Способ диагностики послеоперационного панкреатита Советский патент 1986 года по МПК A61B5/00 A61B5/295 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для оценки послеоперационного состояния поджелудочной железы, например после ее резекции.

Цель изобретения более ранняя диагностика и предупрелодение осложнений путем выбора патогномоничного метода лечения,

Способ вьтолняют следующим образом .

После резекции железы и выполнения реконструктивного этапа операции отступя 2 см от зоны оперативного вмешательства, двумя кетгутовыми ни- THM.HS предварительно проведенными через специальные отвер-стия корпуса реографического электродг, последний активной поверхностью фиксируют к капсуле поджелудочной железы. Электрод представляет собой пластину каплевидной -формы, выполненную из веющей стали с серебряным покрытием рабочей поверхности. Размеры электро да 25x8x2 мм, площадь 200 К одной из оконечностей электрода припаян провоДа заканчивающийся универсальным разъемом, недалеко от места пайки имеется отверстие, в котором укреплена страховочная тяга, представляющая собой рыболовную леску се чeш-Ie 5 0,4 г-ш, провод и страховочная тяга помещены в один кембрек, Тиль- иа5; поверхность электрода покры.та Ьлектроизолирующим слоем (клей БФ-6) Провод и страховочную тягу, предва- .рительно пропустив через трубчатый дренаж, вместе с последним выводят из брюшной полости. Операцию заканчивают послойнььм ушиванием брюшной полости. Второй (пассивный) электрод выполненный из свинцовой пластины размером 3x6 см.- предварительно смазывают электродной цастой, во время исследования подкладывают под спину больного в области проекции поджелудочной железы (D, L) таким образом, что центр электрода расположен по проекции паравертебральной линии. Провода от обоих электродов подключают к реографической приставке . Регистрацию реопанкреатограм осуществляют на четырехканальном электрокардиографе ЭЛКАР-4. Скорость протяжки диаграммной ленты 50 )ЧМ/с. Калибровочный сигнал в 0,05 Ом подают после записи кривой, С целью более детальной расшифровки

и оптимальной оценки основной реог- раммы регистрируют дифференциальную кривую, а также ЭКГ во 11 стандартном отведении. Больного исследуют в горизонтальном положении при задержке дыхания в фазе неполного выхода. Исследование выполняют несколько раз в сутки в зависимости от показаний, О динамике патологического процесса в культе поджелудочной железы судят по расчетным реографическим показателям. После нормализацрш состояния больного, но не ранее 7-9 сут послеоперационного периода, электрод удаляют вместе s с дренажной трубкой.

Теоретическими предпосылками к разработке предлагаемого способа диагностики острого послеоперационного панкреатита недостаточ- 0 ная эффективность известных способов, их несоответствие уровню развития современной хирургической панкрёато- логии, а также широкое распространение и признание сосудистой теории патогенеза острого послеоперационного панкреатита.

С точки зрения этой теории механизм развития острого панкреатита представляется следующим. В результате органических (склероз, тромбоз, эмболия, компрессия) или функциональных (спазм, полнокровие, стаз) сосудистых нарушений происходит угнетение органного кровотока поджелудочной железы с образованием зон ишемии и аноксии, Гемодинамические растройст- ва способствуют активации панкреато- ферментов, последние, воздей - ствуя на ишемизированную подл елудоч- ную железу, вызывает ее аутолиз.

Найдена и четко прослеживается зависимость межд.у изменениями реогра- фических характеристик и активностью панкреатогенных ферментов, а следовательно., и состоянием культи поджелудочной железы. Клинические примеры подтЕерлсдают выявленные закономерности,

5

0

5

0

5

50

55

Пример 1, Больной Г,, 44 г. рожд,, поступил в отделение хирургии печени и поджелудочной железы КНИИКиЭХ 05,12,83 г, с диагнозом: опухоль головкк пожделудочной железы После соответствующей подготовки 14.12,83 г. выполнена операция: панкреатодуоденальная резекция с удалением 30 - 45% паренхимы железы. После окончания реконструктивного этапа операции к капсуле поджелудоч312

ной ;железы 2 см от места ее резекции двумя кетгутовыми нитями (№ 00) фиксирован реографический электрод, провод и страховочная тяга, которые выведены вместе с дренажом. В отделении реанимации внутренний электрод, расположенньй непосредственно на культе поджелудочной железы, и наружный электрод, подложенный под спину

20

25

больного в области проекции поджелу- 10 лена лишь на пятые сутки после опера- дочной железы, подключили к реографи- ческой приставке 4РГ-1А. В течение

,

первых 10 дней послеоперационного периода методом прямой реопанкреатог- рафии контролировали изменения крово- 15 обращения в культе поджелудочной железы, сопоставляли их с клинической картиной и динамикой активности об -амилазы и панкреатической липазы в сыворотке крови. Первые двое суток послеоперационного периода протекали по кли ническим и биохимическим данным без особенностей. Однако уже на вторые сутки наметилась тенденция к снижению амплитудных показателей, характеризирующих активность пульсирующего кровотока в сосудах исследуемой зоны. Так амплитудно-частотный показатель (АЧП) снизился на

, 18,6% а реографический индекс (РИ) - на 17,2% по отношению к исходному значение. Максимальное нарушение органного кровотока культи поджелудочной железы наблюдали на третие сутки послеоперационного периода, когда АЧП снизился на 25,7% а РИ - на 31%, Одновременное снижение отно- щения фаз притока и оттока (t,, /р) , а также высоты систолической и диасто- лической волн (S/D) соответственно на 20,2% и 15,2% свидетельствовало о затруднении венозного дренажа, а следовательно, о венозном полнокровии органа. Однако на данном этапе превалировала недостаточность артериального кровоснабжения .культи поджелудочной железы.

30

35

40

45

ции. Результаты клинического наблюдения и данные биохимических исследований подтвердили диагноз острого послеоперационного панкреатита, который на ранней стадии своего развития проявился нарущением органного кровотока и был выявлен методом прямой реопанкреатографии, т.е. на 24 ч раньше клинических и биохимических признаков заболевания. Улучшение состояния больного, снижение ферментативной активности сыворотки крови сопровождались (по данным прямой реопанкреатографии) изменением органного кровотока в сторону его нормализации.

П р и м е р 2, Больной В., 41 г, поступил в отделение хирургии печени и поджелудочной железы 07.03.83 г. с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы, 15,03,83 г, выполнена пакреатодуоденальная резекция, удалено 30% паренхимы железы. После окончания основного этапа операции к капсуле поджелудочной железы 2 см от места ее резекции кетгутовыми нитями (№ 00) фиксирован активный реографический электрод, провод и страховочная тяга выведены из брюшной полости вместе с трубчатым дренажом. В послеоперационном периоде после подключения активного электрода, расположенного на передней поверхности культи поджелудочной железы, и пассивного электрода, подложенного под спину больному на уровне D L по паравертебральной линии, к реогра- фической приставке 4РГ-1А регистрировали реопанкреатограммы. Одновременно контролировали изменение общего состояния больного, а также изучали активность пС-амилазы и панкреатической липазы в сыворотке крови. На вторые послеоперационные сутки отмечено снижение АЧП на 23,1% а РИ - на 21,9%. В большей степени, чем в первом случае изменились показатели, характеризующие венозную фазу кровотока. При этом уменьшился на 24,9%, а

После проведенной интенсивной терапии, включающей внутриартериальное введение ингибиторов протеаз (контрикал по 10 тыс, ед, каждые 4 ч), цито- статиков (5-фторурацил-250 мг), антибиотиков (гентамицин по 80 мг дважды в сутки), препаратов, улучшающих теку- несть крови (реополиглюкин 600 мл, трентал по 100 мг трижды, гепарин по 5 тыс.ед.каждые 6 ч), спазмолитиков (орнид, но-щпа, эуфиллин), а также.

длительное дренирование и ощелачивание желудка, наметилась четкая тен- - денция к нормализации кровотока культи поджелудочной железы. Максимальная активность r«i.-амилазы и панкреатической липазы сопровождалась бтерты- ми клиническими признаками, харак- терньп и для отечной фазы острого послеоперационного панкреатита,выяв20

25

10 лена лишь на пятые сутки после опера-

15

30

5

0

5

0 5

ции. Результаты клинического наблюдения и данные биохимических исследований подтвердили диагноз острого послеоперационного панкреатита, который на ранней стадии своего развития проявился нарущением органного кровотока и был выявлен методом прямой реопанкреатографии, т.е. на 24 ч раньше клинических и биохимических признаков заболевания. Улучшение состояния больного, снижение ферментативной активности сыворотки крови сопровождались (по данным прямой реопанкреатографии) изменением органного кровотока в сторону его нормализации.

П р и м е р 2, Больной В., 41 г, поступил в отделение хирургии печени и поджелудочной железы 07.03.83 г. с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы, 15,03,83 г, выполнена пакреатодуоденальная резекция, удалено 30% паренхимы железы. После окончания основного этапа операции к капсуле поджелудочной железы 2 см от места ее резекции кетгутовыми нитями (№ 00) фиксирован активный реографический электрод, провод и страховочная тяга выведены из брюшной полости вместе с трубчатым дренажом. В послеоперационном периоде после подключения активного электрода, расположенного на передней поверхности культи поджелудочной железы, и пассивного электрода, подложенного под спину больному на уровне D L по паравертебральной линии, к реогра- фической приставке 4РГ-1А регистрировали реопанкреатограммы. Одновременно контролировали изменение общего состояния больного, а также изучали активность пС-амилазы и панкреатической липазы в сыворотке крови. На вторые послеоперационные сутки отмечено снижение АЧП на 23,1% а РИ - на 21,9%. В большей степени, чем в первом случае изменились показатели, характеризующие венозную фазу кровотока. При этом уменьшился на 24,9%, а

S/D - на 13,3%, На третьи сутки зарегистрировано прогрессирующее угнетение кровотока культи Поджелудочной железы и затруднение венозного отток (снижение АЧП на 44,6%, РИ на 42,3%, t./|J на 26 J% и S/D на 20%) .

Ухудшение общего состояния и мак- симальная активность панкреатогенных ферментов в сыворотке крови возникла к пятым суткам послеоперационного периода. Несмотря на проводимую патогенетически обоснованную терапию в полном объеме, на пятые сутки отмечено дальнейшее угнетение кровотока в куль те поджелудочной железы, которое проявилось в уменьшении ЛЧП на 53,8%, РИ на 51,9%. Некоторое увеличение показателя обусловлено не улучшением венозного дренажа, а скорее дополнительным угнетением артериальной фазы кровотока. Заподозрен некро культи поджелудочной железы. Ввиду ухудшения общего состояния,, нарастания интоксикации предпринята повтор- ная операция,При релапаротомии обнаружен некроз культи поджелудочной железы. Выполнена панкреатэктомия, брюшная полость дренирована для диализа. , На 26 сутки после первой операции- больной выписан в удовлетворительном; состоянии.

П р и м е р 3. Больной Е. 56 лет, поступил в клинику 29.08.83 г. с подозрением на опухоль головки подже- лудочной железы. При обследовании диагноз подтвердился. 05.09.83 г. выполнена панкреатодуоденальная резекция, резецировано 40% паренхимы поджелудочной железы. Для контроля за состоянием культи.поджелудочной железы к передней поверхности в 2 см от места операции кетгутовыми нитями фиксирован активный реографический электрод. Для регистрации peonanKpea тограмм активный и пассивный, нало- женньй на кожу больного в области проекции поджелудочной железы, электроды подключали к реографической приставке 4РГ-1А. Кроме того, учиты-- вали общеклинические данные, изучали- амило-и липолитическую активность сыворотки крови в течение первых семи суток. Характер изменений гемодинамики культи поднселудочной железы у боль- ного Е. отличается от рассмотренных случаев. Судя по амплитудно-частотному показателю и реографическому инде

5 0 5 р

0

су, которые к третьим послеоперационным суткам снизились соответственно на 19,4 и 21,7%, объемный пульсирующий кровоток у больного Е. страдал в меньшей степени, чем у других больных. Обращала на себя внимание конфигурапия реографической кривой на вторые и третьи сутки. Наблюдалось увеличение амплитуды и продолжительности диастолической волны, приобретающей форму купола. На третьи сутки высота диастолической волны даже превысила высоту систолической, в результате показатель S/D оказался ниже 1,0. Показатель к четвертым суткам уменьшился на 40% относительно исходного уровня. Приведенные данные свидетельствуют о значительном нарушении венозног о дренажа, о полнокровии и отеке культи подяселудочной железы на фоне умеренного артериальной фазы кровотока. Максимальная активность панкреатогенных ферментов выявлена на пятые сутки после операции. Начиная со вторых суток послеоперационного периода, сделан акцент на усиление противо- отечной терапии, нормализация венозного оттока. С этой целью произведена катетеризация чревного ствола и при помощи роликового насоса начато ре- гинарное введение растворов с повышенным осмотическим и онкотическим давлением (реополиглюкин, желатиноль, концентрированные растворы альбумина, маннита), препаратов, улучшающих реологические свойства крови (гепарин, трентал). Кроме того, больному назначен нитроглицерин, преимущественно снижающий тонус мелких венозных сосудов. Проведенное лечение позволило к пятым суткам значительно снизить степень растройства кровотока культи поджелудочной железы. На седьмые сутки на фоне удовлетворительного состояния больного реографический электрод извлечен вместе с дренажной трубкой. I

Предлагаемый способ применен в клинике хирургии печени и поджелудочной железы КН1-1ИК и ЭХ у 52 больных. В результате применения способа контроля за состоянием поджелудочной железы в послеоперапионном периоде удалось снизить количество осложнений на 19,1%. Среди больнрях у которых применен способ прямой реопанкре7 12255218

атографии летальных исходов не бьшо.панкреатита консервативно. Трем боль- У 27 пациентов на вторые - третьиным в сроки от пяти до девяти суток послеоперационные сутки выявленывыполнена панкреатэктомия. Выздоров- реографические; признаки острого5 больного Б. также во многом послеоперационного панкреатита, под-обусловлено выявлением панкреонекро- твержденного спустя 18-26 ч клиничес-за на ранних этапах развития и сво- кими и биохимическими показателями.евременной операцией. Своевременное выявление ранних при-Предлагаемый способ с успехом мо- знаков воспаления культи поджелудоч-10 жат быть применен в хирзфгнческой ной железы в послеоперационном перио-клинике для послеоперационного наблю- де, уточнение характера сосудистыхдения за состоянием поджелудочной изменений возникающих при этом, ажелезы у больных с высоким риском также выбор адекватной лечебной так-развития послеоперационного панкреа- тики позволили у 24 больных добить-15 /гита, а также для контроля эффективен купирования послеоперационногоности терапии указанного осложнения.