Способ лечения панкреатогенного перитонита Советский патент 1985 года по МПК A61B17/00 A61B1/313 A61M25/00 

11

Изобретение относится к медицине, точнее к способам хирургического лечения заболеваний человека, в частности перитонита, развивающегося при остром панкреатите,

Известен способ лечения панкреатогенного перитонита, которнй включает широкое вскрытие брюшной полости, вскрытие полости сальниковой сумки, удаление накопившегося здесь токсичнего экссудата, а для оттока вновь образующихся после операции порций экссудата в сальниковую сумку и в брюшную полость вводят дренажные трубки, по которым может оттекать ;: скапливающаяся жидкость .

Однако ввиду недостаточного количества оттекающей жидкости для улучшения оттока приходится делать дополнительные разрезы в подвздошных областях и вводить через них дополнительные дренажи. Неполное удаление экссудата, который вновь накапливается в брюшной полости, необходимость выполнять для этого обширное хирургическое вмешательство, высокая летальность после таких операций, достигающая 30-40%, а по некоторым данным даже 50-60% и более, являются существенными недостатками такого способа печения.

Известен также способ лечения панкреатогенного перитонита, основанный на применении вместо широкой лапаротомии эндоскопического исследования лапароскопии, в ходе которой после осмотра брюшной полости применяют дополнительный операционный лапароскоп и перфоратор, перфорируют желудочноободочную связку, а затем через обраэовавшееся отверстие вводят дренаж в полость малого сальника. Через дополнительные отверстия в различных отделах брюшной стенки вводят еще несколько дренажей (не менее четырех) в подпеченочное пространство, в левое поддиафрагмальное пространство, в нижние отделы живота и в малый таз. Через два верхних дренажа вводят лекарственную смесь (перфузат), которая частично вьгоодится из брюшной полости по отводящим дренажам, расположенным в нижнем этаже брюшной полости ив малом тазу 2 3.

Способ, являясь более щадящим, тем не менее, обладает серьезными недостатками. Перфорация желудочноободочной связки и дренирование по362

лости сальниковой сумки являются чрезвычайно сложной манипуляцией, которая с трудом выполняется (а нередко невыполнима) у людей с обильной жировой клетчаткой, а они составляют более половины больных с острым панкреатитом. В ходе выполнения этой ма нипуляции существует реальная опасность повреждения органов, составляющих стенки полости малого сальника, а именно - желудка, поперечной ободочной кишки, а также крупных кровеносных сосудов, располагающихся в этой области. Следует отметить, что действительная необходимость во вскрытии и дренировании полости сальникевой сумки возникает редко. В силу анатомических условий содержимое этой полости через винслово отверстие свободно вытекает в верхний этаж брюшной полости самопроизвольно.

Целью изобретения является уменьшение травматичности и упрощение способа.

Поставленная цель достигается тем, kro согласно способу лечения панкреатогенного перитонита, включающему лапароскопическое дренирование и промывание брюшной полости лекарственной смесью, катетер для введения лекарственной смеси располагают в верхнем этаже брюшной полости от левого до правого подреберья, а катетер для отведения жидкости - над входом в малый таз между подвздошными ямками, при этом промывание производят струйно через Ксзждые 4-6 ч в объеме 5001000 мл.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному производят лапароскопию, подтверждают диагноз панкреатогенного перитонита. На заключительном этапе лапароскопии под контролем лапароскопа производят пункцию правой половины брюшной стенки троакаром, который вводят в месте пересечения правой среднеключичной линии с перпендикулярной ей линией, проведенной горизонтально на 3 см вьш1е пупка. Троакар ориентируют в направлении левого тазобедренного сустава, удаляют стилет и, пользуясь троакаром как направителем, в левую подвздошную ямку к левому латеральному каналу подводят перфорированный катетер, который предназначен для отведения жидкости из брюшной полости. Продолжая вводить катетер, внутрибрюшной конец троакара постепенно перемещают из левой подвздошной ямки в правую до позиции, когда вся рабочая часть катетера с множественными мелкими отверстиями будет введена в брюшную по- лость, а ось троакара совпадает с проекцией правого латерального канала При контроле через лапароскоп устанавливают, что рабочая часть катетера для отведения жидкости располагается на передней поверхности органов брюшной полости над входом в малый таз о левого латерального канала до правого. Троакар удаляют, катетер фиксируют к коже швами во избежание смеще ния. Оптику лапароскопа ориентируют В правое подреберье к правому летеральному каналу, лапароскоп удаляют, а через лапароскопический троакар в правое подреберье к правому латераль ному каналу подводят второй перфорированный катетер, предназначенный для введения лекарственной смеси. Пе ремещая конец троакара в направлении к левому подреберью и одновременно погружая катетер для введения лекарственной смеси в просвет троакара, укладывают его в верхнем этаже брюшной полости от правого до левого под реберья. Троакар удаляют, катетер дл введения лекарственной смеси фиксируют швами к коже, делают стерильные наклейки. Больного укладывают на кро вать с приподнятым на 30 см от пола головным концом. Через катетер для введения лекарственной смеси,струйно обычно в течение 10-15 мин с промежутком в 4-6 ч вливают по 500-1000 м жидкости следующего состава: 250500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 250-500 мл 0,25%-ного новокаина, 0,25-0,5 г канамицина. Обеспечение струйности введения жидкости и скорости введения перфузата отработано опытным путем в клинических условиях. Оптимальные параметры могут быть достигнуты при помо щи банки Боброва, установленной на высоте 1 м над уровнем поверхности тела больного, заполненной лекарстве ной смесью и соединенной трубкой диа метром 8-10 ММ с катетером, введенны по описанной методике в верхний отде Живота.После занятия зажима с трубкижидкость из банки Боброва под действием гидродинамических сил самотеком интенсивной струей и с оптимальной скоростью поступает в катетер, а из него через множественные перфорации в брюшную полость. Важным является струйное поступление оптимального объема лекарственной смеси в бркшную полость, быстрое смывание жидкостью токсических веществ с поверхности брюшины, удаление экссудата и быстрое вьщеление из брюшной полости промывной жидкости в возможно большем объеме. Способ создания струи можно вариироватьоПолученные опытным путем данные показали, что при малом росте больного, малом объеме живота и небольших изменениях в брюшной полости положительный эффект может быть достигнут при введении небольшого объема жидкости (500 мл) через относительно большие интервалы времени (6 ч). У больных крупного телосложения, с большим животом и дряблой брюшной стенкой, особенно при наличии общего панкреатогенного перитонита, для получения положительного эффекта необходимо вво дить больше жидкости (1000 мл) через меньшие интервалы времени (4ч). И р и м е р .1. Больная М., 49 лет. Поступила через 3 ч 40 мин от начала сильных опоясывающих болей в верхней половине живота. Боли иррадиируют в спину, сопровождаются многократной рвотой, желчью и коллаптоидным состоянием с АД-90/70 мм рт.ст. Пульс 100 уд/мин. При осмотре больная повышенного питания, крупного телосложения, бледна, стонет от болей,меняет положение тела. Уроамилаза 16384 ед, лейкоцитоз крови 15200. Живот большой, болезнен во всех отделах, больше в левой половине, умеренно напряжен. Для уточнения формы острого панкреатита обьема лечебных мероприятий при поступлении произведена лапароскопия. В брюшной полости во всех отделах обнаружено много мутной желтоватой жидкости с очень высокой активностью амилазы 8196 ед. Имеется много жировых некрозов, гиперемия серозного покрова желудка, двенадцатиперсной кишки и других отделов кишечника, передней брюшной стенки. Большой сальник со значительной зоной стекловидного отека. Установлен диагноз: жировой панкреонекроз, общий серозножелчный перитонит панкреатогенной природы. С учетом обнаруженных изменений в брюшной полости, а также особенностей телосложения через дренаж в верхнем отдел брюшной полости, установленный по предлагаемой методике,, предпринято промывание брюшной полости лекарствен ной смесью из расчета 1000 мл шесть раз в сутки с интервалом между сеансами введения.4 ч. Состав разовой дозы лекарственной смеси: 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 500 мл 0525%-ного раствора новокаина, 0,5 г канамицина сульфата. Перфузию брюшной полости производили струйно в течение трех сутоко Суточный объем перфузии б л лекарственной смеси. В первые сутки выделилось 5700 мл про-, мьшной жидкости, за вторые 5800 мл, за третьи 5700 мп. В ходе лечения боли и перитонеальные явления купнpoBi-шись к концу третьих суток. Активность уроамилазы снизилась с 16384 до 256, а на вторые сутки стала нормальной 64 ед. снизился лейкоцитоз с 15200 до 7200. В связи с положит ель ным эффектом лечения промывание брюшной полости прекращено через трое суток, на четввртые сутки удалены дренажи и больная переведена в хирурги-; ческое отделение для до.г1ечивания. После ликвидации остаточных воспалительных явлений на 24-1 день от нача ла заболевания выписана под наблюдение поликлиники. И р и м е р 2, Больной Н., 28 лет Поступит на пятые сутки от начала приступа, развитие которого связано с приемом алкоголя Больной небольшо го роста, истощен. При поступлении имеется выраженный болевой синдром опоясывающего характера в верхнем от деле живота, В эпигастральной област небольшая болезненность и напряжение мьшц Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный ЛД 200/100 NSM рт.ст. Пульс 90 уд/мин. Активность амилазы мочи при поступлении 4096 ед Вольгемутао Активность амилазы крови также высокая 540 ед Для уточнения формь острого панкреатита и объема лечебных мероприятий произведена ла пароскопия, Обнар57кен прозрачный экссудат под печенью и в области печеночнодвенадцатиперстной связки небольшом количестве, общиьз объемом .50 Кхмештся также стекловидный отек и 5- нфильтрация большого сальки Kaj гиперешш серозного локрова желудка, двенадцатиперстной кишки и П3

Вольной переведен для долечивания в хирургическое отделение. После ликвидацни остаточных явлений и нормализации показателей выписан под на66брюшной стенки. Установлен диагноз: жировой панкреонекроз, местный серозньш панкреатогенный перитонит. С учетом наличия местного серозного перитонита с небольшим количеством серозного экссудата, небольшого роста больного, малого объема живота при ломощи катетеров, установленных по предлагаемой методике, предпринято промывание брюшной полости лекарственной смесью, из расчета 500 мл четыре раза в сутки с интервалом между сеансами введения жидкости 6 ч, 11ер фузию осуществляли струйно в течение трех суток, в объеме 2 л ежесуточно. В первые сутки вьщелилось 1800 мл промывной жидкости, на вторые 1900, в третьи 1900 мл. Боли в животе уменьшились уже на следующий день, активность амилазы снизилась с 4096 ед до 128 ед, а на третий день до нормальных цифр 16 ед. В связи с положительным эффектом промывание брюшной по.-:, лости прекращено через трое (;уток. катетеры удалены из брюшной полости. блюдение поликлиники на 14-е сутки от начала заболевания, Опыт клинического применения выявил ряд преимуществ предлагаегЮго способа лечения панкреатогенного перитонита. Положительный эффект достигается применением только двух катетеров, которые будучи уложены в верхнем и нижнем этажах брюшной полости во время диагностической лапароскопии при струйном введении перфузата обеспечивают орошение всей поверхности органов и углублений между ними. При этом обеспечивается быстрвш и более полный отток жидкости. Дефицит после струйного введения лекарственной смеси обычно не превьш1ает 100-400 мл. Введение двух катетеров способствует сокращению времени выполнения процедуры дренирования, меньшую травматичность н безопасность манипуляций, .Отмечено также, что вследствие термог пластичности катетеры принимают форму поверхности органов брюшной полости, тем самым улучшается фиксация катетера в за,цанном положении, сохраняются условия для адекватного оттока жидкости.

7 11381368

Предлагаемый способ применен уферментов в оттекающей из брюшной по30 больных с панкреонекрозом, ослож-лести жидкости, а также в крови и моненном перитонитом. У 12 из них бьшче. В связи с хорошим эффектом лечежировой, а у 18 геморрагический пан-ния продолжительность внутрибрюшной

креонекроз. Во всех наблюдениях отме-5 перфузии в большинстве наблюдений не

чена быстрая ликвидация болевого сингпревьш1ала 2-3 сут, лишь в единичных

дрома. В большинстве наблюдений онслучаях она продолжалась 4-5 дн. 0суменьшался ,к исходу первых суток ле-ложнений и летальности, связанной с

нения, а на вторые сутки ликввдиро-применением предлагаемого способа,

вался полностью. В эти же сроки купи- не было.

ровались перитонеальные явления, сни-Способ рекомендован дпя внедрения

алась активность панкреатическихв практику хирургических отделений.

СПОСОБ ЖЧЕНИЯ ПАНКЕЕАТОГЕННОГО ПЕРИТОНИТА, включающий лапаро - скопическое дренирование и промывание брюшной полости лекарственной смесью, отличающийся тем, что, с целью з еньшения травматичности и упрощения способа, катетер для введения лекарственной смеси располагают в верхнем этаже брюшной полости от левого до правого подреберья, а катетер для отведения жидкости-над входом в малый таз меясду подвздошными ямками, при этом промывание произво-. дят струйно через каждые 4-6 ч в объеме 500-1000 мл.