Способ декомпрессии полового нерва лапароскопическим доступом Российский патент 2025 года по МПК A61B17/94 A61B17/34 A61M25/10 

Изобретение относится к медицине: к неврологии и хирургии, в частности может быть использовано в урологии, гинекологии и колопроктологии при лечении туннельных компрессионных невропатий полового нерва женщин.

Термины и сокращения.

Половой нерв (лат, nervus pudendus) - Пудендальный нерв (он же срамной нерв) берет начало из крестцового сплетения, залегает в полости таза, выходит на заднюю поверхность таза через подгрушевидное отверстие. При этом половой нерв направлен сзади снизу вперед. Далее через малое седалищное отверстие выходит в седалищно-анальную ямку. На промежности, он разделяется на четыре группы ветвей: нижние прямокишечные, промежностные, … задние губные ветви (у женщин), а также дорсальный нерв... клитора (у женщин). (/1/ https://ru.wikipedia.org/wiki/Срамной нерв, /2/ Извозчиков С.Б. Туннельные пудендоневропатии: руководство/. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 64 с).

Возвращаясь в полость малого таза, половой нерв проходит в так называемом пудендальном канале (canalis pudendalis - Алкока канал, половой канал, срамной канал и др. названия), сформированном расщепленной фасцией (fascia lunata) внутренней запирательной мышцы, после которого он делится на вышеуказанные ветви. Встречаются варианты разветвления нерва до вхождения в пудендальный канал (/2/).

/Примечание: Также в /2/ отмечено, что анатомически половой нерв и бедренно-половой нерв (точнее, его половая ветвь) являются разными нервами. Они берут начало из разных сегментов спинного мозга и выполняют разные функции...»/.

Автор источника /2/ считает целесообразным называть половой нерв пудендальным. В данном изобретении равнозначно используются оба термина.

Тазовая боль. В соответствии с /2/, «...одной из причин как острой, так и хронической тазовой боли являются тазовые невропатии. С учетом анатомических особенностей, … половой нерв оказывается самым уязвимым среди нервов, иннервирующих органы малого таза и промежность».

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) - это постоянная или периодическая боль доброкачественного характера, которая локализуется в области таза и длится на протяжении 6 месяцев или дольше (/3/ https://www.gooqle.com/search?hl=ru&source=hp&biw=&bih=&q=СХТБ-+синдром+хронической+тазовой+боли&btnG=Поиск+в+Google&iflsig=ANes7DEAAAAAZaZ9pG9Scim1zm6PNEXglkUNdyps5ZdQ&gbv=2).

Также СХТБ подробно описан в /4/ https://altravita-ivf.ru/informatsiya-dlya-patsientov/spravochnik-zabolevanij/sindrom-khronicheskov-tazovoy-boli.html.

Компрессионная пудендоневропатия (также - туннельная пудендоневропатия - ПНП) - неврологический синдром, обусловленный сдавлением (компрессией) пудендального (полового) нерва в пространствах малого таза под грушевидной мышцей, между крестцово-остистой (Lig. sacrospinal - сакро-спинальная связка) и крестцово-бугорной (Lig. sacrotuberal) связками или в пудендальном канале (канале Ал кока). Возможна одновременная компрессия полового нерва в различных участках его хода по типу множественного или двойного сдавления, что затрудняет ее выявление и локализацию при диагностике, а также лечение (см. 121).

/Примечание: Sacrospinal [PNA, JNA; sacrospinosum, BNA; sacroischiadicum internum (minus)], крестцово-остистая связка, соединяющая боковой край последнего крестцового позвонка и копчика с седалищной остью; разделяет большое и малое седалищные отверстия.

Sacrotuberal (PNA, JNA; sacrotuberosum, BNA; sacroischiadicum majus), крестцово-бугорная связка, соединяющая боковой край крестца и копчика с медиальной поверхностью седалищного бугра; ограничивает снизу малое седалищное отверстие, см. /6/ /.

У женщин пудендоневропатия клинически проявляется следующим симптомокомплексом: боль нейропатического характера в области иннервации пораженного полового нерва - промежность, половые губы, влагалище и клитор, область заднего прохода (анального сфинктера), возникающая или усиливающаяся в положении сидя, не нарушающая сон, не приводящая к значимым чувствительным нарушениям, купирующаяся блокадой полового нерва (121, /5/ Labat J. et al., Neurourol Urodyn 2008; 27(4): 306-10. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). В 121 также указано, что «...невропатическая... боль характеризуется высокой интенсивностью,... тенденцией к иррадиации, часто сопровождается разными расстройствами чувствительности (гиперестезия, гиперпатия, аллодиния, парестезии)».

Декомпрессия (decompressio; де- +лат. compressio сжимание, сжатие) - общее название лечебных мероприятий, уменьшающих избыточное давление в тканях, органах или жидких средах организма. Д. хирургическая (d. chirurgica) -Д. путем проведения хирургической операции, устраняющей сдавление органа окружающими тканями пли жидкостями. (/6/ Энциклопедический словарь медицинских терминов - электронный ресурс).

ВАШ - визуальная аналоговая шкала измерения интенсивности боли. Пациенту предлагают разместить линию, перпендикулярно пересекающую визуально-аналоговую шкалу (длиной 100 мм.) в той точке, которая соответствует его интенсивности боли. С помощью линейки, измеряется расстояние (мм) между «отсутствие боли» и «сильнейшая боль, какую можно только представить», обеспечивая диапазон оценок от 0 до 100. Более высокий балл указывает на большую интенсивность боли. На основании распределения баллов рекомендована следующая классификация: нет боли (0-4 мм), слабая боль (5-44 мм), умеренная боль (45-74 мм), сильная боль (75-100 мм). (/7/ Scott J, Huskisson Е.С.Graphic representation of pain. Pain 1976; 2 (2): 175-184).

Здесь же отметим, что области использования терминов лапароскопия и эндоскопия в хирургии, хотя и различаются, но во многом пересекаются и могут толковаться неоднозначно. Особенно это заметно при описании использования видео-эндоскопической техники при открытых хирургических доступах. Ниже представлены статьи с информацией о классификации и различиях лапароскопических и эндоскопических доступов в хирургии.

В /8/ https://endoexpert. ru/patsientam/articles/endoskopiya-i-laparoskopiya-v-chem-raznitsa/ (Различия между эндоскопией и лапароскопией) указано, что главными отличиями являются: место входа (лапароскопия - в брюшную полость, а эндоскопия - через естественные или скрытые отверстия); наличие или отсутствие надрезов; обезболивание (наркоз или местная анестезия); наполнение полости живота газом при лапароскопическом исследовании).

В /9/ (https://www.mediasphera.ru/issues/endoskopicheskaya-khirurqiya/2018/3/downloads/ru/1102572092018031056), в частности, дана ссылка на комбинацию эндоскопической и традиционной открытой операции.

Указанные различия терминов учитываются в данном изобретении при описании хирургических доступов. Для авторов изобретения важно, чтобы при описании представленного способа по изобретению термин «лапароскопия, лапароскопический» соответствовал именно лапароскопическому хирургическому доступу (в отличие от других видов хирургического доступа).

Характеристика понятий визуализация и экспозиция в лапароскопии представлены в статье: /10/ Прохоренко К.А., Санжаров А.Е. и др. «Тяни-толкай» или способы создания экспозиции тканей при лапароскопических операциях. Вестник урологии. 2021; 9(1): 124-130.

Сокращения:

ПНП - пудендоневропатия;

СХТБ - синдром хронической тазовой боли;

ВАШ - визуальная аналоговая шкала измерения интенсивности боли;

ТС - туннельный синдром;

СПК - синдром пудендального канала, синдром канала Алкока, (канальная) промежностная невралгия;

УЗИ - ултразвуковое исследование;

КТ - компьютерная томография;

ЦДК - цветное допплеровское картирование;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

Туннельные синдромы (ТС) являются частыми формами поражения периферической нервной системы и могут составлять до 30% в эпидемиологии последних. Причем в структуре ТС поражение нервов в области бедра и таза отмечается в 4,7% случаев.

ТС - это клинические симптомокомплексы, обусловленные сдавлением нервов и сосудов в анатомически сформированных каналах (туннелях), а также в других узких анатомических пространствах (/11/ Кипервас И.П. Туннельные синдромы. М.: ВИАЭМ; 1993). Данные о процентном соотношении вышеописанных локализаций ТС отличаются в разных исследованиях. Е. Bautrant и соавт., обследовав 406 пациентов с туннельными ПНП, выявили интерлигаментарные компрессии в 68%, компрессии в канале полового нерва в 12% и их сочетание в 20% случаев. По данным S. Antolak, первые компрессии встречаются более чем в 90%, а внутриканальные менее чем в 10% случаев. Российские исследователи (А.В. Зайцев и соавт.) указывают показатели в 42 и 26% сответственно, плюс 17% компрессий на различных уровнях.

В соответствии с 121, распространенность ПНП среди пациентов с болями в области таза составляет 1,4%, при этом, из обследованных автором 75 человек с туннельными ПНП, интерлигаментарные компрессии составляют 68% (n=51), компрессии в пудендальном канале - 13,3% (n=10), подгрушевидная компрессия в рамках вертеброгенного синдрома грушевидной мышцы - 4% (n=3), компрессии с нечетко верифицированными (возможно, сочетанными по типу синдрома двойного аксоплазматического сдавления) локализациями - 14,7% (n=11).

Диагностика. В клинической картине туннельных ПНП главным симптомом является боль (пудендальная невралгия). Она оценивается согласно Нантским диагностическим критериям ПНП (2006) /5/, при этом для количественной оценки интенсивности болей можно использовать ВАШ - визуальную аналоговую шкалу 171 или другие шкалы оценки интенсивности боли (/12/ https://painmed.ru/wp-content/uploads/2020/03/SHkaly-otsenki-intensivnosti-boli.pdf).

Нантские критерии представлены в виде четырех доменов.

Обязательные симптомы:

1. Боль в зоне иннервации полового нерва (от ануса до наружных половых органов, включая промежность).

2. Боль преимущественно возникает или усиливается в положении сидя. При этом сидение на унитазе не вызывает боли.

3. Боль не беспокоит по ночам. Если пациент жалуется на боль в течение ночи, то необходимо обследование для исключения компрессии полового нерва опухолью.

4. Отсутствие объективного снижения чувствительности. Это объясняется тем, что зона иннервации полового нерва перекрывается другими нервами (например, задним кожным бедренным нервом и др.). При обнаружении чувствительных выпадений нужно исключить поражение крестцовых нервных корешков (например, грыжей поясничного межпозвонкового диска) или крестцового нервного сплетения.

5. Боль проходит (на 24 - 36 часов) после диагностической блокады полового нерва.

Дополнительные критерии:

1. Жгучая, стреляющая, колющая боль, ощущение онемения (характеристики нейропатической боли).

2. Аллодиния и гиперпатия. Непереносимость тесной (облегающей) одежды, нижнего белья).

3. Ощущение инородного тела в прямой кишке или влагалище.

4. Ухудшение боли в течение дня (к вечеру).

5. Преимущественно односторонняя боль. Двустороння боль не исключает диагноза.

6. Боль провоцируется дефекацией (чаще всего не сразу, а через несколько минут).

7. Повышенная чувствительность при пальпации в области седалищной ости при пальцевом ректальном или вагинальном исследовании.

8. Нейрофизиологические данные у мужчин или нерожавших женщин. Исключающие критерии:

1. Боль исключительно в области копчика, ягодичной области, в лонной области или гипогастрии.

2. Пруритус (зуд).

3. Исключительно пароксизмальная боль.

4. Результаты томографической или визуализационной диагностики, которые позволяют определить локализацию и объяснить происхождение боли (например, опухоли).

Дополнительные симптомы, не относящиеся непосредственно к поражению полового нерва, но не исключающие диагноза половой нейропатии:

1. Боль в ягодичных областях в положении сидя (возможно, связана со спазмом грушевидной мышцы, под которой проходит половой нерв; либо спазмом внутренней запирательной мышцы и др.).

2. Отраженная боль по ходу седалищного нерва.

3. Боль по внутренней поверхности бедра (по ходу запирательного нерва).

4. Боль в надлобковой области (связана со спазмом мышцы, поднимающей задний проход).

5. Учащенное мочеиспускание и/или боль при наполненном мочевом пузыре.

6. Боль после эякуляции.

7. Боль после полового акта.

8. Эректильная дисфункция.

9. Нормальные нейрофизиологические данные.

Согласно 121, при наличии у пациента четырех вышеуказанных Нантских обязательных критериев следует выполнить блокаду полового нерва. Позитивный ответ на блокаду подтверждает предположительный диагноз и является пятым обязательным критерием.

Характерно, что Нантские диагностические критерии представляют исключительно болевые паттерны ПНП (за исключением отдельных упоминаний о нарушениях половой функции), но не дифференцируют клиническую картину в зависимости от места компрессии нерва.

Далее (в /2/) представлены топографические особенности клинической картины туннельных ПНП, в виде следующих форм.

Подгрушевидная форма ПНП характеризуется болью в средних отделах ягодицы, усиливающейся при приведении колена к гомолатеральному плечу (натяжение крестцово-бугорной связки). При другом варианте подгрушевидной формы ПНП - подгрушевидно-остистой (компрессия нерва между грушевидной мышцей и крестцовой остью или крестцово-остистой связкой) - боли в глубине ягодицы при приведении колена к контралатеральному плечу - при натяжении крестцово-остистой связки.

Компрессия в половом канале (синдром пудендального канала - СПК, синдром канала Алкока, синдром велосипедиста, промежностная невралгия) является распространенной формой ПНП и наиболее описанной в литературе (источники см. в /2/), СПК часто сочетается с компрессией половой артерии и вены. J. Весо выделяет три домена диагностики СПК (/13/ Весо J. Climov D., Вех М. Pudendal nerve decompression in perineology: a case series. MS Surgery, 2004, 4:15. Doi:10.1186/1471-2482-4-15. Accessed May 03, 2019. https://link.sprinqer.com/content/pdf/10.1186%2F1471-2482-4-15.pdf).

А именно, три основных симптома СПК:

1. Перинеодиния, прокталгия, вульводиния (скроталгия - у мужчин).

2. Анальная инконтиненция - недержание кала.

3. Уринарная инконтиненция - недержание мочи.

Три клинических признака СПК:

1. Гипо- или гиперестезия промежности.

2. Болезненность полового нерва при ректальном исследовании.

3. Болезненный «кожно-скользящий тест» кожи промежности (данный прием широко используется в мануальной медицинре). Возможны признаки нейрогенного воспаления, симптомы которого в совокупности являются проявлением комплексного регионарного болевого синдрома (/2/).

Два нейрофизиологических теста:

1. Электромиография анального сфинктера и бульбокавернозных мышц.

2. Моторные задержки с анальной и промежностной ветвей полового нерва. Обращают на себя внимание интерлигаментарные формы ПНП (в том числе, сдавление полового нерва в межсвязочном пространстве: между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками), они характеризуются (см. /2/) упорными ноющими или мозжащими болями в ягодице или аногенитальной области в сочетании с легкими сфинктерными нарушениями (при отсутствии симптоматики компрессии конского хвоста), которые проявляются в виде негрубой задержки мочеиспускания или недержания мочи (реже), при этом нарушения функции сфинктеров прямой кишки достаточно редки. Боли усиливаются при ходьбе, в положении сидя, во время дефекации, при половом акте, позывах на мочеиспускание. Характерны также положительный тест на натяжение крестцово-остистой связки и болезненность седалищной ости.

Дополнительными факторами наличия интерлигаментарной компрессии могут служить два признака: пудендальный интерлигаментарный симптом Тинеля и любой степени выраженности уменьшение боли после проведения миофасциального расслабления (релиза) крестцово-бугорной связки и суставного крестцово-подвздошного комплекса.

При часто сопутствующей компрессии половой артерии к ПНП может присоединяться ишемический проктит.

Также наиболее распространенным признаком туннельного синдрома является первый вариант (теста) симптома Тинеля (назван по имени французского невролога J. Tinel) - это перкуссия в области компрессии нерва, которая вызывает ощущение «прохождения электрического тока», нередко совместно с ощущением боли по ходу нерва, чаще в дистальном направлении. Симптом связан с частичным повреждением нерва или процессом его регенерации. Наблюдается прямая зависимость степени компрессии и выраженности симптома /2/.

Межсвязочную компрессию, как форму туннельного ПНП, нередко необходимо дифференцировать не только с рядом других поражений периферической нервной системы, но и с другими невропатическими и миофасциальными синдромами тазового дна. В /2/ указанная компрессия сравнивается со следующими синдромами: синдром бедренно-полового нерва, синдром подвздошно-пахового нерва (синдром каузалгии пахово-генитальной зоны), синдром заднего кожного нерва бедра, синдром копчикового нерва, перинео-анальный синдром и синдром «крестцовой елочки», а также с собственно миофасциальными синдромами - вариантами синдрома кокцигодинии.

Трансвагинальная/трансректальная пальпация структур малого таза врачом (гинекологом, урологом, проктологом) в совокупности со знанием основных аспектов клинической картины дает значительно больше возможностей для диагностики формы и локализации ПНП. При этом нейрофизиологические и инструментальные исследования повышают точность указанной диагностики до 100% (см. /14/ Antolak S, Minnesota Е. Pudendal neuropaty: diagnosis. ICS Glasgow August 2011. Accessed November 18, 2018. http://www.perineology.com/files/ics-glasgow-diagnosis.pdf).

Там же описаны такие нейрофизиологические методы диагностики, как:

Электронейромиография - исследование нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов.

Транскраниальная магнитная стимуляция (коротким электромагнитным импульсом воздействуют на центральные или периферические структуры нервной системы с одновременной регистрацией вызванных мотороных ответов исследуемых мышц).

А также методы визуализации:

Обзорная рентгенография таза - рекомендуется выполнять для всех случаев тазовой боли.

Компьютерная томография таза (ограничение метода - высокая рентгеновская нагрузка на органы малого таза).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза (абдоминальным, трансвагинальным и трансректальным доступами) и поверхностных мягких тканей является необходимым методом обследования при тазовых болях.

Дополнительно УЗИ пудендального канала (например, Допплерография) позволяет определить повышение скорости кровотока в месте компрессии и снижение скорости в диета льном отделе, что может служить косвенным признаком синдрома пудендального канала. УЗИ пудендального нерва позволяет оценить состояние полового нерва на всем его протяжении. Важными критериями являются площадь поперечного сечения нерва, состояние грушевидной мышцы, внутренней обтураторной мышцы, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок, расстояние между ними, состояние мышцы, поднимающей задний проход. Важно также оценить скорость кровотока в пудендальных артериях, определяемую при помощи ЦДК (цветное допплеровское картирование).

Магнитно-резонансная томография (MPT) - согласно Клиническим рекомендациям (/15/ Древаль О.Н. и др. Клинические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний периферической нервной системы. М., 2015 г.) метод применяется в диагностике широкого круга туннельных невропатий.

Лечение

В соответствии с нормативными материалами и руководствами по лечению туннельных синдромов (см. /15, 2, 11/) лечение пациентов с болевыми синдромами осуществляется согласно принципу «нарастающего радикализма».

Вначале проводится комплексное консервативное лечение, которое может включать в себя системное медикаментозное лечение, медикаментозные блокады, ботулинотерапию, мануальную терапию, психотерапию, а также физиотерапию, корпоральную акупунктуру, электроакупунктуру, чрезкожную электронейростимуляцию и др. методы.

При этом нейрохирургическое лечение показано в следующих общих случаях:

наличие фармакорезистентной невропатической боли,

недостаточная эффективность комплексного консервативного лечения в течение 3-6 месяцев или наличие неприемлемых побочных эффектов медикаментозной терапии.

Методами нейрохирургического лечения пудендоневропатий являются деструктивные операции, вариант хирургической нейромодуляции - хроническая сакральная нейростимуляция крестцовых корешков электрическими импульсами (/16/ K.M.Peters. Pilot Study Exploring Chronic Pudendal Neuromodulation as a Treatment Option for Pain Associated with Pudendal Neuralgia Kenneth M. Peters) и «анатомические» операции, см. /2/.

Из представленных выше методов нейрохирургического лечения для хирургического лечения компрессии пудендального нерва подходят только «анатомические» операции.

Это обусловлено тем, что как деструктивные операции, так и хроническая нейростимуляция обеспечивают только временный эфект и не могут избавить пациента от компрессионного сдавления полового нерва окружающими тканями, особенно, при рубцовых изменениях этих тканей (/17/ Исагулян Э.Д., Коновалов Н А. Нейромодуляция боли. Эффективное контролирование тяжелых болевых синдромов. Издательство ИП "Т.А. Алексеева", 2020 г., а также http://no-pain.ru/, 2022 г.).

Причем, даже из деструктивных операций (по рекомендациям 121 и Д. А. Чагавы - /18/ Чагава Д.А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронического тазового болевого синдрома. Дисс.на соискание уч. степени к.м.н. М., 2005 г.) допустимы только односторонние деструктивные операции (например, односторонняя черескожная радиочастотная деструкция ствола полового нерва) и только в случаях невозможности прямого оперативного доступа к стволу полового нерва у пациентов с интенсивным некупируемым болевым синдромом, при абсолютном условии функциональной состоятельности второго полового нерва.

Таким образом, целью «анатомических» операций является именно декомпрессия (с возможным невролизом) и/или транспозиция полового нерва, т.е. устранение туннельной компрессии, как источника боли.

В предлагаемом изобретении рассматривается хирургическая декомпрессия собственно полового нерва, а также пудендальной артерии и вены в межсвязочном пространстве, в данном случае ограниченном зоной между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, которые являются источниками компрессии указанного полового нерва.

При этом в аналогах (например, см. обзор в /2/) для декомпрессии полового нерва рассматриваются следующие открытые хирургические доступы: трансперинеальный, трансишиоректальный и трансглютеальный.

/Примечание: * - перинео- (греч. perineos, perineon и perinaion промежность) -составная часть сложных слов, означающая «относящийся к промежности»;

* - иши- (ишио-; греч. ischion тазобедренный сустав, седалище, бедро) - составная часть сложных слов, означающая «относящийся к седалищной кости, к седалищному нерву», ректо- (анат.rectum прямая кишка, от лат.rectus прямой) - составная часть сложных слов, означающая «относящийся к прямой кишке»;

* - i лютеальный (греч. glutos ягодица) - ягодичный, относящийся к ягодичной области /6/ /.

Указанные доступы характеризуются значительной хирургической травмой, повреждением близлежащих венозных коллекторов, обилием иссекаемой жировой и мышечной ткани. Еще одним характерным моментом операций с указанными доступами является рассечение именно крестцово-бугорной связки, которая является важным элементом системы стабилизации таза. Ее рассечение может привести к нестабильности (дестабилизации) таза пациента.

При этом одни авторы рекомендуют и рассечение этой связки, и вскрытие канала Алкока с транспозицией нервного ствола (Чагава /18/). Другие (/19/ Hibner М. Phoenix modification of transgluteal pudendal neurolisis. 2019. http://www.perineoloqy.com/files/Phoenix-modification.pdf) наряду с рассечением крестцово-бугорной связки предлагают выделить половой нерв, периневрально ввести активированный плазматический тромбоцитарный тансплантат и выполнить пластику связки трупным сухожилием. Дополнительные этапы операции в указанных способах добавляют сложность их исполнения, а получаемые в итоге преимущества дискутабельны.

Показательным является аналог, предлагаемый Чагавой Д.А. /18/, способ модифицированной хирургической техники декомпрессии полового нерва. Сначала выполняют комплекс диагностики состояния пациента - параметров хронического тазового болевого синдрома. Далее - этапы операции. Введение анестезии (комбинированный эндотрахеальный наркоз). Положение пациента на животе. Производят линейный косой разрез кожи, длиной около 10 см, так чтобы середина разреза приходилась на середину копчика, в направлении от срединной линии копчика к верхушке большого вертела. Осуществляют доступ к крестцово-бугорной связке. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки визуализируют наружную фасцию большой ягодичной мышцы, мышцу разволокняют тупым методом, в том числе, с использованием электроножа. В месте достижения внутреннего листка ее фасции мышцу рассекают по верхнему краю крестцово-бугорной связки, фасцию отсепаровывают от связки, после чего устанавливают большой лопаточный расширитель. Проводят пальпаторное выявление сосудисто-нервного пучка, связанного с поверхностью крестцово-бугорной связки по выраженной пульсации половой артерии. Указанный пучок отводят латерально и прижимют к бугру седалищной кости. Производят пересечение крестцово-бугорной связки, отступив от сосудисто-нервного пучка и от места прикрепления ее к бугру на 0,5 - 1 см. Отсеченную связку отводят медиально. В случае интимного прилежания сосудисто-нервного пучка к крестцово-бугорной связке и, соответственно, невозможности его смещения, последняя пересекается латеральнее этого места при одновременном пальпаторным контролем расположения сосудисто-нервного пучка.

Осуществляют декомпрессию нерва в половом канале. После визуализации полового сосудисто-нервного пучка из него выделяют половой нерв, по его ходу в каудальном направлении определяют канал Алькока, а именно, место входа в канал полового сосудисто-нервного пучка. Обычно он располагался на 1,5 - 2 см каудальнее нижнего края крестцово-бугорной связки. Осуществляют постоянный контроль за расположением сосудисто-нервного пучка путем пальпации половой артерии с выраженной пульсацией. Осуществляют рассечение внутренней стенки канала Алькока, с предварительным расширением входа в канал путем введения в него желобоватого зонда, по которому производилось рассечение его внутренней стенки (фасции внутренней запирательной мышцы) дуральными ножницами на протяжении 0,5 - 1 см от входа в канал. Что составляет примерно половину общей длины канала. После тщательного гемостаза производили послойное ушивание раны (внутренней и наружной фасции, подкожно-жировой клетчатки, кожи). Оставляли пассивный резиновый выпускник в подкожной жировой клетчатке, который удаляли на следующий день.

Активизация пациента производилась на следующий день после операции. Больной избегал сидячего положения в течение 6-7 дней. С целью купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде использовались нестероидные противовоспалительные препараты кетонал, флексен и т.д., которые вводились внутримышечно 2 раза в первые сутки после операции, затем условно при боли, но не более 2-х раз в сутки. С целью профилактики инфекционных осложнений в течение 3-х дней после операции внутривенно капельно вводился Лендацин 1,0 (Sol.Lendacini 1,0) или Роцефин (Sol.Rocefini 1,0) 1 раз в сутки. Швы удаляли на 10-11 сутки после операции, пациентов выписывали на следующий день после снятия швов.

Недостатки аналога. Для данного аналога характерны все недостатки «открытых» операций (по сравнению с лапароскопическими), так как при данном доступе разрезы проходят в анатомической зоне промежности и ягодиц через большие массивы жировой и мышечной ткани, следовательно:

имеем большие по длине и глубине разрезы кожи и особенно подлежащих тканей (по аналогу: 10 см и более);

соответственно большой объем кровопотери, вероятность образования гематом и лимфоцеле;

заживление послеоперационной раны и пребывание в стационаре (до 12 дней и более);

увеличена лекарственная нагрузка на пациента как в стационарном этапе, так и в реабилитационном периоде;

ввиду обширной открытой раневой поверхности увеличена вероятность осложнений, например гнойно-воспалительных.

Также в основе аналога лежит рассечение крестцово-бугорной связки, при этом:

после выполнения основного этапа рассечения в той же области выполняется послойное восстановление мышц, что может привезти к рубцеванию вокруг пудендального нерва;

при рассечении крестцово-бугорной связки есть опасность получить нестабильное положение таза (дестабилизацию);

сидячее положение может привести к сдавлению полового нерва между оперированной крестцово-остистой связкой и мышцами, также рубцово измененными после операции, что в свою очередь, будет обуславливать рецидивы;

длительный реабилитационный период: пациентам рекомендуется до 30 дней не сидеть, а также ограничить физические нагрузки.

Задачей изобретения является хирургическая декомпрессия полового нерва в межсвязочном пространстве таза у женщин лапароскопическим доступом путем полного рассечения крестцово-остистой связки.

В рамках данной работы проводилось исследование и лечение пациентов (все женщины, возраст от 28 до 62 лет) в группе из 8-ми чел. в период: с 2018 по конец 2022 гг.с предварительным диагнозом: СХТБ, синдром пудендальной компрессии в межсвязочном пространстве таза. Обследование и лечение проходило в ФГБУ Клиническая больница N1 и ГБУЗ ГКБ №13 ДЗМ.

Все пациенты предъявляли жалобы на боли в промежности и во влагалище, на эпизодическое, постоянное или периодическое жжение в мочеиспускательном канале, некоторые отмечали ощущение инородного тела во влагалище и/или в прямой кишке и болезненные ощущения при половом акте. Оценка болей по ВАШ: от 6 до 8 баллов. Также боль проявлялась в положении сидя, поэтому пациенты пытаются стоять в течение дня, для сидения использовали мягкие предметы, например, подушку «бублик».

При этом за предыдущий период (от 6-ти месяцев до 3-х лет) у всех пациентов проявилась резистентность к проводившемуся ранее консервативному лечению на применявшиеся НПВС, антидепрессанты, антиконвульсанты, нейротропные витаминные препараты, физиолечение, ЛФК, лечебно-диагностические блокады, а также были выявлены побочные явления от указанного лечения. Боли приняли хронический характер.

Также в рамках данной работы всем пациентам группы было проведено комплексное диагностическое обследование в соответствии с Нантскими критериями.

Для уточнения и подтверждения характеристик компрессионного синдрома в межсвязочном пространстве малого таза каждому пациенту (из группы) проводили следующие диагностические мероприятия:

Опрос, подтвердивший первые четыре Нантские критерия (боль нейропатического характера в зоне иннервации пудендального нерва, появление и/или усиление боли в положении сидя, отсутствие нарушения сна из-за боли, отсутствие объективных сенсорных нарушений).

УЗИ половых нервов совместно с ЦДК с фиксацией линейной скорости кровотока в половых артериях, продемонстрировавшее компрессию нерва в межсвязочном пространстве таза: по оценке состояния грушевидной, внутренней обтураторной мышц, мышцы, поднимающей задний проход, крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок, а также при оценке расстояния между ними было выявлено характерное сдавление (компрессия) пудендального нерва между указанными связками.

Электро-нейромиографию половых нервов электродом Святого Марка продемонстрировавшую признаки пудендальной нейропатии;

Диагностическую блокаду пудендального нерва, подтвердившую 5-й Нантский критерий (ропивакаин - длительность блокады: 20-29 часов).

Был определен положительный симптом Тинеля (реакция пациента на перкуссию по ходу нерва: ощущение «прохождения электрического тока» и/или боль) в межсвязочном пространстве (у всех пациентов).

Пальпаторное обследование также показало наличие пудендонейропатии в пространстве между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками.

При этом были исключены другие неврологические причины и подтверждена компрессионная пудендонейропатия в указанном межсвязочном пространстве.

Таким образом, у всех из указанной категории пациентов была выявлена компрессия полового нерва в межсвязочном пространстве малого таза (между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками) справа (4 чел.), слева (3 чел.) и с обеих сторон (1 чел). При этом в каждом случае были подтверждены указанные Нантские критерии: в том числе данные диагностической блокады полового нерва, допплер-УЗИ, подтвердившие нарушение скорости кровотока в соответствующей локализации половой артерии, а также подтвержден симптом Тинеля.

В итоге, показаниями, к проведению хирургического лечения в объеме декомпрессии полового нерва, явилась компрессия пудендального нерва в межсвязочном пространстве малого таза, подтвержденная диагностическими, пальпаторными исследованиями в указанной зоне. При этом, учитывались фармрезистивность заболевания и/или проявления побочных явлений в процессе ранее проведенного длительного консервативного лечения.

Предложенный способ хирургической декомпрессии полового нерва лапароскопическим доступом в межсвязочном пространстве таза обеспечивает следующий технический результат.

Способ патогонетически обоснован по сравнению с консервативным лечением, ввиду наличия побочных явлений при этих способах лечения и/или ввиду длительной резистентности организма пациентов на применявшиеся фармацевтические средства, физио-, ЛФК-лечение, лечебно-диагностические блокады, при которых проявляется (диагностируется) СХТБ.

Данный лапароскопический способ также обоснован по сравнению с открытыми нейрохирургическими операциями, так как при лапароскопии для троакарного доступа требуются только местные разрезы в тканях, имеющих минимальное кровоснабжение и иннервацию. Не затрагивается большой массив тканей, окружающих половой нерв (например, сохранена крестцово-бугорная связка).

Кроме того, в предлагаемом лапароскопическом способе использование двух рабочих троакаров, как минимально возможного количества инструментов при операции, также снижает степень инвазивности способа. При необходимости, хирург может, в том числе интраоперационно, увеличить количество рабочих троакаров, используемых в операции до трех или четырех (например, в случае выявления дополнительной патологии, интраоперационно при выявлении сложности доступа к тканям и/или при появлении обильного кровотечения).

В итоге при проведении операции снижен объем кровопотери до 40 - 110 мл, снижены объем и время заживления раневых поверхностей, что значительно облегчает работу хирурга, снижает болевую и лекарственную нагрузку на организм пациента на всем протяжении лечения, а также длительность его пребывания в стационаре (на 3 - 5 дней). Кроме того, сокращаются сроки послеоперационной реабилитации больного: освобождения от боли и восстановления утраченных функций.

При этом сам акт декомпрессии полового нерва (а именно, рассечение только крестцово-остистой связки) является мини-инвазивным, практически не сопровождается кровопотерей, освобождает от сдавления в этом месте не только ствол нерва, но и половую артерию и вену.

Выполнение данной операции доступно хирургам, имеющим опыт в современной лапароскопической тазовой хирургии.

Способ хирургической декомпрессии полового нерва в межсвязочном пространстве малого таза у женщин лапароскопическим доступом, путем рассечения крестцово-остистой связки, осуществляют следующим образом.

В период подготовки к операции получают информированное согласие пациента на проведение операции указанным способом.

Способ декомпрессии полового нерва лапароскопическим доступом, характеризующийся тем, что

выполняют анестезию - комбинированный эндотрахеальный наркоз,

в стерильных условиях в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер для отвода мочи,

выполняют троакарный разрез в параумбиликальной области (под пупком), длиной 1 см., через разрез в брюшную полость вводят основной троакар, с помощью которого накладывают пневмоперитонеум до 12-14 мм.рт.ст. CO2, затем через тот же троакар вводят лапароскоп,

кроме того, устанавливают два рабочих 5 мм троакара для манипуляторов, троакары устанавливают слева и справа на 3 см. ниже пупка по срединно-ключичной линии, при необходимости количество рабочих троакаров, используемых в операции, можно увеличить до трех или четырех (например, в случае выявления дополнительной патологии, интраоперационно при выявлении сложности доступа к тканям и/или при появлении обильного кровотечения),

выполняют лапароскопию - осмотр брюшной полости, уточняют состояние и проверяют на отсутствие патологии брюшной полости, органов брюшной полости и малого таза, при обнаружении патологии, по согласованию с профильным хирургом последнюю устраняют симультанно,

далее осуществляют следующие этапы: i1, i2, i3, i4 с одной из сторон таза - слева или справа, где выявлена компрессия пудендального нерва:

i1 вскрывают брюшину,

i2 проводят диссекцию забрюшинного пространства в области обтураторного отверстия и ишиоректального пространства с той же стороны для достижения и визуализации крестцово-остистой связки,

i3 с помощью трансвагинальной пальпации под контролем лапароскопа,визуализируют седалищный бугор и крестцово-остистую связку,

i4 рассекают указанную связку на всем ее протяжении медиально и сверху седалищной ости - ножницами или ультразвуковым скальпелем, осуществляя таким образом декомпрессию пудендального нерва,

если выявлена одновременная компрессия пудендальных нервов в пудендальных каналах с обеих сторон таза, то симультанно выполняют этапы i1 - i4, сначала с одной стороны таза, потом этапы, аналогичные указанным, с другой стороны таза,

проводят и проверяют гемостаз,

инструменты и троакары, из брюшной полости удаляют, пневмоперитонеум снимают, троакарные отверстия ушивают отдельными швами, накладывают асептические повязки.

В послеоперационном периоде всем пациенткам проводилась антибактериальная, инфузионная и противовоспалительная терапия. Шести пациентам назначалось обезболивание неопиоидными анальгетиками ввиду усиления болей (по ВАШ до 4-6 баллов), отменено через 8-13 дней после ослабления и отсутствия симптомов. С целью исключения отека пудендального нерва в области хирургического вмешательства, всем пациенткам проведен курс кортикостероидной терапии. Пациентки активированы в первый послеоперационный день. В послеоперационном периоде все пациентки оценивали боли нейропатического характера на 0-2 балла ВАШ.

После выписки из стационара пациентки всей группы взяты на амбулаторное наблюдение на время не менее 1 года. Им проводился общий и гинекологический осмотры, УЗИ органов малого таза и пудендального нерва, ЦДК пудендальной артерии. Кроме того, оценка состояния здоровья пациентов группы после операции проводиась через 3 и 6 месяцев, путем инструментальной диагностики и опроса - все пациенты были удовлетворены результатами проведенной операции.

Во всех случаях наблюдения повторных признаков компрессии полового нерва не выявлено. Имевшиеся ранее боли у пациенток, после оперативного вмешательства не беспокоили.

Таким образом, заявленный способ обеспечивает декомпрессию полового (пудендального) нерва в межсвязочном пространстве малого таза, предотвращает повреждение нервных ветвей полового нерва, сосудов и соседних тканей, обеспечивает восстановление утраченных функций и сокращение послеоперационной реабилитации больных.

Пример осуществления. Пациентка Л., 46 лет, поступила в ФГБУ Клиническая больница N1 в ноябре 2018 г.

Жалобы на жгучие боли в промежности, ощущение инородного тела в прямой кишке, реже непосредственно во влагалище слева, это мешает половой жизни. Боли начинаются утром в положении сидя. Регулярно завтракает стоя. Для сидения использует сидушку-«бублик». Сидение на унитазе не приводит к усилению болей, ближе к вечеру боли усиливаются. Сон не нарушен, так как боли во сне не беспокоят.

Анамнез: Отмечает начало болей более 3-х лет назад, через 1 год после операции по поводу миомы матки (гистерэктомия - удаление матки с маточными трубами).

Многократно обращалась к гинекологам, урологам и проктологам. Проктологических заболеваний не выявлено. В начале 2018 г. установлен диагноз: синдром хронической тазовой боли (СХТБ) с болями до 7 - 8 баллов по ВАШ, проведено 3 курса антибактериальной терапии, были назначены антидепрессанты с результатом: временное снижение болей до 4 - 5 баллов по ВАШ, но с побочными эффектами, приведшими к отмене курса, с возвращением и усилением болей через 3 месяца после завершения терапии.

При обращении в больницу обследована неврологом и, в соответствии с Нантскими критериями, было проведено комплексное диагностическое обследование. При этом проводился опрос, подтвердивший первые четыре Нантские критерия (боль нейропатического характера в зоне иннервации пудендального нерва, появление и/или усиление боли в положении сидя, отсутствие нарушения сна из-за боли, отсутствие объективных сенсорных. нарушений). УЗИ полового нерва совместно с ЦДК с фиксацией линейной скорости кровотока в половых артериях подтвердило уменьшение абсолютного значения скорости в половой артерии слева (по сравнению с аналогичной правой половой артерией) и относительное увеличение скорости кровотока в пространстве между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками по сравнению с дистальными участками этой артерии, что продемонстрировало компрессию в данном межсвязочном пространстве. Электро-нейромиографческая стимуляция половых нервов электродом Святого Марка также продемонстрировала признаки пудендальной нейропатии. Дважды выполнялись лечебно-диагностическая блокада полового нерва слева в указанном межсвязочном пространстве (Ропивакаин). Полное купирование болей продолжалось в первом случае - 27 часов, а во втором - 20 часов.

Проведены пальпаторные исследования и определен положительный симптом Тинеля слева, они показали наличие пудендонейропатии в пространстве между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками.

По итогам обследования установлен диагноз: Компрессионная пудендоневропатия слева, в межсвязочном пространстве малого таза (между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками).

В связи с побочными явлениями и наличием длительной фармрезистентности при консервативном лечении рекомендована хирургическая декомпрессия пудендального нерва слева. Получено информированное согласие пациентки на проведение вмешательства заявленным способом: в виде хирургической декомпрессии полового нерва в межсвязочном пространстве малого таза: между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками -лапароскопическим доступом, путем рассечения крестцово-остистой связки.

19 ноября 2018 г. произведена хирургическая декомпрессия пудендального нерва в межсвязочном пространстве слева лапароскопическим доступом.

Положение пациентки - лежа на спине, ноги разведены под углом 30 градусов, в позиции Тренделенбурга. Анестезия: комбинированный эндотрахеальный наркоз. Антибактериальная профилактика. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер для отвода мочи. Выполнен разрез кожного покрова длиной 1 см. под пупком, в брюшную полость введен основной (оптический) троакар, через который наложен пневмоперитонеум до 12-14 мм.рт.ст. CO2, после этого через троакар введен лапароскоп. Далее, установлены два рабочих 5 мм-троакара для манипуляторов, троакары устанавливают слева и справа на 3 см. ниже пупка по срединно-ключичной линии. Проведена лапароскопия - осмотр брюшной полости. Обнаружено: в брюшной полости и малом тазу свободной жидкости нет. Матка и маточные трубы удалены ранее.

Правый яичник инволютивный, размерами 2,0*1,5*2 см, без видимых структурных изменений. Левый яичник 3*3,5*2 см, с кистозным образованием с гладкой капсулой в нижнем полюсе. На париетальной брюшине в проекции культей маточных сосудов имеется очаг инфильтративного эндометриоза 0,8 см в диаметре (имеется рекомендация гинеколога на проведение овариэктомии). Париетальная и висцеральная брюшина, печень, петли кишечника, большой сальник не изменены. Спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу нет. Другой патологии в брюшной полости не выявлено.

С помощью биполярной коагуляции и ножниц выполнена овариэктомия слева, иссечен очаг инфильтративного эндометриоза с подлежащим фрагментом брюшины малого таза (капсула кистозного образования яичника не нарушена). Вскрыта брюшина слева, диссекция забрюшинного пространства в области обтураторного отверстия и ишиоректального пространства слева. Достигнута крестцово-остистая связка, с помощью трансвагинальной пальпации под контролем лапароскопа, визуализированы седалищный бугор и указанная связка, крестцово-остистую связку рассекают на всем ее протяжении медиально и сверху седалищной ости - ножницами или ультразвуковым скальпелем, осуществляя таким образом декомпрессию пудендального нерва и сосудов пациентки: пудендальной артерии и вены.

Проводят гемостаз. Макропрепарат (левый яичник, фрагмент брюшины с эндометриозом) удаляют в контейнере. Проверяют гемостаз - сухо. Инструменты и троакары из брюшной полости удаляют. Пневмоперитонеум снимают. Троакарные отверстия ушивают отдельными швами. Накладывают асептические повязки. Кровопотеря: 50 мл.

Пациентка была активирована в первый послеоперационный день. В послеоперационный период проводилось антибактериальное и противовоспалительное лечение. При этом на первый и второй день после операции боли нейропатического характера описывались не более 1-2 балла по ВАШ на фоне назначенного курса обезболивания (Кетонал 2.0 в/м). Также для профилактики отека пудендального нерва ей были назначены кортикостероиды коротким курсом (Бетаметазон 8 мг, в/в). Заживление послеоперационных ран проходило нормально, гнойно-воспалительные осложнения не были зарегистрированы. Швы удаляли на 6-е сутки после операции, на следующий день пациентка была выписана из стационара. Состояние здоровья пациентки оценивалось через 3, и 6 месяцев после операции путем опроса и инструментальных исследований, амбулаторное наблюдение -1,5 года. В соответствии с опросником пациентка была удовлетворена результатами операции, допплер-УЗИ пудендального нерва (ЦДК ЛСК в пудендальной артерии) и ЭНМГ электродом Св. Марка показали отсутствие признаков компрессии пудендального нерва в послеоперационном периоде.

Источники информации

1. https://ru.wikipedia.org/wiki/Срамной нерв (Электронный ресурс).

2. Извозчиков СБ. Туннельные пудендоневропатии: руководство/. 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 64 с.

3. https://www.google.com/search?hl=ru&source=hp&biw=&bih=&q=СХТБ-+синдром+хронической+тазовой+боли&btnG=Поиск+в+Google&iflsig=ANes7DEAAAAAZaZ9pG9Scim1zm6PNEXglkUNdyps5ZdQ&gbv=2 (Электронный ресурс).

4. https://altravita-ivf.ru/informatsiya-dlya-patsientov/spravocrinik-zabolevanij/sindrom-khronicheskoy-tazovoy-boli.html (Электронный ресурс).

5. Labat J. et al., Neurourol Urodyn 2008; 27(4): 306-10. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria).

6. Энциклопедический словарь медицинских терминов (Электронный ресурс).

7. Scott J, Huskisson Е.С.Graphic representation of pain. Pain 1976; 2 (2): 175-184.

8. https://endoexpert.ru/patsientam/articles/endoskopiya-i-laparoskopiya-v-chem-raznitsa/ «Различия между эндоскопией и лапароскопией» - (Электронный ресурс).

9. https://www.mediasphera.ru/issues/endoskopicheskaya-khirurgiya/2018/3/downloads/ru/1102572092018031056 - (Электронный ресурс).

10. Прохоренко К.А., Санжаров А.Е. и др. «Тяни-толкай» или способы создания экспозиции тканей при лапароскопических операциях. Вестник урологии. 2021; 9(1): 124-130.

11. Кипервас И.П. Туннельные синдромы. М.: ВИАЭМ; 1993.

12. https://painmed.ru/wp-content/uploads/2020/03/SHkaly-otsenki-intensivnosti-boli.pdf. (Электронный ресурс)

13. Весо J. Climov D., Вех М. Pudendal nerve decompression in perineology: a case series. MS Surgery, 2004, 4:15. Doi: 10.1186/1471-2482-4-15. Accessed May 03, 2019. https://link.springer.com/content/pdf/10.1186%2F1471-2482-4-15.pdf.

14. Antolak S, Minnesota E. Pudendal neuropaty: diagnosis. ICS Glasgow August 2011. Accessed November 18, 2018. http://www.perineology.com/files/ics-qlasgow-diagnosis.pdf.

15. Древаль O.H. и др. Клинические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний периферической нервной системы. М., 2015 г.

16. K.M.Peters. Pilot Study Exploring Chronic Pudendal Neuromodulation as a Treatment Option for Pain Associated with Pudendal Neuralgia Kenneth M. Peters.

17. Исагулян Э.Д., Коновалов H.A. Нейромодуляция боли. Эффективное контролирование тяжелых болевых синдромов. Издательство ИП "Т.А.Алексеева", 2020 г. (http://no-pain.ru/, 2022 г.).

18. Чагава Д.А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронического тазового болевого синдрома. Дисс.на соискание уч. степени к.м.н. М., 2005 г.

19. Hibner М. Phoenix modification of transgluteal pudendal neurolisis. 2019. http://www.penneology.com/files/Phoenix-modification.pdf

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, хирургии, урологии и колопроктологии. Операцию проводят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. При этом в стерильных условиях в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер. Выполняют троакарный разрез в параумбиликальной области - под пупком, длиной 1 см. Через разрез в брюшную полость вводят основной троакар, с помощью которого накладывают пневмоперитонеум до 12-14 мм рт.ст. CO2. Затем через указанный троакар вводят лапароскоп. Далее устанавливают два рабочих 5 мм троакара слева и справа на 3 см ниже пупка по срединно-ключичной линии. Выполняют лапароскопию, при которой выполняют осмотр брюшной полости. Проверяют на наличие патологии брюшной полости, органов брюшной полости и малого таза. Далее со стороны компрессии пудендального нерва осуществляют следующие этапы i1, i2, i3, i4: i1 - вскрывают брюшину, i2 - осуществляют диссекцию забрюшинного пространства в области обтураторного отверстия и ишиоректального пространства, визуализируют и достигают крестцово-остистой связки, i3 - с помощью трансвагинальной пальпации под контролем лапароскопа визуализируют седалищный бугор и крестцово-остистую связку, i4 - рассекают крестцово-остистую связку на всем ее протяжении медиально и сверху седалищной ости ножницами или ультразвуковым скальпелем, осуществляют гемостаз. Инструменты и троакары из брюшной полости удаляют, пневмоперитонеум снимают. Троакарные отверстия ушивают отдельными швами, накладывают асептические повязки. Способ менее травматичен, позволяет сохранить большой массив тканей, окружающих половой нерв, что позволяет значительно снизить объем кровопотери, объем и время заживления раневых поверхностей, снизить болевую и лекарственную нагрузку на организм пациента, сократить сроки его пребывания в стационаре, послеоперационной реабилитации, восстановления утраченных функций. 3 з.п. ф-лы, 1 пр.

1. Способ хирургической декомпрессии полового нерва в межсвязочном пространстве таза у женщин лапароскопическим доступом, характеризующийся тем, что операцию проводят под комбинированным эндотрахеальным наркозом, при этом в стерильных условиях в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер, выполняют троакарный разрез в параумбиликальной области - под пупком, длиной 1 см, через разрез в брюшную полость вводят основной троакар, с помощью которого накладывают пневмоперитонеум до 12-14 мм рт.ст. CO2, затем через указанный троакар вводят лапароскоп, далее устанавливают два рабочих 5 мм троакара слева и справа на 3 см ниже пупка по срединно-ключичной линии, выполняют лапароскопию, при которой выполняют осмотр брюшной полости, проверяют на наличие патологии брюшной полости, органов брюшной полости и малого таза, далее со стороны компрессии пудендального нерва осуществляют следующие этапы i1, i2, i3, i4:

i1 вскрывают брюшину,

i2 осуществляют диссекцию забрюшинного пространства в области обтураторного отверстия и ишиоректального пространства, визуализируют и достигают крестцово-остистой связки,

i3 с помощью трансвагинальной пальпации под контролем лапароскопа, визуализируют седалищный бугор и крестцово-остистую связку,

i4 рассекают крестцово-остистую связку на всем ее протяжении медиально и сверху седалищной ости ножницами или ультразвуковым скальпелем осуществляют гемостаз, инструменты и троакары из брюшной полости удаляют, пневмоперитонеум снимают, троакарные отверстия ушивают отдельными швами, накладывают асептические повязки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что количество рабочих троакаров, используемых в операции, увеличивают до трех или четырех.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при обнаружении патологии брюшной полости, органов брюшной полости и малого таза по согласованию с профильным хирургом последнюю устраняют симультанно.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при выявлении одновременной компрессии пудендальных нервов в межсвязочном пространстве с обеих сторон таза выполняют этапы i1-i4 сначала с одной стороны таза, потом с другой стороны таза.