Способ оценки риска развития кровотечений во время и после стоматологических вмешательств у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты Российский патент 2024 года по МПК G01N33/49 G01N33/68 G01N33/72 G01N33/86 

Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, и может быть использовано для оценки риска развития кровотечений во время и после стоматологических вмешательств у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты.

Показания к длительной противотромботической терапии имеют порядка 1,5% населения, если же расценивать исключительно пожилую часть населения, то среди них количество нуждающихся в постоянном приеме антикоагулянтов может достигать 10%. В настоящее время различают антикоагулянты прямого действия (гепарин, гирудин, НОАК), которые нейтрализуют факторы свёртывания в плазме крови непосредственно или с помощью эндогенных кофакторов, и антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, варфарин, неодикумарин или пелентан, фенилин, синкумар), нарушающие образование протромбина в печени, участвующего в свёртывании крови.

Из антикоагулянтов непрямого действия в подавляющем большинстве случаев по сей день используется варфарин. Данное лекарственное средство зарегистрировано для приема по следующим показаниям: лечение и профилактика тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии; транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта, вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда, профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца. В то же время, пероральные антикоагулянты-антагонисты витамина К имеют узкое фармацевтическое окно, требующее регулярного мониторинга международного нормализованного отношения (МНО), и они также имеют взаимодействия между лекарственными средствами и лекарствами-пищевыми продуктами. Эти недостатки ставят под угрозу качество жизни пациентов. [Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G. Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e44S–88S.].

Большое количество неотложных состояний в результате кровотечений, особенно у лиц пожилого возраста, связано с приемом антикоагулянтных препаратов, являющихся ингибиторами витамина К [Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. NEnglJMed. 2011;365:2002–12].

Исследования по поиску альтернативы классическим пероральным антикоагулянтам были сосредоточены на разработке перорального антикоагулянта с широким терапевтическим окном и небольшой меж- и внутри- индивидуальной вариабельностью, который можно вводить в виде фиксированной дозы без необходимости регулярного мониторинга коагуляции. В настоящее время существует три прямых ингибитора фактора Ха и один прямой ингибитор тромбина с утвержденными показаниями для анти-тромботической профилактики и терапии в различных условиях. В России зарегистрированы следующие оральные антикоагулянты нового поколения: ривароксабан, апиксабан, дабигатрана этексилат, а также оральные антикоагулянты непрямого действия - варфарин и фениндион.

В настоящее время данные антикоагулянты зарегистрированы для применения по пяти показаниям: профилактика острых состояний у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий; лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии; профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного, коленного суставов; профилактика атеротромботических осложнений после острого коронарного синдрома.

В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии основными проблемами при лечении пациентов, принимающих прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Ха, является повышенный риск кровотечений. Прием этих препаратов вдвое уменьшает риск внутричерепных и внутримозговых кровоизлияний по сравнению с варфарином, и реакцию с пищевыми продуктами и многими лекарственными средствами, которые снижают их активность, не требуют частого лабораторного контроля и коррекции доз. Использование антикоагулянтов нового поколения в мире растет, что возлагает на стоматологов задачу выполнять инвазивные процедуры в условиях с более высокой частотой геморрагических осложнений [Pepie Tsolka.//Dental Proceduresin Patientswith Atrial Fibrillationand New Oral Anticoagulants. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2014 Aug; 3(2): 85–89].

Сложность стоматологического лечения больных, которые нуждаются в антикоагулянтной терапии, с одной стороны, и очень большое количество таких больных, с другой, делают целесообразными оценку риска развития геморрагических осложнений и профилактических мер, направленных на их предотвращение. В настоящее время, отсутствует единая доказательная база для разработки протокола стоматологических вмешательств у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты нового поколения.

Наиболее близким техническим решением к заявленному изобретению является оценки риска развития кровотечения при планировании хирургических вмешательств у пациентов, принимающих новые пероральные антикогулянты. В работе проведена оценка постэкстракционных кровотечений у пациентов, принимающих НОАК в практике врача-стоматолога путем проведения перед вмешательством сбора анамнеза и анализа лабораторных данных - протромбинового времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), а также анализа по шкале HAS-BLED(~3балла), определение функционального состояния пациентов, определение скорости образования сгустка (мин). Во время проведения вмешательств создавались условия для регенерации первичным натяжением. Безопасность проведенного обезболивания (4% артикаин с содержанием эпинефрина 1:200000) определялась мониторированием показателей: САД и ДАД (мм рт.ст.), ЧСС (уд./мин) и сатурации крови кислородом (%) с помощью прикроватного монитора ARMED PC-9000B (М.А. Лабзенкова. Оценка риска при планировании хирургических вмешательств у пациентов, принимающих новые пероральные антикогулянты // Международная научная конференция молодых ученых работающих в области стоматологии, приуроченная к году науки и технологий «Стоматологическая весна в Белгороде 2021», сборник тезисов – 2021). На основе статистического учета послеоперационных осложнений было отмечено, что при удалении (максимум) 4х зубов во фронтальном сегменте и не более 2х в боковом не отмечается развитие вторичных кровотечений (с условием использования гемостатических губок и наложения швов). Стоит отметить, что в случае удаления R-зубов, количество не должно превышать такого же, как и при удалении зубов, с сохранившейся коронковой частью. При удалении более 4 R (что запрещено инструкцией к препаратам) на основе наших наблюдений отмечалось продолжительное постэкстракционное кровотечение (около 25 мин), а также развитие вторичного кровотечения спустя 5 часов после операции, что обосновано затрудненным тромбообразованием на фоне увеличенной площади поражения. Таким образом, применение пациентами новых оральных антикоагулянтов требует расчета рисков кровотечения при планируемой операции удаления зуба.

Технический результат заявленного изобретения заключается в высокой точности диагностики риска развития кровотечений во время и после стоматологических вмешательств у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты.

Технический результат достигается тем, что оценку риска развития кровотечений во время и после стоматологических вмешательств у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты проводят путем сбора анамнеза по выявлению приема антикоагулянтов перед планируемым хирургическим вмешательством, при этом при наличие приема антикоагулянтов определяют показатели гемостаза: уровень гемоглобина, количества тромбоцитов, международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена, протеина С, агрегации тромбоцитов с АДФ, антитромбина III, фактора свёртывания крови VII (ФСК 7), фактора свёртывания крови VIII (ФСК 8), оценивают показатели гемостаза в один балл при следующих их значениях - гемоглобина ≤95 г/л, количества тромбоцитов ≤105 мкл, МНО ≥1,8, АЧТВ ≥46 сек, фибриногена г/л ≤2,1, протеина С ≥144 %, агрегации тромбоцитов с АДФ ≤26 %, антитромбина III ≥135 %, фактора свёртывания крови VII≤42 %, фактора свертывания крови VIII ≤45 %, затем рассчитывают сумму баллов и оценивают риск развития кровотечений во время и после стоматологических вмешательств как благоприятный при значении 1-3 балла, как умеренный риск при значении 4-6 баллов, как высокий риск при значении 7-8 баллов и как очень высокий риск при значении 9-10 баллов.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении пациента для проведения стоматологического вмешательства проводят сбор анамнеза по выявлению приема антикоагулянтов. При наличии приема данным пациентом антикоагулянтов перед планируемым хирургическим вмешательством оценивают его функциональное состояние и определяют следующие лабораторные показатели: уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протеин С, агрегацию тромбоцитов с АДФ, антитромбин III, фактор свёртывания крови VII (ФСК 7), фактор свёртывания крови VIII (ФСК 8). Причем количество гемоглобина измеряют в граммах/литр (г/л), количество тромбоцитов *10⁹/литр: АЧТВ в секундах (сек), фибриноген в г/л. В процентах измеряют протеин С, агрегацию тромбоцитов с АДФ, антитробин III и факторы свёртывания крови VII и VIII. Международное нормализованное отношение (МНО) – это лабораторное измерение того, сколько времени требуется крови для образования сгустка. Используется для оценки степени влияния антикоагулянтов на свертывающие способности крови. Он вычисляется по формуле: МНО = (протромбиновое время пациента / протромбиновое время контроля) х МИЧ, где МИЧ (международный индекс чувствительности) – коэффициент чувствительности тромбопластина относительно международного стандарта.

Оценивают лабораторные показатели в один балл при следующих их значениях (см. таблица 1).

Таблица 1

Оценка показателей гемостаза.

Показатели гемостаза Пороговое значение Баллы Гемоглобин ≤95 г/л 1 Количество тромбоцитов <105*10⁹/л 1 МНО ≥1,8 1 АЧТВ ≥46 сек 1 Фибриноген ≤2,1 г/л 1 Протеин С ≥144 % 1 Агрегация тромбоцитов с АДФ% ≤26 % 1 Антитромбин III ≥135 % 1 Фактор свёртывания крови VII ≤42 % 1 Фактор свертывания крови VIII ≤45 % 1

Затем рассчитывают сумму баллов и оценивают риск развития кровотечений во время и после стоматологических вмешательств. Благоприятный прогноз: 1-3; Умеренный риск: 4-6; Высокий риск: 7-8; Очень высокий риск: 9-10. Затем с учетом прогностической шкалы проводят хирургические стоматологические вмешательства (удаление зуба, единичная имплантация, резекция верхушки корня, лоскутная операция на пародонт и т.п.).

В исследовании приняли участие 100 пациентов, принимающих на постоянной основе НОАК (ксарелто, прадакса, эликвис). В исследование были включены пациенты с пароксизмальной и постоянной формой мерцательной аритмии, перенесшие эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, принимающие НОАК с целью лечения и профилактики рецидивов тромбозов глубоких вен тромбоэмболии легочной артерии, принимающие НОАК с целью профилактики повторных инсультов у пациентов, перенесших кардиоэмболический инсульт на фоне пароксизмальной интермитирующей и постоянной формы фибрилляции предсердий.

Пациенты с хроническими заболеваниями печени и почек, декомпенсированного сахарного диабета, онкопатологии, подтверженных психических заболеваний исключались из исследования.

Средний возраст пациентов составил 63±9 лет; несколько преобладали мужчины (61%).

Обследование пациентов включало оценку общесоматического статуса и определение следующих лабораторных показателей: гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, МНО, АЧТВ, уровней фибриногена, D - димера, антитромбина III и агрегации тромбоцитов с индукторами АДФ, адреналина, коллаген, активности протеинов С и S, плазминогена, альфа2- антиплазмина, факторов свёртывания крови V, VII, VIII, XII.

В ходе хирургических стоматологических вмешательств (удаление зуба, единичная имплантация, резекция верхушки корня, лоскутная операция на пародонт) послеоперационные кровотечения возникли у 38 пациентов (38%), которые составили основную группу исследования.

Для установления различий между зависимыми выборками использовался критерий Вилкоксона, который предполагает, что можно ранжировать различия между сравниваемыми наблюдениями. Различия между независимыми выборками сравнивали с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни и двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова.

Для выявления предиктивной ценности исследованных гемостазиологических параметров в отношении развития кровотечения был проведен ROC – анализ.

По результатам ROC-анализа были выделены 10 наиболее значимых показателей гемостаза чувствительность и специфичность которых в отношении развития кровотечения превышала 70 процентов. Наиболее значимыми предикторами из всех исследованных маркеров оказались: уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, МНО, АЧТВ, фибриноген, антитромбин III, агрегация тромбоцитов с индуктором АДФ, активность протеина С, факторы свёртывания крови VII и VIII.

Для оценки референсных (пороговых) пределов использовали технологию определения 99 процентили. 99-ая процентиль (верхний рефересный уровень) – это уровень аналита, при котором 99 из 100 лиц без данной патологии лиц имеют отрицательный результат и только 1 из 100 может иметь ложноположительный результат. Для таких тестов указан верхний предел нормального уровня (99 процентиль) или предельное значение, после которого уровень обозначается как патологический.

На основании результатов, полученных при ROC-анализе, построена шкала прогнозирования кровотечения у стоматологических пациентов с использованием наиболее значимых лабораторных маркеров. Каждому маркеру присваивался 1 балл, если его значение было выше, чем выявленное пороговое значение. Качество полученной шкалы оценивалось с использованием логистической регрессии. Используя формулу логистической регрессионной модели, была оценена расчетная клиническая вероятность развития в зависимости от количества баллов. Данная шкала является достаточно информативной и обеспечивает точность прогноза на уровне 88,6%.

Прогностическая модель оценивается на основе значений гемоглобина ≤95 г/л, количества тромбоцитов ≤105*10⁹л, МНО ≥1,8, АЧТВ ≥46 сек, фибриногена г/л ≤2,1, протеина С ≥144 %, агрегации тромбоцитов с АДФ ≤26 %, антитромбина III ≥135 %, фактора свёртывания крови VII≤42 %, фактора свертывания крови VIII ≤45 %.

Примеры выполнения способа.

Пример 1.

Больная А., 1980 г.р., обратилась в клинику с диагнозом К 04.8 (корневая киста) зуба 1.1. В процессе сбора анамнеза провели сбор анамнеза по выявлению приема антикоагулянтов пациент сообщила о наличии дефицита витамина К и использовании антикоагулянта кумарина. Перед планируемым хирургическим вмешательством оценивалось функциональное состояние, а также определяли следующие лабораторные показатели: уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протеин С, агрегацию тромбоцитов с АДФ, антитромбин III, фактор свёртывания крови VII (ФСК 7), фактор свёртывания крови VIII (ФСК 8). Все показатели были в пределах нормы пороговых значений кроме антитромбина III.

У пациента выявлено превышение верхней границы порогового значения антитромбина III (137%), что соответствовало 1 баллу и оценивалось как благоприятный риск развития кровотечения.

Резекция верхушки корня проводилась под инфильтрационной анестезией, с использованием 4% артикаина с концентрацией эпинефрина 1:200 000.

В ходе хирургического вмешательства кровотечение в созданном трепанационном отверстии останавливалось с использованием салфетки кровоостанавливающей Ankaferd Blood Stopper 5х5 см, 5 мл, Турция в течение 1 мин.

Ретроградное пломбирование осуществлялось при абсолютной сухости рабочего поля. Полость заполнялась центрифугированной плазмой крови пациента, и рана ушивалась наглухо.

В ходе вмешательства отсутствовали интраоперационные, вторичные и отсроченные кровотечения (что подтверждает благоприятный прогноз риска развития кровотечений). Швы снимались на 7 день после операции.

Пример 2.

Больной В., 1968 г.р., обратился в клинику с диагнозом К 04.5 (обострение хронического апекального периодонтита) зуба 4.8. В процессе сбора анамнеза пациент сообщил о длительном приеме антикоагулянта ривароксабана. Перед планируемым хирургическим вмешательством оценивалось функциональное состояние, а также определяли следующие лабораторные показатели: уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протеин С, агрегацию тромбоцитов с АДФ, антитромбин III, фактор свёртывания крови VII (ФСК 7), фактор свёртывания крови VIII (ФСК 8). Все показатели были в пределах нормы пороговых значений кроме уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, МНО и АЧТВI.

У пациента выявлено изменение пороговых значений следующих показателей: гемоглобин 94 г/л, количество тромбоцитов 100 тыс/мкл (103 клеток/мкл), МНО - 2 , АЧТВ 52 сек. Изменение 4-х показателей гемостаза соответствовало 4 баллам и оценивалось как умеренный риск развития кровотечения.

Удаление зуба проводилось под торусальной анестезией, с использованием 4% артикаина с концентрацией эпинефрина 1:200 000.

Во время проведения вмешательств соблюдался протокол атравматичного удаления зуба, осторожность при обращении с мягкими тканями, создание условий для регенерации первичным натяжением, тщательное удаление грануляционной ткани.

Скорость инициации кровяного сгустка - 8.5 минут. Манипуляция завершалась наложением швов и марлевой компрессией в течение 15 минут.

В ходе вмешательства отсутствовали длительные интраоперационные, вторичные и отсроченные кровотечения (что подтверждает умеренный риск развития кровотечений). Швы снимались на 7 день после операции.

Пример 3.

Больной К\, 1955 г.р., обратился в клинику с диагнозом К 00.0 (частичная вторничная адентия) зуба 3.6. В процессе сбора анамнеза пациент сообщил о длительном приеме антикоагулянта ривароксабана. Перед планируемым хирургическим вмешательством оценивалось функциональное состояние, а также определяли следующие лабораторные показатели: уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протеин С, агрегацию тромбоцитов с АДФ, антитромбин III, фактор свёртывания крови VII (ФСК 7), фактор свёртывания крови VIII (ФСК 8). Все показатели были в пределах нормы пороговых значений кроме уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, МНО, АЧТВ, агрегация тромбоцитов с АДФ и фибриногена.

У пациента выявлено изменение пороговых значений следующих показателей: гемоглобин 90 г/л, количество тромбоцитов 95тыс/мкл (103 клеток/мкл), МНО - 2,1, АЧТВ 55 сек, агрегация тромбоцитов с АДФ 25%, фибриногена 1,8 г/л. Изменение 6 показателей гемостаза соответствовало 6 баллам и оценивалось как умеренный риск развития кровотечения.

Имплантация зуба проводилась с предварительной премидикацией (НПВС+ антигистаминный препарат + Антибиотик в стандартных дозировках), под инфильтрационной анестезией, с использованием 4% артикаина с концентрацией эпинефрина 1:200 000.

Манипуляция завершалась наложением швов и марлевой компрессией в течение 15 минут.

В ходе вмешательства отсутствовали интраоперационные, вторичные и отсроченные кровотечения (что подтверждает умеренный риск развития кровотечений). Первичное кровотечение (в первые 24 часа) было однократно и разрешалось марлевой компрессией в течение 15 минут. Швы снимались на 7 день после операции.

Пример 4.

Больная Л., 1947 г.р., обратилась в клинику с диагнозом К 04.5 (обострение хронического апекального периодонтита) зубов 3.1, 4.1, 3.2, 4.2. В процессе сбора анамнеза пациент сообщил о длительном приеме антикоагулянта НОАК, с целью профилактики повторного инсульта после кардиоэмболического инсульта, на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий. Перед планируемым хирургическим вмешательством оценивалось функциональное состояние, а также определяли следующие лабораторные показатели: уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протеин С, агрегацию тромбоцитов с АДФ, антитромбин III, фактор свёртывания крови VII (ФСК 7), фактор свёртывания крови VIII (ФСК 8). Все показатели пороговых значений были в пределах нормы кроме уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, МНО, АЧТВ, агрегация тромбоцитов с АДФ, фибриногена и протеина С.

У пациента выявлено изменение пороговых значений следующих показателей: гемоглобин 78 г/л, количество тромбоцитов 80 тыс/мкл (103 клеток/мкл), МНО - 2,2, АЧТВ 49 сек, фибриноген 1,7%, протеин С 150%, агрегация тромбоцитов с АДФ 23%. Изменение 7 показателей гемостаза соответствовало 7 баллам и оценивалось как высокий риск развития кровотечения.

Удаление зубов проводилось в условиях стационара одного дня, под контролем анестезиолога с использованием внутривенной седации. Анестезия - инфильтрационная с вестибулярной и язычной сторон, с использованием 4% артикаина с концентрацией эпинефрина 1:200 000. Во время проведения вмешательств соблюдался протокол атравматичного удаления зуба, осторожность при обращении с мягкими тканями, создание условий для регенерации первичным натяжением, тщательное удаление грануляционной ткани. В лунки удаленных зубов помещалась центрифугированная плазма пациента, рана ушивалась Викрил 5.0.

В ходе вмешательства отсутствовали длительные интраоперационные кровотечения. Были зафиксированы эпизоды вторичных и отсроченных кровотечений (первые 24 часа в стационаре, а также в период 48-72 часов дома), что подтверждает высокий риск развития кровотечений.

В рамках стационара кровотечения останавливались локальным использованием средства Ankaferd Blood Stopper в аппликаторе 0,5 мл, Турция.

Незначительные кровотечения, возникшие после выписки, купировались марлевой компрессией в течение 15 минут.

Пример 5

Больной И., 1940 г.р., обратился в клинику с диагнозом вторичная адентия зубов на нижней челюсти (К 00.0). В процессе сбора анамнеза пациент сообщил о длительном приеме антикоагулянта НОАК, с целью профилактики повторного инсульта после перенесённых 2-х кардиоэмболических инсультов. Перед планируемым хирургическим вмешательством (операция установки дентальных имплантатов по методике All-on-6) оценивалось функциональное состояние, а также определяли следующие лабораторные показатели: уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протеин С, агрегацию тромбоцитов с АДФ, антитромбин III, фактор свёртывания крови VII (ФСК 7), фактор свёртывания крови VIII (ФСК 8). Из 10 показателей пороговых значений гемостаза были изменены: уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, МНО, АЧТВ, агрегация тромбоцитов с АДФ, уровень фибриногена, протеина С, антитромбин III и ФСК VIII.

У пациента выявлено изменение следующих показателей: гемоглобин 78 г/л , количество тромбоцитов 94тыс/мкл (103 клеток/мкл), МНО -2,8, АЧТВ 55 сек, фибриноген 1,8 г/л, протеин С 156%, агрегация тромбоцитов с АДФ 20%, антитромбин III 138%, ФСК VIII 40%.

Изменение 9 показателей гемостаза соответствовало 9 баллам и оценивалось как очень высокий риск развития кровотечения.

В связи с значительными отклонениями показателей гемостаза от нормы (очень высокий риск развития кровотечения), пациент направлен к врачу-терапевту на дообследование и лечение по основному заболеванию.

В дальнейшем операция была проведена с разрешения лечащего врача и после корректировки показателей крови, которые были улучшены: гемоглобин 95 г/л , количество тромбоцитов 96 тыс/мкл (103 клеток/мкл), МНО -1,8, АЧТВ 53 сек, фибриноген 1,9 г/л, протеин С 148%, агрегация тромбоцитов с АДФ 22%, антитромбин III 137%, ФСК VIII 42%. Изменение 7 показателей гемостаза соответствовало 7 баллам и оценивалось как высокий риск развития кровотечения.

Удаление зубов проводилось в условиях стационара одного дня, под контролем анестезиолога с использованием внутривенной седации. Анестезия - инфильтрационная с вестибулярной и язычной сторон, с использованием 4% артикаина с концентрацией эпинефрина 1:200 000. Во время проведения вмешательств соблюдался протокол атравматичного удаления зуба, осторожность при обращении с мягкими тканями, создание условий для регенерации первичным натяжением, тщательное удаление грануляционной ткани. В лунки удаленных зубов помещалась центрифугированная плазма пациента, рана ушивалась Викрил 5.0.

В ходе вмешательства отсутствовали длительные интраоперационные кровотечения. Были зафиксированы эпизоды вторичных и отсроченных кровотечений (первые 24 часа в стационаре, а также в период 48-72 часов дома), что подтверждает длительный прием антикоагулянтов и высокий риск развития кровотечений.

В рамках стационара кровотечения останавливались локальным использованием средства Ankaferd Blood Stopper в аппликаторе 0,5 мл, Турция.

Незначительные кровотечения, возникшие после выписки, купировались марлевой компрессией в течение 15 минут.

Таким образом пациенты с количеством баллов по предложенной шкале 9-10 требуют осторожного подхода, контроля за показателями гемостаза перед проведением стоматологического вмешательства и проведения мероприятий по коррекции потенциально обратимых факторов риска кровотечений. Высокая точность предложенного алгоритма оценки риска развития кровотечений во время и после стоматологических вмешательств у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты позволяет врачам обоснованно оценивать риск кровотечений и их предотвращения.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для оценки риска развития кровотечений во время и после стоматологических вмешательств у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты. Проводят сбор анамнеза по выявлению приема антикоагулянтов перед планируемым хирургическим вмешательством. При наличии приема антикоагулянтов определяют показатели гемостаза: гемоглобина, количества тромбоцитов, международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена, протеина С, агрегации тромбоцитов с АДФ, антитромбина III, фактора свёртывания крови VII (ФСК 7), фактора свёртывания крови VIII (ФСК 8). Оценивают показатели гемостаза в один балл при следующих их значениях: гемоглобина ≤95 г/л, количества тромбоцитов ≤105 мкл, МНО ≥1,8, АЧТВ ≥46 с, фибриногена г/л ≤2,1, протеина С ≥144%, агрегации тромбоцитов с АДФ ≤26%, антитромбина III ≥135%, фактора свёртывания крови VII ≤42%, фактора свертывания крови VIII ≤45%. Затем рассчитывают сумму баллов и оценивают риск развития кровотечений во время и после стоматологических вмешательств как благоприятный при значении 1-3 балла, как умеренный риск при значении 4-6 баллов, как высокий риск при значении 7-8 баллов и как очень высокий риск при значении 9-10 баллов. Способ обеспечивает возможность повышения достоверности оценки риска развития кровотечений во время и после стоматологических вмешательств у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, за счет заявленного комплекса лабораторных показателей. 1 табл., 5 пр.

Способ оценки риска развития кровотечений во время и после стоматологических вмешательств у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, включающий сбор анамнеза по выявлению приема антикоагулянтов перед планируемым хирургическим вмешательством, отличающийся тем, что при наличии приема антикоагулянтов определяют показатели гемостаза: гемоглобина, количества тромбоцитов, международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена, протеина С, агрегации тромбоцитов с АДФ, антитромбина III, фактора свёртывания крови VII (ФСК 7), фактора свёртывания крови VIII (ФСК 8), оценивают показатели гемостаза в один балл при следующих их значениях: гемоглобина ≤95 г/л, количества тромбоцитов ≤105 мкл, МНО ≥1,8, АЧТВ ≥46 с, фибриногена г/л ≤2,1, протеина С ≥144%, агрегации тромбоцитов с АДФ ≤26%, антитромбина III ≥135%, фактора свёртывания крови VII ≤42%, фактора свертывания крови VIII ≤45 %, затем рассчитывают сумму баллов и оценивают риск развития кровотечений во время и после стоматологических вмешательств как благоприятный при значении 1-3 балла, как умеренный риск при значении 4-6 баллов, как высокий риск при значении 7-8 баллов и как очень высокий риск при значении 9-10 баллов.