СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ ПРОДЛЕННОЙ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМ ДОСТУПЕ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Российский патент 2023 года по МПК A61M5/178 A61B17/94 A61K31/167 A61P23/02 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при проведении регионарной анестезии при лапароскопическом доступе в абдоминальной хирургии.

Уровень техники

Обезболивание играет фундаментальную роль в ускоренном восстановлении после минимально инвазивных хирургических вмешательств, для чего могут быть использованы блокады нервных окончаний или анатомических пространств. Выраженный и неадекватно контролируемый болевой синдром, как правило, увеличивает продолжительность пребывания пациента в стационаре, а также увеличивает риск повторной госпитализации. Отсутствие боли в послеоперационном периоде снижает риск повторного обращения за медицинской помощью после выписки, предопределяет лучшие функциональные результаты и более быстрое возвращение к нормальной повседневной жизни.

Региональная анальгезия при абдоминальных хирургических вмешательствах в подавляющем числе наблюдений заключается в эпидуральной блокаде. Однако данная методика порой сопровождается различными техническими трудностями, относительно высокой частотой отсутствия блока выше уровня пупка и риском нейроаксиальных осложнений. Кроме того, эпидуральная анестезия имеет редкие, но серьезные осложнения, такие как фатальный сердечно-сосудистый коллапс, менингит, ишемия спинного мозга и абсцесс позвоночного канала или гематома.

Использование в абдоминальной хирургии в послеоперационном периоде после минимально инвазивных вмешательств препаратов группы антикоагулянтов, проведение физиотерапевтических процедур и ранняя активизация пациентов, привело к появлению менее инвазивной анальгетической стратегии. Это стало возможным благодаря появлению регионарной анестезии под ультразвуковым контролем (UGRA). Ультразвук сделал регионарную анестезию более безопасной, более эффективной и доступной, а именно- блокады поперечного пространства живота (ТАР). Известно 3 распространенных доступа к ТАР: подреберный, среднеподмышечный и подвздошно-пахово-подвздошно-подчревный. Распределение местного анестетика и степень сенсорной блокады различны для каждого из этих подходов. Используемый подход зависит от типа и места хирургического вмешательства. (Transversus abdominis plane (TAP) blocks; Scott Urigel, Jeffrey Molter; PMID: 24654355; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24654355/; Transversus abdominis plane block for laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized trial. Shubhangi Arora, Anjolie Chhabra, Rajeshwari Subramaniam, Mahesh K Arora, Mahesh C Misra, Virender K Bansal, Affiliations expand, PMID: 27555193 DOI: 10.1016/j.jclinane.2016.04.047; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27555193/). В целом, TAP-блокада уменьшает послеоперационную боль и потребность в опиоидах, что приводит к меньшему количеству побочных эффектов, таких как тошнота и рвота, угнетение дыхания и седативный эффект.

Известны публикации, в которых представлены результаты проведенных рандромизированных исследований использования регональной анальгезии, которые не продемонстрировали достоверных различий между эпидуральной анальгезией и ТАР-блокадой по интенсивности послеоперационной боли в покое через 12 часов и в необходимости внутривенного использования опиоидных анальгетиков в течение 24 часов после плановых оперативных вмешательств (Baeriswyl M, Zeiter F, Piubellini D, Kirkham KR, Albrecht E. The analgesic efficacy of transverse abdominis plane block versus epidural analgesia: a systematic review with meta-analysis. Medicine 2018; 97: e11261; Raghvendra KP, Thapa D, Mitra S, Ahuja V, Gombar S, Huria A. Postoperative pain relief following hysterectomy: a randomized controlled trial. Journal of Mid-Life Health 2016; 7: 65–8; Kandi Y. Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block versus epidural analgesia in pain management following lower abdominal surgery. Ain-Shams Journal of Anesthesiology 2015; 8: 653–7.) Исследователи отметили, что в целом ТАР-блокада снижает интенсивность боли в покое через 24 часа по сравнению с опиоидными анальгетиками, а также снижает сроки стационарного лечения более чем в 2 раза. Однако, отсутствует достаточное количество публикаций, раскрывающих результаты применения ТАР-блокады под УЗ-наведением в условиях экстренной абдоминальной хирургии.

Наиболее близким к заявляемому способу является использование ТАР-блокады под УЗ-наведением у пациентов с острым аппендицитом (Mahmoud S, Miraflor E, Martin D, Mantuani D, Luftig J, Nagdev AD. Ultrasound-guided transverse abdominis plane block for ED appendicitis pain control. Am J Emerg Med. 2019 Apr;37(4):740-743. doi: 10.1016/j.ajem.2019.01.024. Epub 2019 Jan 26. PMID: 30718116; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30718116/). Способ реализуется врачом-анестезиологом сразу после индукции в анестезию до кожного разреза. В асептических условиях под УЗ-навигацией по среднеподмышечной линии в средней точке между нижним краем ребра и крылом подвздошной кости вводят иглу 20 G, которую продвигают до фасции, разделяющей внутреннюю косую и поперечные мышцы живота. После этого введением 1–2 мл раствора верифицируют правильное стояние иглы, после чего шприцом вводят 20 мл 0,5% раствора ропивакаина. До выполнения манипуляции пациенты оценивали свой уровень боли от 8 до 10 баллов по аналоговой шкале, после - не выше 2 баллов. Учитывая полученные данные, были сделаны выводы: данный способ может быть эффективен у пациентов с острым аппендицитом и данное дополнение в мультидисциплинарный протокол может улучшить результаты лечения пациентов за счет сокращения интенсивности болевого синдрома.

Однако известно, что ТАР-блокада может приводить к повреждению органов брюшной полости и кровеносных сосудов передней брюшной стенки. В этой связи проведение данного анестезиологического пособия требует привлечения квалифицированного специалиста, владеющего методом ТАР-блокады под УЗ контролем. Таким образом, актуален поиск технически простого, эффективного и безопасного способа регионарной анестезии в ургентной абдоминальной хирургии.

Технической проблемой, решаемой настоящим изобретением, является разработка способа регионарной анестезии при лапароскопическом доступе в абдоминальной хирургии, реализуемого под визуальным контролем, позволяющего безопасно, точно и позиционировано достигнуть длительной анестезии без использования дополнительного технического оснащения (ультразвуковой навигации) и навыков.

Раскрытие изобретения

Достигаемым техническим результатом является обеспечение длительного эффекта (до 24 часов после введения 0,5% раствора анестетика) регионарной анестезии в послеоперационном периоде, отсутствие необходимости применения дополнительных анальгетиков, в том числе и опиоидных, ранняя активизация пациентов с ургентной абдоминальной патологией, повышение уровня удовлетворительности оказанной медицинской помощью, сокращение сроков их стационарного лечения и возвращения к социальной и трудовой жизни.

Технический результат достигается способом выполнения видеоассистированной продленной регионарной анестезии при лапароскопическом доступе в абдоминальной хирургии, включающим введение анестетика под визуальным контролем после завершения основного этапа операции из лапароскопического доступа при продолжающемся комбинированном эндотрахеальном наркозе и пневмоперитонеуме в области троакарных проколов, при этом иглу вводят в брюшную стенку из одной точки через троакарный прокол, проводят через все слои до предбрюшинного пространства на аспирации шприцом, после визуализации кончика иглы со стороны брюшной полости в предбрюшинном пространстве осуществляют постепенное извлечение иглы с послойным введением анестетика: в предбрюшинное пространство под визуальным лапароскопическим контролем со стороны брюшной полости после удаления троакара, на этапе выхода иглы из брюшной стенки между листками апоневроза и в межмышечное пространство. В область 5 мм троакарного прокола вводят 5 мл 5% раствора ропивакаина, в область 10 мм троакарного прокола вводят 10 мл 5% раствора ропивакаина. При использовании сетчатого эндопротеза дополнительно в зону его фиксации вводят 20 мл 5% раствора ропивакаина с равномерным распределением данного объема по точкам фиксации эндопротеза со стороны брюшной полости по всему периметру эндопротеза.

Таким образом, технический результат достигается выполнением эндоскопически-ассистированной регионарной экстраперитонеальной предбрюшинной блокады eREPB (endoscopic regional extraperitoneal preperitoneal block) в области троакарных проколов и зоны фиксации синтетического имплантата после завершения основного этапа операции из лапароскопического доступа путем локального введения анестетиков длительного действия амидного типа (ропивакаин, левобупивакаин и т.п.) под визуальным контролем, позволяющим безопасно, точно и позиционировано достигнуть длительной анестезии без использования дополнительного технического оснащения (ультразвуковая навигация) и навыков.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется иллюстративным материалом, где показаны основные этапы выполнения заявляемого способа. На фиг.1 представлен продольный срез троакара, проходящий через слои передней брюшной стенки. 1 – наружный листок апоневроза. 2 – внутренний листок апоневроза. 3 – мышечный слой; на фиг.2 продемонстрирована схема введения анестетика: I – введение анестетика в предбрюшинное пространство под визуальным лапароскопическим контролем со стороны брюшной полости после удаления троакара, II - III – последовательное введение анестетика на этапе выхода иглы из брюшной стенки между листками апоневроза и межмышечное пространство, область кожи; на фиг.3 представлено схематическое изображение инфильтрации предбрюшинного пространства под визуальным лапароскопическим контролем после ушивания диастаза прямых мышц живота и пупочной грыжи перед фиксацией сетчатого эндопротеза; на фиг.4 представлено изображение троакарного прокола (4) со стороны париетальной брюшины и зона инфильтрации предбрюшинного пространства раствором анестетика (5).

Осуществление изобретения

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

После завершения основного этапа операции из лапароскопического доступа по поводу абдоминальной хирургической патологии (острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа передней брюшной стенки, перфоративная гастродуоденальная язва) при продолжающемся комбинированном эндотрахеальном наркозе и пневмоперитонеуме вводят анестетик в области троакарных проколов и в зону фиксации сетчатого эндопротеза (при грыже передней брюшной стенки) следующим образом: иглу вводят в брюшную стенку из одной точки через троакарный прокол, проводят через все слои до предбрюшинного пространства на аспирации шприцом. Аспирация необходима для исключения внутрисосудистого введения препарата. После визуализации кончика иглы со стороны брюшной полости в предбрюшинном пространстве осуществляют постепенное извлечение иглы с послойным введением анестетика. Таким образом, осуществляется безопасность и эффективность введения под визуальным контролем. При этом область 5 мм троакарного прокола требует введения 5 мл 5% раствора ропивакаина, 10 мм – 10 мл 5% раствора препарата, зона фиксации сетчатого эндопротеза – 20 мл раствора. В случае анестезии области фиксации эндопротеза анестетик вводится из нескольких точек таким образом, чтобы была выполнена инфильтрационная анестезия мест его фиксации со стороны брюшной полости по всему периметру имплантата. В случае установки дренажной трубки в брюшную полость в область прокола вводят ропивакаин по схеме, аналогичной для 10 мм троакара. После этого выполняют десуфляция и ушивание троакарных ран. Более детально схема введения анестетика продемонстрирована на фиг.1 – 3.

Клинический пример № 1.

Больной: Н, 45 лет. Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Распространенный диффузный серозно-фибринозный перитонит. Поступил в Институт с клинической и инструментальной картиной острого аппендицита. Под КЭТН выполнена диагностическая лапароскопия, выявлен острый флегмонозный аппендицит, осложненный перитонитом. Произведена лапароскопическая аппендэктомия, осушивание брюшной полости и дренирование малого таза. 10 мм троакары были установлены в параумбиликальной и левой подвздошной областях, 5 мм троакар – в надлобковой области. Препарат извлечен из брюшной полости через 10 мм троакарный прокол в левой подвздошной области, дренажная трубка установлена через прокол в надлобковой области. Выполнена eREPB заявленным способом, произведена регионарная анестезия в области 3 троакарных проколов. Послеоперационный период гладкий, у пациента выраженность болевого синдрома на первые сутки после операции оценивалась в 2 балла по визуально – аналоговой шкале оценки болевого синдрома (ВАШ), что потребовало двукратного введения препаратов группы НПВС в течение первых сутки. На вторые сутки дренаж из брюшной полости был удален, болевой синдром полностью регрессировал. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара на 4 сутки после операции.

Клинический пример № 2. Больной: А, 34 года. Клинический диагноз: Ущемленная левосторонняя паховая грыжа. Поступил в Институт с клинической и инструментальной картиной ущемленной паховой грыжи. Под КЭТН выполнена диагностическая лапароскопия, выявлено, что содержимым грыжевого мешка являлась прядь большого сальника – извлечена, признана жизнеспособной. Произведена трансабдоминальная предбрюшинная абдоминопластика по общепринятой методике. 10 мм троакары были установлены в параумбиликальной и правой мезогастральной областях, 5 мм троакар – в левой мезогастральной области. Выполнена eREPB заявленным способом, произведена регионарная анестезия в области 3 троакарных проколов, а также зоны фиксации сетчатого эндопротеза по его периметру. Послеоперационный период гладкий, у пациента выраженность болевого синдрома на первые сутки после операции оценивалась в 3 балла по визуально – аналоговой шкале оценки болевого синдрома (ВАШ), что потребовало двухкратного введения препаратов группы НПВС в течение первых сутки. На вторые сутки болевой синдром полностью регрессировал. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара на 3 сутки после операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и анестезиологии. Осуществляют введение анестетика под визуальным контролем после завершения основного этапа операции из лапароскопического доступа при продолжающемся комбинированном эндотрахеальном наркозе и пневмоперитонеуме в области троакарных проколов. При этом иглу вводят в брюшную стенку через троакарный прокол, проводят через все слои до предбрюшинного пространства на аспирации с помощью шприца. После визуализации кончика иглы со стороны брюшной полости в предбрюшинном пространстве осуществляют постепенное извлечение иглы с послойным введением анестетика: в предбрюшинное пространство под визуальным лапароскопическим контролем со стороны брюшной полости после удаления троакара, на этапе выхода иглы из брюшной стенки между листками апоневроза и в межмышечное пространство. Способ обеспечивает длительный эффекта регионарной анестезии в послеоперационном периоде, отсутствие необходимости применения дополнительных анальгетиков, в том числе и опиоидных, раннюю активизацию пациентов с ургентной абдоминальной патологией, повышение уровня удовлетворительности оказанной медицинской помощью, сокращение сроков их стационарного лечения и возвращения к социальной и трудовой жизни. 3 з.п. ф-лы, 4 ил., 2 пр.

1. Способ выполнения видеоассистированной продленной регионарной анестезии при лапароскопическом доступе в абдоминальной хирургии, включающий введение анестетика под визуальным контролем после завершения основного этапа операции из лапароскопического доступа при продолжающемся комбинированном эндотрахеальном наркозе и пневмоперитонеуме в области троакарных проколов, при этом иглу вводят в брюшную стенку через троакарный прокол, проводят через все слои до предбрюшинного пространства на аспирации с помощью шприца, после визуализации кончика иглы со стороны брюшной полости в предбрюшинном пространстве осуществляют постепенное извлечение иглы с послойным введением анестетика: в предбрюшинное пространство под визуальным лапароскопическим контролем со стороны брюшной полости после удаления троакара, на этапе выхода иглы из брюшной стенки между листками апоневроза и в межмышечное пространство.

2. Способ по п.1, характеризующийся тем, что используют анестетики амидного типа, включая ропивакаин, левобупивакаин.

3. Способ по п.1, характеризующийся тем, что в область 5 мм троакарного прокола вводят 5 мл 5% раствора ропивакаина, в область 10 мм троакарного прокола вводят 10 мл 5% раствора ропивакаина.

4. Способ по п.1, характеризующийся тем, что при использовании сетчатого эндопротеза дополнительно в зону его фиксации вводят 20 мл 5% раствора ропивакаина с равномерным распределением данного количества по точкам фиксации эндопротеза со стороны брюшной полости по периметру эндопротеза.