгезии у пациенток, которым выполняют лапароскопическую миомэктомию, позволяющей снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома (ниже 4 баллов по ВАШ), минимизировать или исключить использование опиоидных анальгетиков и ускорить активизацию пациенток после операции.

Технический результат достигается тем, что перед разрезом выполняют инфильтрацию передней брюшной стенки 0,2% раствором Ропивакаина в параумбиликальной, надлобковой, правой и левой подвздошных областях по ходу расположения будущих троакаров, а после ревизии брюшной полости, перед началом манипуляций на матке, производят инъекцию раствора Ропивакаина в забрюшинное пространство в проекции мыса крестца.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Перед операцией осуществляют инфильтрацию передней брюшной стенки 0,2% раствором Ропивакаина, разведенного физиологическим раствором, в параумбиликальной, надлобковой, правой и левой подвздошных областях по ходу расположения будущих троакаров с помощью иглы 22G длиной 38 мм, вводимой в соответствующие участки. Объем вводимого препарата осуществляется по формуле: количество мл вещества = количеству мм длины разреза. Перед установкой первого троакара в параумбиликальной области препарат вводится подкожно с проведением аспирационной пробы для предупреждения интраваскулярной инъекции. Инфильтрация остальных 3-х ран в надлобковой, правой и левой подвздошных областях по ходу будущего расположения троакаров происходит под визуальным контролем лапароскопа. При этом игла вводится под углом 90 градусов на всю толщу передней брюшной стенки до предбрюшинного пространства, после выполнения аспирационной пробы это пространство инфильтрируется раствором анестетика, контролируется формирование т.н. подушки, затем при обратном ходе иглы по ходу боковых троакаров последовательно инфильтрируются поперечная, внутренняя и наружная косые мышцы, а также подкожно-жировая клетчатка, а по ходу надлобкового троакара – влагалища прямых мышц живота и подкожно-жировая клетчатка. После установки троакаров, переведения пациента в положение Тренделенбурга и ревизии брюшной полости, убедившись, что нет выраженного спаечного процесса, с помощью камеры визуализируется область промонториума, бифуркация аорты на общие подвздошные артерии, левая общая подвздошная вена, прослеживается ход мочеточников, тем самым хирург убеждается в полной безопасности предстоящей процедуры. Затем над поверхностью мыса, осторожно приподняв лапароскопическим зажимом брюшину, из неё формируется купол. Далее через троакар в надлобковой области вводится лапароскопическая пункционная игла сечением 1 мм и погружается в верхнюю часть сформированного купола на глубину не более чем 1 см, не касаясь костных структур, что помогает избежать пункции медиальной крестцовой артерии, левой общей подвздошной вены, располагающихся на срединной линии между двумя подвздошными артериями, а также нейроаксиальной и межкостных инъекций. После расположения иглы забрюшинно выполняется аспирационная проба с целью предупреждения интраваскулярной инъекции. Затем медленно вводится 10 мл 0,2% Ропивакаина, разведенного физиологическим раствором. При завершении процедуры в области промонториума визуализируется «подушка», сформированная раствором местного анестетика в забрюшинном пространстве в проекции мыса крестца.

Заявляемый способ поясняется примерами.

Пример 1.

Пациентка К. в возрасте 40 лет поступила с диагнозом: «Гигантская миома матки» для выполнения лапароскопической консервативной миомэктомии. По данным предоперационного обследования (МРТ органов малого таза) размеры узла составляли 83х75 мм. С целью превентивного обезболивания в рамках мультимодальной анальгезии было принято решение использовать заявляемый способ.

Для этого использовали раствор 0,2% Ропивакаина, разведенного физиологическим раствором. Перед разрезом выполнили инфильтрацию передней брюшной стенки раствором Ропивакаина в параумбиликальной, надлобковой, правой и левой подвздошных областях по ходу расположения будущих троакаров, а после ревизии брюшной полости, перед началом манипуляций на матке, выполнили инъекцию 10 мл раствора Ропивакаина в забрюшинное пространство в проекции мыса крестца.

Операция выполнена по стандартизированной методике, без осложнений. В послеоперационном периоде пациентка испытывала болевой синдром не более 3 баллов по ВАШ, не требовала применения опиоидных анальгетиков, была активизирована через 4 часа после операции, выписана в удовлетворительном состоянии на 2 сутки послеоперационного периода.

Пример 2.

Пациентка Б. в возрасте 28 лет поступила с жалобами на обильные болезненные менструации со снижением гемоглобина до 70 г/л, при обследовании (МРТ малого таза) выявлена множественная миома матки с узлами максимальным размером 5х4 см. Выявлены показания к проведению хирургического лечения в объеме лапароскопической миомэктомии. Для превентивного обезболивания было принято решение использовать заявляемый способ.

Для этого использовали раствор 0,2% Ропивакаина, разведенного физиологическим раствором. Перед разрезом выполнили инфильтрацию передней брюшной стенки раствором Ропивакаина в параумбиликальной, надлобковой, правой и левой подвздошных областях по ходу расположения будущих троакаров, а после ревизии брюшной полости, перед началом манипуляций на матке, выполнили инъекцию 10 мл раствора Ропивакаина в забрюшинное пространство в проекции мыса крестца.

Операция выполнена по стандартизированной методике, без осложнений. В послеоперационном периоде пациентка испытывала болевой синдром не более 2 баллов по ВАШ, не требовала применения опиоидных анальгетиков, была активизирована через 3 часа после операции, выписана в удовлетворительном состоянии на 2 сутки послеоперационного периода.

Таким образом, заявляемое изобретение обеспечивает эффективность контроля над болевым синдромом после выполнении лапароскопической миомэктомии.

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии. Перед операцией выполняют инфильтрацию передней брюшной стенки 0,2% раствором Ропивакаина, разведенного физиологическим раствором, в параумбиликальной, надлобковой, правой и левой подвздошных областях по ходу расположения будущих троакаров. Объем вводимого препарата рассчитывают по формуле: количество мл вещества = количеству мм длины разреза, а после ревизии брюшной полости, перед началом манипуляций на матке, производят инъекцию раствора Ропивакаина в забрюшинное пространство в проекции мыса крестца. Над поверхностью мыса крестца, приподняв лапароскопическим зажимом брюшину, из нее формируют купол. Иглу сечением 1 мм погружают в верхнюю часть сформированного купола на глубину не более чем 1 см, не касаясь костных структур. После расположения иглы забрюшинно медленно вводят 10 мл 0,2% Ропивакаина. Способ позволяет повысить эффективность мультимодальной анальгезии у пациенток, которым выполняют лапароскопическую миомэктомию, позволяет снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома, минимизировать или исключить использование опиоидных анальгетиков и ускорить активизацию пациенток после операции. 2 пр.

Способ превентивного обезболивания с использованием местной анестезии троакарных ран и забрюшинного пространства в проекции мыса крестца при выполнении лапароскопической миомэктомии, в ходе которого перед операцией выполняют инфильтрацию передней брюшной стенки 0,2% раствором Ропивакаина, разведенного физиологическим раствором, в параумбиликальной, надлобковой, правой и левой подвздошных областях по ходу расположения будущих троакаров, причем объем вводимого препарата рассчитывают по формуле: количество мл вещества = количеству мм длины разреза, а после ревизии брюшной полости, перед началом манипуляций на матке, производят инъекцию раствора Ропивакаина в забрюшинное пространство в проекции мыса крестца, для чего над поверхностью мыса крестца, приподняв лапароскопическим зажимом брюшину, из нее формируют купол, иглу сечением 1 мм погружается в верхнюю часть сформированного купола на глубину не более чем 1 см, не касаясь костных структур, а после расположения иглы забрюшинно медленно вводят 10 мл 0,2% Ропивакаина.