Способ комбинированного лечения рака молочной железы центральной и внутренней локализации Советский патент 1986 года по МПК A61N5/00 

1

Изобретение относится к медицине в частности к онкологии, и может быть использовано при лечении рака молочной железы.

Известен способ комбинированного лечения рака молочной железы без учета локализации первичного очага в молочной железе, заключающийся в том, что на первом этапе лечения проводят дистанционную лучевую терапию при пятидневном ритме облучения в неделю по 2 Гр (Грей). Молочную железу облучают с двух противоположных полей до суммарной дозы 45-50 Гр, парастернальную область облучают до дозы 40-45 Гр, отдельным фигурным полем облучают над-подключичную область до суммарной дозы 35 Гр и добавлением отдельным полем дозы на над- подключичную областьдо 40-45 Гр. После стихания лучевых реакций на коже через 1-2 недели проводят второй этап лечения - радикальную мастэктомию. Б зависимости от результатов гистологического исследования в послеоперационном периоде производят дистанционное облучение послеоперационного рубца или введение редиоактивного коллоидного золота Au. .

Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемому положительному эффекту является способ комбинированного лечения рака молочной железы центральной и внутренней локализации путем предоперационого дистанционного облучения молочной железы, зон регионарного метастазирования, проведения радикальной мастэктомии через один день и послеоперационной лучевой терапии.

Однако известные способы не обеспечивают локализованного облучения парастернальной зоны. Прямой пучок дистанционного гамма-облучения резко повьшает лучевую нагрузку на органы средостения, сердце, спинной мозг, так как 30% дозы достигает спинного мозга и 20% дозы регистрируется на выходе области позвоночника, что отрицательно сказывается на общем состоянии больных, подавляются иммунные защитные реакции и угнетается кроветворение. Кроме того, не предусматривается вид оперативного вмешательства в зависимости от стадии заболевания, что отрицательно сказывается на реабилитации больных и отдаленных резульП60492

татах. Нарушается онкологический принцип одновременного воздействия . на первичный опухолевый очаг и на регионарные лимфатические узлы первого барьера, так как облучение их проводится только через 2-3 недели после удаления первичной опухоли о

Целью изобретения является сниженйе лучевых нагрузок на здоровые ткани и жизненно важные органы.

Цель достигается тем, что в спо-. собе комбинированного лечения рака молочной железы центральной и внут5 ренней локализации путем предоперационного дистанционного облучения молочной железы, зон регионарного метастазирования, проведения ради- кальной мастзктомии через один день

Q и послеоперационной лучевой терапии, отличительной особенностью является то, что в предоперационном периоде при T,jN(5 проводят облучение молочной железы, при - молочной железы

5 и подмьшечных лимфатических узлов, 2 дня по 7 Гр, при TjN и TjN,, молочной железы, подмьшечных и надподключичных лимфатических.узлов, 4 дня по 5 Гр, и при Т, N проводят радикальную мастэктомию по Пейти и клиновидное иссечение большой грудной мьпццы на уровне первого ребра, а и Т,,М., по Холстеду, затем выделяют в первом межреберье внутреннюю грудную

5 артерию, перевязывают центральный конец, рассекают и в периферический конец вводят катетер с фиксацией его к коже грудной стенки и через 20-24 ч в .катетер вводят источник излучения для облучения парастернальной лимфатической цепочки до 50-55 Гр по изоэффекту. Способ осуществляют следующим образомо При центральной и внутренней локализации рака молочной железы при опухолях проводят дисстанционное облучение молочной железы с двух противоположных полей разовой дозой 7 Гр, двумя фракциями

до суммарной очаговой дозы 14 Гр, что соответствует 29 Гр по изодозному эффекту.

, проводят аналогичное облучение молочной железы и допол нительно облучают подмышечную область по 7 Гр двумя фракциями до суммарной дозы 14 Гр. При

И TjN, проводят дистан-,

TaNj ционную лучевую терапию на молочну железу с двух противоположных полей и отдельно на подмьшечную и над-ключичную области по 5 Гр 4 фракциями до суммарной дозы 20 Гр, что соответствует 32 Гр по изодозному эффекту. Эти дозы вызьюают гибель радиочувствительных популяций, которые несут наибольшую опас JHocTb послеоперационного рецидиви рования и метастазирования, Вьшолн ние операции в ближайшие сроки обязательно, так как увеличение эт го срока до 4 суток достоверно ухудшает результаты комбинированно го лечения. На следующий день после лучевог лечения проводят мастэктомию по Пейти при Т,. N , а при и TjN по Холстеду. В процессе операции в первом межреберье выделяют внутрен нюю грудную артерию, перевязывают ее центральньш конец, надсекают стенку и в периферический конец вводят на протяжении 12-15 см поли хлорвиниловый катетер с внутренним диаметром 1,1 мм (источники излучения Со имеют диаметр 1,0 мм). Для управляемой проводимости полихлорвинилового катетера в арте рии и для придания ему большей жесткости в катетер вводят гибкую металлическую струну 25-30 см. Этот прием по созданию жесткости катетера исключает случайную катетеризацию коллатералей (межреберны артерий) и исключает перегибы катетера при изменении положения больной. Периферический конец катетера предварительн,о запаивают путем обжигания на горелке. Катетер фиксируют к стенке артерии лигатур.ой на уровне первого межреберья.-Центральный конец катетера до ушивания раны выводят чере пункционное отверстие на коже, оставляя свободньй конец над поверхностью кожи около 8 см. Особенностью катетеризации арте рии при операции Пейти является то, что производят клиновидное иссечение большой грудной мьш1цы на уровне первого ребра на участке 1,5 см для уменьшения угла изгиба катетера и соответственно создания условий для введения в катетер последовательно двух источников излучения Со общей длиной 130 мм, активная длина каждого ис494точника 60 мм. Рану зашивают, накладывают на нее асептическую повязку и отдельно - на центральный конец катетера. Через сутки больную переводят в блок закрытых источников излучения, производят рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях для уточнения положения катетера с проводником и при необходимости производят их коррекцию. В активной палате .блока закрытых источников излучения с соблюдением условий радиационной безопасности извлекают из катетера гибкий металлический проводник и вместо него с соблюдением правил работы с радиоактивными препаратами последовательно вводят два источника Со. Для внутритканевого облучения парастернальных лимфатических узлов используется источник °Со с равномерной активностью, общая длина которого 65 мм, активная 60 мм, общий диаметр 1 мм, активность около 15-16 мКи (5,,). Облучаемый объем представляет собой цилиндр диаметром 10 мм и длиной 100 мм. Точка дозирования лежит на боковой поверхности цилиндра против. места стыковки источников, мощность дозы в ней около 120 сГр/ч (сантигрей). После подведения необходимой дозы извлекают катетер вместе с источниками излучения. Место выхода катетера туго прижимают стерильной салфеткой в течение 5-6 мин для остановки возможного кровотечения. Источники излучения подвергают обработке и отправляют в хранилище. Больную переводят в общую палату на обычный режим. После получения гистологического исследования операционного материала и при выявлении метастазов в подмышечных лимфатических узлах производят облучение над-подключичной области и отдельным полем подмьппечной области по 2 Гр с пятидневным ритмом до суммарных доз 46-50 Гр с учетом величины дозы и продолжительности перерыва после предоперационного облучения. Пример. Больная В., 57 лет, диагноз: рак левой молочной железы, стадия П°(),Больна с апреля 1982 года, когда при контрольном осмотре выявлено новообразование

в левой молочной железе. При осмотре по органам и системам без существенных особенностей. Локально: в верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы пальпируется образование размерами см. В левой подмьппечной области пальпируется лимфатический узел до 1 см в диаметре. Диагноз подтвержден клинически, маммаграфически и цитологически. Проведено предоперационное облучение молочной железы с двух противоположных полей двумя фракциями по 7 Гр и подмышечной области с одного поля двумя фракциями по 7 Гр до 14 Гр. Через сутки после окончания лучевого лечения больной выполнена мастэктомия по Пейти слева. Во время операции на уровне первого ребра сделано клиновидное иссечение большой грудной мьш1цы. iB первом межреберье вьщелена внутренняя грудная артерия, центральный ее конец перевязан, а в периферический введен полихлорвиниловый катетер с запаянным концом и металлическим проводником на глубину 13 см. Катетер фиксирован к стенке артерии. Через пункционное отвер:стие катетер вью еден на кожу. Нало:жены швы на кожу. Больная переведена в отделение реанимации. На следукшщй день провели тонометрическое исследование для контроля положения имитатора источников, т.е. металлического проводника. Больная была переведена в актив-ную палату блока закрытых источников отделения радиохирургии. После извлечения металлического проводника в катетер поочередно введено два источника

60

Со, активность каждого источника 15-9 мКи (5,). Мощность дозы в точке дозирования 125 сГр/ч. Экспозиция 25 ч. За время облучения подведена на парастериальную област слева доза 50 Гр по изозффекту. Введение источников излучения проводили с соблюдением правил радиационной безопасности.

После извлечения катетера с источниками больная переведена в общую палату. Кровотечения из внутренней грудной артерии не было. По даннь1м гистологического исследования операционного материала обнаружено: инфильтрирующая карцинома 11 степени злокачественности.с метастазами в один из трех лимфатических узлов, подмышечной области. После заживления раны и снятия швов проведена дистанционная лучевая терапия на левую над-подключичную область и отдельным полем на левую подмышечную область по 2 Гр до суммарной дозы 48 Гр на каждое поле с учетом предоперационного облучения подмьш1ечной области. Больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии под наблюдением онколога.

Положительньш эффект заключается в следующем.

Апробированная в клинике методика лечения 120 больных раком молочной железы центральной и внутренней локализации учитывает стадию заболевания и локализацию первичного очага в молочной железе. Тактика радиохирургического лечения предусматривает единство планирования и осуществления хирургического и лучевого лечения, что положительно сказывается на эффективности лечения ..

Лечение больных с непрерывным одномоментным облучением парастернальной зоны в дозе 50-55 Гр по изоэффекту за 20-25 ч позволяет резко сократить продолжительность облучения этой зоны по сравнению с дистанционным облучением, проводимым в течение 25-30 дней.

Методика лечения позволяет за счет локального облучения лимфатичеких узлов в парастернальной области исключить проведение расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину, предусматривающей резекцию реберных хрящей с иссечением парастернальных сосудов вместе с клетчаткой и лимфатической цепочкой на стороне поражения. Операция эта тяжело переносится больными, не улучшает результаты лечения и приводит к инвалидности.

Сравнение дозных полей от дистанционного и внутритканевого облучения парастернальных лимфатических узлов показывает, что при внутритканевой лучевой терапии значительно снижается лучевая нагрузка на здоровые ткани и жизненно важные органы.

Дозное распределение от внутритканевого облучения отличается

7 . 11060498

быстрым падением мощности поглощен-ционного периода и состоянии

ной дозы по мере удаления от ис-больных.

точников.Одноразовое локальное облучение

Снижение лучевой нагрузки нане угнетает кроветворения в гру-

здоровые ткани и жизненно важныедине за счет исключения ее из зоны

органы средостения положительнооблучения в отличие от дистанционсказывается на течении послеопера-ного способа облучения.

5парастернальных лимфатических узлов

СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ВНУТРЕННЕЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ путем предоперационного дистанционного облучения молочной железы, зон регионарного метастазирования, проведения радикальной мастэктомии через один день и послеоперационной лучевой терапии, отличающийся тем, что, с целью снижения лучевых нагрузок на здоровые ткани и жизненно важные органы, в предоперационном периоде при T, проводят облучение молочной железы, при.Н, - молочной железы и подмышечных лимфатических узлов два дня по 7 Гр, при HT,,N,.-i молочной железы, подмышечных и над-подключичных лимфатических узлов 4 дня по 5 Гр и приТ,.ц N проводят радикальную мастэктомию по Пейти и клиновидное иссечение большой грудной мышцы на уровне первого ребра, а приТ5 М и T,,N.i (Л по Холстеду, затем выделяют- в первом межреберье внутреннюю грудную артерию, перевязывают центральный конец, рассекают и в периферический конец вводят катетер с фиксацией его к коже грудной стенки и через 20-24 ч в катетер вводят источник излучения Со для, облучения параОд стернальной лимфатической цепочки до 50-55 Гр по изоэффекту.