СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЭКЗОСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ДИСТАЛЬНОЙ КУЛЬТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ МЕДИАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ Российский патент 2001 года по МПК A61B1/313 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения хронического осложненного панкреатита.

Последние годы характеризуются нарастающим распространением панкреатита, его осложнений и последствий, таких как кисты, свищи, очаговые фиброзные изменения. Это в свою очередь обусловлено ростом основных этиологических факторов поражений поджелудочной железы (ПЖ), в частности алкоголизма, ожирения, нарушений питания, неблагоприятных экологических факторов, травматизма (Данилов М.В. и соавт. Хирургия поджелудочной железы, 1995).

Современный опыт развития панкреатологии характеризуется двумя основными тенденциями: увеличением числа и улучшением качества открытых хирургических способов лечения, все большее внедрение малоинвазивных технологий, а также разработка и внедрение современных объективных функциональных и инструментальных методов исследований.

Значительный опыт в использовании прямых оперативных вмешательств на ПЖ показал, что в отдаленном послеоперационном периоде существует устойчивая функциональная активность разобщенных отделов ПЖ, подтвержденная на клиническом уровне. К тому имеются фундаментальные предпосылки.

Источником развития ПЖ служат три зародышевых зачатка, которые по мере слияния в эмбриогенезе образуют единую паренхиму и протоковую систему органа, что позволяет говорить о сегментарности в строении ПЖ (М.А. Пекарский. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека, 1976).

Однако на сегодняшний день в современной литературе нам не встретилось данных о прямых методах исследования секреции дистальных отделов ПЖ после различных типов резекций, приводящих к разобщению ПЖ и ДПК.

Исследования, направленные на изучение функции дистальной культи, позволят верифицировать состояние протоковой системы, экзосекреторной функции и особенностей регуляции различных отделов ПЖ.

В качестве аналогов взяты следующие методы исследования экзосекреторной функции ПЖ (Данилов М.В. и соавт. Хирургия поджелудочной железы, 1995).

I. Определение панкреатических ферментов
1. В крови и моче
Среди многочисленных тестов, используемых для оценки функционального состояния панкреацитов и внешнесекреторной функции ПЖ многие годы используют определение активности α-амилазы в сыворотке крови в диагностике заболеваний ПЖ. Наиболее объективным является определение изоферментного спектра α-амилазы, в частности панкреатической изоамилазы.

Исследование осуществляется на фоне стимуляции панкреатической секреции кишечными гормонами - секретином и панкреозимином (фирма "Boots", Великобритания). Натощак из локтевой вены берется 5 мл крови, затем внутривенно вводится раствор секретина (из расчета 1,5 ЕД/кг массы). Через 40 мин производится забор 5 мл крови (секретиновая фаза) и внутривенно вводится раствор панкреозимина (1,5 ЕД/кг массы), после чего забирается третья порция крови (панкреозиминовая фаза).

Повышение содержания панкреатических ферментов в крови и моче признается одним из важных симптомов панкреатита. При развитии обострения панкреатита амилаза сразу же начинает поступать в оттекающую от железы венозную кровь, где она может быть определена. При остром панкреатите содержащий амилазу экссудат проникает в брюшную полость, откуда фермент поступает в лимфатические сосуды, а далее в кровяное русло. Следует указать, что простой тест определения амилазы в моче диагностически может оказываться более ценным, чем сложное определение амилазы в крови. Исследование амилазы крови и ее фракций (панкреатической и слюнной) в сыворотке крови при хроническом панкреатите целесообразно проводить на фоне стимуляции панкреатической секреции секретином и панкреозимином.

2. В дуоденальном содержимом
Наиболее распространенным способом получения панкреатического сока является дуоденальное зондирование с применением методики панкреозимин-секретинового теста. Получить панкреатический секрет с наименьшим количеством примесей позволяет дуоденальный зонд, снабженный тремя каналами (Логинов А. С. и соавт., 1973 г). Методика данного теста состоит в следующем: двух- или трехпросветный зонд устанавливают под рентгеновским контролем таким образом, чтобы олива находилась в нижнем отделе нисходящей части ДПК. В правильности стояния зонда убеждает выделение из дуоденального колена зонда примеси желчи. Желудочный и дуоденальные каналы зонда подключают к системе для активной аспирации. Производят забор базальной порции дуоденального содержимого в течение 30 мин. Затем внутривенно вводят раствор панкреозимина в дозе 1,5 ЕД/кг массы тела больного и собирают в течение 20 мин следующую порцию дуоденального содержимого. Вслед за этим вводят секретин в такой же дозе и собирают еще три порции дуоденального содержимого, каждую в течение 20 мин. В каждой из пяти порций содержимого определяют его количество, отражающее объем секреции; бикарбонатную щелочность (методом обратного титрования), а также концентрацию основных панкреатических ферментов: амилазы - по способу Смита-Роу, липазы - по методу Титца и трипсина - по Хэвербеку-Эрлангеру.

Недостатки:
а) Определение сывороточной липазы, как и амилазы, не является специфичным тестом для поражения ПЖ, поскольку повышение уровня этого фермента может также наблюдаться при поражении желчных путей, обострении гастро-дуоденальных язв, паротита, кишечной непроходимости, перфорации полых органов в брюшную полость.

б) Полученные результаты по ферментативному спектру ПЖ, исследуемым в крови и моче, являются данными по совокупной секреции всей ПЖ.

в) Исследование ферментов в дуоденальном содержимом страдает таким недостатком: полученный панкреатический секрет не чистый, а с примесью желудочного и дуоденального соков.

г) Исследование дуоденального содержимого с помощью панкреозимин-секретинового теста предполагает раздражение сенсорных зон ДПК специфическими раздражителями и стимулированный секрет интерпретируется без учета механизмов обратной связи ДПК и ПЖ.

д) Невозможно определить функцию дистальной культи ПЖ после оперативного вмешательства на ПЖ.

II. Определение степени расщепления бензилтирозилпарааминобензойной кислоты в кишечнике с образованием парааминобензойной кислоты - РАВА-тест. (Imondi A. et al" 1972).

Принцип данного диагностического метода основан на оценке степени расщепления пептидов в тонкой кишке под действием химотрипсина. Отщепленная парааминобензойная кислота всасывается и выделяется с мочой. Таким образом, количество парааминобензойной кислоты, выделяемой за определенный промежуток времени после приема стандартной дозы препарата, позволяет количественно оценить экзокринную функцию ПЖ.

Для проведения теста необходим пероральный прием 1 г бензоилтирозилпарааминобензойной кислоты. Чтобы не исказить результатов теста, обследуемый в течение суток перед исследованием должен избегать приема ферментных препаратов, сульфаниламидов, диуретиков, алкоголя. После приема препарата, содержащего парааминобензойную кислоту, собирают мочу в течение 8 ч. Парааминобензойную кислоту определяют в моче фотометрическим методом. В норме за 8 ч с мочой выделяется от 51 до 78% принятой парааминобензойной кислоты (Богер М.М., 1982).

При развитии выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ выделение парааминобензойной кислоты существенно снижается, часто более чем наполовину (Gyr К., 1976). Касаясь диагностической роли данного метода исследования, С. Lang и соавт. (1981) довольно высоко оценивают простоту и необременительность для больного, а также чувствительность и специфичность РАВА-теста, позволяющего определить как умеренные, так и тяжелые нарушения экзокринной панкреатической функции. С помощью теста были выявлены нарушения выделения РАВА у 86,1% больных хроническим панкреатитом и 76% - раком ПЖ, в то же время у 92,2% обследованных с нормальной функцией ПЖ и почек показатели выделения индикатора были в пределах нормальных величин. Данный тест хорошо коррелирует с наиболее совершенными функциональными тестами, в частности панкреозимин-секретиновым, хотя и является менее чувствительным.

Недостатки:
1. Данный метод исследования внешнесекреторной функции ПЖ является непрямым.

2. При использовании данного метода невозможно определить ферментный спектр ПЖ.

3. Невозможно использовать современные диагностические функциональные пробы, в частности метод обратного селективного торможения.

4. Полученные результаты являются данными по совокупной секреции всей ПЖ.

В качестве прототипа взято исследование чистого панкреатического сока, полученного методом канюляции главного панкреатического протока (Шаповальянц СТ., 1990).

Чистый панкреатический секрет у больных панкреатитом может быть получен с помощью эндоскопической канюляции главного панкреатического протока катетером, проводимым под контролем фибродуоденоскопа. Используют дуоденальную порцию секрета в течение 10 мин, а затем последующие порции после стимуляции панкреатической секреции секретином и панкреозимином. Возможно дополнение исследования введением в ДПК различных тестовых растворов для уточнения регуляторных особенностей ПЖ. Исследование ферментов проводят: амилазы - по способу Смита-Роу, липазы - по методу Титца и трипсина - по Хэвербеку-Эрлангеру.

В техническом аспекте способ оценки дистальной культи ПЖ непосредственно связан со спецификой проведения операции, а именно оригинальным анастомозом (конце-петлевым) дистальной культи ПЖ с отключенной по Ру петлей тонкой кишки. Культю приводящей петли перемещают под кожу боковой области живота, без формирования собственно энтеростомы, и через нее выводят наружу дренаж панкреатического протока. Поэтому в качестве прототипа оперативного лечения при осложненном панкреатите нами взята операция, предложенная N.J. Lygidakis M.N. van der Heyde.

Основные этапы операции J. Lygidakis M.N. и van der Heyde следующие. После осуществления срединной лапаротомии и коррекции ее ранорасширителями Сигала производится типичный доступ к поджелудочной железе. ПЖ выделяется и берется за верхний и нижний края, подтягивается к верхним левым мезентериальным сосудам, после чего осуществляется мобилизация задней поверхности ПЖ с подлежащей селезеночной артерией и веной, затем ПЖ пересекается и разделяется на 2 части, если воспаление распространяется на тот или другой из рассеченных сегментов, резекция ПЖ проводится дистально или проксимально. Центральное рассечение ПЖ может быть совмещено с резекцией ПЖ. Выделенная петля тонкой кишки по Ру проводится в верхний этаж брюшной полости и анастомозируется с двумя панкреатическими сегментами. Двойная серомиотомия проводится с латеральной поверхности петли тонкой кишки точно напротив поверхности медиального панкреатического сегмента. Оба панкреатических сегмента дренируются через панкреатикоеюностому конец в бок. Анастомоз осуществляется рассасывающимися узловыми швами между задней поверхностью одного панкреатического сегмента и серозно-мышечным листком тонкой кишки соответственно серомиотомии. С другим панкреатическим сегментом анастомоз осуществляется аналогичным способом. Необходимо, чтобы слизистая тонкой кишки находилась точно напротив панкреатического протока одного из сегментов. Анастомоз между панкреатическим протоком и тонкой кишкой осуществляется узловыми рассасывающимися швами. Идентичный анастомоз осуществляется с другим сегментом ПЖ. Оба панкреатикоеюноанастомоза завершаются наложением ряда узловых швов между серозно-мышечным листком тонкой кишки и передней поверхностью ПЖ. Оба анастомоза дренируются силиконовыми трубками и двойной еюностомией по Витцелю.

Недостатки:
1. В настоящее время еще окончательно не выработаны нормы показателей панкреатической в чистом соке ПЖ.

2. Данный метод, используемый в периоде после операций с пересечением и разобщением ПЖ, применим только по отношению к проксимальному участку ПЖ, тогда как возможность канюляции и исследования дистальной культи ПЖ теряется.

Цель изобретения: предложить способ оценки состояния и функции дистальной культи ПЖ после медиальной резекции с возможностью в послеоперационном периоде эндоскопического осмотра дистальной культи и канюляции панкреатического протока.

Задачи:
1. Изучить анатомию ПЖ в условиях воспалительной инфильтрации и рубцовой трансформации.

2. Разработать способ оценки состояния экзосекреторной функции дистальной культи поджелудочной железы после хирургического лечения осложненного панкреатита.

3. Разработать комплекс хирургических технологий, обеспечивающих удаление всей патологической зоны ткани ПЖ, включающий разобщение ПЖ на границе здоровой и патологически измененной ткани.

4. Включить в комплекс хирургических технологий наложение прецизионного конце-петлевого панкреатоэнтероанастомоза, с выведением подвесной энтеростомы под кожу.

Сущность предложения заключается в том, что после медиальной резекции ПЖ (удаление тела ПЖ) выполняют конце-петлевой панкреатоэнтероанастомоз с дистальной культей ПЖ на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Культю приводящей петли перемещают под кожу боковой области живота, без формирования собственно энтеростомы, и через нее выводят наружу дренаж панкреатического протока. В отдаленном послеоперационном периоде после рассечения рубца раскрывают энтеростому и через нее осуществляют эндоскопический осмотр анастомоза, проводят канюляцию панкреатического протока дистальной культи ПЖ. Используемый конце-петлевой панкреатоэнтероанастомоз с прецизионным сопоставлением слизистых протока и кишки позволяет сформировать легко обнаруживаемое эндоскопически устье протока культи ПЖ.

Использование способа позволяет добиться излечения таких форм осложненного хронического панкреатита как панкреатический свищ, киста, связанная с протоком ПЖ, вирсунголитиаз, стриктура панкреатического протока. Операцию отличает высокая функциональность ввиду использования прецизионного конце-петлевого-(вирсунго-)энтероанастомоза, используемого даже при неадаптированной, воспаленной ПЖ. Раннее удаление дренажа дистальной культи ПЖ позволяет быстро добиться восстановления пищеварительного статуса пациента. Вместе с тем в отдаленный период сохраняется возможность исследования состояния культи ПЖ путем ее канюлирования и биохимического исследования состава панкреатического секрета, а также прямой эндоскопической ревизии панкреатического протока.

Способ осуществляется следующим образом.

После осуществления медиальной резекции культю приводящей петли перемещают под кожу боковой области живота, без формирования собственно энтеростомы, и через нее выводят наружу дренаж панкреатического протока.

В отдаленном послеоперационном периоде после рассечения рубца раскрывают энтеростому и через нее осуществляют эндоскопический осмотр анастомоза, проводят канюляцию панкреатического протока дистальной культи ПЖ. Используемый конце-петлевой панкреатоэнтероанастомоз с прецизионным сопоставлением слизистых протока и кишки позволяет сформировать легко обнаруживаемое эндоскопически устье протока культи ПЖ.

Способ апробирован на 36 больных.

1. Больной Г. 36 лет, поступил в клинику РЦФХГ 14.06.96 г. с диагнозом: Хронический непрерывно-рецидивирующий псевдотуморозный панкреатит, с явлениями внешнесекреторной недостаточности, выраженным болевым синдромом. Считает себя больным около 5 лет, неоднакратно лечился консервативно. Последнее обострение около недели назад. При поступлении беспокоили боли опоясывающего характера. Похудание на 10 кг в течение 3 лет. На УЗИ вышеуказанный диагноз подтвержден. Больному 17.06.96 г. произведено оперативное лечение в объеме медиальной резекции поджелудочной железы с наложением подвесной энтеростомы. На операции удалены все патологически измененные фиброзной трансформацией участки ткани ПЖ. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписался из стационара на 14 сутки, в удовлетворительном состоянии. На контрольном осмотре через 3 месяца больной жалуется на боли постоянного характера, локализованные в эпигастрии, иррадиирующие в поясницу. На УЗИ - признаки фиброза проксимальной культи ПЖ, дистальная культя ПЖ без патологии. Энтеростома раскрыта, введен эндоскоп, найдено нормально функционирующее устье протока ПЖ, секрет дистальной культи ПЖ взят на анализ. Для функциональной дистальной культи ПЖ оценки проведено селективное обратное торможение (интрадуоденально вводились - амилаза, липаза, трипсиноген) - ферментативный спектр сока дистальной культи ПЖ варьировал в зависимости от введенных интрадуоденально ферментов, что соответствует нормальному физиологическому ответу. Через 6 месяцев после последнего контрольного осмотра больной поступил с жалобами на прогрессирующий выраженный болевой синдром. При УЗИ - обследовании обнаружен выраженный фиброзирующий процесс, локализованный в головке ПЖ. Дистальная культя ПЖ без изменений. После соответствующей предоперационной подготовки больному 06.03.97г выполнено оперативное лечение в объеме субтотальной (секторальной) резекции ПЖ. На операции обнаружен фиброз головки (проксимальной культи) ПЖ. Дистальная культя с конце-петлевым анастомозом без патологии, анастомоз функциональный. Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на 12 сутки в удовлетворительном состоянии. На контрольном осмотре через 3 месяца больной поправился на 5 кг. Жалоб не предъявляет.

2. Больная П. , 45 лет поступила в клинику 17.06.96 г. с жалобами на похудание - около 10 кг, на боли опоясывающего характера, усиливающиеся после приема пищи. После комплекса диагностических мероприятий (УЗИ, РХПГ, лабораторные исследования). Установлен клинический диагноз: Хронический калькулезный панкреатит, с внешнесекреторной недостаточностью, выраженным болевым синдромом. Вирсунголитиаз. После соответствующей предоперационной подготовки больной осуществлено оперативное лечение в объеме медиальной резекции ПЖ, с конце-петлевым панкреатоэнтероанастомозом и наложением подвесной энтеростомы. Интраоперационно: после разобщения ПЖ на уровне перешейка холедохоскопом произведена ревизия расширенного протока ПЖ проксимальной части, при этом удалено два конкремента, холедохоскоп проведен в ДПК. Произведена ревизия протоковой системы дистальной культи ПЖ, при этом удалено три конкремента с помощью корзинки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 15-сутки. На контрольном осмотре через 6 месяцев больная жалоб не предъявляет, поправилась на 3 кг. На УЗИ - ткань обоих культей ПЖ по сравнению с предыдущим исследованием без изменения. На контрольной РХПГ - протоковая система проксимальной культи ПЖ проходима. Энтеростома раскрыта, введен эндоскоп, найдено нормально функционирующее устье протока ПЖ. Произведено контрастирование протоковой системы дистальной культи ПЖ - препятствий оттоку секрета нет, секрет дистальной культи ПЖ взят на анализ. Для функциональной оценки проведено селективное обратное торможение (интрадуоденально вводились - амилаза, липаза, трипсиноген) - ферментативный спектр сока дистальной культи ПЖ варьировал в зависимости от введенных интрадуоденально ферментов, что соответствует нормальному физиологическому ответу.

Социальное значение: разработанный способ позволит сохранить и восстановить трудоспособность у больных, страдающих осложненным хроническим панкреатитом, ограничить выход на инвалидность, вернуть больных к активной трудовой деятельности, улучшить качество жизни пациентов.

Использование способа позволяет добиться излечения таких форм осложненного хронического панкреатита как панкреатический свищ, киста, связанная с протоком ПЖ, вирсунголитиаз, стриктура панкреатического протока. Операцию отличает высокая функциональность ввиду использования прецизионного конце-петлевого-(вирсунго-) энтероанастомоза, используемого даже при неадаптированной, воспаленной ПЖ. Раннее удаление дренажа дистальной культи ПЖ позволяет быстро добиться восстановления пищеварительного статуса пациента. Вместе с тем в отдаленный период сохраняется возможность исследования состояния культи ПЖ путем ее канюлирования и биохимического исследования состава панкреатического секрета, а также прямой эндоскопической ревизии панкреатического протока.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для лечения хронического осложненного панкреатита. Во время резекции формируют подвесную энтеростому. Используют энтеростому в послеоперационном периоде для эндоскопического исследования состояния дистальной культи поджелудочной железы. В частном случае на дистальную культю поджелудочной железы накладывают концепетлевой панкреатоэнтероанастомаз. При изучении состояния дистальной культи поджелудочнлй железы энтеростому раскрывают. После чего вводят эндоскоп. Канюлируют проток для сбора сока поджелудочной железы. Способ позволяет оценить состояние культи поджелудочной железы после медиальной резекции. 2 з.п. ф-лы.

1. Способ оценки состояния экзосекреторной функции дистальной культи поджелудочной железы после медиальной резекции, включающий исследование ферментов поджелудочной железы, отличающийся тем, что во время резекции формируют подвесную энтеростому, которую используют в послеоперационном периоде для возможного эндоскопического исследования состояния дистальной культи поджелудочной железы. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что на дистальную культю поджелудочной железы накладывают конце-петлевой панкреатоэнтероанастомоз. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при изучении состояния дистальной культи поджелудочной железы энтеросотому раскрывают, вводят эндоскоп, канюлируют проток для сбора сока поджелудочной железы.