Способ лечения отслойки сетчатки Советский патент 1984 года по МПК A61F9/07 

о Ф со

00 Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может применяться при хирургическом лечении отслойки сетчатки. Известен способ лечения отслойки сетчатки, заключающийся в наложении циркулярного шва по экватору глазного яблока или параллельно ему. Вдавление склеры осупдествляют одномоментно по всей окружности глазного яблока при помощи «пояса. придающего глазу форму песочных часов. При этом все разрывы сетчатки должны располагаться либо на caiMOM валу вдавления, либо остаться несколько периферичнее его. После стягивания циркулярного шва по обеим сторонам его по всей окружности производят диатермокоагуляцию склеры. При oneрации циркляжа в качестве шовного материала используют сдвоенную капроновую Нить, нейлон, шелк, лавсан, мерсилен и др. 1 Известна также операция, заключающаяся в выкраивании интрасклерального кармана, размеры которого строго согласуются с величиной пломбируемого разрыва сетчатки и не должны превышать размеры разрыва сетчатки. Формируют интрасклеральный карман путем расслоения передних и средних слоев склеры от задних, далее про.изводят коагуляцию задней стенки кармана, в него помещают пломбирующий материал и карман герметизируют склеральными швами. После этого производят диатермокоагуг.7 ляцию поверхностных слоев склеры за зоной вдавления 2. Эти склеропластические манипуляции позволяют создать условия для сближения сетчатой и сосудистой оболочек и последующего прикрепления сетчатки за счет слипчивого воспаления в зоне коагуляции склеры. Однако указанныеоперации у 30% больных заканчиваются неудачно в результате отсутствия формирования хориоретинальНого рубца. Кроме того, в послеоперационном периоде у 10-15% больных несмотря На наличие хориоретинальных спаек возникают рецидивы отслойки сетчатки. Таким образом, 40-45% ранее оперированных больных по поводу отслойки сетчатки нуждаются Б повторном оперативном лечении. Наличие участко.в истончения, ослабления склеральной капсулы глаза, которые развиваются в результате первой операции, при повторных хирургических вмешательствах чревато различными осложнениями. Наиболее тяжелым из них является перфорация склеральной капсулы глаза (составляющая до 13,6% случаев), влекущая за собой потерю стекловидного тела и неблагоприятный исход лечения. Названные изменения склеры в большинстве случаев вынуждают хирурга ограничиваться полумерами, а не производить повторйую операцию в полном объеме, из-за чего снижается эффективность лечения. Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемому результату является способ лечения отслойки сетчатки путем склеропластических операций коагуляции склеры и фиксации консервированной аллоткани на область оперативного вмешательства 3. Однако покрытие склеры консервированными тканями во время реопераций опасно для глаза, так как фиксация трансплантата к истонченным и рубцово-измененным участкам склеры сама по себе может привести к вскрытию глазного яблока, выпадению стекловидного тела. Цель изобретения - профилактика осложнений при реоперациях. Поставленная цель достигается тем, что согласно способу лечения отслойки сетчатки путем склеропластических операций, коагуляции склеры и фиксации консервированной аллоткани на область оперативного вмешательства, фиксацию при первичных операциях консервированной аллоткани осуществляют непосредственно после вдавления и коагуляции склеры на площади, превышающей зону оперативного вмешательства. Предлагаемый способ обоснован результатами экспериментальных исследований. которые провели на 40 половозрелых кролиjjgj породы шиншилла обоего пола весом не менее 3 кг. У всех животных произведена диатермокоагуляция склеры аналогично тому, как это делают в клинике. Повреждение склеральной капсулы глаза токами высокой частоты осуществляют в нижне-наружном квадранте на расстоянии 5 мм от лимба. Нанесли 6 эписклеральных аппликаций до получения слабой пергаминации склеры. Линейные размеры очага повреждения составляли 3x3 мм. Очаги коагуляции наносили электродом, активная поверхность которого имела диаметр 1,2 мм. Расстояние между отдельными очагами равнялось диаметру электрода (1,2 мм). Мощность тока составила 30- 50 мА, экспозиция 0,5 с. Все экспериментальные животные распределены На три группы. Первая группа животных служила контролем. Животным этой группы проведена лишь диатермокоагуляция по приведенной методике (10 животных). Животным второй группы после проведения диатермокоагуляции осуществляли покрытие склеры в области ее коагуляции лоскутом консервированной склеры. У 10 животных этой группы укрепление производили непосредственно в процессе операции после диатер.мокоагуляции на первые сутки. Оставшимся 10 кроликам укрепление производили спустя 7 сут после диатермокоагулйции. Животным третьей группы покрытие производили непосредственно после диатермокоагуляции лоскутом консервированной твердой мозговой оболочки (10 кроликов). Глаза энуклеировали спустя 1, 3, 7, 14 сут, 1 и 3 мес на энуклеированных «свежих глазах, до фиксации формалином определяли прочность склерь на разрыв при помощи динамометра. Для этого через коагулированный участок склеры с покрытием или без покрытия лоскутами консервированной склеры или твердой мозговой оболочки пропускали нить в виде петли, к которой подвешивали динамометр. Затем последовательно нагружали динамометр грузиками по 10 г до тех пор, пока не происходило полное прорезывание склеры. Вес. при котором отмечалось прорезывание склеры, характеризовал ее прочность. По литературным данным установлена средняя норма прочности склеры (943,7 г). После определения прочности склеры глаза фиксировали в нейтральном формалине. Затем разрезали их через участок повреждения или трансплантации, заключали в целоидин, готовили срезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по ван-Гизону. Гистологические препараты исследовали под микроско пом, характер патологических исследований регистрировали фотографически. Результаты исследования в первой группе экспериментальных животных показали, что в ближайшее время после диатермокоагуляции (1-3 сут) в области повреждения обнаруживался большой очаг выраженных изменений всех оболочек глаза. Микроскопически отмечалось наличие коагуляционного некроза склеры. Ее коллагеновые пластины ориентированы в различных направлениях, отечны, местами фрагментированы. Отмечалось их разволокнение и скопление между ними воспалительного трансудата. Указанные изменения сопровождались довольно значительным утолщением склеры. Утолщалась и сосудистая оболочка за счет полнокровия ее сосудов, отека стромы. Нередко встречались разрывы сосудов хориокапиллярного слоя и массивные кровоизлияния. В двух наблюдениях уже спустя 24 ч после диатермокоагуляции обнаружена маесивная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация хориоидеи, что указывало на возникновение процессов гнойного воспаления хориоидеи. Значительные деструктивные изменения обнаружены в сетчатке (кистозная дегенерация, полное разрушение, фрагментация, отслойка сетчатки). Именно в этот промежуток времени (1-3 сут после диатермокоагуляции) выявилось значительное уменьшение склеры на разрыв, почти в 10- 15 раз относительно нормы (75,44 г). К концу 3-х сут прочность склеры снижалась до минимальных величин (44 г). К 7-м сут после диатермокоагуляции, в основном, завершались процессы резорбции поврежденных тканей склеры, сосудистой оболочки и сетчатки. Процесс резорбции и последующей организации поврежденных участков (7-14 сут) приводил к значительному истончению склеры, толщина которой уменьшалась до 1/3- 1/2 первоначальной. В результате значитель. ного истончения склеры и ее последующего стафиломатозного выпячивания появлялись складки сетчатки. Явление заместительной регенерации становились явными к 14 сут. Склера при этом была резко истонченной, но площадь поражения значительно увеличилась вплоть до цилиарного тела и диска зрительного нерва. В эпицентре поражения вместо хориоидеи и сетчатки видна зрелая тонкая волокнистая пластинка. Спустя 1 и 3 мес склера оставалась истонченной (до 1/2 первоначальной толщины). Строение ее соотстветствовало плотной волокнистой оформленной склероподобной ткани. Прочность на разрыв увеличивалась по отношению к первым неделям после диатермокоагуляции, но никогда не достигала величин, характерных для Неповрежденной склеры (составляла около 51% прочности неповрежденной склеры). Характер изменений оболочек глаза при укреплении склеры консервированной склерой непосредственно после диатермокоагуляции (вторая группа животных) следующий. Спустя сутки после диатермокоагуляции и укрепления склеры выявлялись значительные деструктивные и воспалительные изменения как поврежденной склеры, так и трансплантата. Деструктивные процессы характеризовались разволокнением коллагеновых пластин, их фрагментацией, фокальными некрозами. Этому способствовало и наличие выраженной лейкоцитарной инфильтрации пораженных участков. Уже спустя 3-7 сут обнаруживались первые признаки заместительной регенерации, которые сводились к появлению фибро стов, незрелых кровеносных сосудов ь осте контакта склеры и склеропластического трансплантанта. Процессы заместительной регенерации нарастали по мере стихания острых воспалительных процессов коллагеновой стромы. Постепенно количество коллагеновой стромы нарастало и отчетливо выявлялась плотная неоформленная волокнистая ткань (14 сут). Г1рочность склеральной капсулы в месте трансплантации в первые дни после операции вплоть до двух недель резко снижалась. Спустя 1 мес грануляционная ткань почти полностыв вызревала и между склерой и трансплантатом становилась видимой узкая полоска плотной оформленной волокнистой ткани, спаивающая трансплантат и склеру, Несмотря на то, что склера в месте коагуляции сама по себе значительно истонча.л.ась, общая толщина комплекса, включающая склеру и трансплантат, значительно превышала толщину нормальной склеры. При этом трансплантат интимно сращен с поврежденной склерой и представлял собой единый тканевый комнлекс. Упругость и прочHocTt комплекса (склера4 трансплантат) на разрыв была высокой (789,9 г, 83,7%). Кроме того, отмечено, что при проведении трансплантации консервированной склеры в месте нанесения диатермокоагуляции значительно быстрее исчезают явления острого воспаления (раньще, чем в контрольной группе на 1-2 недели). При проведении трансплантации консервированной склеры в месте диатермокоагуляции на 7-е сут после коагуляции процесс приживления трансплантата значительно затягивался. Если явные признаки репаративной регенерации у животных, которым проведена трансплантация сразу же после диатермокоагуляции, отмечались уже спустя 14 сут, то при укреплении склеры на 7-е сут после коагуляции явления репарации обнаруживались iunui спустя 1 мес и более. Более того, в двух наблюдениях приживления трансплантата вообще не отмечалось. В этих случаях между склерой и трансплантатом сохранилось щелевидное пространство, выполненное гнойным, эксудатом. Помимо значительного затягивания процессов репарации отмечено и то, что и оперативное, вмещательство проводить значительно сложней. Это связано с тем, что к 7-м сут после диатермокоагуляции деструктивные и воспалительные изменения склеры приводят к ее резкому истончению и процесс распространяется на большую площаь. Именно по этой причине сложно фиксировать трансплантат. В связи с затягиванием процессов регенерации значительно дольще сохраняетсяпониженная прочность склеры на разрыв. Так, даже спустя 1 мес после укрепления склеры прочность склеры на разрыв составила лищь 30% от нормальной прочности (282,9 г). Даже в случае приживления трансплантата прочность комплекса (склерач-трансплантат) не достигает достаточно высоких величин. Проведенное экспериментальное исследование позволило выявить, что процесс диатермокоагуляции приводит к значительному повреждению склеральной капсулы не только в месте коагуляции, но и па значительно большей площади. При деструктивно-воспалительных и последующих репаративных процессах после диатермокоагуляции прочность склеральной капсулы в месте новреждения значительно снижается и даже после разрешения процесса никогда не достигает своих первоначльных величин. Укрепление склеры в месте диатермокоагуляции склепа,ды1ым трансп тантатом непосредственно после диатермокоагуляции позволяет ускорить .процессы репаративной и заместительной регенерации, а также к 14 сут - 1 мес г рактически восстановить первоначальную прочность склеральной капсулы. При укреплении склеры в месте диатермокоагуляции склеральным трансплантатом спустя 7 сут после коагуляции не ускоряются процессы заместительной регенерации склеры в месте повреждения, в ряде случаев трансплантат не приживает, а прочность склеральной капсулы не восстанавливается. Полученные в эксперименте результаты показали, что для получения наилучшего клинического эффекта укрепление склеры йеобходимо проводить сразу же после диатермокоагуляции склеры. Характер изменения тканей после проведения диатермокоагуляции при укреплении склеры консервированной твердой мозговой оболочкой был в принципе тем же, как и при укреплении консервированной склерой. Способ осуществляют следующим образом. После обработки операционного поля и анестезии производят разраз конъюктивы глазного яблока на расстоянии 8 мм от лимба по протяженности, несколько превышающей предполагаемую зону оперативного вмешательства, выделяют и берут на уздечные швы-держалки прямые мышцы. Затем в области, соответствующей проекции разрыва сетчатки на склеру, производят надрез склеры до глубоких слоев, после чего производят формирование интрасклерального кармана путем отсепаровки поверхностных и средних слоев склеры до глубоких слоев. Интрасклеральный карман формируют глубиной до 5-7 мм. После чего, как формирование интрасклерального кармана завершено, производят коагуляцию глубоких слоев склеры в кармане, затем на края последнего накладывют П-образные капроновые швы и вводят в него пломбирующий материал (аллоили гомоткань). П-образные швы, на.ложенные на края кармана, стягивают и завязывают, центральнее зоны вдавления производят диатермокоагуляцию поверхностных слоев склеры. Затем зону оперативного вмещательства и коагуляции покрывают консервированной твердой мозговой оболочкой или склерой. Размеры лоскута при этом должны превыптть зону оперативного вмешательства. Далее фиксируют лоскут склеральными швами. Операцию заканчивают наложением швов на конъюктиву, В тех случаях, когда по исходному состоянию глазного дна требуется обширное вдавление, производят операцию кругового вдавления склеры (циркляж). Техника оператичного вмешательства следующая: обработку операционного поля производят 1%-ным раствором бриллиантовой зелени, проводят эпибульбарную анестезию 0,25%йьш раствором дикаина, акинезию и ретробульбарную анестезию 2%-ным раствором новокаина. На расстоянии 8 мм от.лимба производят круговой разрез конъюнктивы, прямые мышды берут на уздечные швы-держалки. Затем в зоне экватора глазного яблока (в 12,0 мм от лимба) производят ийтрасклеральное наложение сдвоенной капроновой нити по всей окружности глазного яблока, отступя от бокового края расположенной по ходу шва прямой мышцы на 3- 4 мм, прошивают склеру на протяжении 23 мм примерно на 1/2 ее толщины. Прошивание склеры в каждом квадранте производят на середине расстояния между мышцами, ограничивающими этот квадрант. Последний стежок на склеру накладывают, не доходя до первого на 3-4 мм. Концы нити стягивают, при необходимости производят, лункцию склеры, предварительно в месте пункции склеры накладывают, провизорный П-образный капроновый шов. После произведенной пункции склеры провизорный щов связывают, стягивают и связывают циркляжг ный шов. Затем по обе стороны от циркляжйого щва по всей окружности производят коагуляцию склеры. На область вдавления и коагуляции склеры накладывают и фиксируют склеральными швами полоску консервированной склеры или твердой мозговой оболочки на площади, превышающей зону оперативного вмешательства и коагуляции. Операцию заканчивают наложением конъюктивального шва. Пример 1. Больной П., 36 лет, поступил в клинику с диагнозом: миопия высокой степени, дегенерация сетчатки, центральный миопический хориоретинит, разрывьт сетчатки без отслойки на правом глазу; миопия высокой степени, дегенерация сетчатки, помутнение стекловидного тела, отслойка сетчатки с множественными разрывами сетчатки на левом глазу. При поступлении острота зрения правого глаза с коррекцией 0,02, границы периферического поля зрения в пределах нормы, в центре определялась центральная скотома. Рефракция М 20,0 Д. Острота зрения левого глаза 0,02, коррекция не улучшала; поле зрения - выпадение поля зрения внутренней половины и верхненаружного квадранта. Объективно: правый глаз - роговица и передняя KaMCjia в норме, хрусталик прозрач. ный, в стекловидном теле определяется нежная плавающая муть. Диск зрительного нерва бледно-розовый, стафилома, в области заднего полюса определяются атрофические и пигментированные хориоретинальные очаги, по всей окружности глазного дна выраженная решетчатая дегенерация сетчатки, сверху снаружи на 9-11 ч в зоне дегенерации сетчатки разрывы без отслойки сетчатки. Левый глаз - роговица и передняя камера в норме, хрусталик прозрачней. В стекло, видном теле выраженные плавающие помутнения. Диск зрительного нерва бледно-розовый, стафилома, в области заднего полюса хориоретинальные очаги, высокая почти тотальная отслойка сетчатки с множественны ми разрывами сетчатки на 12, 1, 3 ч; по всей периферии глазного дна выраженная дегенерация сетчатки с участками резкого истончения, сверху-снутри на 9--11 ч участок прилегания сетчатки. После строгого постельного режима отмечалось незначительное уплощение купола отслоенной сетчатки. В связи с наличием множественных разрывов сетчатки, расположенных в разных квадрантах глазного дна, резким истончением сетчатки по всей периферии глазного дна с разрывами сетчатки, больному было показано обширное вдавление склеры типа циркляжа. .На левом глазу произведена операция циркляжа с пункцией склеры и покрытием зоны оперативного вмешательства и коагуляции лоскутом консервированной твердой мозговой оболочки. Обработка операционного поля и анестезия обычные. На расстояНИИ 8 мм от лимба произведен круговой разрез конъюктивы, прямые мышцы взяты на уздечные швы-держалки. На расстоянии 15 мм от лимба (соответственно месту проекции разрывов сетчатки на склеру) в нижненаружном квадранте глазного яблока, отступя 3-4 мм от бокового края расположения мышцы, интрасклерально прошита склера на протяжении 2-3 мм на 1/3 ее тол шины. Описанные манипуляции проведены во всех квадрантах на середине расстояния между прямыми мышцаии, огр аничивающи квадрант; последний стежок по склеру наложен в нижненаружном квадранте. Сверху-снаружи, в месте наибольшего выстояния отслоенной сетчатой оболочки, наложен П-образный шов для пункции, в пределах П-образного шва ножом Грефе произведена пункция склеры, выделилось значительное количество субретинальной жидкости. После окончания истечения субретинальной жидкости пункционный и циркулярные швы стянуты и связаны окончательно. По обеим сторонам циркулярного щва по всей окружности глазного яблока произведена диатермокоагуляция поверхностных слоев склеры. Предварительно заготовленная полоска консервированной твердой г----мозговой оболочки шириной до 5-6 мм, превышающая по ширине площадь оперативного вмешательства и коагуляции склеры фиксирована П-образными склеральными щвами, которые предварительно наложены в каждом квадранте глазного яблока центральнее зоны оперативного вмешательства и коагуляции. Наложен конъюктивальный шов. Во время проведения операции и в послбоперационный период осложнений не наблюдалось. В результате произведенного хирургического вмешательства разрывы сетчатки полностью блокированы, сетчатая оболочка прилегла на всем протяжении глазного дна, острота зрения левого глаза при выписке с коррекцией 0,02; границы периферического поля зрения - концентрическое сужение на 10.ч -. ./ Пример 2. БОЛЬНОЙ С, 18 лет, поступил в клинику с диагнозом.: правый глаз - состояние после тупой травмы, помутнение стекловидного тела, отслойка сётчйтки; левый глаз - дегенерация сетчатки. При поступлении острота зрения правого глаза-0,25; поле зрения - выпадение верхней половины. Острота зрения левого глаза 1,2; границы периферического поля зрения в пределах нормы. Объективно: правый глаз - роговица и nejuM, камера в норме, в стекловидном теле 1;лавающие помутнения, полурассосавшиеси геморрагии, на глазном дне - высокая отслойка сетчатки в нижней половине глазного дна с отрывом от зубчатой линии снаружи - снизу от 4,3 до 8 ч. Левый глаз -. роговица и передняя камера li норме, хрусталик и стекловидное тело прозрачны, по всей периферии глазного дна выраженная дегенерация сетчатки. После строгого постельного режима на правом глазу отмечалось незначительное уплош,ение отслоенной сетчатки, в области отрыва сетчатки от зубчатой линии снаружи-снизу сохранялась выраженная отслойка сетчатки. На правом глазу произведена операцияцнтрасклеральное вдавление консервированной склеры с покрытием зоны оперативного вмешательства и коагуляции лоскутом консервированной склеры. Обработка операционного поля и анестезия обычные. На расстоянии 8 мм от лимба в месте предполагаемого оперативного вмешательства от 3 до 9 ч произведен разрез конъюктивы, прямые мышцы взяты на уздечные швы-держалки. На расстоянии 9 мм от лимба произведен надрез склеры до глубоких слоев, сформирован интрасклеральный карман глубиной до 6-7 мм; в кармане произведена диатермокоагуляция глубоких слоев склеры. На краях раны наложены Пюбразные капроновые швы, в карман введена консервированная склера. П-образные швы, наложенные на края кармана, стянуты и связаны. Центральнее зоны давления произведена диатермокоагуляция поверхностных слоев склеры. Центральнее зоны вдавления и ко агуляции наложено три П-образных шва, под которые подведена консервированная склера, П-образные швы стянуты и связаны. Операция закончила зашиванием конъюктивщ. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке: сетчатка прилегла на все,м протяжении, острота зрения 1,0. Предлагаемым способом хирургического лечения отслойки, сетчатки произведено покрытие зон первичного оперативного вмешательства по поводу отслойки сетчатки у 35 больных. 25 больным покрытие зон оперативного вмешательства произведено после локального интрасклерального вдавления, у 10 больных покрытие зон оперативного вмешательства произведено после циркляжного вдавления склеры. У 8 больных из 35 первично оперироваяных проведены реоперации, у 3 сформирован склеральный карман, у 5 произведено наложение циркулярного шва. У всех больных манипуляции в зоне предыдущего оперативного вмешательства, укрепленного лоскутом консервированной склеры или твердой мозговой оболочки, произведены свободно, осложнений во время проведения реоперации не наблюдалось. В результате проведенных реоперации у 6 больных наблюдалось полное прилегание отслоенной сетчатки, у 2 - частичное, у всех больных наблюдалось повышение зрительных функций в среднем на 0,1. Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения отслойки сетчатки позволяет провести повторное оперативное вмешательство в полном объеме, свести опасность операционных осложнений до минимума. В результате этого повышается эффективность хирургического лечения отслойки сетчатки у больных с рецидивами заболевания.

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ OTCJlOlivll СЕТЧАТКИ путем склеропластичсоких мне раций, коагуляции склеры и фи.ксгиш консервированной аллоткани на область оперативного вмешательства, отличающийся тем, что, с целью профилактики осложнений при реоперациях, при первичных операциях фиксацию консервированной аллоткани осуществляют непосредственно после вдавления, и коагуляции склеры на плошади, превышающей зону оперативного вмешательства.