Способ комбинированного лечения местнораспространенного рака шейки матки Российский патент 2025 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и гинекологии, и может быть использовано при комбинированном лечении местнораспространенного рака шейки матки (МРРШМ) с использованием радикальной гистерэктомии (РГЭ) D типа после внутриартериальной суперселективной химиоинфузии.

На сегодняшний день лучевая терапия является стандартом лечения МРРШМ. Однако, наряду с не удовлетворительными отдаленными результатами лечения МРРШМ, использование лучевой терапии приводит к развитию серьезных осложнений. В связи с этим в настоящее время интенсивно изучаются возможности внедрения в клиническую практику химиотерапевтического лечения. Для увеличения местного противоопухолевого эффекта и контроля маточных кровотечений при РШМ в клиническую практику были внедрены различные варианты неоадъювантной регионарной химиотерапии.

Согласно ряду исследований, использование неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) может также улучшить непосредственные результаты лечения и открывает новые возможности для хирургического вмешательства в лечении МРРШМ с метастазами в региональные лимфатические узлы. Данные показывают, что применение НАХТ в рамках комбинированного лечения РШМ способствует сокращению размеров опухоли и уменьшению или полному исчезновению инфильтратов в окружающих тканях (Меньшенина А.П. 2021).

В то время как у больных РШМ IB2–IIIB стадий, которым проводили НАХТ с последующим хирургическим лечением, способ введения цитостатиков не влиял на количество выявленных факторов риска прогрессирования заболевания при патоморфологическом исследовании. При комбинированном лечении, включающем НАХТ с радикальными операциями, показатель пятилетней безрецидивной выживаемости составляет 79,6 % (Оводенко Д.Л., Хабас Г.Н., 2021).

В мировой периодической литературе встречаются единичные публикации, направленные на изучение клинической эффективности и онкологической безопасности нервосберегающего подхода в хирургическом лечение МРРШМ после НАХТ. В исследованиях предлагается к выполнению радикальная гистерэктомия С1 типа [Zhongyu Liu, Xiuli Li et al., 2015; Yongxiu Yang et al., 2016; Satoshi Tsunetoh et al., 2019]. Однако в изученных работах нами не обнаружено данных об использовании радикальной гистрэктомии D типа с сохранением вегетативной нервной системы малого таза при операциях у пациентов с МРРШМ.

Техника выполнения РГЭ D типа не позволяет сохранить вегетативные нервные сплетения, что приводит к резкому снижению качества жизни пациенток. Предложенный метод описывает технику радикального хирургического вмешательства с максимальной резекцией параметральных тканей и минимальной травматизацией вегетативных нервных сплетений малого таза. Тем самым метод сочетает в себе принцип радикальности и поддержания оптимального качества жизни пациентки в послеоперационном периоде.

Согласно последней классификации РГЭ (D. Querleu и C. Morrow 2017 года), отличительной особенностью операции D типа являются границы иссечения латерального параметрия. При данной операции выполняется резекция латерального параметрия до стенки таза с резекцией внутренних подвздошных сосудов и/или прилегающих к ним фасциальных или мышечных структур (Querleu D. et al. 2017). К прочим названиям операции D типа относят суперрадикальная гистерэктомия или латеральная расширенная эндопельвикальная резекция (laterally extended endopelvic resection - LEER). В современной литературе обсуждаются некоторые различия между техникой операций, однако, оба метода приравниваются к РГЭ D типа.

Известен способ суперрадикальной гистерэктомии (Masaki M. et al. 2021, The Surgery Journal, р. 108-114). Операцию проводят с последовательной диссекцией параметральных и лимфатических тканей по ходу внутренних подвздошных сосудов. Операция получила название суперрадикальной гистерэктомии им. проф. Ryukichi Mibayashi. Вмешательство на латеральном параметрии начинают после последовательно выполненных этапов: раскрытие паравезикального и параректального параметральных пространств с идентификацией мочеточника и верхней пузырной артерии; тазовая лимфаденэктомия с выделением обтураторного нерва до уровня дорзальной стенки таза, с лигированием обтураторных сосудов; диссекция мочеточника от мезоуретральных тканей и его туннелирование. Работу с латеральным параметрием начинают с идентификации и пересечения маточной артерии. Затем выполяют лигирование внутренней подвздошной артерии дистальнее уровня отхождения верхней ягодичной артерии, артерия лигируется и перевязывается дважды. Внутреннюю подвздошную вену выделяют от подвздошно-поясничной мышцы, перевязывают дважды. На дистальных отделах пересеченных внутренних подвздошных сосудов оставляют длинные нити для подтягивания тканей. По медиальному направлению от стенки таза к кардинальной связке проводят лигирование и пересечение внутренних половых сосудов. Таким образом, производят удаление латерального параметрия с системой внутренних подвздошных сосудов. Далее согласно стандартной технике РГЭ D типа иссекается крестцово-маточная связка или дорзальный параметрий, максимально близко к прямой кишке. Авторы полагают, что на данном этапе сохранение гипогастральных нервов не представляется возможным. Следующий этап заключается в удалении пузырно-маточной связки максимально близко к мочевому пузырю с удалением жировой клетчатки в паравезикальном пространстве. В завершении операции рассечение паракольпия проводят максимально близко к тазовому дну. После гистерэктомии авторы рекомендуют повторную ревизию тазового дна, при необходимости ререзекции пузырно-влагалищной и прямокишечно-влагалищной связок, а также удаление пресакральных лимфатических узлов.

Аналогическая концепция тазовой хирургии описана в других работах японских онкогинекологов. Так, в научном исследовании Hiroyuki Kanao et al., посвященном возможностям суперрадикальной гистерэктомии у больных с местным рецидивом РШМ после сочетанной химиолучевой терапии, авторы позиционируют обозначенное хирургическое вмешательство в качестве основного варианта лечения этой группы пациенток (Kanao H. et al. 2021, Gynecologic Oncology Reports, р. 1-2).

Однако, в представленных методиках РГЭ D типа вместе с параметральными тканями иссекаются элементы вегетативной нервной системы малого таза такие как: нижнее гипогастральное сплетение, тазовые внутренностные нервы S2-S4, гипогастральные нервы, что неизбежно ведет к развитию дисфункции нижних мочевых путей. Иссечение мезоуретральных тканей, в составе которых проходят гипогастральные нервны и мочеточниковые сосуды, значительно повышает риск развития таких грозных осложнений как мочеточниковые свищи и стриктура мочеточника.

Создание техники LEER принадлежит немецкой школе онкогинекологов (Höckel M. et al. 2003, Gynecology Oncology, р. 369-377). LEER - ультрарадикальная операция, направленная на удаление опухоли со структурами боковых стенок малого таза. Операция требует глубоких анатомических знаний о структуре боковой стенки таза и должна выполняться высоко квалифицированным опытным хирургом ввиду риска массивного кровотечения во время резекции опухолей, прорастающих в основные магистральные сосуды малого таза. Техника операции подразумевает расширенную гистерэктомию единым блоком с резекцией сосудов и пристеночных мышц таза, что обеспечивает в большинстве случаев резекцию в объеме R0. Согласно результатам многолетнего исследования при данном хирургическом вмешательстве в 98% случаев края резекции отрицательны по опухолевому росту, а пятилетняя общая выживаемость пациенток составляет 49%

Однако, классическая техника радикальной гистерэктомии D типа ведёт к высокому числу послеоперационных функциональных осложнений со стороны мочевыделительной системы. У когорты пациенток, перенесших данный тип операции, частота нарушения функции мочевыводящих путей достигает 80% вплоть до стойкого нарушения и полной атонии мочевого пузыря (Zullo M.A. et al. 2003).

Как полагают исследователи, радикальный характер операции не позволяет сохранить вегетативные нервные сплетения, тем самым резко снижая качество жизни и социальную активность пациентки.

Дополнительным обоснованием к созданию обозначенной методики, могут служить знания об онтогенетической анатомии, которая оказала значительное влияние на радикальную хирургию МРРШМ. Основываясь на теории онтогенетического развития тканей, LEER может обеспечить границы резекции в пределах здоровых тканей (R0).

Общеизвестно, что патофизиологический процесс местного распространения опухоли рассматривается как инфильтрация опухолевыми клетками прилежащих тканей вне зависимости от их эмбрионального происхождения. А теория онтогенетического компартмента напротив утверждает, что развитие злокачественной опухоли в течение длительного времени ограничено единым пластом тканей, сформировавшемся в процессе эмбрионального развития. Следовательно, опухолевая инфильтрация подавляется на границах онтогенетических плоскостей.

Согласно теории онтогенеза у эмбриона 8 недель можно морфологически выделить три первичных тканевых зачатка, которые участвуют в формировании урогенитального тракта у женщин. Первый зачаток - парамезонефральный (Мюллеровский) комплекс, из которого развиваются фаллопиевы трубы, матка, верхняя часть влагалища. Второй зачаток - глубокий урогенитальный синус, из которого развивается нижняя треть влагалища и уретра. Третий зачаток - генитальные складки, из которых развиваются наружные половые органы.

Закладка периферических вегетативных нейронов происходит из клеток ганглионарной пластинки (нервного гребня). По мере формирования нервной системы, часть клеток ганглионарной пластинки отделяется от зачатков будущих спинномозговых узлов и мигрирует в вентролатеральном направлении, давая начало узлам вегетативной нервной системы. Периферические вегетативные нейроны оказываются диффузно расселенными по всему телу, концентрируясь в вегетативных узлах и нервных сплетениях посреди других эмбриональных тканей (Sarnat H.B. et al. 2021).

Теория онтогенетического компартмента устанавливает новый принцип радикальности хирургического лечения опухоли. Так, в процессе радикального оперативного вмешательства по поводу РШМ, удаляются ткани, эмбриологически сформировавшиеся из первого зачатка развития или Мюллеровского комплекса сформированной. При этом соседние ткани образованные из прочих онтогенетических компартментов, в том числе элементы тазовой вегетативной нервной системы, могут быть безопасно сохранены, несмотря на их непосредственную близость к опухоли (Höckel M. et al. 2001). Результаты МРТ органов малого таза 149 пациенток с МРРШМ показали, что 95% опухолей II ст. и 73% IIIB ст. ограничены онтогенетическим компартментом Мюллера (Höckel M. et al. 2010). Следовательно, данный принцип операции предполагает максимальную радикальность и одновременно минимальное снижение качества жизни пациенток.

Самым близким прототипом является способ выполнения нервосберегающей радикальной гистерэктомии при раке шейки матки IA2-IIA стадии (RU 2707439 С2). На первом этапе выполняют двустороннюю подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию. Затем диссекцию параректальных медиального и латерального и паравезикальных медиального и латерального пространств с двусторонним тоннелированием мочеточников и выделением кардинальных, крестцово-маточных, пузырно-маточных связок, имеющих в своем составе стволы гипогастральных нервов и ветви нижнего гипогастрального сплетения. При этом с помощью водоструйного диссектора струю воды диаметром 0,1 мм по давлением 35 Бар направляют параллельно плоскости крестцово-маточной связки, отступя от визуализируемых нервных стволов на 3-5 мм. Ветви гипогастрального нерва отсепаровывают на протяжении от мыса крестца до места пересечения с маточными сосудами. Затем выполняют удаление крестцово-маточной связки. Далее осуществляют выделение и сохранение пузырных ветвей тазового сплетения, мочеточник смещают латерально, пузырно-маточную связку отводят кверху и медиально. Водоструйным диссектором выделяют пузырные ветви тазового сплетения из толщи пузырно-маточной связки и отсекают пузырно-маточную связку. Способ позволяет достичь следующих лечебных результатов: сохранить адекватное мочеиспускание после радикальных операций при раке шейки матки IA2-IIA стадии, минимизировать продолжительность катетеризации пациенток после расширенных операций до 2-3-х дней и сохранить удовлетворительную сексуальную функцию после расширенной гистерэктомии.

Однако, при местнораспространенном процессе использование водной струи под давлением не рекомендовано ввиду возможной эмболии опухолевых клеток в сосудистое русло. Также, при распространении опухолевого процесса на параметральные ткани требуется удаление латерального параметрия с возможной резекцией подвздошных сосудов, что соответствует радикальной гистерэктомии D типа согласно классификации Querleu-Morrow (2017). При этом способ рекомендован к применению при локализованном опухолевого процессе.

Данный факт диктует необходимость создания методики радикальной гистерэктомии, сочетающей в себе максимальную резекцию параметральных и лимфатических тканей с минимальной травматизацией и сохранением элементов вегетативной нервной системы малого таза.

Техническим решением является разработка способа комбинированного метода лечения местнораспространенного рака шейки матки с использованием нервосберегающей радикальной гистерэктомии D типа после внутриартериальной суперселективной химиоинфузии, основанный на теории онтогенетического развития тканей.

Технический результат достигается тем, что также как и в известных способах (прототипах) проводят два курса внутриартериальной супеселективной химиотерапии и нервосберегающую радикальную гистерэктомию D типа.

Особенностью заявляемого способа является то, что через 3 недели после супеселективной химиотерапии выполняют поэтапную нервосберегающую радикальную гистерэктомию D типа:

- выделяют околопузырное и околопрямокишечное пространства с последовательным определением проекций кардинальных, крестцово-маточных, пузырно-маточных связок, имеющих в своем составе стволы гипогастральных нервов и ветви нижнего гипогастрального сплетения, с последующей двусторонней подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией, с выделением обтураторного нерва, крестцового сплетения и седалищного нерва;

- определяют сосуды бассейна внутренних подвздошных сосудов и выполняют их резекцию; последовательно дважды клиппируют внутреннюю подвздошную артерию, верхнюю пузырную артерию, запирательную артерию, внутреннюю подвздошную вену и ее притоки, далее перевязку и прошивание внутренней подвздошной вены выполняют до впадения в нее верхней ягодичной вены, перевязанные сосуды отводят в медиальном направлении до уровня мезоуретральной пластины, после лигирования выполняют ревизию дорзальных тканей бокового параметрия, к которым относят: фасцию таза, подвздошнопоясничную и грушевидную мышцы;

- выполняют диссекцию мочеточников в единой анатомической структуре - мезоуретральной пластинке, сохраняя мочеточник и гипогастральные нервы, мезоуретер сохраняют на протяжении от мыса крестца до места пересечения с маточными сосудами, затем выполняют удаление крестцово-маточной связки, при этом визуализируют притоки бассейна внутренней подвздошной вены, которые на данном этапе отведены медиально к паравагинальным тканям и находятся в блоке бокового параметрия;

- осуществляют выделение и сохранение тазового сплетения: визуализируют тазовое сплетение с помощью работы тупфером в медиальном направлении и тракции за гипогастральный нерв, резецированные ткани бокового параметрия с сосудами отводят к матке, при этом над мочеточником оставляют ткани с маточной артерией, верхней пузырной артерией, далее через отверстие в мезоуретере, под мочеточником, к матке отводят ткани с венами бассейна внутренней подвздошной вены, маточные нервы тазового сплетения пересекают;

- на заключительном этапе сохраняют вегетативные нервные сплетения малого таза, определяют пузырно-мочеточниковое «пространства Ябуки» и выделяют пузырные нервы тазового сплетения из толщи задней части пузырно-маточной связки с помощью тупфера в латерально-медиальном направлении и тракции за тазовое сплетение; лигированные на третьем этапе верхняя и нижняя пузырные вены резецируют со свободным от пузырных нервов передним параметрием на уровне мочевого пузыря; мочеточник с мезоуретером отводят кверху и медиально, так чтобы угол по отношению ко влагалищу составлял 90 градусов; прослеживают мезоуретер с гипогастральным нервом, тазовое сплетение и пузырные нервы, после чего накладывают зажим на паравагинальные ткани на уровне средней трети влагалища и отсекают влагалище на уровне средней трети.

Изобретение поясняется подробным описанием, примером выполнение и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 – МРТ органов малого таза пациентки Г., с внутривенным усилением: а) до и б) после проведения внутриартериальной суперселективной химиотерапии.

Фиг. 2 – фотоиллюстрация: париетальный листок фасции таза, резецированные сосуды бассейна внутренней подвздошной вены, крестцовое сплетение: 1 – культя внутренней подвздошной вены; 2 –внутренняя подвздошная артерия; 3 – культя маточной артерии; 4 - верхняя пузырная артерия; 5 – крестцовое сплетение; 6 – мочеточник; 7 – мезоуретер; 8 – общая подвздошная полая вена; 9 – наружная подвздошная вена; 10 – наружная подвздошная артерия; 11 – подвздошно-поясничная мышца; 12 – мыс крестца; 13 – обтураторный нерв.

Фиг. 3 - фотоиллюстрация: мезоуретер, вегетативные нервные сплетения малого таза: 1 – мочеточник; 2 – мезоуретер; 3 – гипогастральный нерв; 4 – ветви крестцовых нервов S2-S4; 5 – нижнее гипогастральное сплетение; 6 – верхняя пузырная артерия.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе комбинированного лечения проводят два курса внутриартериальной супеселективной химиотерапии. Химиотерапию проводят в два этапа (согласно RU 2671403 C2).

I этап - 1 день: перед и после внутриартериального введения цисплатина выполняют гипергидратацию с целью профилактики нефротоксичности по схеме: - 2,0 л 0,9% NaCl, с добавлением 20 ммоль KCl; после внутриартериальной инфузии препарата дополнительно вводят 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствор декстрозы; для поддержания адекватного диуреза по завершении гидратации вводят фуросемид 40 мг (2,0); вводят антиэметики: зофран 8 мм, навобан 5 мг, сетронон 8 мг и др.; внутриартериально вводят цисплатин в дозе 75 мг/м2 на 400 мл физиологического раствора. Введение цисплатина выполняют поочередно в правую и левую маточные артерии по 200,0 мл готового раствора со скоростью 3-4 мл/мин. Интервал между курсами внутриартериальной химиотерапии 21 день.

2 день (II этап): выполняют премедикацию: 20 мг дексаметазона в/м за 12 и 6 часов до введения (паклитаксела), 50 мг дифенгидрамина внутривенно за 30-60 минут до введения и 300 мг циметидина или 50 мг ранитидина внутривенно за 30-60 минут до введения; вводят паклитаксел. Паклитаксел вводят внутривенно в дозе 175 мг/м2 в виде 3-х часовой инфузии, разбавленным до концентрации 0.3-1.2 мг/мл раствором 0,9% натрия хлорида или 5% раствора декстрозы. Межкурсовой интервал составляет 21 день. Для достижения клинического ответа проводят 2 курса регионарной суперселективной химиотерапии.

Через 3 недели после химиотерапии проводят поэтапную нервосберегающую радикальную гистерэктомию D типа.

Первый этап операции.

Выделяют околопузырное и околопрямокишечное пространства с последовательным определением проекций кардинальных, крестцово-маточных, пузырно-маточных связок, имеющих в своем составе стволы гипогастральных нервов и ветви нижнего гипогастрального сплетения, с последующей двусторонней подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией. Удаляют ягодичные группы лимфатических узлов в обтураторной области, с выделением обтураторного нерва, крестцового сплетения и седалищного нерва для адекватной визуализации бассейна внутренних подвздошных сосудов.

Второй этап операции.

Определяют сосуды бассейна внутренних подвздошных сосудов и выполняют их резекцию на уровне стенки таза. Последовательно дважды клипируют или перевязывают внутреннюю подвздошную артерию, верхнюю пузырную артерию, запирательную артерию, внутреннюю подвздошную вены и ее притоки. Допускают сохранение внутренней подвздошной и верхней пузырной артерии при условии, если маточная артерия отходит от внутренней подвздошной, так как сохранение обозначенных артерий не влияет на радикальность выполненной операции.

Перевязку и прошивание внутренней подвздошной вены выполняют до впадения в нее верхней ягодичной вены. Верхнюю ягодичную вену и впадающие в нее латеральные крестцовые вены не лигируются. К лигируемым притокам внутренней подвздошной вены относят: нижнюю ягодичную, внутреннюю половую, запирательную, верхнюю и нижнюю пузырные, среднюю прямокишечную, глубокую маточную вены. Перевязанные сосуды отводят в медиальном направлении до уровня мезоуретральной пластины. После лигирования выполняют ревизию дорзальных тканей бокового параметрия, к которым относят: фасцию таза, подвздошно-поясничную и грушевидную мышцы.

Третий этап операции заключается в сохранении мезоуретральной пластинки и гипогастральных нервов.

Выполняют диссекцию мочеточников в единой анатомической структуре – мезоуретральной пластинке, сохраняя мочеточник и гипогастральные нервы. Мезоуретер сохраняют на протяжении от мыса крестца до места пересечения с маточными сосудами (Фиг.3). Затем выполняют удаление крестцово-маточной связки. (Необходимо отметить, что выделение мезоуретральной пластины, включающей мочеточник и гипогастральные нервы, дорзально простирается до задней стенки таза на уровне корешков седалищного нерва). Дополнительно контролируют притоки бассейна внутренней подвздошной вены, которые на данном этапе отведены медиально к паравагинальным тканям и находятся в блоке бокового параметрия.

На четвертом этапе операции осуществляют выделение и сохранение тазового сплетения.

Визуализируют тазовое сплетение с помощью работы тупфером в медиальном направлении и тракции за гипогастральный нерв, резецированные ткани бокового параметрия с сосудами отводят к матке. При этом, над мочеточником оставляют ткани с маточной артерией и внутренней подвздошной артерий, верхней пузырной артерией, а через отверстие в мезоуретере, под мочеточником, к матке отводят ткани с венами бассейна внутренней подвздошной вены. Маточные нервы тазового сплетения пересекают.

На заключительном этапе операции сохраняют вегетативные нервные сплетения малого таза, определяют пузырно-мочеточниковое «пространства Ябуки» и выделяют пузырные нервы тазового сплетения из толщи задней части пузырно-маточной связки с помощью тупфера в латерально-медиальном направлении и тракции за тазовое сплетение. Лигированные на третьем этапе верхняя и нижняя пузырные вены резецируют со свободным от пузырных нервов передним параметрием на уровне мочевого пузыря. При этом мочеточник с мезоуретером отводят кверху и медиально, чтобы угол по отношению ко влагалищу составлял 90 градусов для четкой визуализации задней части пузырно-маточной связки и пузырных нервов тазового сплетения. Прослеживают мезоуретер с гипогастральным нервом, тазовое сплетение и пузырные нервы, после чего накладывают зажим на паравагинальные ткани на уровне средней трети влагалища и отсекают влагалище на уровне средней третей.

Способ иллюстрируется клиническим примером.

Пациентка Г. 28 лет, обратилась к гинекологу по месту жительства с жалобами на ациклические и контактные кровянистые выделения из половых путей. При осмотре выявлена опухоль шейки матки.

Выполнена биопсия шейки матки, по данным морфологического исследования диагностирован плоскоклеточный неороговевающий рак. Онкомаркер SCC (до лечения) составил 2,9 нг/мл (норма: 0-2,5 нг/мл).

МРТ малого таза с внутривенным контрастированием определила опухоль шейки матки (Фиг. 1 а): по передней полуокружности справа, на уровне наружного зева гиповаскулярная, вовлекающая передний свод влагалища, с минимальным выходом в параметрий, без распространения в цервикальный канал и тело матки, аксиальными размерами 36x37 мм, вертикальный размер 20 мм. В параметрии слева опухолевый узел (отсев) до 13x12x11 мм. Метастатические наружные подвздошные лимфоузлы слева до 12 мм по короткой оси. Тазовая брюшина не утолщена.

Заключение: МР-картина опухоли шейки матки, с вовлечением свода влагалища, минимальным выходом в параметрий. Опухолевый узел в параметральной клетчатке слева. Единичные метастатические наружные подвздошные лимфоузлы слева. КТ грудной и брюшной полостей - без очаговой патологии. Диагностирован рак шейки матки сТ2bN1М0, IIIС1.

На первом этапе проведено два курса внутриартериальной суперселективной химиотерапии по схеме: 1 день – внутриартериально цисплатин в дозе 75 мг/м2, 2 день – внутривенно паклитаксел в дозе 175 мг/м2. Лечение перенесла без осложнений.

После проведения терапии по результатам клинико-инструментального обследования констатирован частичный ответ опухоли на лечение. Онкомаркер SCC снизился до 0,8 нг/мл (норма 0-2,5 нг/мл).

По данным МРТ малого таза с внутривенным контрастированием (Фиг. 1 б) шейка матки с ровными и четкими контурами, размерами 25x38x22 мм, структура неоднородная за счет наличия по передней губе участка измененного МР - сигнала с истинным ограничением диффузии, размерами до 16x8 мм в аксиальном сечении, протяженностью до 10 мм (ранее аксиальными размерами 36x37 мм, протяженностью 20 мм). Параметрии и своды влагалища интактны (ранее – вовлечен передний свод влагалища, с минимальным выходом в параметрий). Описываемый ранее в параметрии слева опухолевый узел (отсев) размерами до 13x12x11 мм при настоящем исследовании не визуализируется. Описываемые ранее метастатические наружные подвздошные лимфоузлы слева уменьшились в размерах до 8 мм по КО (ранее - до 12 мм по КО).

Заключение: МР - картина опухоли шейки матки. Положительная динамика процесса в виде уменьшения размеров и степени распространенности опухоли, уменьшения размеров измененных л/у, отсутствия отсева в параметральной клетчатке слева.

Клиническая ситуация обсуждена на онкологическом консилиуме: с учетом возраста больной, положительной динамики после проведения 1 этапа комбинированного лечения, показано хирургическое лечение. Принимая во внимание стадию заболевания, а также первоначальное наличие отсева опухоли в тканях левого параметрия, метастатического поражения наружных подвздошных лимфоузлов слева показано выполнение операции в объёме: нервосберегающей радикальная гистерэктомия D типа с маточными трубами и транспозицией яичников, нервосберегающей парааортальной лимфаденэктомии 3 уровня (уровень нижней брыжеечной артерии).

В дооперационном периоде больной проведено комплексное уродинамическое исследование. Заключение: необструктивный тип мочеиспускания. Объем выделенной мочи 82 мл, остаточной мочи 0 мл. Признаков сфинктерной дискоординации нет. Чувствительность мочевого пузыря не нарушена, первое ощущение формируется к 159 мл наполнения. Нормальный позыв формируется к 263 мл наполнения. Максимальная цистометрическая емкость 300 мл. Моторной активности детрузора, спонтанной и спровоцированной, не зарегистрировано. Комплаентность не нарушена.

Пациентке выполнено хирургическое вмешательство в объеме: нервосберегающая радикальная гистерэктомяи D типа с маточными трубами и транспозицией яичников, нервосберегающей парааортальной лимфаденэктомии 3 уровня.

Этапы выполнения операции.

На первом этапе операции: выделили околопузырное и околопрямокишечное пространства с последовательным определением проекций кардинальных, крестцово-маточных, пузырно-маточных связок, имеющих в своем составе стволы гипогастральных нервов и ветви нижнего гипогастрального сплетения, с последующей двусторонней подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией. Удалили ягодичные группы лимфатических узлов в обтураторной области, с выделением обтураторного нерва и определением седалищного нерва для адекватной визуализации бассейна внутренних подвздошных сосудов.

На втором этапе операции определили сосуды бассейна внутренних подвздошных сосудов и выполнили их резекцию на уровне стенки таза. Последовательно дважды клипировали внутреннюю подвздошную артерию, верхнюю пузырную артерию, запирательную артерию, внутреннюю подвздошную вены и ее притоки (Фиг. 2).

Перевязку и прошивание внутренней подвздошной вены выполнили после впадения в нее верхней ягодичной вены. Перевязанные сосуды отвели в медиальном направлении до уровня мезоуретральной пластины. После лигирования выполнили ревизию дорзальных тканей бокового параметрия: фасцию таза, подвздошно-поясничную и грушевидную мышцы.

На третьем этапе сохранили мезоуретральную пластинку и гипогастральные нервы.

Выполнили диссекцию мочеточников в единой анатомической структуре – мезоуретральной пластинке, сохранили мочеточник и гипогастральные нервы. Мезоуретер сохранили на протяжении от мыса крестца до места пересечения с маточными сосудами (Фиг.3). Затем выполнили удаление крестцово-маточной связки. Дополнительно контролировали притоки бассейна внутренней подвздошной вены, которые на данном этапе отведены медиально к паравагинальным тканям и находятся в блоке бокового параметрия.

На четвертом этапе операции осуществили выделение и сохранение тазового сплетения.

Визуализировали тазовое сплетение с помощью работы тупфером в медиальном направлении и тракции за гипогастральный нерв, резецированные ткани бокового параметрия с сосудами отвели к матке. При этом, над мочеточником оставили ткани с маточной артерией, верхней пузырной артерией, и через отверстие в мезоуретере, под мочеточником, к матке отвели ткани с венами бассейна внутренней подвздошной вены. Маточные нервы тазового сплетения пересекли.

На заключительном этапе операции сохранили вегетативные нервные сплетения малого таза, определи пузырно-мочеточниковое «пространства Ябуки» и выделили пузырные нервы тазового сплетения из толщи задней части пузырно-маточной связки с помощью тупфера в латерально-медиальном направлении и тракции за тазовое сплетение. Лигированные на третьем этапе верхняя и нижняя пузырные вены резецировали со свободным от пузырных нервов передним параметрием на уровне мочевого пузыря. При этом мочеточник с мезоуретером отвели кверху и медиально, так чтобы угол по отношению ко влагалищу составлял 90 градусов. Проследили мезоуретер с гипогастральным нервом, тазовое сплетение и пузырные нервы, после чего накладывали зажим на паравагинальные ткани на уровне средней трети влагалища и отсекли влагалище на уровне средней третей.

Продолжительность операции - 210 мин. Кровопотеря составила 150 мл. Уретральный катетер удален на 7-е сутки после операции. Объем остаточной мочи на 7-е сутки - 20 мл. Дренаж из брюшной полости удален на 8-е сутки после биохимического контроля, отделяемого на уровень мочевины и креатинина (среднесуточное отделяемое лимфы составило 230±50 мл).

По данным послеоперационного морфологического исследования в шейке матки в зоне трансформации имеется рост плоскоклеточного неороговевающего рака с признаками лечебного патоморфоза I степени по Е.Ф. Лушникову, с инвазией более половины толщины шейки матки (глубина инвазии - 1,1 см, толщина шейки матки на стекле - 1,2 см), без выхода в параметрий с фокусами периневральной, периваскулярной и интралимфоваскулярной инвазии. Опухоль с горизонтальным распространением 1,8 см. Края резекции по влагалищу и параметриям интактны. В одном из шестнадцати исследованных тазовых лимфатических узлов справа - метастаз плоскоклеточного рака шейки матки с признаками лечебного патоморфоза I степени по Е.Ф. Лушникову диаметром 2 мм, без инвазии в капсулу и экстранодального распространения. Диаметр пораженного лимфатического узла - 1,6 см. В исследованных парааортальных лимфатических - метастазов нет. В одном из 11 исследованных лимфатических узлов слева определяются метастазы плоскоклеточного рака шейки матки от 4 до 6 мм в диаметре без инвазии в капсулу и экстранодального распространения. Диаметр пораженного лимфатического узла - 1,6 см. Заключение: C53.0 Плоскоклеточный рак шейки матки с признаками лечебного патоморфоза I степени по Е.Ф. Лушникову. ypT1b1N1M0 Pn1LV1R0

Через 2 месяца после операции (до проведении ХЛТ) пациентке проведено комплексное уродинамическое исследование. Зафиксирован необструктивный тип мочеиспускания. Отмечается незначительная дискоординация мышц тазового дна. Объем выделенной мочи 501 мл, остаточной мочи 0 мл. При цистометрии: чувствительность мочевого пузыря снижена. Первый позыв формируется к 213 мл наполнения. Максимальная цистометрическая емкость 300 мл. Моторной активности детрузора, спонтанной и спровоцированной, не зарегистрировано. Комплаентность не нарушена. Кашлевые пробы отрицательные.

Клиническая ситуация обсуждена на онкологическом консилиуме: принимая во внимание стадию опухолевого процесса, результаты планового морфологического исследования, молодой возраст больной, в послеоперационном периоде показано проведение химиолучевой терапии (ХЛТ) через 4 недели.

Согласно данным анкетирования и при контрольном уродинамическом исследовании через 2 месяца после хирургического лечения значимых уродинамических нарушений по сравнению с дооперационными показателями не зафиксировано.

Предложенный способ нервосберегающей радикальной гистерэктомии D типа позволяет сохранить функцию нижних мочевых путей и адекватное мочеиспускание.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и гинекологии. Выполняют два курса внутриартериальной супеселективной химиотерапии и нервосберегающую радикальную гистерэктомию D-типа. При этом через 3 недели после супеселективной химиотерапии выполняют поэтапную нервосберегающую радикальную гистерэктомию D-типа. Выделяют околопузырное и околопрямокишечное пространства с последовательным определением проекций кардинальных, крестцово-маточных, пузырно-маточных связок, имеющих в своем составе стволы гипогастральных нервов и ветви нижнего гипогастрального сплетения, с последующей двусторонней подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией, с выделением обтураторного нерва, крестцового сплетения и седалищного нерва. Определяют сосуды бассейна внутренних подвздошных сосудов и выполняют их резекцию. Последовательно дважды клиппируют внутреннюю подвздошную артерию, верхнюю пузырную артерию, запирательную артерию, внутреннюю подвздошную вену и ее притоки, далее перевязку и прошивание внутренней подвздошной вены выполняют до впадения в нее верхней ягодичной вены, перевязанные сосуды отводят в медиальном направлении до уровня мезоуретральной пластины, после лигирования выполняют ревизию дорзальных тканей бокового параметрия, к которым относят: фасцию таза, подвздошно-поясничную и грушевидную мышцы. Выполняют диссекцию мочеточников в единой анатомической структуре - мезоуретральной пластинке, сохраняя мочеточник и гипогастральные нервы, мезоуретер сохраняют на протяжении от мыса крестца до места пересечения с маточными сосудами, затем выполняют удаление крестцово-маточной связки, при этом визуализируют притоки бассейна внутренней подвздошной вены, которые на данном этапе отведены медиально к паравагинальным тканям и находятся в блоке бокового параметрия. Осуществляют выделение и сохранение тазового сплетения: визуализируют тазовое сплетение с помощью работы тупфером в медиальном направлении и тракции за гипогастральный нерв, резецированные ткани бокового параметрия с сосудами отводят к матке, при этом над мочеточником оставляют ткани с маточной артерией, верхней пузырной артерией, далее через отверстие в мезоуретере, под мочеточником, к матке отводят ткани с венами бассейна внутренней подвздошной вены, маточные нервы тазового сплетения пересекают. На заключительном этапе сохраняют вегетативные нервные сплетения малого таза, определяют пузырно-мочеточниковое «пространства Ябуки» и выделяют пузырные нервы тазового сплетения из толщи задней части пузырно-маточной связки с помощью тупфера в латерально-медиальном направлении и тракции за тазовое сплетение. Лигированные на третьем этапе верхняя и нижняя пузырные вены резецируют со свободным от пузырных нервов передним параметрием на уровне мочевого пузыря. Мочеточник с мезоуретером отводят кверху и медиально, так чтобы угол по отношению к влагалищу составлял 90 градусов. Прослеживают мезоуретер с гипогастральным нервом, тазовое сплетение и пузырные нервы, после чего накладывают зажим на паравагинальные ткани на уровне средней трети влагалища и отсекают влагалище на уровне средней трети. Способ позволяет сохранить функцию нижних мочевых путей и адекватное мочеиспускание. 3 ил., 1 пр.

Способ комбинированного лечения местнораспространенного рака шейки матки, включающий два курса внутриартериальной супеселективной химиотерапии и нервосберегающую радикальную гистерэктомию D-типа, отличающийся тем, что через 3 недели после супеселективной химиотерапии выполняют поэтапную нервосберегающую радикальную гистерэктомию D-типа:

- выделяют околопузырное и околопрямокишечное пространства с последовательным определением проекций кардинальных, крестцово-маточных, пузырно-маточных связок, имеющих в своем составе стволы гипогастральных нервов и ветви нижнего гипогастрального сплетения, с последующей двусторонней подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией, с выделением обтураторного нерва, крестцового сплетения и седалищного нерва;

- определяют сосуды бассейна внутренних подвздошных сосудов и выполняют их резекцию; последовательно дважды клиппируют внутреннюю подвздошную артерию, верхнюю пузырную артерию, запирательную артерию, внутреннюю подвздошную вену и ее притоки, далее перевязку и прошивание внутренней подвздошной вены выполняют до впадения в нее верхней ягодичной вены, перевязанные сосуды отводят в медиальном направлении до уровня мезоуретральной пластины, после лигирования выполняют ревизию дорзальных тканей бокового параметрия, к которым относят: фасцию таза, подвздошно-поясничную и грушевидную мышцы;

- выполняют диссекцию мочеточников в единой анатомической структуре - мезоуретральной пластинке, сохраняя мочеточник и гипогастральные нервы, мезоуретер сохраняют на протяжении от мыса крестца до места пересечения с маточными сосудами, затем выполняют удаление крестцово-маточной связки, при этом визуализируют притоки бассейна внутренней подвздошной вены, которые на данном этапе отведены медиально к паравагинальным тканям и находятся в блоке бокового параметрия;

- осуществляют выделение и сохранение тазового сплетения: визуализируют тазовое сплетение с помощью работы тупфером в медиальном направлении и тракции за гипогастральный нерв, резецированные ткани бокового параметрия с сосудами отводят к матке, при этом над мочеточником оставляют ткани с маточной артерией, верхней пузырной артерией, далее через отверстие в мезоуретере, под мочеточником, к матке отводят ткани с венами бассейна внутренней подвздошной вены, маточные нервы тазового сплетения пересекают;

- на заключительном этапе сохраняют вегетативные нервные сплетения малого таза, определяют пузырно-мочеточниковое «пространства Ябуки» и выделяют пузырные нервы тазового сплетения из толщи задней части пузырно-маточной связки с помощью тупфера в латерально-медиальном направлении и тракции за тазовое сплетение; лигированные на третьем этапе верхняя и нижняя пузырные вены резецируют со свободным от пузырных нервов передним параметрием на уровне мочевого пузыря; мочеточник с мезоуретером отводят кверху и медиально, так чтобы угол по отношению к влагалищу составлял 90 градусов; прослеживают мезоуретер с гипогастральным нервом, тазовое сплетение и пузырные нервы, после чего накладывают зажим на паравагинальные ткани на уровне средней трети влагалища и отсекают влагалище на уровне средней трети.