Способ прогнозирования осложнений при кардиоэмболическом ишемическом инсульте на фоне гепаринотерапии Российский патент 2025 года по МПК G01N33/86 A61B5/1455 

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической лабораторной диагностике, и использовано для лабораторной диагностики осложнений при острейшем и остром периодах кардиоэмболического ишемического инсульта (КЭИ), находящихся на гепаринотерапии.

Кардиоэмболический патогенетический подтип ишемического инсульта (ИИ) диагностируется при окклюзии церебральных артерий из-за кардиогенной эмболии, частота которых среди всех ИИ составляет от 12 до 40% (Кузнецов АН, Виноградов ОИ, Рыбалко ИВ. Современные подходы к антитромботической терапии у больных с кардиоэмболическим инсультом. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;(спецвыпуск 2):28-39. DOI:10.14412/2310-1342-2013-2356; Шамалов Н.А., Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Полунина О.С, Полунина Е.А. Анализ динамики основных типов инсульта и патогенетических вариантов ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2019;119(3 вып. 2):5-10. DOI:10.17116/jnevro20191190325).

К наиболее частой причине кардиогенной эмболии относится фибрилляция предсердий (ФП) - 45% в структуре кардиоэмболических инсультов, при которой тромбы образуются в ушке левого предсердия, а при их фрагментации происходит пассаж эмболического материала в церебральные артерии.

Система гемостаза в условиях развития ишемического инсульта находится в состоянии выраженной гиперактивности, в отдельных случаях настолько значительной, что может сопровождаться развитием ДВС-синдрома. Согласно клиническим рекомендациям в острейшем и остром периодах КЭИ рекомендуется антикоагулянтная терапия гепаринами (Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации. Москва, 2021: 260 с). Лечение гепаринами снижает вероятность повторного инсульта, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, но увеличивает риск кровотечения.

При назначении гепаринов для контроля эффективности лечения традиционно оценивают АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время и другие параметры коагулограммы. Однако, гепарины обладают и неантикоагулянтными свойствами, которые связаны с ингибированием молекул адгезии, модулированием фактора, антипролиферативным действием, не поддается быстрому мониторингу (Остроумова О.Д., Буторов В.Н. Применение надропарина в клинической практике. 2022; 8(6): 133-139. DOI: 10.18565/therapy.2022.6.133-139).

Этим можно объяснить причину, почему кровотечения возникают у пациентов, получающих гепарин, несмотря на контроль с использованием анализов крови на коагуляционный гемостаз.

Гепарины также связываются и с белками острой фазы, а именно с фибриногеном, фибронектином, а также с фактором Виллебранда (ФФВ), у которого был идентифицирован гепаринсвязывающий домен (Poletti LF, Bird КЕ, Marques D, Harris RB, Suda Y, Sobel M. Structural aspects of heparin responsible for interactions with von Willebrand factor. Arterioscler Thromb Vase Biol. 1997 May; 17(5):925-31. DOI: 10.1161/01.atv.17.5.925). Кроме того, гепарины связываются и с тромбоцитами, которые ингибируют взаимодействие ФФВ с GP Ib тромбоцитов и блокирует его способность захватывать тромбоциты в месте повреждения кровеносного сосуда.

Исследование агрегационной активности тромбоцитов на ристоцетин широко применяются при геморрагическом инсульте (Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Кольцов И.А., Ясаманова А.Н., Фидлер М.С., Щукин И.А. Прогностическое значение дисфункции эндотелия и фактора фон Виллебранда в остром и отдаленном периодах геморрагического инсульта полушарной локализации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.

Корсакова. Спецвыпуски. 2019; 119(8-2): 46-52. DOI:10.17116/jnevro201911908246). Однако у больных с ишемическим инсультом исследование на коллаген и ристоцетин-индуцированную агрегацию тромбоцитов в остром и острейшем периоде заболевания при гепаринотерапии ранее не проводилось.

Известен способ прогнозирования риска развития ишемического инсульта у пациентов с ишемической болезнью сердца и постоянной формой фибрилляции предсердий (RU2481058 С1, ВПО ʺСамарский государственный медицинский университетʺ, 10.05.2013). При этом у пациентов исследовались показатели: время начала аденозиндифосфат индуцированной агрегации тромбоцитов в секундах, концентрация активируемого тромбином ингибитора фибринолиза в процентах, максимальная скорость изгнания крови из ушка левого предсердия в сантиметрах в секунду, концентрация растворимых фибринмономерных комплексов в миллиграмм-процентах, фракция выброса левого желудочка в процентах, а также наличие или отсутствие тромбоза ушка левого предсердия и вычислялся индекс по установленной формуле.

Недостатком данного способа является отсутствие оценки пациентов с пароксизмальной формой ФП. Ристоцетин- и коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов у больных с КЭИ при проведении прямых антикоагулянтов (НМГ или НМГ) в острейшем и остром периодах заболевания не изучались.

Известен способ прогнозирования клинического течения ишемического инсульта (RU 2217754 С1, НИИ неврологии РАМН, 27.11.2003). Способ включает исследование в венозной крови больного параметра гемостатической активации продукта деградации фибриногена D-димера, и по увеличению его концентрации в крови по сравнению с нормой осуществляют прогноз, и показатель продуктов деградации фибриногена -растворимые комплексы фибрин-мономера (РКФМ), а также агрегационную активность тромбоцитов (AT), причем измерения производят в течение всего острейшего и острого периодов ишемического инсульта, при этом в случае даже однократного увеличения концентрации D-димера более 1 мкг/мл и/или концентрации РКФМ более 50 мг/% в сочетании со значительным снижением AT до 10-15% по сравнению со значениями AT в начале острейшего периода прогнозируют вероятность летального исхода течения ишемического инсульта.

Недостатком данного способа является отсутствие анализа различных подтипов ИИ с разными особенностями гемостазиологического характера, а также необходимости учесть антитромботической терапии. Не указана какая рецепторная активность была изучена. Не приведен способ лечения больных, у которых проводилось исследование агрегации тромбоцитов.

Наиболее близким аналогом является способ, описанный в дисс. Кольцов И. А. «Динамика фактора Виллебранда у больных с геморрагическим инсультом полушарной локализации в остром и отдаленном периодах геморрагического инсульта», eLIBRARY ID: 54406260, 2021 г. (прототип). Для оценки активности компенсаторных гемостатических реакций в остром периоде геморрагического инсульта полушарной локализации рекомендуется исследование ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов. Для оценки степени восстановления и вероятности неблагоприятного исхода в остром и отдаленном периодах геморрагического инсульта рекомендуется в первые трое суток заболевания определять ристоцетин-кофакторную активность фактора Виллебранда и связанную с ним выраженность эндотелиальной дисфункции.

Важность предложенной методики заключается в том, что проводимая гепаринотерапия в острейшем и остром периодах ИИ может иметь осложнения как в виде ретромбоза, так и кровоизлияния.

Технический результат - возможность выявить больных КЭИ, имеющих высокий риск сохраненного протромботического состояния при проведении гепаринотерапии.

С целью анализа рецепторного аппарата тромбоцитов, который способствует адгезии фактора Виллебранда к поврежденному эндотелию, а также назначения ангиопротекторов, предлагается оценивать агрегацию тромбоцитов на ристоцетин и коллаген.

Предлагаемый способ заключается в том, что на 2-3-е и 7-10-е сутки кардиоэмболического ишемического инсульта, утром перед назначением гепаринов проводят забор крови, натощак. Определяется оптическая плотность на лазерном агрегометре Biola с добавлением к богатой тромбоцитами плазме крови индукторов агрегации тромбоцитов - коллагена и ристоцетина в дозе 30 мкм со скоростью перемешивания до 800 об/мин. Регистрируют сумму показателей агрегации тромбоцитов на 2-3-е и 7-10-е дни терапии прямыми антикоагулянтами: Р1+Р2=Р12, где: P1, Р2 - показатели ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов на 2-3-е и 7-10-е дни, соответственно; К1+К2=К12, где K1, К2 - показатели коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов на 2-3-е и 7-10-е дни, соответственно; Высокие значения Р12 и К12 не смотря на терапию прямыми антикоагулянтами подтверждают «состояние тромботической готовности». Вероятность возникновения неблагоприятного сосудистого события у больных с ишемическим кардиоэмболическим инсультом, находящихся на гепаринотерапии:

Высокий риск имеют пациенты с одновременно высокими значениями агрегации тромбоцитов на ристоцетин (суммарные значения Р12) выше 120% и на коллаген (суммарные значения К12) выше 110% к 10 дню терапии гепарином (НМГ и НФГ).

Низкий риск имеют пациенты с нормальными показателями агрегации тромбоцитов на ристоцетин (суммарные значения Р12) ниже 120% и на коллаген (суммарные значения К12) ниже 110%.

При разработке способа проводилось обсервационное продольное исследование, в которое были включены 30 больных с подтвержденным кардиоэмболическим инсультом, находящиеся на терапии гепаринами, и 15 больных с не кардиоэмболическим инсультом без гепаринотерапии. На 2-3-е и 7-10-е сутки от начала заболевания у всех больных осуществляли взятие венозной крови для определения ОП агрегационной способности тромбоцитов на ристоцетин и коллаген.

На протяжении всего периода терапии угнетение функции тромбоцитов на ристоцетин не происходило. У 93,3% больных получавших гепарин, против 66,7% в группе контроля, имелась высокая агрегационная активность тромбоцитов на данный агонист. Следует отметить, что в отличие от всех остальных индукторов (коллаген, АДФ, адреналин, арахидоновая кислота), которые являются основными компонентами соединительных тканей и сосудистых стенок, ристоцетин не содержится в организме и не принимает участия в свертывании крови in vivo. Однако он обладает свойством стимулировать взаимодействие фактора Виллебранда с его основным тромбоцитарным рецептором GPIb-V-IX. Ристоцетин связывается с участком молекулы фактора Виллебранда и с тромбоцитарным рецептором GPIb-V-IX, вызывая их изменение. Это резко увеличивает сродство между фактором Виллебранда и тромбоцитарной мембраной. Сохраняющаяся ристоцетин-индуцированная агрегация тромбоцитов свидетельствовала об активности GPIb-V-IX рецепторов тромбоцитов - главного рецептора для фактора Виллебранда, обеспечивающего их прикрепление к поврежденному субэндотелию.

Регистрируемая высокая коллаген-связывающая активность тромбоцитов, которая имела место у 13,3%) больных на фоне лечении гепарином особенно к 7-10 дню терапии, может приводить к активации плазменного гемостаза, что в комплексе и может создавать тромбогенную опасность.

Клинические примеры:

Клинический пример №1. Больной Н, 79 лет, перенес ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, кардиоэмболический подтип, имеющий постоянную форму фибрилляции предсердий. Получена терапия гепарином натрия в суточной дозе 10000 ME. Во 2-й день агрегация тромбоцитов на ристоцетин составила 56,0% (Р1), на коллаген 51,0% (К1). На 7-й день терапии гепарином, агрегационная способность на ристоцетин была 55,8%о (Р2), а коллаген - 56,4% (К2). Получены результаты Р12=Р1+Р2=111,8%, К12=К1+К2=107,4%. Больной имел низкий риск возникновения неблагоприятного сосудистого события. На 13-й день лечения он выписан из стационара с положительной двигательной динамикой, осложнений как тромботических, так и геморрагических не наблюдалось. Больному были назначены прямые пероральные антикоагулянты.

Клинический пример №2. Больной П., 70 лет, с ишемическим инсультом в бассейне правой средней мозговой артерии, кардиоэмболический подтип, постоянная форма фибрилляции предсердий. Получена терапия гепарином натрия в суточной дозе 15000 ME. На 2-й день гепаринотерапии агрегация тромбоцитов на ристоцетин составила 87,0% (Р1), на коллаген - 41,7% (К1). На 7-й день на фоне гепаринотерапии сохранялась высокая агрегационная способность на ристоцетин - 72,3% (Р2), коллаген - 77,4% (К2). Получены результаты Р12=Р1+Р2=159,3%, К12=К1+К2=119,1%. Больной имел высокий риск возникновения неблагоприятного сосудистого события. На 9-й сутки лечения гепаринотерапии развился острый инфаркт миокарда с летальным исходом.

Таким образом, изучение рецепторной активности тромбоцитов на ристоцетин и коллаген, особенно в острейшем и остром периодах ИИ при проведении гепаринотерапии позволит спрогнозировать осложнения на фоне инфузионной антикоагулянтной терапии.

Одновременное исследование индуцированной агрегации тромбоцитов на ристоцетин и коллаген на фоне терапии гепаринами в острейшем и остром периодах КЭИ, может стать дополнительным аргументом как в пользу контроля за ней, так и с последующим назначением пероральных антикоагулянтов. Учитывая высокую остаточную реактивность тромбоцитов на данные индукторы, целесообразно одновременно с гепаринотерапией назначать ангиопротекторы, обладающие активирующим влиянием на метаболические процессы в стенках кровеносных сосудов с целью коррекции эндотелиальной дисфункции.

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической лабораторной диагностике, и может быть использовано для прогнозирования риска повторного сосудистого события при ишемическом кардиоэмболическом инсульте у пациентов, получающих гепарин. Осуществляют отбор венозной крови пациента. Проводят анализ ристоцетин-индуцированной и коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов дважды на 2-3 и 7-10 дни после ишемического кардиоэмболического инсульта. Регистрируют суммарные показатели оптической плотности ристоцетин-индуцированной (Р12) и коллаген-индуцированной (К12) агрегации тромбоцитов. При показателе Р12 более 120% и К12 более 110% прогнозируют высокий риск повторного сосудистого события при ишемическом кардиоэмболическом инсульте у пациентов, получающих гепарин. Способ обеспечивает возможность выявления больных с кардиоэмболическим инсультом, имеющих высокий риск сохраненного протромботического состояния при проведении гепаринотерапии, за счет оценки агрегации тромбоцитов на ристоцетин и коллаген. 2 пр.

Способ прогнозирования риска повторного сосудистого события при ишемическом кардиоэмболическом инсульте у пациентов, получающих гепарин, включающий отбор венозной крови пациента и анализ ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов по изменению оптической плотности, отличающийся тем, что дополнительно проводят анализ коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов, причем оба анализа проводят дважды на вторые-третьи и седьмые-десятые дни после ишемического кардиоэмболического инсульта, регистрируют суммарные показатели Р12=Р1+Р2 и К12=К1+К2, где Р1, Р2; К1, К2 - показатели оптической плотности ристоцетин-индуцированной и коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов на вторые-третьи и седьмые-десятые дни соответственно; и при показателе Р12 более 120%, а К12 - более 110% прогнозируют высокий риск повторного сосудистого события при ишемическом кардиоэмболическом инсульте у пациентов, получающих гепарин.