Способ забора аутовенозного кондуита для шунтирования коронарных артерий Российский патент 2025 года по МПК A61F2/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано с целью забора и консервации аутовенозного кондуита.

Уровень техники

На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему остается основной причиной смертности, как в России, так и во всем мире (Boytsov S. A. et al. Comparative analysis of mortality from acute forms of ischemic heart disease during a 15-year period in the Russian Federation and the United States and the factors influencing its formation //Terapevticheskii arkhiv. - 2017. - Т. 89. - №. 9. - С. 53-59.). Несмотря на развитие эндоваскулярных методов, аортокоронарное шунтирование (АКШ) остается «золотым» стандартом лечения пациентов со сложным, многососудистым поражением коронарных артерий и/или поражением ствола левой коронарной артерии (Neumann F. J. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization //European heart journal. - 2019. - Т. 40. - №. 2. - С. 87-165). Проходимость кондуитов является важным фактором, определяющим долгосрочный клинический успех после операции АКШ. Наиболее часто в качестве аутовенозного кондуита для АКШ используют большую подкожную вену (БПВ). Одним из факторов, определяющих долговечность проходимости венозных кондуитов, является травматичность техники забора.

Традиционное (открытое) выделение БПВ впервые было предложено и описано R. Favaloro в 1969 году (Favaloro R. G. Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease: operative technique //The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. - 1969. - Т. 58. - №. 2. - С. 178-185.). Описанная R. Favaloro методика предлагает выполнение непрерывного разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки по всей длине выделяемой вены, к тому же акцентируется внимание на необходимости скелетизирования БПВ, тщательного удаления окружающих тканей и адвентиции.

Предполагается, что манипуляции с веной, особенно растяжение под высоким давлением, используемое для преодоления спазма, возникающего во время препарирования, могут быть причиной значительного повреждения стенки вены, в частности эндотелия. Это повреждение повышает риск тромбоза в краткосрочной перспективе, а также неоинтимальной пролиферации, атеросклеротической трансформации и окклюзии в долгосрочной перспективе. Исследования показали, что частота окклюзий БПВ в течение 1 года составляет от 10 до 30% (Desai N. D. et al. A randomized comparison of radial-artery and saphenous-vein coronary bypass grafts //New England Journal of Medicine. - 2004. - Т. 351. - №. 22. - С. 2302-2309.), а в течении 10 лет частота окклюзии составляет >50% (Campeau L. et al. Atherosclerosis and late closure of aortocoronary saphenous vein grafts: sequential angiographic studies at 2 weeks, 1 year, 5 to 7 years, and 10 to 12 years after surgery //Circulation. - 1983. - Т. 68. - №. 3 Pt 2. - С. II1-7.).

Поскольку эндотелиальный сосудистый слой служит физиологическим барьером между форменными элементами крови и субэндотелием, эндотелиальные повреждения в процессе забора аутовенозного кондуита могут приводить к атероматозу и дальнейшей дисфункции шунта. Поэтому исключение грубых манипуляций, чрезмерной скелетизации с разрушением vasa vasorum и избыточной гидродилятации вены может способствовать улучшению отдаленной проходимости аутовенозных шунтов.

Разработанная методика «бесконтактного» (no-touch) забора БПВ (БПВ-NT) (Souza D. A new no-touch preparation technique: technical notes //Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 1996. - Т. 30. - №. 1. - С. 41-44.) заключается в заборе БПВ в «футляре» вместе с периваскулярной клетчаткой. Технология «no-touch» позволяет избежать отдаленного растяжения кондуита и, как следствие, повреждения эндотелия. При заборе БПВ-NT не происходит прямого контакта вены с хирургическими инструментами, а vasa vasorum остаются неповрежденными, что позволяет сохранить трансмуральное кровоснабжение стенки БПВ. (Dreifaldt M. et al. The “no-touch” рандомизированное контролируемое исследование показало, что проходимость БПВ-NT была лучше по сравнению с традиционной техникой (CON); ранняя (18 месяцев, 95,4% vs 88,9%, p=0,03), среднесрочная (8,5 лет, 90% vs 76%, p=0,01) и поздняя (16 лет, 83% vs 64%, p=0,03) (Souza D. S. R. et al. Improved patency in vein grafts harvested with surrounding tissue: results of a randomized study using three harvesting techniques //The Annals of thoracic surgery. - 2002. - Т. 73. - №. 4. - С. 1189-1195., Souza D. S. R. et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial //The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. - 2006. - Т. 132. - №. 2. - С. 373-378. e5., Samano N. et al. The no-touch saphenous vein for coronary artery bypass grafting maintains a patency, after 16 years, comparable to the left internal thoracic artery: a randomized trial //The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. - 2015. - Т. 150. - №. 4. - С. 880-888.).

Сохранение периваскулярной ткани БПВ-NT способствовало сохранению нормальную архитектуру кондуита, защищало от перерастяжения в условиях системного артериального давления и позволяло сохранить синтез эндотелиоцитами NO (Samano N. et al. Twenty-five years of no-touch saphenous vein harvesting for coronary artery bypass grafting: structural observations and impact on graft performance //Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. - 2020. - Т. 35. - С. 91-99Deb S. et al. SUPERIOR SVG: no touch saphenous harvesting to improve patency following coronary bypass grafting (a multi-centre randomized control trial, NCT01047449) //Journal of cardiothoracic surgery. - 2019. - Т. 14. - С. 1-10.), кроме того, реализация данной методики не исключала возможного спазмирования кондуита.

Раскрытие сущности изобретения

Проблема, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка способа забора аутовенозного кондуита для шунтирования коронарных артерий с сохранением анатомической и физиологической целостности вены и периваскулярной клетчатки вдоль большой подкожной вены.

Технический результат достигается путем сохранения периваскулярной клетчатки вдоль большой подкожной вены, отсутствия контакта инструментов со стенкой вены, и путем инъекций периваскулярныой клетчатки с использованием антиспастического раствора.

Способ забора аутовенозного кондуита для шунтирования коронарных артерий выполняют по методике «no-touch». Выполняют разрез кожи над большой подкожной веной, затем на переднюю поверхность вены наносят непрерывную линию стерильным маркером, после чего большую подкожную вену вместе с окружающей периваскулярной тканью отделяют от ложа с помощью ножниц и диатермии с сохранением 0,5-1,0 см периваскулярной ткани со всех сторон, все обнаруженные притоки клипируют либо лигируют, после чего инъецируют периваскулярную клетчатку аутовенозного кондуита антиспастическим раствором из смеси растворов папаверина гидрохлорида и натрия хлорида, выполняют системную гепаринизацию, проксимальный конец аутовенозного кондуита канюлируют и отсекают. При этом все манипуляции с аутовенозным кондуитом осуществляют, избегая контакта инструментов со стенкой большой подкожной вены. Хранение и консервацию аутовенозного кондуита осуществляют в физиологическом растворе.

Антиспастический раствор для инъекции включает 2% раствор папаверина гидрохлорида и 9% раствор натрия хлорида при соотношении 1:1. При этом, инъекции осуществляют небольшими дозами по 0,5-1,0 мл периваскулярно по длине аутовенозного кондуита.

Хранение и консервацию аутовенозного кондуита осуществляют в физиологическом растворе при температуре 18-22°C.

Осуществление изобретения

В предоперационном периоде с помощью УЗИ в B-режиме пациенту выполняют картирование большой подкожной вены с визуализацией и маркировкой кожным маркером крупных притоков.

Интраоперационно разрез кожи выполняют строго над большой подкожной веной в соответствии с ранее нанесенной маркировкой. С целью предупреждения коагуляционного повреждения аутовенозного кондуита исключают манипуляции диатермией вблизи ствола большой подкожной вены. Для удобного позиционирования и защиты от перекручивания на переднюю поверхность аутовенозного кондуита наносят непрерывную линию стерильным маркером. Далее все манипуляции с аутовенозным кондуитом осуществляют, избегая контакта инструментов со стенкой большой подкожной вены. Аутовенозный кондуит вместе с окружающей периваскулярной тканью отделяют от ложа с помощью ножниц и диатермии с сохранением 0,5-1,0 см периваскулярной ткани со всех сторон. Диссекцию крупных боковых притоков осуществляют максимально деликатно, избегая грубых тракций с целью исключения отрыва или надрыва коллатералей в лоскуте. Все обнаруженные притоки клипируют либо лигируют. Следующим этапом инъецируют периваскулярную клетчатку аутовенозного кондуита (большой подкожной вены) раствором папаверина гидрохлорида (5,0 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида разведенном с 5,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Инъекции осуществляют небольшими дозами (0,5-1,0 мл) периваскулярно на всем протяжении аутовенозного кондуита, сам аутовенозный кондуит оставляют in-situ до этапа отсечения. Затем выполняют системную гепаринизацию. Проксимальный конец аутовенозного кондуита канюлируют иглой с оливой и отсекают. Хранение и консервацию аутовенозного кондуита осуществляют в физиологическом растворе комнатной температуры (18-22°С). В случае выполнения АКШ в условиях искусственного кровообращения для оценки герметичности аутовенозного кондуита осуществляют подачу аутокрови в аутовенозный кондуит из контура аппарата искусственного кровообращения (АИК) под давлением, не превышающим системное (среднее давление в артериальной магистрали АИК около 40-50 мм рт. ст.). При обнаружении кровотечения источник ликвидируют. В случае выполнения АКШ по методике off-pump контроль герметичности и проходимости выполняют после формирования проксимального анастомоза с аортой или внутренней грудной артерией. Все манипуляции с аутовенозным кондуитом осуществляют путем контакта инструментов с периваскулярной тканью.

Технический результат, обеспечиваемый приведенной совокупностью признаков, заключается в заборе аутовенозного кондуита с минимальными повреждениями и сохранением периваскулярной клетчатки, отсутствии излишнего растяжения аутовенозного кондуита на этапе проверки герметичности, отсутствии прямого контакта инструментов и стенок кондуита, а также максимальной релаксации стенки аутовенозного кондуита благодаря субфасциальному введению раствора папаверина гидрохлорида.

Таким образом, способа забора аутовенозного кондуита позволит обеспечить долгосрочную проходимость аутовенозного кондуита и улучшить долгосрочные результаты АКШ.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано с целью забора и консервации аутовенозного кондуита. Забор аутовенозного кондуита для шунтирования коронарных артерий выполняют по методике «no-touch». Выполняют разрез кожи над большой подкожной веной, затем на переднюю поверхность вены наносят непрерывную линию стерильным маркером, после чего большую подкожную вену вместе с окружающей периваскулярной тканью отделяют от ложа с помощью ножниц и диатермии с сохранением 0,5-1,0 см периваскулярной ткани со всех сторон. Все обнаруженные притоки клипируют либо лигируют, после чего инъецируют периваскулярную клетчатку аутовенозного кондуита антиспастическим раствором. Выполняют системную гепаринизацию, проксимальный конец аутовенозного кондуита канюлируют и отсекают. Все манипуляции осуществляют, избегая контакта инструментов со стенкой вены, хранение и консервацию аутовенозного кондуита осуществляют в физиологическом растворе. Способ позволяет осуществить забор аутовенозного кондуита с минимальными повреждениями и сохранением периваскулярной клетчатки, при отсутствии излишнего растяжения аутовенозного кондуита на этапе проверки герметичности, отсутствии прямого контакта инструментов и стенок кондуита, а также максимальной релаксации стенки аутовенозного кондуита благодаря субфасциальному введению раствора папаверина гидрохлорида. 3 з.п. ф-лы.

1. Способ забора аутовенозного кондуита для шунтирования коронарных артерий по методике «no-touch», отличающийся тем, что выполняют разрез кожи над большой подкожной веной, затем на переднюю поверхность вены наносят непрерывную линию стерильным маркером, после чего большую подкожную вену вместе с окружающей периваскулярной тканью отделяют от ложа с помощью ножниц и диатермии с сохранением 0,5-1,0 см периваскулярной ткани со всех сторон, все обнаруженные притоки клипируют либо лигируют, после чего инъецируют периваскулярную клетчатку аутовенозного кондуита антиспастическим раствором, выполняют системную гепаринизацию, проксимальный конец аутовенозного кондуита канюлируют и отсекают, при этом все манипуляции осуществляют, избегая контакта инструментов со стенкой вены, хранение и консервацию аутовенозного кондуита осуществляют в физиологическом растворе.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что антиспастический раствор представляет собой смесь из 2% раствора папаверина гидрохлорида и 9% раствора натрия хлорида при соотношении 1:1.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что инъекции периваскулярной клетчатки осуществляют дозами по 0,5-1,0 мл периваскулярно по длине аутовенозного кондуита.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что хранение и консервацию аутовенозного кондуита осуществляют в физиологическом растворе при температуре 18-22°C.