Способ лечения воспалительных процессов анастомозов органов желудочно-кишечного тракта Советский патент 1984 года по МПК A61B17/00 A61B1/05 A61B17/11 A61B18/12 

Изобретение относится к медиаш1е, а имен1Ю к абдоминальной хирургии. В современной абдоминальной хирургии для наложе ния анастомоза желудочно-кишечного тракта используете нерассасывающинся шовный-материал - щелк, лавсан, капрон. Неизбежное инфицирование его в процессе операции в ряде приводит к развитию воспалительных процессов в зоне анастомоза, что, в свою очередь, может вызывать. такие серьезные, осложнения как развитие стеноза и лигатурньЬс свищей. Известен способ лечения воспалительных процессов анастомозов органов желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся наруше1шем проходимости, при котором, в раннем нослеоперационном периоде (с 5-го дня после операции) путем введения фиброгастроскопа в желудок, находят желудочно-кишечный анастомоз и аппарат насильно проводится через суженное соустье с целью его расширения. При необходимости бужирование анасто моза повторяется в последующие дни 1. Однако известный способ предусматривает использование фиброгастроскопа оДного диаметра и не всегда приводит к разрешению непроходимости по анастомозу. Кроме того, способ не предусматривает воздействия на причины, вызывающие воспаление в анастомозе и его непроходимость, а следовательно не исключена возможность развития в последующем и стеноза анастомоза. Известен также способ лечения воспалитель ных процессов анастомозов органов желудочно кишечного тракта, сопровождающихся внутрен ними лигатурными свищами, который заключа ется в эндоскопическом удалении лигатур в отдаленном нослеоперационном периоде° И. Однако известный способ используется для лечения уже развившихся осложнений - внут ренних лигатурных свищей. Кроме того, удал ние лигатур биопоионной цапкой и зндрскопи ческими щипцами не всегда обеспечивает полное их удаление. Известные способы не ликв дируют причины воспалительного процесса, а направлены на лечение его последствий. . Целью изобретения является профилактика стеноза и лигатур1а1Х свищей. Поставленная цель достигается тем, что согласно способу лечения воспалштельных процессов анастомозов органов желудочно-кишечнрго тракта, включающему удаление лигатур под -контролем эндоскопа, лигйтуры удаляют на 5-14 день после операции. При этом перед удалением лигатуры пережигают с использованием тока высокой часто ты. При наличии эБЕкуаторных расстройств после удаления лигатур зону анастомоза бужируют фиброскопами увеличивающегося диаметра. Способ выполняют следующим образом. Больному на 5-14 день после операции проводят фиброзвдоскопию, находят и исследуют зону анастомоза. Удаление лигатур осуществляли путем ИХ пересечения эндоскопическими ножгшцами (ц1ипцами) с последующим извлечением из тканей анастомоза. Однако, исходя из практического опыта, убедились, что при использовании этого способа наблюдается притупление инструментов, быстрый выход их из строя. Способ пережигания лигатур высокочастотным током с последующим их извлечением из тканей анастомоза прост по исполнению, позволяетбыстро удалить весь щовный материал периметра анастомоза, безотказен в применении. Параметры тока отрабатывались на препаратах резецированного желудка в эксперименте на различных видах (шелк, лавсан, капрон) и номерах шовного материала с использованием отечественных диатермокоагуляторой ЭН-57, ЭН-57М, ЭС-ЮО с режимом работы: максимальной выходной мощности на оптимальной нагрузке в режиме Резанье - 10-100 Вт, основная частота - 1760 ± 2,5% кГц. Оптимальный режим тока для удаления лигатур через эндоскоп с применяемыми диатермокоагуляторами был на режиме Резанье, 3-5 градации панели управления аппаратов. Срок 5 дней после операций на кишечной трубке для эндоскопического удаления лигатур при нагноении шва выбран в связи с тем, что к этому времени наблюдается сращение серозных поверхностей кишки, возрастает прочность его на механический разрыв с одной стороны, с другой стороны - наблюдается пик формирования гнойного воспаления. В же заживления линии резекции кишечной трубки первичным натяжением через 10-14 дней наблюдается проникновение инфекции, по ходу шовного материала, развитие гнойно-деструктивного процесса, который разрушает ткани стенки кишечной трубки захваченные с последующим отторжением лигатур. Поэтому мы выбрали эти сроки для профилактического удаления шовного материала и предупреждения воспаления обусловленного самодроизвольным их отторжением. Оптимальные сроки для дилатации анастомозов 5-14 дней выбраны исходя из предшествующих клинико-эндоскопических исследований. В этот период ткани формирующегося анастомоза наиболее податливы, для; проведения дилатащш, минимальна опасность механического разрыва шва (не наблюдали ни одного случая) При попытках эндоскопического бужирования

анастомоза свыше 2 недель после операции, в двух случаях имели неудачи всвязи с образованием мощных сращений соустья воспалительно-рубцового характера и вынуждены . были оперировать больных - накладывать обходной гастроэнтероанастомоз.Дилатацию анастомоза осуществляют вначале фиброгастроскопом меньшего диаметра (детский панэндоскоп GIF-P Olympus (Япония) - D . 9 мм), затем диагностическим взрослым панзндоскопом (GIF-К, D 13 мм) и заканчивается бужирование операционным фиброгастроскопом (TGF-2D D - 16 мм).. При необходимости дилатацию повторяют в последующие дни до восстановления полной проходимости по анастомозу.

Способ предусматривает для нахождения закрытог о инфильтратом отверстия анастомозом использование биопсионной цапки в качестве 1цупа, а при прохождении биопсионной цапки через анастомоз она является проводником для фиброгастроскопа через анастомоз.

Кроме того, по завершении дилатации в отводящую кишку ниже желудочно-кишечного анастомоза через биопсионпый канал фиброгастроскопа устанавливают полиэтиленовый зонд для проведения в последующем энтерального питания больного.

На основании проведенных исследований

„установлено, что наиболее частой причиной

стойкого нарушения звакуации по анастомозу является инфильтративный и гнойно-деструктивный процесс в области швов энастомоза с последуюцдам развитием его рубцовой деформации. Имеют место ошибочного прошивакия во время операции передней и задней губы анастомоза лигатурой, что и является причиной его непроходимости. Уд,аление лигатур . (обрьюков кетгута или лигатур из нерассасывающегося шовного материала) перед его дилатацией является важным моментом воздействия на патогенетические механизмы купирования воспаления обусловленным шовным материалом. .

П р и . м е р 1. Больному Ф., 70 лет, выполнили субтотальную резекцию желудка по Бильрот 2. В послеоперационном периоде наблюдали постепенное нарастани.е непроходимости анастомоза и к 5 дню после операции через зонд отмечали звакуацию до 2000 мл застойного желудочного содержимого. хПронзвел фиброгастроскопию, в процессе которой определили выраженный инфильтративньш анастомоз с участками гнойной деструкции его периметра и полную непроходимость анастомоза. В процессе эндоскопического удаления лигатур наблюдали свободное извлечение отдельных из них из очагов гнойной деструкции соустья.

Лигатуры же, которые прочно сидели в тканях стенки анастомоза предварительно пережигали цапкой-электродом с использованием диатермокоагулятора ЭН-57 при режиме Резанье - 5 с зкспозицией по времени 1-2 с. После пережигания лигатуры извлекал ее из .тканей соустья. Лигатуры, которые после первого применения тока не пережигались, предварительно смачивали раствором физиологии для улучшения проводимости тока по нитям и повторяли процедуру удаления при тех же параметрах тока. После удаления лигатур производили бужирование анастомоза эндоскопом и установили зонд в отводящую петлю тонкой кишки для энтерального питания. Эндоскопическую дилатацию анастомоза повторили на 7 и 9 день после операции и наблюдали полное восстановление его проходимости При контрольной эндоскопии через месяц после операции - признаков воспаления в зоне анастомоза не выявлено, отметили полную его проходимость.

Пример 2. Вольному X., 68 лет, вьшолнили гастрэктомию по поводу рака желудка. Послеоперационный период без осложнений. При фиброгастроскопии на 14 день после операции выявили намечающееся прорезывание лигатур пищеводного и межкишечного анастомозов с наличием инфильтрации периметра и сужения соустья. Произвели удаление лигатур через эндоскоп цапкой-электродом с испг льзованием диатермокоагулятора ЭС-1рО при режиме Резанье -3 на его панели управления. При контрольном зндоскопическом осмотре через месяц после операции признаков воспаления и сужения пищеводного анастомоза не выявили.

Пример 3. Больной С. 56 лет, по поводу аденокарциномы сигмовидной кишки выполнена резекция с анастомозом толстой кишки конец в конец отдельными двухрядными шелковыми швами. Послеоперационный период осложнился образованием инфильтрата в левой подвздошной области в проэкции анастомоза. После подготовки больной очистительными клизмами на 10 сут. со дня операции больной произведена фибросигмоскопия. При исследовании в области анастомоза выраженный бтек, гиперемия, фибринозногнойиые наложения по всему периметру анастомоза, просвет анастомоза сужен в 2-3 раза по сравнению с диаметром кишки за счет резкой его инфильтрации. Отдельные шелковые швы прорезались из тканей анастомоза, другие - перетягивают их в виде четок. Цапкой-электродом, введенной по биопсионному каналу фибросигмоскопа, часть лигатур извлечена из тканей анастомоза. Лигатуры, которые не удалось извлечь из тканей анастомоза.

пережжены высокочастотным диаметрическим ГОКОМ (аппарат ЭН-57М с установкой мощности 3 (30 Вт ка его панели) н затем извлечены. При последующем наблюдении за больной отмечалось йостепенное рассасыванне инфильтрата в левой подвздопшой области. При контрольной фибросигмоскопии через неделю выявлена почти полная эшггепизация слизистой оболочки периметра анастомоза с умеренным отеком и гиперемией вокруг. Просвет анастомоза увеличился за счет значительного уменьшения инфильтрации его стенок и стал свободно проходим для фиброскопа в вышележащие отделы толстой кишки.

Таким образом, предлагаемый способ предотвращает гнойно-деструктивный процесс, обусловленный самопроизвольным отторжением шовного материала; при уже развившемся гнойно-деструктивном процессе в области ана стомоза способствует более ускоренному процессу регенерации слизистой оболочки анастомоза; при инфильтративных анастомозах - является методом их лечения, позволяя проводить дозированное расширение анастомоза; предупреждает развитие стеноза и внутренних лигатурн свищей анастомоза.

Способ прошел клинические испытания, рекомендован к применению в медицинской практике.

1. СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПГОЦЕССОВ АНАСТОМОЗОВ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, включающий удаление лигатур поц, коитролем . эндоскопа, отличающийся тем, что, с целью профилактики стеноза и лигатурных свищей, лигатуру удаляют иа 5-14 день после операции. 2.Способ по п. 1, о т л и ч а ю ш и йс я тем, что перед удалением лигатуры ее перет1гают с использованием тока высокой. частоты. 3.Способ по Ш1. 1 и 2, о т л и ч а ю .щ и и с я тем, что при наличии звакуатор,-, ных растройств послг удаления лигатур зону анастомоза бужируют фиброскопами увеличивающегося диаметра. (Л с